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IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL

CAPÍTULO 114 INDICACIONES Y PLANIFICACIÓN DEL

TRATAMIENTO. PROTOCOLOS DE PRESERVACIÓN DE ÓRGANO CON QUIMIO-

RADIOTERAPIA. CIRUGÍA RADICAL Y PARCIAL DE LOS TUMORES MALIGNOS. CIRUGÍA LÁSER.

Dres. A. Hernández Rubiño, C. de la Plata Sánchez, G. Sierra Galera

Hospital Universitario La Paz, Madrid

A la hora de tomar decisiones acerca del tratamiento del cáncer de laringe hay que encontrar un equilibrio, por un lado conseguir el control local de la enfermedad y por otro tener en cuenta la calidad de vida. La calidad de vida implica supervivencia y preservación de la función. Debe distinguirse entre preservación del órgano y preservación de la función. Preservación del órgano significa que el órgano se conserva, pero la función puede verse comprometida. Por el contrario, preservación de la función significa que la función se preserva aunque el órgano puede ser parcialmente extirpado. La calidad de vida es un concepto difícil de evaluar porque está constituido por muchos parámetros distintos. La valoración puede variar de una persona a otra, e incluso puede variar en una misma persona a lo largo del tiempo. La alternativa actual es establecer un equilibrio entre cirugía y quimioterapia, haciendo quimioterapia de inducción para seleccionar a los pacientes respondedores, y optar por la quimio-radioterapia concomitante. ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO. MODALIDADES TERAPÉUTICAS. En las últimas décadas, ha tenido lugar una evolución impresionante en el tratamiento de los tumores malignos de la vía aerodigestiva superior. Así, la radioterapia, con o sin quimioterapia, y la cirugía han permitido la introducción de nuevas modalidades terapéuticas. A pesar de todo, los resultados de la cirugía radical con sacrificio del órgano no han cubierto las expectativas de los cirujanos de cabeza y cuello. Por ello, no es de extrañar que el interés se haya dirigido hacia alternativas terapéuticas que permitieran preservar al paciente de una cirugía mutilante manteniendo las expectativas de vida. Todavía hoy se llevan acabo muchas laringectomías y faringolaringectomías en pacientes que podrían haber sido candidatos a un tratamiento con preservación de órgano.

Capítulo 114 Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.

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En el momento de decidir una pauta terapéutica apropiada para cada paciente hay que tener en cuenta el problema anatómico, estadio tumoral TNM, tipo anatomopatológico, el estado general del paciente, factores personales (sociales, profesionales, etc.), medios disponibles y la experiencia clínica del equipo, variando entre disciplinas y también entre países. En el caso de la cirugía endolaríngea con láser CO2 precisa una curva de aprendizaje previa para alcanzar resultados óptimos. CIRUGÍA La laringe es el órgano donde se han descrito el mayor número de técnicas quirúrgicas. Tras el desarrollo de la cirugía parcial por vía externa, las técnicas más recientes son endoscópicas. En todos los casos, el objetivo es proponer una resección del tumor por el tejido sano, sin olvidar la necesidad de tratar, al mismo tiempo, las áreas ganglionares. Se describen varias modalidades quirúrgicas de tratamiento:

1. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA. La cirugía endoscópica se basa sobre todo en el láser CO2. Estas técnicas requieren una exposición perfecta de la laringe para permitir la resección del tumor con márgenes quirúrgicos satisfactorios. La principal limitación es que por motivos anatómicos no es posible conseguir una exposición endoscópica adecuada, especialmente en aquellos tumores localizados en la comisura anterior. Es necesario disponer de laringofaringoscopios de diferentes tamaños y modificar su posición durante toda la intervención quirúrgica.

a. Cirugía endoscópica de las cuerdas vocales. La cordectomía consiste en

una resección de la cuerda vocal, que será mayor o menor dependiendo del tamaño de la lesión. Se puede realizar por vía externa (cordectomía clásica) o por vía transoral (cordectomía láser o microcirugía laríngea). Habitualmente, la cordectomía clásica o convencional no prevé la extensión de la lesión en la cuerda, sino que procede a su resección completa. La cordectomía láser consiste en la resección transoral de lesiones de la cuerda vocal mediante láser CO2 con la máxima preservación de aquellas partes de la cuerda que no estén afectadas, por lo que se reduce de una manera importante la morbilidad y se preserva mejor la función laríngea en comparación con la cirugía clásica. La calidad fonatoria postratamiento dependerá básicamente de la extensión de la exéresis. Las indicaciones se centran en los tumores de las cuerdas vocales cuya exéresis puede realizarse en su totalidad por esta vía (aunque sea necesario la resección del pliegue ventricular homolateral para su total visualización). Esto incluye los tumores infiltrantes en profundidad, los que tienen extensión cartilaginosa, aquéllos con extensión subglótica y los que infiltran la comisura anterior. En el año 2000, la European Laryngological Society (ELS) publicó la clasificación de las cordectomías, lo que ha permitido codificar a la perfección el tipo de resección. Esta clasificación es la más utilizada, y nos permite hablar un leguaje común y comparar los resultados con los de otros equipos y con otras técnicas quirúrgicas.


i. Tipo I o cordectomía subepitelial: consiste en la exéresis del

epitelio de la cuerda vocal, pasando a través de la lámina superficial de la lámina propia. Este procedimiento separa la lámina profunda del ligamento vocal. Esta intervención esta reservada a lesiones de cuerda vocal sospechosas de transformación maligna. Como el epitelio se afecta en distintos grados de severidad, normalmente se reseca completamente, de esta forma se evita dejar una zona displásica o áreas carcinomatosas.

ii. Tipo II o cordectomía subligamental: se trata de la resección del

epitelio, del espacio de Reinke y del ligamento vocal. El músculo vocal debe ser preservado en la medida de lo posible. Puede resecarse desde el proceso vocal hasta la comisura anterior. Esta indicada en los casos en los que se demuestre anatomopatológicamente la existencia de carcinoma microinvasor o in situ severo con posible microinvasión, y/o cuando el examen estroboscópico muestre signos de infiltración profunda, como la ausencia de vibración.

iii. Tipo III o cordectomía transmuscular: aquí la resección incluye el

epitelio, ligamento vocal y parte del músculo vocal. La resección puede extenderse desde el proceso vocal hasta la comisura anterior. Esta está indicada por casos de cáncer superficial pequeño con cuerda vocal móvil.

iv. Tipo IV o cordectomía total o completa: consiste en la extirpación

de toda la cuerda vocal, incluyendo ligamento vocal y el músculo vocal en su totalidad hasta el pericondrio. La cordectomía complete se extiende desde el proceso vocal hasta comisura anterior. El tipo IV esta indicada para los casos de T1a y T2 en los que el cáncer infiltra el músculo vocal.

v. Tipo V o cordectomía ampliada:

• Tipo Va. Cordectomía ampliada incluyendo la cuerda vocal

contralateral. La resección incluye la comisura anterior y, dependiendo de la extensión del tumor, una parte o toda la cuerda vocal contralateral. La resección debe realizarse a lo largo del cartílago hasta la comisura anterior. Si es necesario, la incisión llegara hasta la subglotis. Esta recomienda en casos de cáncer superficial que alcance comisura anterior, pero sin infíltrala y sin invasión a la base de la epiglotis o subglotis.

