INDICE - MD Training · Aterotrombosis Fuentes de Arterioloesclerosis Vasculopatía Embolismo...

Diplomado de Medicina Cardiovascular

Dr. Nelson Novarro EscuderoNeurología – Medicina Interna

Enfermedad Vascular Cerebral

INDICE

• Historia

• Magnitud del Problema y Definición

• Patofisiología y Clasificación

• Manejo Agudo

– Medidas Generales

– Tratamiento de Recanalización

• Prevención Primaria y Secundaria

INDICE

• Historia



• Manejo Agudo




• Siglo 17 y 18– Apoplejía

Hemorragia Isquemia

• Siglo 17 Thomas Willis

• (1621-1675)

• Siglo 17 y 18– Thomas Willis (1621-1675)

Cerebri Anatome 1664

POLIGONO DE WILLIS

DEFINICIÓN DE TERRITORIOS ARTERIALES

ART. CEREBRAL ANTERIORART. CEREBRAL MEDIAART CEREBRAL POSTERIOR

• Siglo 19 y 20– Correlación Anatomo-Clínica

• Siglo 20 - Primera Mitad– Aring y Merritt 1935 Serie de casos

– Kubik y Adams 1946 Serie de casos– Miller-Fisher 1951 ACI y TIAs

• Siglo 20 – Segunda Mitad I– Poco interés

• Siglo 20 – Segunda Mitad II– Estudios de imagen

• Siglo 20 – Segunda Mitad II– Plaquetas y factores de coagulación

• Siglo 20 – Segunda Mitad II– Nuevos tratamientos

• Antiagregantes plaquetarios• Anticoagulantes

• Tratamientos quirúrgicos – Endarterectomía / By-

pass

• Tratamiento endovascular– Angioplastía /

Colocación de stent

• Terapia trombolítica– rTPA

INDICE

• Historia



• Manejo Prehospitalario




1. American Heart Association 2002. Heart and Stroke Statistical Update 2001.2. Murrary JL, López AD Lancet 1997;349:1269-1276

Causa principal dediscapacidad1

Segunda causa demuerte2

Segunda causade demencia2

Analysis of data from the Framingham Heart Study:Average remaining life expectancy for males aged 60 years

Healthy History of any cardiovascular

disease*

History of acute MI

History of stroke

Peeters A et al. Eur Heart J 2002; 23: 458!466.

*Including coronary heart disease, cerebrovascular accident, congestive heart failure and intermittent claudication

0

4

8

12

16

20

Tim

e (y

ears

)

!9.2 years!7.7 years !12.0 years

Disminución de la Espectativa de Vida

Lancet 1997;349:1269-76

Mortality by cause for eight regions of the world:Global Burden of Disease Study

1 Enfermedad Isquémica Corazón 6,260,000

2 Enfermedad Cerebrovascular 4,381,000

3 Infecciones Respiratorias Bajas 4,299,000

4 Enfermedades Diarréicas 2,946,000

5 Trastornos Perinatales 2,443,000

6 E.P.O.C. 2,211,000

7 Tuberculosis 1,960,000

TOTAL 50,467,000

Murrary JL, López AD Lancet 1997;349:1269-1276

Proyecciones de Mortalidad por Causa 1990 - 2020

1990 2020

Enfermedad Isquémica Corazón 1 1

Enfermedad Cerebrovascular 2 2

Infecciones Respiratorias Bajas 3 4

Enfermedades Diarréicas 4 11

Trastornos Perinatales 5 16

E.P.O.C. 6 3

Tuberculosis 7 7

Sarampión 8 27

Accidentes de tráfico 9 6

0 5 10 15 20 25 30

28.7Atherothrombosis*

17.8Infectious disease

12.6Cancer

9.1Injuries

6Pulmonary disease

5.1AIDS

Aterotrombosis: Principal Causa de Muerte a Nivel Mundial1†

The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002

Mortality (%)

Leading Causes Of Death, Worldwide(% of all deaths)

Porcentaje de muerte por enfermedad

cardiovascular

44.4

43.1DEFINICIÓN

NEJM 2002;347:1714

Episodio breve de disfunción neurológica, causado por isquemia

cerebral focal o retiniana, con duración menor de una hora y sin evidencia de infarto cerebral por

imagen.

