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Indicaciones e interpretación del lavado broncoalveolar. Interpretación de los estudios microbiológicos de origen bronquialJ. Espinoza Pérez, R. Agüero Balbín, A. Martínez Meñaca, C. Ciorba y V. Mora CuestaServicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Resumen El lavado broncoalveolar (LBA), realizado durante la broncoscopia flexible, ha ganado una amplia aceptación como método mínimamente invasivo que ofrece información importante sobre proce-sos inmunológicos, inflamatorios e infecciosos que tienen lugar a nivel alveolar. Las indicaciones para su realización en pacientes inmunosuprimidos están firmemente establecidas y se realizan según los protocolos de cada centro. En pacientes inmunocompetentes, la indicación depende de la sumatoria de la sospecha clínica, las imágenes radiológicas y los antecedentes de cada pacien-te. En este protocolo tratamos de resumir las principales indicaciones para realizar el procedimien-to, así como la interpretación de algunos de los datos aportados por el mismo.

AbstractIndications and interpretation of broncoalveolar lavage fluid cytology. In-terpretation of microbiologic result of broncoalveolar lavage fluid

The bronchoalveolar lavage (BAL) performed during flexible bronchoscopy has gained wide accep-tance as a minimally invasive method that provides important information on immunological, inflam-matory and infectious processes that take place at alveolar level. This procedure is indicated in im-munosuppressed patients and is performed according to the protocols of each center. In immuno-competent patients, the indication depends on the sum of clinical criteria, radiological images and the patient background. In this review we attempt to summarize the main indications for BAL as well as the interpretation of some of the result obtained.

Palabras Clave:- Lavado broncoalveolar

- Broncoscopia

- Neumopatías intersticiales

- Inmunosupresión

Keywords:- Bronchoalveolar lavage

- Bronchoscopy

- Interstitial lung disease

- Immunosuppression

Introducción

El lavado broncolaveolar (LBA) consiste en la instilación en el árbol bronquial de 100 a 150 ml de suero fisiológico en alícuotas de 50 ml, y la posterior aspiración de la solución salina en las vías aéreas distales, lográndose la obtención de componentes celulares y no celulares supuestamente repre-sentativos de los fenómenos inflamatorios e inmunológicos que están teniendo lugar en todo el parénquima pulmonar1.

Los estudios que comparan las muestras obtenidos por LBA y las obtenidas por biopsia pulmonar abierta han de-mostrado que los tipos de células y su estado de activación son similares con cualquiera de los métodos de recogida.

Indicaciones

La indicación para realizar un LBA en pacientes inmunode-primidos con el objeto de aislar patógenos oportunistas está firmemente establecida. En estas circunstancias, tan solo es necesario aplicar la técnica de acuerdo con un protocolo pre-viamente establecido y el procesamiento adecuado de las muestras desde su obtención hasta su estudio en el laborato-rio2.

En pacientes no inmunodeprimidos, la decisión de efec-tuar un LBA para el estudio de la patología intersticial difusa debe ser apoyada por una sospecha clínica razonable, unos datos radiológicos y un estudio funcional completo. Es funda-

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

neumonía organizativa crónica [NOC]). En el primer grupo se observa generalmente una "alveolitis" linfocitaria (supe-rior al 15 %), mientras que en el segundo existe una "alveo-litis" neutrofílica (incremento porcentual de neutrófilos ais-lados o bien con aumento de linfocitos o eosinófilos).

El estudio de la morfología y la distribución celular por-centual es también esencial para poder distinguir las mues-tras útiles para el estudio de las no representativas de pulmón profundo3,4.

Estas últimas, en general, se caracterizan por un escaso número de macrófagos o en un porcentaje menor que el de células epiteliales ciliadas bronquiales, presencia de conglo-merados de exudado mucopurulento con acumulación de gran cantidad de neutrófilos o un número excesivo de hema-tíes, junto con algunos de los anteriores hallazgos (tabla 2).

Determinación del inmunofenotipo celular El uso de anticuerpos monoclonales reconocedores de antí-genos en superficie, junto con las técnicas de inmunofluores-cencia e inmunocitoquímica están revolucionando los estu-dios sobre actividad funcional de las poblaciones celulares de línea linfoide y monocito/macrofágica en el fluido de LBA en las distintas neumopatías intersticiales y linfomas pulmo-nares5,6.