• Tipo Vb. Cordectomía ampliada incluyendo aritenoides. Este subtipo esta indicado para aquellos casos en los que el margen posterior de la neoformación alcanza aritenoides y/o


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apófisis vocal. El cartílago aritenoides puede ser resecado total o parcialmente intentando preservar la mucosa posterior del aritenoides.

• Tipo Vc. Cordectomía ampliada incluyendo banda ventricular. Esta indicado para los tumores glóticos que progresan cranealmente, pasando por el ventrículo laríngeo y se extienden hasta las bandas ventriculares.

• Tipo Vd. Cordectomía ampliada incluyendo la subglotis. Si es necesario, la resección puede ser un centímetro debajo de la glotis, con exposición del cartílago cricoides.

b. Cirugía endoscópica supraglótica. Su realización es más delicada y

compleja, no teniendo así el mismo desarrollo y resultados que en las cordectomías. Además, sus indicaciones presentan una mayor controversia, ya que existe la necesidad de realizar el tratamiento de las áreas ganglionares. Los carcinomas de supraglotis precoces pueden localizarse en la epiglotis suprahioidea o en la banda ventricular. Su exposición es sencilla y mayormente pueden resecarse en monobloque. Los carcinomas de la epiglotis infrahioidea se exponen con la ayuda de un laringoscopio bivalva y se resecan con mayor seguridad a través de una incisión en la vallécula glosoepiglótica en varios fragmentos, con división de la epiglotis en línea media, incluyendo la extirpación de la grasa preepiglótica y preservando las cuerdas vocales y los aritenoides. En los tumores avanzados, la porción tumoral que alcance la cara interna del cartílago tiroides y la musculatura del espacio paraglótico puede resecarse conjuntamente con la musculatura afectada. Finalmente, también pueden extirparse partes de la base de la lengua, del seno piriforme o un aritenoides. Los límites del método se hallan en las limitaciones de la rehabilitación de la deglución. Generalmente, no se precisa ninguna traqueotomía, incluso después de resecciones supraglóticas amplias, dado que apenas existe tendencia a la formación de edemas. Se ha de plantear la traqueotomía cuando exista una limitada capacidad pulmonar en pacientes mayores, cuando exista una diátesis hemorrágica (p.ej. tratamiento con anticoagulantes, pacientes en diálisis) o si, durante la intervención, se han presentado sangrados importantes.

2. CIRUGÍA PARCIAL POR VÍA EXTERNA.

a. CIRUGÍA PARCIAL HORIZONTAL. Exéresis parcial o total del nivel

supraglótico de la laringe. Indicada para los tumores supraglóticos de la laringe, y también se ha propuesto para el tratamiento de los tumores de la parte anterior de la zona marginal o de los tres repliegues. En estas intervenciones es necesaria la traqueotomía, cuya cánula será cerrada de forma progresiva a partir del sexto día. La alimentación se garantiza mediante una sonda nasogástrica durante el período postoperatorio. Con respecto al margen superior de la intervención, se debe tener en cuenta que una ampliación del margen en exceso hacia la base de la lengua, empeorará el pronóstico deglutorio del paciente aumentando las posibilidades de una


laringectomía total debido a aspiración. El límite de la resección será un centímetro posterior a la “V” lingual. De igual modo, la necesidad de sacrificar uno de los nervios hipoglosos contraindicaría su realización. La imposibilidad para la alimentación oral sin aspiración se consideraría de laringectomía total o casi total.

i. Laringectomía horizontal supraglótica por vía anterior. Indicada para tumores localizados en la cara laríngea de la epiglotis, de las bandas ventriculares y de la parte anterior de la zona marginal, a nivel de la epiglotis suprahioidea. Existen dos variantes, la laringectomía horizontal supraglótica, como tal; y la hiotiroepiglotectomía, indicada para lesiones muy limitadas a la cara laríngea de la epiglotis sin adenopatías, y puede ser realizada por vía endoscópica.

ii. Laringectomía horizontal supraglótica por vía lateral. Indicada

en aquellos tumores que afecten a la cara lateral de la zona marginal. En ella se procede a la exéresis de la totalidad de la epiglotis, de una banda ventricular y de la región de los tres repliegues.

iii. Hemilaringofaringectomía supracricoidea. Se realiza la exéresis

en bloque de la hemilaringe con el seno piriforme afectado, conservando la hemilaringe contralateral.

iv. Hemilaringofaringectomía supraglótica. Similar que la supracricoidea pero conservando el plano glótico. Indicada para los tumores localizados en la parte lateral de la zona marginal (tres repliegues, repliegue aritenoepiglótico limitado), no estando implicados el seno piriforme ni el aritenoides.

b. CIRUGÍA PARCIAL VERTICAL.

i. Cordectomía. También denominada tirotomía media o

laringofisura. Dirigida a los tumores limitados al tercio medio de una cuerda vocal. Se reseca la comisura anterior, la cuerda afectada hasta la apófisis vocal del aritenoides. Cada vez más en desuso por a la cordectomía endoscópica con láser CO2. El postoperatorio suele ser rápido y sencillo, con reanudación de la alimentación en uno a tres días, sin necesidad de colocación de sonda nasogástrica ni traqueotomía previa.

ii. Laringectomía frontolateral. Dirigida a los a tumores glóticos

extendidos de forma superficial a la comisura anterior.

iii. Laringectomía frontal anterior reconstructiva con epiglotoplastia. Indicada en aquellos tumores superficiales de ambas cuerdas vocales, respetando al menos uno de los aritenoides y sin afectar al cartílago aritenoides. En esta técnica se eliminan


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ambas cuerdas vocales, ambas bandas ventriculares y la mitad anterior de las dos alas tiroideas.

iv. Hemiglotectomía. Dirigida al cáncer de cuerda vocal móvil que

afecta a la apófisis vocal sin invadir al aritenoides. En desuso.

c. CIRUGÍA PARCIAL SUPRACRICOIDEA. Se distinguen sobre todo dos intervenciones, que son diferentes tanto por sus indicaciones como por su exéresis.

i. Laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia (CHP). Se

realiza una verdadera laringectomía subtotal con la exéresis de la epiglotis, del espacio HTE, cartílago tiroides, cuerdas vocales y aritenoides, que a veces puede conservarse. Su indicación es el tratamiento de aquellos tumores supraglóticos con extensión glótica y que conservan la movilidad de los aritenoides, los tumores del ventrículo y los de la comisura anterior.

ii. Laringectomía supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia.

Difiere de la anterior por la conservación de la parte alta de la epiglotis. Sus indicaciones son el cáncer glótico con la cuerda fija y aritenoides móvil, el cáncer glótico bilateral y el cáncer glótico con extensión superficial a la comisura anterior o al suelo del ventrículo.

1. CIRUGÍA RADICAL.

a. Laringectomía total. Exéresis completa de la laringe. Indicada cuando la extensión local del tumor primario contraindica la realización de una laringectomía parcial funcional. La resección se extiende desde las valléculas a la región superior de la tráquea. A continuación se describen sus indicaciones según su localización laríngea:

i. En los cánceres glóticos, la fijación del aritenoides y la invasión subglótica.

ii. En los cánceres supraglóticos, la extensión masiva del espacio HTE y la extensión fuera de los límites de la laringe.

b. Laringectomía subtotal con derivación fonatoria. Se trata de una

verdadera laringectomía total, pero con una derivación fonatoria que comunica la tráquea y la faringe restante. Puede estar indicada para el tratamiento de los tumores T3 del nivel glótico y/o supraglótico sin afectación de la comisura anterior.

c. Laringectomía total ampliada. En función de la extensión tumoral local,

puede ser necesario ampliar la laringectomía a las estructuras vecinas: i. A la hipofaringe (laringectomía total con faringectomía parcial).

ii. A la base de la lengua (subglosolaringectomía total).


iii. A la piel (laringectomía cuadrada). Para los tumores extendidos a los tejidos prelaríngeos con afectación de los tejidos subcutáneos, incluida la piel. La reconstrucción se realiza mediante un colgajo miocutáneo de pectoral mayor o del dorsal mayor.

