Dr. Jesús Alberto Rivera Lupa

“ Cualquier opacidad congénita o adquirida en la cápsula o el contenido del cristalino, independientemente de su efecto sobre la Visión ”

Clinical Ophthamology. A Systematic Approach: Jack J. Kanski, sexta edición

HISTORIA CLINICA:SIGNOS Y SINTOMAS

DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL:

Puede ser percibida o no por el paciente Visión funcional: aquella que utilizamos en nuestra vida

diaria La disminución de la visión funcional: medio más

adecuado para determinar discapacidad visual Visión funcional : agudeza visual, campo visual,

percepción de color y sensibilidad al contraste

VISION FUNCIONAL Y AGUDEZA VISUAL

VISIÓN FUNCIONAL

ACEPTABLENO ACEPTABLE

V IS IÓ N Ó P T IM A

D É F IC IT V IS U A L

B A J A V IS IÓ N

C E G U E R A

AGUDEZA VISUAL1- 0.7 < 0.5 < 0.3 < 0.1

20/20 A 20/30 < 20/40 < 20/60 < 20/200

Ramón Lorente, Javier Mendicute. Cirugía del Cristalino. 2008. 1ra Edición. SEO.

DESLUMBRAMIENTO:

Refieren sensibilidad al deslumbramiento Disminución de la sensibilidad al contraste en entornos

con iluminación intensa

Deslumbramiento invalidante con la luz diurna o faros Cataratas subcapsulares posteriores, corticales

anteriores

SENSIBILIDAD ALTERADA AL CONTRASTE:

Sensibilidad al contraste es la capacidad de detectar variaciones sutiles de las sombras

Pacientes con catarata lo evidencian cuando se reduce la luminosidad

No correlación con pérdida de la agudeza visual

MIOPIZACIÓN:

La catarata puede incrementar el poder dióptrico del cristalino: Miopía leve o moderada

Hipermétropes con presbicia: “segunda visión“ Catarata escleróticas nucleares Anisometropía intolerable: Desarrollo asimétrico de

miopía en un ojo por catarata

DIPLOPÍA O POLIOPÍA MONOCULAR:

Alteraciones en las capas internas del núcleo: áreas refráctiles en el centro del cristalino

Retinoscopía: irregularidades en el reflejo rojoPresente en catarata nuclear y corticalDiplopía o poliopía monocular, incluso imágenes fantasmas

o una auténtica segunda imagenSi la agudeza mejora con agujero estenopeico: No error de

refracción

ESTADO PRE-OPERATORIODEL PACIENTE

ESTADO GENERAL DE SALUD:

Presencia de enfermedades sistémicas asociadas Averiguar uso de fármacos:

Bloqueantes Alfa 1 (prazosina, terazosina, doxazosina) de uso en HBP, asociada con Iris Flácido

Anticoagulantes, Antiagregantes

HISTORIA OCULAR PERTINENTE:

Identificar las alteraciones que podrían modificar el abordaje quirúrgico y el pronóstico visual:

Traumatismos InflamacionesAmbliopíaGlaucomaAlteraciones en el nervio ópticoVitrectomía previaEnfermedades en la retina

HISTORIA SOCIAL:

Puntos a considerar: Agudeza visual Disminución visual para su calidad de vida Conocer el tipo de trabajo, hábitos de vida,

dependencias tóxicas

MEDICIONES DE LA FUNCIÓN VISUAL

PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL

Snellen en condiciones de luz y penumbra

Verificar la agudeza visual remota y cercana

Establecer la máxima agudeza visual corregida

Agujero estenopeico Catarata subcapsulares:

mejoran con dilatación

REFRACCIÓN:

Ayuda a planificar la potencia del LIO necesario para obtener la refracción post-operatoria deseada

En algunos casos obtener un resultado refractivo en el ojo operado similar al opuesto: Evitar la anisometropía post-operatoria

Otro ojo con catarata y deseos de no gafas: lente de contacto en ojo fáquico

AGUDEZA EN CONDICIONES DE ILUMINACIÓN BRILLANTE:

Síntomas de deslumbramiento medir la AV en habitación bien iluminada

PRUEBA: Trata de medir el grado de alteración visual causado por la presencia de un foco luminoso situado en el campo visual del paciente

Documentar la pérdida resultante de la agudeza visual. Cataratas importantes disminución de tres o más líneas

bajo estas condiciones

SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

PRINCIPIO: Mide la cantidad mínima de contraste necesaria para distinguir un objeto de prueba

Panel de sensibilidad al contraste de Pelli-Robson:

Filas con contraste decreciente 0.15 un log

PERCEPCION DE COLORES

PRINCIPIO: La percepción de color depende de los diferentes tipos de conos

Luces de diferentes longitudes de onda estimulan los conos a grados diferentes

Considerar brillo del color y saturación

Láminas Seudoisocromáticas de Ishihara

CAMPIMETRÍA:

Ayuda a identificar la pérdida de la visión debida a una enfermedad añadida a la catarata

La pérdida pre-operatoria en el campo visual no impide la mejora de la función visual después de operación de catarata

Cataratas progresivas: inducir reducción difusa del campo visual que desaparece luego de la cirugía

TIPO DE CATARATA Y REPERCUSIÓN FUNCIONAL

 NUCLEAR CORTICAL

SUBCAPSULAR POSTERIOR

VISION LEJANA

VISION CERCANA = = =DIPLOPIA MONOCULAR +/- +/- +/-

DESLUMBRAMIENTO +/- ++ +++

VISION DE COLORES = =

VELOCIDAD LECTORA = =

SENSIBILIDAD AL CONTRASTE      Ramón Lorente, Javier Mendicute. Cirugía del Cristalino. 2008. 1ra Edición. SEO.

EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA DE LA CATARATA

EXPLORACIÓN EXTERNA

SUPERFICIE OCULAR EXTERNA Y ANEXOS OCULARES:

Presencia de enoftalmia o cejas prominentes: alterar el acceso quirúrgico y vía de anestesia

Entropión, ectropión o anomalías del cierre palpebral: Efecto en película lagrimal: RESOLVER ANTES

Tratamiento previo de blefaritis, anomalía de película lagrimal y enfermedad naso lagrimal activa

MOTILIDAD OCULAR:

Evaluar el alineamiento ocular y medirá la amplitud del movimiento de los músculos extraoculares

Anomalía motora: indicar un estrabismo preexistente y ambliopía como causa de pérdida visual

Tropía descompensada por alteración de la fusión podría determinar diplopía post-operatoria

PUPILAS:

Examen de respuesta pupilar a la luz y a la acomodación Defecto pupilar aferente relativo: Enfermedad extensa de

la retina o disfunción del nervio óptico. PRONÓSTICO LIO con óptica pequeña: Problemas en pupilas grandes Medir el tamaño de la pupila después de la dilatación:

Pupilas pequeñas pueden aumentar el riesgo quirúrgico

EXPLORACIÓN CON LÁMPARA DE HENDIDURA

CONJUNTIVA Buscar cicatrices o ampollas

filtrantes El simbléfaron, ectropión y

acortamiento de fondos de saco podrían asociarse a enfermedades de superficie ocular

La vascularización previa o cicatrización previa limitan la exposición quirúrgica

CORNEA Medir grosor corneal y descartar

cornea guttata Anomalías de la capa endotelial o

espesor corneal >640 um con edema de estroma: Dificultad para conservar la transparencia

Irregularidad en la Descemet asociada a cornea guttata limita la AV post cirugía

Cirugía refractiva: Cálculo de LIO, abordaje evitando zonas adelgazadas, refracción final

CAMARA ANTERIOR Cámara anterior estrecha: Ángulo

anatómicamente estrecho, desplazamiento anterior del cristalino y del diafragma del iris por una lesión posterior

Conocimiento de la profundidad de la cámara y grosor axial del cristalino: Ayuda en la planificación quirúrgica ( Tunel limpio anterior, escleral, corneal)

IRIS Presencia de iridodonesis o

exfoliación en el margen de la pupila no dilatada indica debilitamiento de las inserciones zonulares en el cristalino o falta de ellas por tanto modifica el abordaje quirúrgico

Anotar la presencia de sinequias después de la dilatación

Zonas de atrofia iridiana

CRISTALINO:

Describirse de forma cuidadosa antes y después de dilatar La repercusión de las cataratas nucleares y subcapsulares

posteriores se correlacionan mejor con síntomas visuales antes de dilatar la pupila

Con dilatación: densidad nuclear, síndrome exfoliativo y visualizar distorsión del reflejo retinoscópico

Luz de cobalto deja de iluminarse en la cápsula posterior: Aportación opacidad lenticular es 20/50 o más

Cataratas nucleares brunescentes facilitan la visión de cerca. Opacidad cortical densa: Uso intraoperatorio de colorante capsular

para visualizar capsulorrexis

EXAMEN DE FONDO DE OJO

OFTALMOSCOPÍA

Estudio de mácula, nervio óptico, vasos de la retina y de retina periférica

La cirugía intracapsular asociado a tasas altas de desprendimiento de retina y edema macular postoperatorio

NERVIO ÓPTICO

Se examinará excavación patológica del nervio óptico, palidez

Correlación clínica y apoyo con pruebas de agudeza visual, campimetría y PIO

ECOGRAFÍA EN MODO B

MEDICIONESPRE-OPERATORIAS

BIOMETRÍA

TOPOGRAFÍA CORNEAL

Córnea esférica normal en una escala absoluta con intervalo de 34D a 54D

PAQUIMETRÍA CORNEAL:

Permite medir el grosor corneal Examinar de manera indirecta la función endotelial Grosor corneal > 640 um con disfunción endotelial: Mayor

riesgo de descompensación corneal postoperatoria

MICROSCOPÍAESPECULAR

Endotelio corneal normal

Cornea guttata con pérdida marcada del mosaico endotelial

PREPARACIÓN DEL PACIENTEY CONSENTIMIENTO

INFORMADO

Evaluar antes si el paciente podrá cumplir recomendaciones

Informar la importancia del uso de colirios y el mantenimiento de la higiene

Asegurar la asistencia obligatoria a controles post-operatorios

Explicar las restricciones de actividades físicas post-operatorias

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Documento médico legal

Deseo del paciente de mejorar su visión, grado de disminución de la función visual y AV

Si la menor función visual del paciente podría mejorar lo suficiente luego de operarse

Cataratas bilaterales con repercusión visual, la cirugía se aplica mejor al ojo con la catarata más avanzada

Si la salud esta debilitada por enfermedad grave: Operar el ojo con mejores posibilidades de recuperación

La decisión de operar el segundo ojo debe ajustarse a las necesidades del paciente y el pronóstico visual

GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA TAMIZAJE,

DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE

CATARATA

R.M 537-2009/MINSA

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN ADULTOS:

Se recomienda operar a los pacientes con AV < = 20/70 con corrección óptica en el mejor ojo dependiendo de las necesidades del paciente

Estado de salud compatible con procedimientos quirúrgicos y anestésicos

Personas con disminución de la agudeza visual que dificulte realizar sus actividades de la vida diaria y/ laborales