Indicadores para el avance de la

salud materna: entre el enfoque

poblacional y los casos clínicos

Erika Troncoso Junio de 2010

Razón y número de muertes maternas por estado, México

Embarazo parto y puerperio no complicado

Complicación(Morbilidad)

Complicación severa(Morbilidad severa)

Complicación que implica riesgo

inminente de muerte

Sana

Recuperada

Sobreviviente (MMEG)

Muerta

Secuencia entre los extremos de salud y muerte durante el embarazo

Fuente: Flasog, 2007

Una paciente con una disfunción aguda de un órgano o sistema la cual si no es tratada apropiadamente puede resultar en una muerte.

Mantel GD et al (1998)

Una complicación severa que ocurre entre las 28 semanas de gestación y los 42 días postparto, la cual pudiera ocasionar la muerte de la madre o invalidez definitiva si esta no recibe una intervención médica adecuada.

Prual A et al.,(2000)

Es una complicación obstétrica severa que pone en riesgo la vida de la gestante y que requiere de una intervención médica urgente con el fin de prevenir la muerte de la madre.

Pattinson RC y Hall M (2003)

Toda mujer admitida para cuidado intensivo durante el embarazo o durante los 42 días postparto.

Murphy DJ et al. (2002)

Es una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte.

Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007

Definiciones

Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007;

La Habana Cuba junio 2007

Definición

La morbilidad materna extremadamente grave (MMEG),

es una complicación que ocurre durante la gestación,

parto y puerperio que:

1.Pone en riesgo la vida de la mujer

2.Requiere de una atención inmediata con el fin de evitar

la muerte

3.Compromete el funcionamiento de algún órgano vital

Near-miss

“Casi-muertas”

Morbilidad obstétrica severa

Complicación que amenaza la vida

Morbilidad materna severa aguda

Ventajas

El estudio de la morbilidad materna grave es de utilidad

para complementar la investigación de la mortalidad

materna considerando el potencial que tiene para

enfocar tanto las deficiencias, como los elementos

positivos, de los servicios de atención materna perinatal

de cualquier sistema de salud.

Mortalidad materna y morbilidad materna

Criterios de clasificación

Criterios Ejemplos PrevalenciaRelacionados con una enfermedad específica

Preeclampsia severa, eclampsia, hemorragia, sepsis, ruptura uterina

(0,8% - 8,2%)

Relacionados con falla orgánica

Oliguria, falla respiratoria, choque hipovolemico.

(0,4% - 1,1%)

Relacionados con manejo

Internación en UCI, histerectomía postparto o

postcesárea, transfusiones.

(0,01% - 3,0%)

Fuente: Say L, et al. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reproductive Health August 2004

Relacionados con una enfermedad específica

Ventajas Desventajas Fácil aplicación del criterio. Los datos pueden obtenerse

fácilmente de manera retrospectiva.

Permite evaluar la calidad de atención de una enfermedad en particular.

Puede sobreestimar los casos de morbilidad materna extrema.

Excluye complicaciones tempranas del embarazo como el aborto y los ectópicos.

Puede omitir causas de difícil diagnóstico cuando estas no son fatales (embolismo pulmonar).

Costos de la investigación.

Fuente: Pattinson RC and Hall M. Near misses: a useful adjunct

to maternal death enquiries Br Med Bull 2003, 67(1) 231-243.

Relacionados con falla orgánica

Ventajas Desventajas Existencia de marcadores específicos para

evaluar la disfunción de órganos y sistemas. Permite la identificación de la causa básica a

partir de la morbilidad. Los criterios pueden ser fácilmente

estandarizados permitiendo comparaciones. Permite identificar causas que con mayor

frecuencia se asocian a morbilidad materna extrema, facilitando la priorización de intervenciones.

Facilita la vigilancia activa evitando el problema de la calidad de la información.

Depende de condiciones relacionadas con la calidad de la atención del país o región.

Requiere de condiciones tecnológicas mínimas (laboratorios, monitorias, etc.)

La identificación retrospectiva de casos es compleja por la dificultad para identificar casos a partir de los registros.

Fuente: Pattinson RC and Hall M. Near misses: a useful adjunct

to maternal death enquiries Br Med Bull 2003, 67(1) 231-243.

Relacionados con el manejo

Fácil identificación de casos.

Permite el análisis retrospectivo de los casos.

Pobre accesibilidad a camas de cuidado intensivo.