QUIMIOTERAPIA El papel de la quimioterapia ha evolucionado considerablemente en estos últimos años. Durante mucho tiempo reservada para el tratamiento de las recidivas y de las metástasis, con resultados a menudo decepcionantes, se impone, por lo menos para algunas localizaciones, como tratamiento de inducción en el marco de tratamientos conservadores. La quimioterapia no ha demostrado nunca su superioridad en términos de aumento de la supervivencia pero se plantea que su uso determine que un cáncer inicialmente operable pueda convertirse en operable en buenas condiciones, incluso que un cáncer inicialmente operable pueda ser tratado por radioterapia, evitando así una cirugía mutilante. Grandes ensayos recientes han respondido, por lo menos de forma parcial a esta cuestión.

• QUIMIOTERAPIA CON FINES CURATIVOS. La quimioterapia de inducción o neoadyuvante permite obtener regresiones tumorales en aproximadamente el 80% de los tumores de las VADS, con un porcentaje de respuestas comprendido entre el 25 y el 40%, según los estudios. Permite ser conservador, evitando una cirugía mutilante, para aquellos tumores laríngeos que respondan bien. Esencialmente se basa en la asociación de 5-FU (fluorouracilo) con cisplatino (CDDP), a veces reemplazado por carboplatino. La respuesta clínica y endoscópica (incluso radiológica) se manifiestan de la manera siguiente:

• Respuesta completa: desaparición total del tumor. • Respuesta parcial: respuesta de por lo menos del 50%, sin aparición de

nueva lesión. Estas dos categorías caracterizan a los pacientes que responden al tratamiento, siendo más sensibles a su vez a la radioterapia.

• Respuesta inferior al 50% o nula: pacientes que no responden.

La respuesta sobre el T es mejor que la respuesta sobre el N. El porcentaje de los pacientes que responden (a nivel de T) se sitúa, para la mayoría, entre el 60 y el 83%, con un porcentaje de remisión completa del 27 al 33%. Las respuestas ganglionares son en general menos buenas que las respuestas sobre el tumor primario. Aunque la duración es desgraciadamente breve, alrededor de 3 a 5 meses. Por lo que se hace necesario complementar la quimioterapia de inducción con un tratamiento locorregional quirúrgico y/o radioterápico. La actitud que se está imponiendo es limitar las indicaciones de la cirugía mutilante a aquellos que no respondan bien al tratamiento. En cambio, en los que no responden o responden mal, la indicación quirúrgica clásica se conserva. Pero resultados de estudios correctamente efectuados en el plano metodológico, cuyo objetivo era comprobar el interés de una quimioterapia neoadyuvante antes del tratamiento locorregional, han obtenido un grado de respuesta del 80%, pero sin encontrar ninguna diferencia significativa, ni en términos de control local, ni en


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términos de supervivencia global. En cambio, la incidencia de las metástasis está significativamente disminuida en el grupo de la quimioterapia. La quimioterapia neoadyuvante ha probado su eficacia, por lo menos para los tumores de la laringe y de la hipofaringe, permitiendo así evitar una cirugía mutilante en un porcentaje elevado de casos. Es ahora considerada como el tratamiento estándar de los cánceres localmente avanzados de la laringe y tiende a serlo en los cánceres de hipofaringe (sin que haya, no obstante, verdadero consenso a este respecto).

• QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE. Es aquella efectuada al mismo tiempo

que la irradiación. Esta asociación provoca una toxicidad significativa.

• QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE. Aquella efectuada después del tratamiento locorregional, nunca ha probado su utilidad.

• QUIMIOTERAPIA EN LAS RECIDIVAS. Con resultados modestos, al no

modificar de forma significativa las curvas de supervivencia, pero sí con un papel psicológico indiscutible. La quimioterapia puede tener una acción antiálgica, pero un mejor tratamiento del dolor en oncología (gracias a los opiáceos) limita su interés antiálgico. En caso de recidiva, la quimioterapia no parece que deba ser sistemática, debiendo reservarse a los enfermos que puedan someterse a un acto posterior con fin curativo (cirugía, curieterapia, por ejemplo).

• QUIMIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS. La

eficacia de la QT parece en tal caso decepcionante; el porcentaje de repuesta obtenido es mediocre, del 15 al 40% para los mejores estudios, y la duración media de respuesta es corta, inferior a 7-8 meses. Sobre todo, la duración de la supervivencia parece poco modificada para una toxicidad considerable.

RADIOTERAPIA Durante mucho tiempo el uso de la radioterapia ha dependido sobre todo de las preferencias locales, e incluso nacionales, con una preferencia en su uso en Europa del Norte, mientras que en la Europa mediterránea se ha inclinado hacia técnicas quirúrgicas. La radioterapia (RT) puede administrarse de forma exclusiva, o en asociación con la cirugía tumoral y/o ganglionar tumoral, sobre todo en el postoperatorio. A su vez puede administrarse sola o en asociación concomitante con radiosensibilizantes, generalmente productos quimioterápicos. También puede asociarse a radioprotectores, que se aplican sobre los tejidos sanos. La tomografía computerizada (TC) y la resonancia magnética (RM) se consideran de gran utilidad en los cánceres de cabeza y cuello, incluida la laringe, permitiendo definir mejor los volúmenes diana, especialmente cuando se han efectuado previamente otro tratamiento con cirugía o quimioterapia. El primer paso consiste en asegurar que la cabeza y el cuello del paciente se coloquen en la posición más adaptada y cómoda posible para el tratamiento. Es preciso recurrir a la contención para inmovilizar al paciente y asegurar la reproductibilidad durante todas las sesiones de localización y sobre todo irradiación. La contención cefálica es primordial y se


lleva a cabo mediante un casco preformado que moldea los relieves de la cara. Se suelen utilizar protectores para proteger los órganos con riesgo a dosis mayor de la máxima tolerada, como la médula espinal y las glándulas salivales, siempre que lo permitan los volúmenes a irradiar. INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA.

• RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA. Se efectúa tras la cicatrización completa, sin demora, en general de 3 a 8 semanas, para limitar el riesgo de la progresión precoz.

o Tras una laringectomía parcial. Su indicación se basa en el estudio

histológico de los márgenes de resección y en la invasión ganglionar. Distinguimos cuatro situaciones clínicas:

Márgenes sanos y ganglios sin invasión: no se realiza. Márgenes sanos y ganglios invadidos: sólo se irradian las áreas

ganglionares. Márgenes dudosos y ganglios invadidos: sólo se irradian las áreas

ganglionares con seguimiento intensivo (endoscopia y TC) de la laringe y se propondrá la reintervención en caso de evolución local.

Márgenes invadidos y ganglios invadidos o no: la mejor de las soluciones, es sin embargo, la reintervención.

o Tras una laringectomía total. La indicación depende de la calidad de los

márgenes, de la invasión ganglionar, de la localización de la lesión primaria y de sus extensiones, así como de la edad y el estado general del paciente.