Subpoblaciones de linfocitos marcados con anticuerpos monoclonales reconocedores de antígenos (por ejemplo, CD3, CD4, CD8) se pueden valorar utilizando la inmu-nofluorescencia. Después de la incubación con estos anti-

mental para la interpretación de los hallazgos obtenidos la historia acumulada de tabaquismo, el tipo de exposición labo-ral o ambiental y los tratamientos previos realizados (tabla 1).

Interpretación de los estudios microbiológicos de origen bronquialLa adecuada interpretación de los resultados del LBA depen-de de la apropiada identificación celular. El método más co-mún es presentar los datos diferenciales de las células obte-nidas de la misma manera utilizada para la sangre periférica, es decir, cada tipo de célula como un porcentaje de las células totales recuperadas. La ventaja de este método es que pro-porciona los datos de una manera que es familiar. Una des-ventaja es que las cifras presentadas son porcentajes del total y, como tal, los cambios en el número absoluto de una sola línea celular afectan necesariamente a los porcentajes de to-das las líneas celulares.

Con este método, el recuento diferencial se combina con el recuento total de células para cuantificar los números ab-solutos de cada tipo de célula por volumen de fluido recupe-rado. Este método da una idea del número total de células efectoras presentes en las estructuras alveolares.

El estudio de distribución celular porcentual fue el pri-mer parámetro utilizado para discriminar entre aquellas neu-mopatías de tipo granulomatoso (sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, beriliosis, tuberculosis) y las neumopatías fibróticas (fibrosis pulmonar idiopática y asociada a conecti-vopatías, neumopatías por fármacos, silicosis, asbestosis o

TABLA 1Indicaciones del lavado broncoalveolar

Enfermedades pulmonares inflamatorias

Sarcoidosis

Alveolitis alérgica extrínseca

Neumonía eosinofílica aguda

Neumonía eosinofílica crónica

Histiocitosis X

Hemorragia alveolar difusa

Proteinosis alveolar

Infecciones

En pacientes inmunosuprimidos (virus, hongos, parásitos)

Infecciones bacterianas (Legionela, micobacterias no tuberculosa)

Infecciones prolongadas

Tumores malignos

Carcinoma broncoalveolar

Metástasis

Linfangitis carcinomatosa

Leucemia y linfomas

Enfermedades por inhalación

Neumonía lipoidea

Asbestosis

Silicosis

Beriliosis

Evaluación del tratamiento

Seguimiento de enfermedades inflamatorias crónicas

Tratamientos inmunosupresores

TABLA 2Valores celulares de lavado broncoalveolar en pacientes sanos

Variable Media

Porcentaje recuperado del lavado 63,4

Células totales, 106 18,1

Células totales/ml, 104 12,9

Macrófagos % 85,2

Macrófagos/ml, 104 9,9

Linfocitos % 11,81

Linfocitos/ml, 104 1,49

Neutrófilos % 1,6

Neutrófilos/ml, 104 1,2

Eosinófilos % 0,19

Eosinofilos/ml, 104 0,02

Células T % 70,27

Células T helper % 44,4

Células T citotóxicas % 20,73

Relación helper/citotóxicas 2,61

Células B % 3,23

IgG, mcg/ml 5,92

IgA, mcg/ml 6,22

IgM, mcg/ml 0,2

Albumina, mcg/ml 34,23

Proteínas totales, mcg/ml 78,24

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INDICACIONES E INTERPRETACIÓN DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR. INTERPRETACIÓN DE LOS ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS DE ORIGEN BRONQUIAL

tosis y artritis reumatoide; el cociente CD4/CD8 está incre-mentado con respecto a la normalidad.

2. Expansión de la subpoblación CD8 + con normalidad en la CD4+ como ocurre en neumonitis por hipersensibili-dad, silicosis, neumonitis por fármacos o asociada a conecti-vopatías, en el rechazo de injerto y la NOC; el cociente CD4/CD8 está reducido.

3. Expansión de la subpoblación CD8+ con reducción progresiva en la CD4+, hallazgo común en distintos estadios de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); el índice CD4/CD8 está muy reducido.