OMS 1976

EVC:

– Síndrome clínico caracterizado por el rápido desa r ro l l o de s í n t omas y / o s i gn os correspondientes usualmente a afección neurológica focal, que persiste > 24 horas, sin

otra causa aparente que el origen vascular.

Hachinski V. 1999

Infarto Cerebral Agudo – “Ataque Cerebral”:

– Déficit neurológico focal agudo de presumible causa vascular

Hachinski V. Brain Attack: The Clinical Handbook. 1999

ICT

INFARTO

HEMORRAGIA

INFARTORCM

CASO CLÍNICO

Mujer de 72 años quien acude a urgencias por presentar dificultad para hablar y disminución de la fuerza del

lado derecho por 15 minutos con posterior recuperación completa.

I C T11% desarrollará EVC, 50% en los siguientes 2 días

25% desarrollará Infarto Cerebral, ICT, Muerte en los siguientes 3 meses

IMPORTANTE!!!

JAMC 2004;170 (7)

INDICE

• Historia



• Manejo Agudo




10-15 ml/100 gr/min

15-35 ml/100 gr/min

• 1.9 millones de neuronas

• 14 billones de sinapsis

• 7.5 millas de fibras mielinizadas

Cada minuto el cerebro pierde:

CLASIFICACIÓN

TOAST

Original Contributions

Low Molecular Weight Heparinoid, ORG 10172 (Danaparoid), and Outcome After Acute Ischemic Stroke

A Randomized Controlled Trial

The Publications Committee for The ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators

JAMA 1998;279:1265-72

Isquemia Cerebral

Ateroesclerosis Cardio Pequeño Otras No deter-

Grandes vasos embólico vaso etiologías minado

Aterotrombosis Fuentes de Arterioloesclerosis Vasculopatía

Embolismo riesgo mayor Microateromas no ateroesclerosa

Arteria-arteria riesgo menor CADASIL Disección

INDICE

• Historia



• Manejo Agudo




Manejo Prehospitalario

LLEVAR AL PACIENTE AL HOSPITAL LO ANTES POSIBLE

¿Tiene clínica de un IC?

¿Cuándo iniciaron los síntomas?

¿Está en VENTANA?SI

PA

Glc

Electrolitos/PFR

Enzimas cardiacas

Hemograma + plaquetas

TP, TPT

Sat O2

NIH Stroke Scale

Criterios de Exclusión

Manejo en Urgencias

rTPA Intravenosa

Contraindicaciones:

– EVC o TCE - 3 meses

– Cirugía mayor -14 días

– Historia de EVC hemorrágico

– PA >185mmHg, >110mmHg

– INR > 1.7

– PLT < 100.000

Contraindicaciones

– Recuperación rápida o síntomas menores

– HSA

– Sangrado digestivo o urinario – 21 días

– Punción arterial – 7 días

– Tx heparina en últimas 48hr

– Glc > 400mg/dl ó < 50mg/dl

Manejo en Urgencias

ESTABILIZAR AL PACIENTE

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Restaurar la perfusión cerebral

Limitar eldaño neuronal

Prevenir complicaciones

Brott T, Bogousslavsky J. N Eng J Med 2000; 343:710-722

Neuroprotección

Medidas Generales

HIPERTERMIAOXIGENO HIPERGLICEMIA

< 200mg/dl

Medidas Generales

Solución Salina

2000 – 2500ml/día

Colchón de Presión

Alternante

Botas de Compresión Externa

Intermitente

Medidas Generales

Heparina Sódica

ó HBPM

Medidas Generales

Estudios de Deglución

Manejo Médico

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

R I ESG O

EVC

ESTADIO DE HIPERTENSIÓN

Relación continua,

consistente e independiente

de otros factores de riesgo


Stroke 2007;38:1655-1711

HIPERTENSION ARTERIAL

Stroke 2007;38:1655-1711

< 185mmHg

<110mmHg

NO

TOCAR!!!

Prevención de Propagación del Coágulo

ASPIRINA

• 9 estudios, 41.399 pacientes (Cochrane 2004)

• Primeras 48hrs

• Beneficio mínimo, OR = 0.94 (95% CI 0.91-0.98)

NTT = 77

CLOPIDOGREL

• Pacientes alérgicos a ASA

• Se han utilizado hasta 375mg dosis de carga

• No tanta evidencia en infartos agudos

Terapia de Recanalización

• rTPA– 0.9 x Kg.– 10% en 1 minuto– Resto en 60 minutos– Menos de 3 horas o “mismatch”– Hemorragia 6%

• Tenecteplase• Desmoteplase

Terapia de Recanalización

“Mismatch“

Oclusión deACM

T2*Descartar

HIC

PENUMBRA

PWI-PerfusiónDisminuida

DWI-Infarto Establecido

Schellinger PD, Fiebach JB. In Fiebach JB, 2003; 6: 31-34.