• RADIOTERAPIA EXTERNA EXCLUSIVA. Una indicación clásica corresponde a los pacientes con cánceres inoperables a causa de la comorbilidad. La estrategia de conservación de la laringe también es una indicación mayor de la RT exclusiva, basándose en la QT de inducción o neoadyuvante. Para los pacientes con buena respuesta, los resultados de la RT son comparables a los que ofrece la cirugía. En lo referente a los tumores glóticos, es indiscutible que la radioterapia obtiene resultados del todo destacables para los tumores T1, con un control local de alrededor del 90%, que se mantiene a largo plazo en los seguimientos a 10 años, resultados similares a los de la cirugía.

• TRATAMIENTO DE LAS ÁREAS GANGLIONARES CERVICALES.

Cuando el tumor primitivo se trata mediante RT, también se incluyen las cadenas ganglionares cervicales. Si N es negativo, las dosis clásicas de irradiación son de 45 a 50 Gy durante 5 a 6 semanas. Al contrario, los cánceres glóticos en estadio T1 N0 no requieren RT ganglionar profiláctica. No se ha demostrado actualmente la eficacia de la RT profiláctica de las cadenas ganglionares cervicales en caso de invasión ganglionar limitada, es decir, de una a tres adenopatías sin rotura capsular. En caso de adenopatías con invasión histológica, múltiples o con rotura capsular, se


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indica irradiación ganglionar postoperatoria con dosis curativas de 60 a 70 Gy durante 6 a 8 semanas.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RT

o TOXICIDAD AGUDA. Aparece en las tres primeras semanas de la RT y puede durar hasta varias semanas después de su conclusión. En general, reversibles.

Submaxilitis o parotiditis. Radiomucositis. Radiodermatitis. Xerostomía aguda. Pérdida del gusto.

o TOXICIDAD TARDÍA. Aparece en los meses y años posteriores a la

radioterapia.

Hiposialia y xerostomía crónica. Necrosis tisular. Mielitis postirradiación. Fibrosis cervical. Hipotiroidismo.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER SUPRAGLÓTICO ESTADIO I (T1 N0 M0) Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia con intención curativa. Las ventajas de la radioterapia son la obtención de una elevada tasa de control local, la escasa morbilidad, una buena calidad fonatoria postratamiento, y el tratarse de una técnica aplicable a la gran mayoría de pacientes, siendo la principal limitación el haber realizado previamente radioterapia sobre la región cervical. Existe la posibilidad de recuperación quirúrgica en caso de recidiva local, pero el principal inconveniente es que, en la mayoría de los casos, se trata de una laringectomía total con el sacrificio de la fonación.


2. Laringectomía supraglótica (LSG), mediante dos opciones: a. Cirugía por vía endoscópica mediante láser de CO2, es la mejor opción

por el abordaje endoscópico que evita traqueotomías, reduce complicaciones y aminora el gasto el gasto farmacéutico y la estancia hospitalaria. La tasa de supervivencia libre de lesiones es igual o superior a las conseguidas con otras modalidades de tratamiento. En las recidivas permite muchos casos la revisión quirúrgica por vía endoscópica y en todos la cirugía convencional de rescate con o sin radioterapia asociada.

b. Laringectomía parcial horizontal supraglótica, cuando no se dispone de

cirugía láser, es la mejor opción, si bien tiene ciertos inconvenientes al exigir traqueotomía temporal y en ocasiones no puede decanularse el paciente por estenosis postoperatorias, la deglución por vías naturales tarda en restablecerse, pudiendo presentarse bronquitis y neumonías por aspiración y en raras ocasiones una disfagia persistente, que obliga a realizar una laringectomía total. Muchos autores refieren la necesidad de la realización de un vaciamiento cervical bilateral de manera profiláctica.

ESTADIO II (T2 N0 M0) Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía por vía endoscópica mediante láser de CO2. La LSG por vía endoral con láser carbónico se perfila como la técnica quirúrgica de elección en una mayoría de pacientes con tumores supraglóticos localmente precoces.

2. Radioterapia con haz externo sola para las lesiones más pequeñas. Cuando

existen contraindicaciones de la cirugía láser o el paciente rechaza la intervención. Estudios bajo evaluación clínica hablan de radioterapia hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y para disminuir la toxicidad tardía en tejido normal.

3. Laringectomía parcial horizontal supraglótica o laringectomía total,

dependiendo de la ubicación de la lesión, del estado clínico del paciente y de la pericia del equipo de tratamiento. Debe hacerse una selección cuidadosa para asegurar la función pulmonar y deglutoria postoperatoria. Muchos autores refieren la necesidad de la realización de un vaciamiento cervical bilateral de manera profiláctica.

4. Se indica radioterapia postoperatoria para márgenes quirúrgicos positivos o

próximos.


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ESTADIO III (T3 N0 M0; T1,2,3 N1 M0) Opciones de tratamiento estándar :

1. Cirugía por vía endoscópica mediante láser de CO2. Muy apropiada para los casos con extensión al espacio preepiglótico que puede ser extirpado completamente con esta cirugía, al igual que en los casos con extensión a la pared interna del seno piriforme. Cuando hay extensión a la cuerda vocal con fijación puede realizarse una laringectomía parcial horizontal supraglótica con inclusión de la cuerda vocal (laringectomía ¾) siempre que no esté afectado el aritenoides. En caso contrario o cuando se extiende a la región retrocricoidea no puede indicarse esta cirugía con garantía.

2. Radioterapia definitiva con cirugía de rescate ante fracasos de radiación.

Estudios bajo evaluación clínica hablan de radioterapia hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad sobre tejido sano.

3. Cirugía convencional. Laringectomía parcial horizontal supraglótica ampliada o

laringectomía total, según las condiciones locales del tumor y las generales del paciente, asociada o no a radioterapia postoperatoria complementaria, según estén o no afectados los límites de la exéresis. Muchos autores refieren la necesidad de la realización de un vaciamiento cervical bilateral de forma profiláctica, aunque sea N0.

4. En los pacientes que requieran laringectomía total para controlar la enfermedad,

podría considerarse la inducción con quimioterapia, seguida de radioterapia definitiva o la quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia. La laringectomía se reservaría para los pacientes con una respuesta menor al 50% a la quimioterapia o cuya enfermedad persiste después de la irradiación.

5. Vaciamiento ganglionar en el caso de N+. En el tratamiento con radioterapia

primaria sólo será necesaria la acción sobre las adenopatías en caso de persistencia de las mismas tras la irradiación.

ESTADIO IV

• IVa: T4a N0,1,2 M0 T1,2,3 N2 M0

• IVb: T4b, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0

• IVc: Cualquier T, cualquier N, M1


Opciones de tratamiento estándar:

1. Laringectomía total ampliada con radioterapia complementaria postoperatoria y/o quimioterapia. Muchos autores refieren la necesidad de la realización de un vaciamiento cervical bilateral de forma profiláctica, aunque sea N0.

2. Radioterapia primaria y exclusiva. Cuando la cirugía esté contraindicada o

cuando el paciente rechaza la intervención. Debe indicarse en este caso la posibilidad de una cirugía de rescate en caso de fracaso de la radioterapia. Estudios bajo evaluación clínica hablan de radioterapia hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y para disminuir la toxicidad tardía en tejido normal.

3. En caso de requerir una laringectomía total para controlar la enfermedad,

podría considerarse el uso de quimioterapia de inducción, seguida de radioterapia definitiva o podría considerarse la quimioterapia administrada conjuntamente con la radioterapia. La laringectomía total se reservaría para los pacientes con una respuesta menor del 50% a la quimioterapia o cuya enfermedad persiste tras la irradiación.