Tanto los patrones de distribución celular porcentual como de fenotipo inmune no son excluyentes, ya que tanto el reclutamiento de células inmunes e inflamatorias en el pulmón como su replicación local son procesos dinámicos y, por ello, modificables en un corto espacio de tiempo a lo largo del curso clínico de la enfermedad (tabla 3).

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

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cuerpos, se procede a utilizar la citometría de flujo para con-tar y evaluar la policlonalidad. La proporción de CD4 a CD8 se puede calcular entonces. La ventaja de la citometría de flujo sobre el conteo manual en el microscopio de células teñidas por inmunohistoquímica es el mayor número de cé-lulas contadas por citometría de flujo. Las ventajas de las técnicas de InmFl, sobre todo la citometría de flujo7-10, son la mayor posibilidad del estudio inmediato y la sencillez de su realización por personal experimentado. Su desventaja es la imposibilidad de preservar durante mucho tiempo las mues-tras.

La aplicación de una u otra técnica depende de la dispo-nibilidad técnica en cada medio y la finalidad del estudio.

El examen inmunológico de las muestras de LBA, en ge-neral, es complejo por varios motivos, por ejemplo:

1. Gran diversidad de antígenos de diferenciación leuco-citaria. Son 78 los CD o clústeres de diferenciación oficial-mente reconocidos (desde CD1 a CDw78). Muchos de estos antígenos no son específicos de ningún linaje celular. En el caso de algunos anticuerpos monoclonales, es desconocida la significación funcional y/o especificidad de reacción con un determinado CD, lo cual dificulta la interpretación de los resultados obtenidos.

2. En sujetos fumadores ha sido descrito un descenso en la proporción de linfocitos CD4+ (helper) e incremento en la de linfocitos CD8+ (supresores/citotóxicos) con reducción del índice CD4+/CD8+. Es posible que el hábito tabáquico altere la inmunorregulación a nivel local pulmonar y modifi-que el curso subclínico de algunas enfermedades intersticia-les. Este efecto debe tenerse en cuenta a la hora de valorar la celularidad en el LBA.

En neumopatías difusas, es admitida ya la utilidad de los distintos modelos de respuesta inmune según el disbalance de subpoblaciones linfocitarias observado11-13.

1. Expansión de subpoblación CD4+ con normalidad en la CD8+ como se aprecia en la sarcoidosis, beriliosis, asbes-

TABLA 3 Antígenos de diferenciación leucocitaria valorados con más frecuencia en los estudios de lavado broncoalveolar

CD Anticuerpo Reactividad Coexpresión Antígeno y función

CD1a OKT6, Leu-6 Timocitos inmaduros células de Langerhans Subunidad B-2 microglobulina

CD3 OKT3, Leu-4 Timocitos y linfocitos T Receptor de células T (TCR)

CD4 OKT4, Leu-3 Células T helper-inductoras Monocitos y macrófagos Receptores clase II del MHC/receptor para el VIH

CD8 OKT8, Leu-2 Células T supresoras-citotóxicas Subpoblación NK Receptores clase I del MHC

CD11a Leucocitos Cadena alfa del Ag LFA-1. ICAM-1 (CD54).

CD11b OKM1, Leu-15 Mol Más del 90 % de monocitos y neutrófilos Subpoblación NK Cadena a-2 de Mac-1 (receptor C3bi moléculas de adhesión

CD11c Monocitos, granulocitos y macrofagos tisulares Células T y B Cadena a-3 del complejo LFA 1

CD14 My4, Leu-M3, Mo2, UCHM1 Serie monocito/macrófago PMN (débil) Receptores para LPS (implicado en la liberación de

interleuquinas)

CD16 Células NK Granulocitos/macrófagos Receptor Fc de baja afinidad para IgG (FcRIII)

CD45 Subpoblación de células T, B y macrófagos Antígeno común leucocitario (control pasivo)

CD20 Leu-16 Todas las células B

CD25 IL-2 receptor Células T activadas, monocitos, macrófagos Células B y NK Receptor para la IL-2

CD57 Leu-7 Células NK (linfocitos granulares) Subpoblación células T

CD71 OKT9 Células T activadas, células en estadio de proliferación Receptor transferrina

CD69 Células T activadas Ag inicial de activación

HLA-DR   Monocitos, células B y Células T activadas   Ag Clase II del MHC

IL: interleucina; MHC: complejo principal de histocompatibilidad; NK: natural killer; PMN: polimorfonucleares; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

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