IRM – EVC Isquémico: Concepto

difusión/perfusión “mismatch“ Lesión: volumen Final

horas Días - Semanas

Albers GW. Stroke 1999; 30 (10): 2230-2237.

• rTPA en EVC isquémico• NINDS 1995• 5-10% reciben rtPA

NINDS, ECASS, ATLANTIS

< 90 min OR 2.83 (1.7-4.5) Rankin 0-1

91-180min OR 1.53 (1.1-2.1) Rankin 0-1

181-270 min OR 1.40 (1.0- 1.8)

Terapia de Recanalización rTPA Intravenosa

Tratamiento:

– 100 pacientes

• 32 beneficio

• 3 daño

DIAS

Placebo 25ug/kg 37.5 Placebo 62.5 90 125

HIC Sx 0% 23% 31% 0% 0% 6.7% 0%

Mort 0% 4.8% 38% 9% 6.7% 6.7% 0%

Mejoria a 90 dias

22% 46% 70%

Reperfusion 20% 41% 46% 20% 23% 46.7% 71.4%

N= 46 n= 56

Hemorragia Intracraneal Sx 2.2%

Desmoteplase in Acute StrokePhase II Study

Terapia Intervencionista

Trombolisis Intraarterial

Stroke 2007;38:1655-1711


Stroke 2007;38:1655-1711


PROACT II MELT

Año 1999 2007

Tamaño de muestra 180 114

Medicamento Pro-Urokinasa Urokinasa

Edad 64 67

NIHSS 17 14

Latencia 5.3h 3.3h

Recanalización 67% 74%

HIC Sx 8% 9%

Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI I-II)

Hipotesis: Las intervenciones mecánicas pueden recanalizar

efectivamente los vasos sin los riesgo de los agentes fibrinolíticos y en una ventana de tiempo probablemente mayor

Concentric MERCI Retriever ™ es una fibra de Titanio flexible de forma helicoidal que puede desplazarse intraarterialmente y atrapar coágulos


Objetivo Primario: TIBI II-III Complicacion Vascular

Objetivo Secundario: NIHSS 30-90 dias Escala modificada Rankin (mRS)

Criterio Inclusión: EVC 0 – 3 Hs sin TPA 3 – 8 Hs. NIHSS > 8 Angio con oclusión de vaso


Edad Promedio 70 años

Mujeres 46%

NIHSS 19 NIH > 20 42%

Latencia 6.1 Hs

Localización

ACM

ACI

VB

ACI Trif

19%

57%

11%

13%

N= 114 pacientes


Revascularización TIBI II-III 54%

Complicaciones vasculares 3.5%

HIC Sx 8%

HIC Asx 29%

Recanalización + Recanalización -

mRs 0-2 53% 6%

3-5 16% 32%

6 31% 62%

Mortalidad 43% sin Tratamiento 24 Hs


Criterios de Inclusión:– 126 pacientes– rTPA IV < 3 hr– Oclusión de ACM en TCD (TIBI 0-3)– Brazos:

• 2hr TCD continuo• Casco sin TCD, excepto evaluaciones a 30, 60,

90, 120 min• Rescate con rTPA IA a las 2 hr

CLOTBUST

Alexandrov, et al. NEJM 2004

TCD Control

Recanalización 49% 30%

CLOTBUST


p<0.02, RR 1.6, NNT 5

CLOTBUST


INDICE

• Historia



• Manejo Agudo



• Prevención Primaria y SecundariaSano

Predisposición genética

Comportamientos inductores

Desarrollo de factores de riesgo

Enfermedad subclínica

Progresión de Enf. subclínica

UMBRAL SINTOMÁTICO ENFERMEDAD CLINICA

TIA

EVC Recurrencia Muerte

Librede

Enfermedad

EnfermedadPre-Clínica

EnfermedadClínica

TIEMPO

RIESGO CEREBROVASCULAR

Factores de Riesgo

No modificables:• Edad

• Género

• H > M

• Raza

• Negra > Hispana > Blanca

• Bajo peso al nacer

• < 2500g vs > 4000g

• Historia familiar de infartos cerebrales

Potencialmente modificables:• Enfermedad Cardiovascular

• Hipertensión

• Tabaco

• Diabetes

• Estenosis carotídea

• Fibrilación atrial

• Hb SS

• Dislipidemia

• Factores dietéticos

Potencialmente • Obesidad

• Sedentarismo

• Terapia de reemplazo

hormonal

• Síndrome metabólico

• Hiperhomocistinemia

• Abuso de drogas

• Hipercoagulabilidad

• ACO

Factores de Riesgo

Potencialmente modificables:• Procesos inflamatorios

• Periodontales

• Clamidia

• CMV

• H. Pylori

• Infecciones agudas

• Migraña

• Apnea del sueño

• Aterotrombosis

Potencialmente • Otros:

• PCR as

• IL 18

• Ligando CD 40 (CD 59)

• Lipoproteína (a)

Factores de RiesgoPREVENCIÓN PRIMARIA

Stroke 2006;37:1583-1633

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Stroke 2006;37:577-617

ESTILOS DE VIDA

Clase I, C: (+) en el último año – suspender

Clase IIa, C: (+) pasivo - evitar

Clase I, A: (+) Tomadores pesados – suspender

Clase IIb, C: (+) Leves a moderados - considerar

Clase IIb, C: Mantener IMC 18.5 – 24.9 Kg/m2 y circunferencia abdominal <35´´ M, <40´´ H.

Clase IIb, C: Realizar 30min/día



R I ESG O

EVC

ESTADIO DE HIPERTENSIÓN

Relación continua,

consistente e independiente

de otros factores de riesgo

Blood pressure treatment and stroke

TrialNo.of events

(treatment: control)Better Worse

(treatment:control)

HDFP

MRC

12 others

All trials

102:158

60:109

127:217

Lancet, 1990

Odds ratio andconfidence limit

0.5 0.1 1.55 – 6 mm Hg

Diastolica

35 - 40% RR

0 500 1000 1500 2000 Días de Seguimiento

0.08

0.06

0.04

0.02

0.00

%

P

a

c

I

e

n

t

e

s

Placebo

Ramipril

HOPEEffects of ACE Inhibitor, Ramipril, on STROKE in Diabetics

RRR33 %

n = 108

n = 76

Lancet 2000;355:253-259

Drugs vs. Placebo to Prevent Stroke

40

34

29

51

34

42

0102030405060

Results of Meta-analyses of Clinical Trials

% Reduction in Stroke vs. Placebo

Diuretic ± "-Blocker1

Low-Dose Diuretic2

High-Dose Diuretic2

"-Blocker2

ACE-Inhibitor3

Calcium Antagonist 4

PROGRESS

Lancet 2001;358:1033-41

•6105 pts- TIA/STROKE

Medicamento

Perindopril!

Perindopril + Indapamida

Placebo

•28% (95% IC 17-38)

Grupo Activo 9/4

mmHg

•43% (95% IC 30-54)

Combinado 12.3/5

mmHg

Inhibidores de la ECA Prevención de la Isquemia

Cerebral

Loon EM, Yusuf S, et al

Circulation 1994;276:2056-2069

Eur Heart J 1998;19:J36-44

Mecanismos de Acción:

1. Antagonizan efectos directos de Angiotensina II sobre

a) Vasoconstricción

b) Proliferación células músculo liso vascular

c) Ruptura de placas de ateroma

4. Mejor funcionamiento del endotelio vascular

5. Reducción de hipertrofia ventiruclar izquierda

6. Reforzamiento de la fibrinolisis

LIFE: Stroke Outcomes

•Diferencia de PA = <

1mmHg

Medicamento! #EVC

Atenolol !! 309

Losartan !! 232

•NNT por 1 año

Losartan = 270

Evidencia: IECA vs BRA

Condición de alto riesgo

IECA BRA

Falla Cardiaca (+) (+)

Post-IM (+)

Alto Riesgo de Enfermedad Coronaria

(+)

Diabetes (+) (+)

Enfermedad Renal Crónica

(+) (+)

Prevención de EVC recurrente

(+)