4. Vaciamiento ganglionar en el caso de N+.

Algunos autores aconsejan el uso de isotretinoína diaria (por ejemplo, ácido 13-cisretinoico) durante un año para prevenir el desarrollo de segundos tumores primarios en el tracto aerodigestivo superior. TRATAMIENTO DEL CÁNCER GLÓTICO DISPLASIA SEVERA/CARCINOMA IN SITU (Tis N0 M0) Se conoce que la displasia severa y/o el carcinoma in situ de la cuerda vocal progresarán hacia carcinoma invasivo, en la mitad de los casos, si se deja sin tratamiento. Por lo tanto es necesario el tratamiento de estas lesiones premalignas. El tratamiento de elección en estos casos es la decorticación endoscópica. La ventaja de la decorticación endoscópica, preferentemente con láser, sobre la radioterapia es la posibilidad de usar esta modalidad terapéutica repetidamente. ESTADIO I (T1 N0 M0) Desarrollan metástasis regionales en menos del 5% de los casos. Es importante considerar la afectación de la comisura anterior que hace ensombrecer su pronóstico.


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Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía mínimamente invasiva con láser CO2 (cordectomía láser). En la actualidad, es la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de los tumores T1N0 glóticos. La principal ventaja es la elevada tasa de control local y el tratarse de un tratamiento rápido, que requiere mínimo ingreso hospitalario. Evita la traqueotomía por el abordaje endoscópico. Además, permite por su gran versatilidad resolver los tumores en estadios T1a y T1b con técnicas equivalentes a las de la cirugía funcional convencional sin abrir la laringe, ni resecar parte del esqueleto de ésta, lo que conlleva siempre una supresión más o menos amplia de las barreras anatómicas a la progresión del tumor. En caso de recidiva, ofrece posibilidades de nuevo tratamiento por vía endoscópica, de cirugía funcional o radical de rescate o de radioterapia.

2. Cirugía por abordaje externo (cordectomía por laringofisura). Cuando no se

dispone de la tecnología láser. Reservada para las lesiones del tercio medio de la cuerda vocal con movilidad conservada (T1a). Cuando el tumor se extiende a la totalidad de la cuerda o sobrepasa la comisura anterior, afectando a la cuerda contralateral, es preferible recurrir, si no se dispone de tecnología láser, a la radioterapia o a otras técnicas más amplias de cirugía convencional funcional (por ejemplo hemilaringectomía o laringectomía parcial e incluso total). Dependiendo del grado de resección, la calidad de voz empeora de forma importante. La laringectomía frontolateral está indicada en aquellos tumores que afectan a la comisura anterior.

3. Radioterapia con intención curativa. Las lesiones pueden tratarse exitosamente

con radioterapia sola, preservando la voz normal. La cirugía se reserva para los casos donde la radiación fracasa o para pacientes que no pueden ser evaluados con facilidad para radioterapia. En muchos centros constituye la opción electiva. El control local con radioterapia para los T1N0 de glotis osciló en la mayoría de las series entre el 81-90%. Desde el punto de vista económico es la opción menos rentable.

4. Cirugía convencional funcional. Para el estadio T1b, con técnicas de cordectomía

ampliada, laringectomía frontal anterior, frontolateral y hemilaringectomía cuando no se dispone de tecnología láser. Exige traqueotomía transitoria, a veces definitiva por estenosis residual. Los resultados funcionales son peores que con el láser y radioterapia y la tasa de complicaciones es más elevada.



1. Cirugía endoscópica con láser CO2. La cordectomía endoscópica láser para Tis, T1 y T2 de cuerda vocal es una alternativa válida a la radioterapia en términos de resultados oncológicos, si bien la preservación de la laringe es mayor para las series de pacientes tratados con cirugía láser.

2. Cirugía funcional convencional. Dependiendo de la localización y extensión de

las lesiones, del estado general del paciente, de la edad y de otros condicionantes, pueden aplicarse distintas técnicas de laringectomía parcial:

• Cordectomía ampliada • Laringectomía frontolateral y hemilaringectomía vertical (contraindicada si está

invadida la articulación cricoaritenoidea). • Laringectomía con reconstrucción con epiglotis (técnica de Tucker), logrando

supervivencias a los 5 años de hasta un 85%. • Laringectomía supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia, en casos de T2

demasiados extensos para una hemilaringectomía, alcanzando supervivencias superiores al 90%.

• Muchos autores refieren la necesidad de la realización de un vaciamiento cervical uni o bilateral de forma profiláctica, aunque sea N0.

3. Radioterapia. Cuando existen contraindicaciones de la cirugía o cuando el

paciente rechaza la intervención. Estudios bajo evaluación clínica hablan de la radioterapia hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad tardía del tejido normal. Permite un control local de la enfermedad de aproximadamente del 70%. Muchos autores la defienden como técnica de elección.

ESTADIO III (T1,2,3 N1 M0; T3 N0 M0) Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía mínimamente invasiva con láser CO2. Permite la exéresis de estas lesiones, incluida una hemilaringectomía parcial o total, siempre que no esté invadido el pericondrio interno del ala tiroidea o afecte a la cara posterior del espacio subglótico, inaccesible en este tipo de cirugía.

2. Cirugía convencional.

• Laringectomía total. • Laringectomías parciales:

o Laringectomía supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia. o Laringectomía casi total. o Laringectomía con reconstrucción epiglótica (técnica de Tucker).


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Muchos autores refieren la necesidad de la realización de un vaciamiento cervical uni o bilateral de forma profiláctica, aunque sea N0.

3. Radioterapia.

• Con intención curativa. Cuando existen contraindicaciones de la cirugía o el paciente rechaza la intervención, dejando la cirugía de rescate como opción en caso de fracaso de la radioterapia. Estudios bajo evaluación clínica hablan de la radioterapia hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad tardía del tejido normal. Con respuesta tumoral inicial en el 50% de los casos, requiriendo en un porcentaje alto cirugía de repesca.

• Preoperatorio. No aumenta la supervivencia y entorpece la cirugía. • Postoperatoria. En aquellos con márgenes quirúrgicos afectados o invasión

ganglionar.

4. En los pacientes que requieran una laringectomía total para controlar la enfermedad, podría considerarse la inducción con quimioterapia, seguida de radioterapia definitiva o la quimioterapia administrada concomitantemente con radioterapia. La laringectomía se reservaría para los pacientes con una respuesta menor del 50% a la quimioterapia o cuya enfermedad persiste después de la radiación. En la literatura aparecen resultados con preservación de la laringe a los 4 años del 55%, supervivencia global del 67% y supervivencia libre de enfermedad del 77%.

5. En los estadios N1, la cirugía debe asociarse al tratamiento curativo de las

adenopatías mediante un vaciamiento electivo de los grupos ganglionares III y IV. ESTADIO IV

• IVa: T4a N0,1,2 M0 T1,2,3 N2 M0


• IVc: Cualquier T, cualquier N, M1 Opciones de tratamiento estándar:

1. Laringectomía total ampliada con radioterapia complementaria postoperatoria. En el caso de laringofaringectomía radical habría que evaluar si la reconstrucción se hace en un solo tiempo con la exéresis o bien en un tiempo diferido. En este último supuesto, también habría que analizar si la radioterapia complementaria se realiza antes o después de la reconstrucción. Muchos autores refieren la necesidad de la realización de un vaciamiento cervical uni o bilateral de forma profiláctica, aunque sea N0. La supervivencia róndale 25-40% a los 5 años.