Diversidad de criterios para internación en UCI.

Diversidad de protocolos de manejo.

Fuente: Pattinson RC and Hall M. Near misses: a useful adjunct

to maternal death enquiries Br Med Bull 2003, 67(1) 231-243.

PaísNo. de criterios de inclusión

Total1 2 ≥ 3

Argentina 23 (28,4%) 25 (30,9%) 33 (40,7%) 81

Bolivia 3 (7,9%) 35 (92,1%) 38

Brasil 10 (29,4%) 11 (32,4%) 13 (38,2%) 34

Colombia 85 (27,5%) 86 (27,8%)138

(44,7%)309

Cuba 14 (12,2%) 23 (20,0%) 78 (67,8%) 115

Ecuador 21 (28,8%) 32 (43,8%) 20 (27,4%) 73

Perú 32 (15,3%) 49 (23,4%)128

(61,2%)209

Rep. Dominicana 28 (36,8%) 25 (32,9%) 23 (30,3%) 76

Venezuela 1 (5,6%) 4 (22,2%) 13 (72,2%) 18

Total214

(22,5%)

258

(27,1%)

481

(50,5%)953

Número de criterios de inclusión(Flasog 2004)

MorbilidadNo. de criterios de inclusión

Total1 2 ≥ 3

Aborto 14 (14,3%) 35 (35,7%) 49 (50,0%) 98

Embarazo ectópico 5 (8,8%) 10 (17,5%) 42 (73,7%) 57

Abruptio de placenta 18 (100,0%) 18

Placenta previa 6 (18,8%) 9 (28,1%) 17 (53,1%) 32

Atonia uterina 12 (12,8%) 17 (18,1%) 65 (69,1%) 94

Retención placentaria 6 (14,3%) 12 (28,6%) 24 (57,1%) 42

Desgarro cervico-vaginal 4 (26,7%) 5 (33,3%) 6 (40,0%) 15

Preeclampsia severa 72 (28,3%) 61 (24,0%) 121 (47,6%) 254

Eclampsia 43 (25,7%) 54 (32,3%) 70 (41,9%) 167

Infección tracto urinario 2 (6,7%) 10 (33,3%) 18 (60,0%) 30

Número de criterios de inclusión según morbilidad (Flasog, 2004)

Otro criterio: los días de estancia

Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de egresos hospitalarios 2008. [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 21 agosto 2009].

Tipo de Unidad Aborto Parto N/A Total general

Hospital General 83,064 614,680 71,198 768,942

Hospital Integral 5,621 72,120 12,767 90,508

Hospital Especializado 25,712 202,345 26,898 254,955

Centro Salud Hospitalario

358 5,055 797 6,210

Total 114,755 894,200 111,660 1,120,615

63% estuvo hospitalizado un solo día, el 36% estuvo hospitalizado más de un día y menos de una semana, y el

0.6% tuvo una estancia hospitalaria superior a una semana

Tipo de Unidad 0 Día 1 Día 2 Días 3 Días 4 Días 5 Días 6 Días 7 Días

8 – 14 Días

15 – 30Días

> 30 días

Total

Hospital General

5,489 486,738 189,903 53,691 15,786 6,744 3,770 2,203 3,831 618 169 768,942

Hospital Integral

646 65,457 18,060 4,363 1,102 397 173 100 157 31 22 90,508

HospitalEspecializado

1,330 149,827 68,679 21,546 6,893 2,774 1,385 820 1,405 240 56 254,955

Centro Saludhospitalario

158 4,601 1,035 285 65 22 12 8 18 5 1 6,210

Total 7,623 706,623 277,677 79,885 23,846 9,937 5,340 3,131 5,411 894 248 1,120,615

Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de egresos hospitalarios 2008. [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 21 agosto 2009].

Ventajas del estudio de la morbilidad materna grave

Mas casos de morbilidad materna grave que de muertes de mujeres embarazadas. A mayor numero de casos se logran mejor validez de los análisis.

Las mujeres sobrevivientes pueden generar una serie de lecciones aprendidas que pueden ser útiles para los servicios y así evitar casos de muerte materna.

El análisis de las muertes maternas se ven como una amenaza, mientras que el estudio de las sobrevivientes se enfoca en las cosas que están bien.

Tasa de letalidad por aborto, Mexico 2008

Fuente: Ipas Mexico, basadoon SSA/DGIS. Sistema de Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH), 2008.

Gracias

troncosoe@ipas.org