JNC 7. JAMA 2003;289:2560-72


JNC 7. JAMA 2003;289:2560-72

DISLIPIDEMIA

Estudios Aleatorizados con Estatinas

! 4S, CARE, LIPID! Reducción de EVC en pacientes con Enf. Coronaria

! TNT! Reducción de EVC en pacientes con Enf. Coronaria y niveles mas bajos

LDL

! HPS, ASCOT-LLA! Reducción de EVC en pacientes de alto riesgo, hipertensos, pacientes de

atención primaria

! CARDS! Reducción de EVC en diabéticos

ALTO

RIESGO

MED

RIESGO

ESTUDIO 4S 4S Study Group

Lancet 1994;344:1383-1389

Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)

1) Reducción del 28% de EVC

(Infarto y AIT)

2) Reducción del 24% de

infarto

3) El 37% recibían aspirina

Clinical Post-hoc Observations

Pederson et al.

Am J Cardiol 1998;61:333-335120

100

80

60

40

20

0

Simvastatina Placebo

EVCtotales

P=0.033

L I P I D Study

The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease

N Engl J Med 1998; 339:1349 - 57

Pravastatin Therapy and the Risk of Stroke

LIPID Investigators, N Engl J Med 2000;343:317-26

0 1 2 3 4 5 6 Años de Seguimiento

6

4

2

0

LIPID InvestigatorsN Engl j Med 2000;343:317-326%

P

a

c

I

e

n

t

e

s

Placebo

Pravastatina

Pravastatin Therapy and the Risk of Stroke

RRR19%

P= 0-048

n = 231

n = 188

0.25 0.5 1.0 2.0 4.0 Risk Ratio

EVC, total

Isquemia Cerebral

Cardioembólico

Aterosclerosis

Pequeño vaso

No determinado

Hemorragia cerebral

PravastatinaMejor

PlaceboMejor

LIPID InvestigatorsN Engl j Med 2000;343:317-326

Pravastatin Therapy and the Risk of Stroke CARE Study

CARE Study Investigators

Circulation 1999;99:216-223

Reduction of Stroke Incidence after

Myocardial Infarction with Pravastatin

Se estudia prospectivamente la hipótesis de que el

riesgo de EVC isquémico se reduce mediante

pravastatina en pacientes post-IM

Se incluyeron 4159 pacientes con colesterol total

menor de 240 mg/dL y LDL entre 115 – 174 mg/dL

Eventos Cardiovasculares:Reducción de Riesgo Relativo

Pacientes post-IM

Sacks et al. NEJM 1996

Reducción de Riesgo

CCMuerte

oIM NoMortal

*

MuerteCC

IM Mortal

IM NoMortal

CABGPTCA

AnginaInestable

EVC

24%

20%

37%

23%

26%23%

13%

31%

*

**

*

0%

-10%-20%

-30%

-40%

*p < 0.05

ESTUDIO

CARE

- 10

- 20

- 30

- 40

- 50

- 60

- 70

RRR

(%)- 52 %

p=0.004

- 40 %

p=0.03

- 32 %

p=0.03

ESTUDIO CARE Reducción de EVC en Mujeres y Pacientes > 65 años

Circulation 1999;99:216-223

TodosPacientes

> 65 años Mujeres

Papel de las Estatinas en la EVC

Mecanismos de Acción:

1. Reducción del colesterol a) LDL

b) VLDL remanente

c) IDL

2. Estabilización de la placa de ateroma

3. Mejoría de la función endotelial

4. Reducción agregación plaquetaria y efecto antitrombótico

5. Incremento función fibrinolítica

Delanty N, Vaughan CJStroke 1997; 28: 2315-20

Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909 Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909

Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909

Atorvastatina a dosis altas significativamentedisminuyó el riesgo de IC

El riesgo de sangrado se incrementó

AT isquémicos 218 -- Hemorrágicos 55PL isquémicos 274 – Hemorrágicos 33

Measuring Effects on Intima Media Thickness: an Evaluation Of

Rosuvastatin

M E T E O R

JAMA 2007;297:1344-1353

Pacientes (n=984)Asintomáticos para EACIMT máxima !1.2–<3.5 mmHipercolesterolemia mediaHombres (45-70)Mujeres (55-70)

Diseño del estudio METEOR

rosuvastatina 40 mg (n =~702)

placebo (n~282)