2. Radioterapia primaria y exclusiva. Cuando la cirugía está contraindicada o cuando el paciente rechaza la intervención. Debe indicarse en este caso la posibilidad de una cirugía de rescate en caso de fracaso de la radioterapia. Estudios bajo evaluación clínica hablan de la radioterapia hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad tardía del tejido normal.

3. Quimioterapia de inducción y a tenor de la respuesta valorar la posibilidad de

laringectomía total, de radioterapia primaria o de ambas.

4. El tratamiento de las adenopatías metastásicas deberá realizarse en el mismo acto quirúrgico, siguiendo las pautas habituales.

Algunos autores aconsejan el uso de isotretinoína diaria (por ejemplo, ácido 13-cisretinoico) durante un año para prevenir el desarrollo de segundos tumores primarios en el tracto aerodigestivo superior. TRATAMIENTO DEL CÁNCER SUBGLÓTICO ESTADIO I (T1 N0 M0) Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia con intención curativa. Es el tratamiento de elección, ya que estas lesiones son inasequibles con cirugía láser. Las lesiones pueden tratarse de forma exitosa con radioterapia sola para la preservación de la voz normal. La cirugía se reserva para los casos donde la radiación fracasa o para pacientes que no pueden ser evaluados con facilidad para radioterapia.

2. Hemilaringectomía parcial subglótica. Para lesiones limitadas a la pared lateral

de subglotis con cuerda móvil sin afectación de las paredes anterior y posterior de la subglotis.


1. Radioterapia con intención curativa. Las posibilidades de curación son similares a las del tratamiento quirúrgico, pero con la ventaja de que se respeta la fonación, lo que no siempre no pasa con la cirugía. En caso de fracaso permite la cirugía de rescate. Estudios bajo evaluación clínica hablan de la radioterapia hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad tardía del tejido normal.

2. La cirugía se reserva como rescate para los fracasos de la radiación o cirugía

primaria, a ser posible funcional, en pacientes con estenosis e insuficiencia respiratoria en los que se presume una evolución tórpida durante la irradiación.


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ESTADIO III (T1,2,3 N1 M0; T3 N0 M0) Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía convencional. Laringectomía parcial horizontal infravestibular o laringectomía total con tiroidectomía aislada y disección de ganglios traqueoesofágicos, dependiendo de las condiciones anatómicas de la lesión y/o general del paciente. A valorar en función del estudio anatomopatológico la radioterapia postoperatoria complementaria.

2. Radioterapia primaria. Sólo está indicada en pacientes que no son candidatos

para la cirugía o que rechazan la intervención. Debe hacerse un seguimiento cuidadoso de los pacientes y debe planificarse la cirugía de rescate en el caso de recidivas locales. Estudios bajo evaluación clínica hablan de la radioterapia hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad tardía del tejido normal.

ESTADIO IV

• IVa: T4a N0,1,2 M0 T1,2,3 N2 M0


• IVc: Cualquier T, cualquier N, M1 Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía convencional. Laringectomía total ampliada junto con tiroidectomía y vaciamiento de los ganglios traqueo-esofágicos bilaterales, generalmente seguidos de radioterapia postoperatoria.

2. Radioterapia. Sola para los pacientes que no son candidatos a la cirugía. Estudios

bajo evaluación clínica hablan de la radioterapia hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad tardía del tejido normal. Otros indican quimioterapia y radioterapia hiperfraccionada simultáneas.

Algunos autores aconsejan el uso de isotretinoína diaria (por ejemplo, ácido 13-cisretinoico) durante un año para prevenir el desarrollo de segundos tumores primarios en el tracto aerodigestivo superior.


TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE LARINGE RECURRENTE Es posible la recuperación después de fracasos de la cirugía o de la radioterapia sola, y se deberá intentar una nueva cirugía de rescate o de radioterapia, según se indique. Opciones de tratamiento estándar:

1. Las recidivas locales muy limitadas tras la cirugía con láser CO2 o la cirugía funcional son, a veces susceptibles de tratar de nuevo con cirugía endoscópica.

2. Las recidivas locales tras la cirugía endoscópica con láser CO2 o con cirugía

convencional funcional pueden resolverse mediante cirugía de rescate, generalmente con laringectomías totales ampliadas, asociadas o no a reconstrucciones con colgajos miocutáneos de pectoral mayor o de dorsal ancho o mediante injertos libres con microanastomosis vasculares. De hecho, con la cirugía de rescate, unidas a la reconstructiva, se logra recuperar a un 40% de los pacientes con recidivas locales limitadas.

3. La cirugía de rescate también puede intentarse en los fracasos de radioterapia

primaria, pese a los problemas de cicatrización por la desvitalización de los tejidos y la esclerosis vascular tras la irradiación.

4. Recidivas locales muy limitadas tras la radioterapia a dosis elevadas pueden ser

tratadas de nuevo con una irradiación suplementaria, si bien son pocos los casos que remiten. Ésta puede ser considerada para recurrencias pequeñas postradioterapia, especialmente en pacientes que rechazan o no son candidatos para la cirugía.

5. Los pacientes cuya enfermedad no ha respondido a la radioterapia y cirugía

combinadas pueden ser, en ocasiones, tratados paliativamente con quimioterapia. TRATAMIENTO DE LOS CUELLOS CLÍNICAMENTE NEGATIVOS

• No se considera el tratamiento cervical en aquellos pacientes con carcinoma glótico T1 y T2 con movilidad normal de la cuerda vocal y en el carcinoma supraglótico T1.

• Se considera tratamiento electivo cervical de los niveles II, III y IV en pacientes con carcinoma glótico T2N0 con movilidad afectada de la cuerda vocal, en los carcinomas glóticos T3T4N0 y en los carcinomas supraglóticos T2T3T4N0.

• Además, en aquellos tumores con extensión subglótica, se considera el tratamiento de las adenopatías paratraqueales.

TRATAMIENTO DE LOS CUELLOS CLÍNICAMENTE POSITIVOS En aquellas adenopatías menores de 3 cms el tratamiento radioterápico puede ser válido. Sin embargo, en aquellas adenopatías mayores de 3 cms el tratamiento se basa en vaciamiento cervical con radioterapia postoperatoria.


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LASER CARBONICO EN ORL

Introducción Los principales protagonistas en la historia del láser han sido tanto los científicos y técnicos que han logrado la fuente de energía y los complementes instrumentales para su aplicación, como aquellos profesionales médicos que superando las dificultades iniciales, asumieron la responsabilidad para tratar las patologías. Los fundamentos teóricos de láser fueron establecidos por Albert Einstein en 1917, mas tarde en 1951, Charles Townes desarrollo un aparato emisor de microondas realmente operativo, el aparato se llamo MÁSER y funcionaba mediante la excitación de moléculas de amoniaco expuestas a rayos de microondas, para convertirlas así en radiaciones. Maiman, en 1960, construyó el primer aparato LÁSER que en un principio era de rubí y emitía un haz rojo visible, aunque de escasa potencia. En 1964, de forma fortuita, Patel, inventó el láser CO2 mientras trabajaba en los laboratorios Bell. Pero fue Polanyi, ingeniero de la American Optical Corporation, quien puso a punto el láser CO2 para poder ser utilizado en cirugía, posteriormente, Bredemeier diseño un sistema de adaptación del láser al microscopio quirúrgico, lo cual permitió a Jako poder desarrollar los primeros estudios experimentales. Así, la Otorrinolaringología es la primera especialidad quirúrgica en utilizar este tipo de energía para tratar a un paciente, siendo a principio de la década de los 70 por parte de Strong y Jako, para la extirpación de una lesión laringea. Con el paso del tiempo, la instrumentación del láser y sus técnicas quirúrgicas se han perfeccionado (mayor variedad de complementos quirúrgicos) y los resultados obtenidos son de general aceptación. Una de las aportaciones del láser quirúrgico es la menor morbilidad y un postoperatorio menos traumático para el paciente comparado con la cirugía abierta.