Seguridad lípidos

Seguridad

CIMT

Seguridad lípidos

SeguridadCIMT

Lípidos

Seguridad lípidos

Visita:Semana:

1–6

40

56

613

726

839

952

1065

1178

1291

13104

Tiempo de estudio /

elegibilidad

2–4

3–2

Adaptación de Crouse JR et al. Cardiovasc Drugs Ther 2004; 18: 231–238 con permiso de Springer

CIMT= grosor de la intima media de la carótida

Seguridad

CIMT

Seguridad

CIMT

Arteria carótida interna Arteria carótida común

Bulbo de la carótida

Dilatación de la carótida

Arteria carótida externaDivisor del flujo de la carótida

Medición del grosor de la intima media carotídea (GIMC)

Transductor Ultrasónico

Flujo sanguíneo

Bots ML, Grobbee DE. Intima media thickness as a surrogate marker for generalised atherosclerosis. Cardiovasc Drugs Ther 2002; 16:

341–351.

Greenland P et al. Prevention Conference V: Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention:

noninvasive tests of atherosclerotic burden: Writing Group III. Circulation 2000; 101: E16–E22.

Medición del GIMC con Ultrasonido B-Modo

Medición del grosr de la pared íntiima media.

Imagen ultrasonográfico de la arteriacarótida

Tiempo (años)

Cam

bio

en G

IMC e

n 1

2 s

itio

s (

mm

)

-0.01

+0.01

0.00

+0.02

21

+0.03

Pro

gre

sió

n

Regre

sió

n

P=NS(CRESTOR vs. pendiente cero

Placebo+0.0131 mm/año

(n=252)

Rosuvastatin 40 mg-0.0014 mm/año

(n=624)

P<0.0001 (CRESTOR vs. placebo)

Placebo; Cambio en GIMC (95% CI)

Rosuvastatina 40 mg; Cambio en GIMC (95% CI)

METEOR punto final:Tasa de cambio maximo en el GIMC

en 12 sitios de la carotida

Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:344-353.

ATEROTROMBOSIS

Coronary artery disease (CAD)

Cerebrovascular disease (Cerebrovasc Dis)

Peripheral arterial disease (PAD)

EnfCardiovascular

Enf.Cerebrovascular

EPA

24.7%

3.8% 11.8%

29.9%

3.3%

7.4%

19.2% Aprox ~26% de pts con manifestaciones de

aterotrombosis en más de un lecho vascular

26.2%

Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(Suppl): 227.

ATEROTROMBOSIS

Risk ratio and 95% CI% eventos % eventoscategoria

antiagre (control)

aspirina 3829/29652 4764/29743

dipiridamol 392/2696 458/2734

ticlopidina 278/3435 385/3475

trifusal 10/324 19/309

Otros 41/647 73/641

Todos estudios 6035/51494 7644/51736

(11.7) (14.8%)

0 0.5 1.0 1.5 2.0

Antipl mejor Antipl peor

Efecto de tx p<0.0001

Antithrombotic Trialists Collaboration

BMJ 2002;324:71

25%

Aspirina

• Reducción del riesgo EVC• BMJ 1994;308:81 25%

• JNN and Psy;1996;60:197 16%

• Beneficio vs placebo 13%

* Incluyendo a pacientes con diferentes mecanismos de producción del EVC

Población total19,185 pacientes

Clopidogrel = 3,143Aspirina = 3,159



A Randomised, Blinded, Trial of Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events

Isquemia cerebral Infarto miocardio E. Arterial periférica

The Lancet 1996; 348: 1329-39

C A P R I E C A P R I E

• El clopidogrel reducción adicional del 8.7% sobre el 25% que ofrece la aspirina

• Por cada 1,000 pacientes tratados por un año:

–La aspirina previene 19 eventos

–El Clopidogrel previene 24 eventos

A Randomised, Blinded, Trial of Clopidogrel versusAspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events

The Lancet 1996; 348:1329-39

CHARISMA CHARISMA

• Introducción:• Tx antiplaquetario dual:

– Clopidogrel + ASA

Angina Inestable

Infarto miocárdicosin elevación ST

Infarto miocárdicocon elevación ST

Angioplastía ystent

EVENTOS

VASCULARES

CHARISMA

• Resultados: – M e t a d e

Eficacia: Tratamiento %

Seguimiento Completo

% de Eventos primarios

% de Eventos secundarios

CLOPIDOGREL 99.5 6.8 16.7

PLACEBO 99.6 7.3 17.9

RR 0.93 IC 95%(0.83-1.05)

p = 0.22

RR 0.92 IC 95%(0.86-0.995)

p = 0.04

CHARISMA

• Resultados: – Meta de Seguridad:

Tratamiento % de Hemorragia

Severa

% de Hemorragia

Moderada

CLOPIDOGREL 1.7 2.1

PLACEBO 1.3 1.3

RR 1.25 IC 95%(0.97-1.61)

p = 0.09

RR 1.62 IC 95%(1.27-2.10)

P < 0.001

Clopidogrel + ASA no fue significativamenteMejor que ASA sola

El riesgo de sangrado se incrementó

Los hallazgos no soportan el uso deTerapia antiagregante dual en la

Población abierta

Original Article Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus

Clopidogrel for Recurrent Stroke

Ralph L. Sacco, M.D., Hans-Christoph Diener, M.D., Ph.D., Salim Yusuf, M.B., B.S., D.Phil., Daniel Cotton, M.S., Stephanie Ôunpuu, Ph.D., William A. Lawton, B.A., Yuko

Palesch, Ph.D., Reneé H. Martin, Ph.D., Gregory W. Albers, M.D., Philip Bath, F.R.C.P., Natan Bornstein, M.D., Bernard P.L. Chan, M.D., Sien-Tsong Chen, M.D.,

Luis Cunha, M.D., Ph.D., Björn Dahlöf, M.D., Ph.D., Jacques De Keyser, M.D., Ph.D., Geoffrey A. Donnan, M.D., Conrado Estol, M.D., Ph.D., Philip Gorelick, M.D., Vivian

Gu, M.D., Karin Hermansson, D.M.Sc., Lutz Hilbrich, M.D., Markku Kaste, M.D., Ph.D., Chuanzhen Lu, M.D., Thomas Machnig, M.D., Prem Pais, M.D., Robin Roberts, M.Tech., Veronika Skvortsova, M.D., Philip Teal, M.D., Danilo Toni, M.D., Cam

VanderMaelen, Ph.D., Thor Voigt, M.D., Michael Weber, M.D., Byung-Woo Yoon, M.D., Ph.D., for the PRoFESS Study Group

N Engl J MedVolume 359(12):1238-1251

September 18, 2008

Study Overview

• In this large clinical trial, aspirin plus extended-release dipyridamole was found to have an efficacy similar to that of clopidogrel in the prevention of recurrent stroke

• However, aspirin plus extended-release dipyridamole resulted in more bleeding, including intracranial bleeding

• The results will help guide therapy for secondary stroke prevention

Kaplan-Meier Estimates of the Cumulative Probability of Primary and Secondary Outcomes, According to Treatment Group

Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359:1238-1251

Frequency of Types of Recurrent Stroke among the Study Patients, According to Treatment Group


Incidence of Selected Adverse Events Leading to Permanent Discontinuation of Study Medications


Conclusion

• The trial did not meet the predefined criteria for noninferiority but showed similar rates of recurrent stroke with ASA-ERDP and with clopidogrel

• There is no evidence that either of the two treatments was superior to the other in the prevention of recurrent stroke

ENFERMEDAD CAROTIDEA


Es responsable

del 15 al 20% de los

eventos isquémicos

cerebrovasculares

Endarterectomía

Carotídea

Estado Actual

North

American

Symptomatic

Carotid

Endarterectomy

Trial

European

Carotid

Surgery

Trialists

Asymptomatic

Carotid

Atherosclerosis

Study

0 1 2 3 4 5 6 7 8

1.0 -

0.9 -

0.8 -

0.7 -

0.6 -

0.5 -

Tx Quirúrgico

Tx Médico

1.0 -

0.9 -

0.8 -

0.7 -

0.6 -

0.5 -

0 1 2 3 4 5 6 7 8

% sin eventos

% sin eventos

North American Symptmatic Carotid Endarterectomy Trial

N Engl J Med 1998;339:1415

Año de Estudio Año de Estudio

Beneficio de la Endarterectomía Carotídea en Pacientes con Estenosis Sintomática Moderada