Propiedades del láser carbónico La palabra LÁSER es un acrónimo de Light Amplification by the Stimulated Emissions of Radiation, lo cual lo podríamos traducir como la amplificación de la luz por medio de la emisión estimulada de radiación. El láser CO2 es un láser de gas molecular cuyo medio activo esta formado principalmente por moléculas de gas carbónico dentro de una mezcla de nitrógeno y helio. La excitación se realiza mediante estimulación eléctrica. La longitud de onda es de 10.600 nanómetros (espectro infrarrojo lejano), por lo que no es un haz visible lo que obliga a la utilización coadyuvante de otros rayos visibles como el rubí o He-Ne (rayo guía).Las características del láser que le distingue de otras formas de energías son:

• Coherencia, es la luz que produciría un solo átomo excitado, pero con una potencia equivalente a millones de átomos, consecuencia de la emisión estimulada y amplificada

• Monocromaticidad, es decir que solo tiene un color al estar formada por una sola longitud de onda al contrario de lo que ocurre con la luz ordinaria o blanca que esta compuesta de un conglomerado de diversas longitudes de


onda, el llamado RNAVAIV o espectro visible de Rojo, Naranja, Amarillo, Verde, Azul, Índigo y Violeta.

• Direccionalidad, el haz de láser es único, ya que la radiación dirigida es absolutamente rectilínea porque los rayos son paralelos.

Todos los aparatos láser se componen de tres elementos básicos que son el medio de generación (rubí, helio, CO2…), una fuente de estimulación o excitación (energía eléctrica) y un sistema de retroalimentación con dos espejos, por regla general uno reflector y otro semitransparente. El láser carbónico tiene como medio activo moléculas de CO2 dentro de una mezcla de de nitrógeno y helio en una proporción de 1:8. La estimulación del sistema se suele producir por la aplicación de una descarga eléctrica a al tubo que contiene la mezcla gaseosa, de esta forma las colisiones electrónicas excitan a las moléculas de nitrógeno hasta niveles metaestables de energía que posteriormente transfieren su energía para excitar a las moléculas de CO2, las cuales al volver a niveles mas bajo de energía, emiten radiación láser. Al tener una longitud de onda de 10600 nm (espectro infrarrojo lejano), es invisible, por lo que es obligatorio usar otro rayo láser, coaxial con el CO2, este se denomina rayo guía y habitualmente se suele utilizar de rubí o He-Ne. Para que la luz producida salga del sistema existe dos posibilidades; emisión pulsada (donde la cantidad de energía transmitida depende del tiempo de pulso) o emisión continua (la energía transmitida depende de la intensidad de la energía). La emisión pulsada se conoce como superpulso, aunque recibe distintos nombres según los diferentes fabricantes de equipos. La diferencia entre ambas emisiones es que en el modo pulsado durante un tiempo no se emite radiación láser, lo que permite a los tejidos enfriarse parcialmente y de esta forma se dañan menos los tejidos colaterales al punto diana. Este efecto permite concentrar una energía muy, muy alta durante un tiempo mínimo (superpulse). Así se consigue más efecto ablativo en el punto de diana sin apenas dañar los tejidos cercanos. En el modo continuo, al estar administrando energía sin parar, primero se calienta el agua intracelular hasta los 100ºC en que se evapora y rompe la célula. Al acabarse el agua y seguir irradiando, la temperatura del tejido seguirá subiendo, apareciendo entonces fenómenos de carbonización. Efectos biológicos de láser CO2 La radiación de este tipo de láser es absorbida casi en su totalidad por el agua y dado que los tejidos están constituidos en un 90% por agua, la mayor parte de la energía será absorbida en la misma superficie del punto donde incide el láser sin apenas profundizar. En la piel, la penetración es independiente de la coloración. El láser CO2 es utilizado como un instrumento de corte muy preciso, debido a su alta absorción por el agua y a su pequeña capacidad de penetración (el 98% de la energía es absorbida en unos 100 micrómetros de tejido). El corte se produce al evaporarse el agua contenida en la piel, es decir, los tejidos se queman sin desprenderse casi calor, lo que se traduce en una lesión térmica muy limitada menor o igual a 0.5 mm de diámetro. En los estudios de Mihashi y cols. y Verhust y cols., estandarizando las condiciones de uso a disparos de 20W y 0.44 segundos, con una energía de 8.8 J, el impacto láser provocara de forma inmediata un cráter de contornos irregulares rodeado de una banda estrecha de productos de carbonización, seguida de una banda blanquecina más ancha.


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Este cráter de unos 2 mm de ancho, penetra la mucosa, llegando a la capa más superficial del músculo. Las arteriolas y las vénulas de 0.5 mm, nervios y linfáticos son sellados por coagulación en la zona de carbonización. Se piensa que es debido a una reacción edematosa de baja intensidad característica del postoperatorio láser. En el epitelio se distinguen cuatro zonas dispuestas concéntrica mente al punto de impacto:

• Zona 4: en la inmediata vecindad del cráter el epitelio se encuentra despegado, deshilachado y laminado, presentado importantes irregularidades nucleares, principalmente en las células basales. Algunas células se encuentran totalmente carbonizadas.

• Zona 3: en el área adyacente presenta células con los núcleos alongados y dispuestas paralelamente a los bordes del cráter. La cromatina nuclear aparece condensada y muchos núcleos aparecen pignóticos. El citoplasma es basófilo y denso.

• Zona 2: presenta células con halos perinucleares. El citoplasma es menos denso que en el área 3 y los espacios intercelulares se encuentran aumentados por el edema.

• Zona 1: a una distancia de 500 o 600 micrómetros, las capas superficiales presentan un aspecto normal, aunque se encuentran algunas ligeramente hinchadas. En la capa basal podemos encontrar una ligera condensación nuclear.

Las fibras de colágeno aparecen a nivel de la submucosa deslustradas y numerosos vasos trombosados. Las modificaciones son mínimas a nivel muscular y consisten en una ligera eosinofilia debido a la coagulación de la mioglobina. De forma inmediata aparecen los fenómenos de cicatrización y reparación. Al principio solo se detecta la presencia de un exudado en el fondo del cráter con una discreta reacción inflamatoria. Poco a poco, el exudado recubre todo el cráter y aumenta la reacción inflamatoria. Aproximadamente a la semana de la lesión, ya existe una fina capa epitelial que aun no puede cubrir todo el área del cráter, y la reacción inflamatoria va disminuyendo. A las 2 semanas el cráter esta totalmente cubierto por epitelio, con una ligera depresión central y una escara en la que no es posible distinguir claramente sus límites. A las 3 semanas, la lesión esta completamente cicatrizada y es imposible de localizar a simple vista. En resumen, el láser CO2 produce destrucción y corte del tejido. Posee una buena absorción, poca penetración y aceptable capacidad de hemostasia, sobre todo para los vasos de pequeño calibre. La potencia suele alcanzar los 20-30 wattios, aunque la tendencia es la utilización de potencias bajas (3-5 watt) por que tiene mayor efecto coagulante. La potencia elevada se usa para vaporizar y escindir tejidos. Aplicaciones del láser en ORL

1. Laringología • Patología benigna de las cuerdas vocales • Papilomatosis • Laringocele interno


• Parálisis de los dilatadores de la laringe • Estenosis supraglótica y traqueales • Lesiones premalignas • Carcinoma de laringe • Edemas postcirugía parcial de laringe

2. Otología

• Lesiones vasculares o no vasculares de CAE • Estenosis de CAE • Lesiones en membrana timpánica • Miringotomía • Cirugía del estribo

3. Rinología

• Exéresis de lesiones benignas nasales. • Reducción de cornetes • Epistaxis • Dacriocistorrinostomía • Exéresis de sinequias, estenosis cicatriciales y granulomas. • Dismorfias septales • Reducción de rinofima • Atresia de coanas • Alteraciones crónicas en la función tubárica • Hipertrofia adenoidea

4. Otras

• Lesiones benignas, premalignas o malignas a nivel de cavidad oral • Glosectomía • Cirugía de la apnea del sueño o roncopatía • Amigdalectomía • Reducción de amígdala lingual • Criptólisis por halitosis

Instrumental quirúrgico La aplicación del láser CO2 entraña una serie de riesgos que se deben de evitar mediante el cumplimiento de unos requisitos mínimos de seguridad que sirvan para garantizar una asistencia segura y de calidad. Estos riesgos son:

• Radiación óptica de ojos y piel. El ojo es el órgano más sensible a la radiación láser, ya que el enfoque de córnea y cristalino pueden concentrar la energía del láser hasta 100.000 veces, con el consiguiente daño a la retina. La córnea también puede quedar dañada, por efecto térmico y mecánico. Si la lesión es leve se reepiteliza en un par de días sin secuelas, pero si la lesión es más extensa, la cicatrización puede opacificar la cornea con la consiguiente pérdida de visión.


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• La radiación sobre la piel se considera habitualmente menos importante que sobre el ojo. La penetración de la radiación sobre la piel suele ser escasa, dependiendo de la longitud de onda, siendo la máxima penetración en los 700-1200 nm. Una exposición menor a los 10 segundos en el espectro ultravioleta e infrarrojo suele producir lesiones muy superficiales.

• Riesgo eléctrico. El riego es mayor en el laboratorio de investigación, donde puede ocurrirán acceso accidental a una fuente de alto voltaje, en cambio en el entorno médico, el derrame de liquido es probablemente la causa más frecuente. Puede ocurrir por el derramamiento sobre el equipo láser o por la pérdida de refrigerante en algunos sistemas.

• Contaminación química o aérea. Se ha demostrado que el humo producido

durante los casos de contaminación aérea puede transportar organismos viables al personal no protegido como por ejemplo en casos de papilomatosis laríngea o pacientes infectados por VIH.

• Fuego o explosión. Los láseres quirúrgicos tienen la capacidad de prender fuego a

la ropa y a los paños, por lo que se recomienda humedecer las gasas, compresas y otros materiales potencialmente inflamables en el quirófano cuando se use el láser.

• La complicación potencialmente más peligrosa puede ocurrir cuando entre en contacto la radiación con la mezcla de gases habitualmente existentes en las vías aéreas (oxigeno y oxido nitroso). En el caso de perforación del manguito de ventilación, o del propio tubo, se puede producir una ignición de los gases, con abrasiones de la vía áreas tanto en sentido retrogrado como anterógrado, inmediatas y tardías, con consecuencias nefastas. Se recomienda interponer, entre el balón (zona subglótica) y el campo quirúrgico una lentina humedecida en suero. El balón deberá inflarse en suero, más un colorante, para detectar una fuga lo antes posible. Se deben de evitar tubos de plástico, o bien ser antirreflejantes y estar protegido con material no combustible.

• Otros riesgos. Algunos instrumentos que no reflejan la luz en cambio si pueden reflejar el láser, por esto se debe de evitar el disparo sobre materiales potencialmente reflectantes. También se deben de evitar los materiales que absorban la energía láser y se calienten, o reflejan la energía sobre los materiales adyacentes.


Para evitar estos riegos tomaremos una serie de medidas que son las siguientes: PARA EL PERSONAL SANITARIO

• Se debe de proporcionar una protección adecuada a los miembros que estén dentro de quirófano mientras se este utilizando el láser el cual constara:

o Dispositivos de protección ocular, de densidad óptica adecuada al tipo de láser que se este utilizando. Al menos un par de estos dispositivos fuera de la zona ara que el personal que tuviera que entrar en la zona durante los procedimientos láser lo haga con seguridad.

o Ropas adecuadas como batas, guantes… o Mascarillas, para reducir la inhalación de humo producida por el láser.

• La protección ocular que se use estará diseñada específicamente para la protección

contra el láser de la longitud de onda que se este usando, ya que puede ocurrir daño grave tanto en las córneas como en la retina del personal no solo por el rayo incidente, sino por los rayos reflejados.

• Existe la creencia generalizada que unas gafas ordinarias ofrecen la suficiente

protección ante el láser CO2, pero los experimentos realizados han demostrado que los cristales pueden astillarse si se exponen a una energía muy alta (50 wattios), además las monturas convencionales no ofrecen protección lateral.

• Hay que realizar un control de la contaminación aérea:

o Las mascarillas deben de tener una eficiencia de filtración del 95%, a un nivel de 0.1 micras.

o Los sistemas de aspiración se usan cuando se generan humo y los contaminantes deben de capturarse lo más cerca posible del punto de aparición.

PARA EL PACIENTE

• Al paciente hay que protegerle adecuadamente los ojos, lo habitual es usar gafas o gasas húmedas.

• El campo quirúrgico estará cubierto por gasas, compresas y paños permanentemente húmedos.

• El tipo de anestesia que se administre al paciente debe de tener en cuenta las características del láser, respecto al tubo endotraqueal. Si se perfora accidentalmente el tubo, puede obligar a cambiar el tubo o reducir la concentración de oxígeno y taponar con más lentinas húmedas.

LOS EQUIPOS Y ACCESORIO

• Los instrumentos situados dentro o cerca del rayo láser deben de tener una superficie mate para evitar de esta forma que el rayo se reflecte.


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• Los instrumentos accesorios y otros objetos no deben de pasar por delante del rayo láser. Los tubos endotraqueales deben de mantenerse a una distancia segura del campo quirúrgico.

• Los microscopios, endoscopios y otros sistemas ópticos deben de tener un sistema de seguridad para proteger los ojos del usuario contra los reflejos del láser

EN EL USO DEL LÁSER

• El láser solo puede ser utilizado por personal acreditado o autorizado. • Cuando haya visión claro del campo quirúrgico, se activara mientras no este en

uso el láser estará en “stand by” o en “off”. • La comprobación del Procedimiento de Operación Estándar (Standard

Operation Procedure SOP) se realizara previamente a la entrada del paciente y/o uso del láser.

• Las sustancias inflamables, incluyendo agentes de de preparación, desengrasantes de la piel, lubricantes y secantes, no deben de usarse.

• El láser y el pedal debe de protegerse de los líquidos y mantenerse secos durante su uso.

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