a SeveraEstenosis 70 – 99%

Infarto ipsilateral Infarto incapacitante

P < 0.001P = 0.00437% vs 24%

0 1 2 3 4 5 6 7 8

1.0 -

0.9 -

0.8 -

0.7 -

0.6 -

0.5 -

Tx Quirúrgico

Tx Médico

1.0 -

0.9 -

0.8 -

0.7 -

0.6 -

0.5 -

0 1 2 3 4 5 6 7 8

% sin eventos

% sin eventos

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

N Engl J Med 1998;339:1415


Estenosis 50 – 69%


P = 0.045

P = 0.05416 % vs 22%


a Severa

0 1 2 3 4 5 6 7 8

1.0 -

0.9 -

0.8 -

0.7 -

0.6 -

0.5 -

Tx Quirúrgico

Tx Médico

1.0 -

0.9 -

0.8 -

0.7 -

0.6 -

0.5 -

% sin eventos

% sin eventos

0 1 2 3 4 5 6 7 8

N Engl J Med 1998;339:1415


Estenosis < 50 %


P = 0.16

P = 0.9515 % vs 19%


a Severa

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

No. de pacientes que deben tratarse para evitar un infarto cerebral

Sintomático 1 año 10 pts

(NACSET) 2 años 6 pts

Asintomático 2 años 67 pts

(ACAS) 5 años 17 pts

Endarterectomía CarotídeaEficacia en pacientes Sintomáticos Vs Asintomáticos

ENDARTERECTOMIA STENT

p=0.053

p=0.048

• Conclusión:

En pacientes con estenosis carotídea severa y enfermedades coexistentes, el uso de stent con

protección no fue inferior a la endarterectomía

¿MANEJO MÉDICO?


Measuring Effects on Intima Media Thickness: an Evaluation Of

Rosuvastatin

METEOR

Crouse JR III, et al. Effect of Rosuvastatin on Progression of carotid intima-media thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR trial. JAMA 2007;297:1344-1353

Situación Actual

The REACH Registry

An International, Prospective Observational Study in Subjects at Risk of Atherothrombotic Events in an

Outpatient Setting

GLB.CLO.06.02.06

Pacientes con Tratamiento Incompleto de Factores de Riesgo Diagnosticados

5,00

28,75

52,50

76,25

100,00

Elevated blood pressure (!140/90 mm Hg) Continued smoking (!5 cigarettes/d)

17

4344

7

24

56

13

43

52

15

34

56

21

6465

17

48

60

9

43

53

15

28

40

Pat

ien

ts n

ot

ach

ievi

ng

tar

get

(%

)

North AmericaLatin AmericaWestern EuropeEastern EuropeMiddle EastAsiaAustraliaJapan

*Data shown may differ slightly from published abstracts owing to a subsequent database lock.

1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.MA 2006; 295(2): 180-189.

Patients not achieving target(% of regional population)1

10,0

22,5

35,0

47,5

60,0

CAD (n=40,258) PAD (n=8,273)

28

36

44

24

19

30

39

19

46

181814

Pat

ien

ts n

ot

rece

ivin

g p

rove

n t

her

apy

(%)

Antiplatelets Lipid-lowering Statin


Terapias Establecidas que Consistentemente

están Subutilizadas por Diagnóstico

Patients not receiving therapy(% of subpopulation)1


Alta Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad por Regiones

0%

25%

50%

75%

100%

North America Western Europe Middle East Asia Australia Japan

Per

cen

t o

f p

op

ula

tio

n

BMI !40BMI 35-<40BMI 30-<35BMI 25-<30BMI <25

1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006; 295(2): 180-189.



0%

25%

50%

75%

100%

North America Western Europe Middle East Asia Australia Japan

Per

cen

t o

f p

op

ula

tio

n

BMI !40BMI 35-<40BMI 30-<35BMI 25-<30BMI <25

Alta Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en Pacientes con Múltiples Factores de Riesgo


¿VALE LA PENA PREVENIR?

Stroke Prevention

Hipertensión

Tabaquismo

An Opportunity for Efficient Utilization of Health CareResources During the Coming Decade

Factores de Riesgo Modificables y su Impactoen la Prevención de EVC y Economía

FactorRiesgo

RiesgoAtribuible

EventosPrevenidos

AhorroDólares

49%

12%

246 500

61 500

$ 12,000 millones

$ 3,000 millones

Gorelick Ph, Stroke 1998; 25:220-224

INDICE - MD Training · Aterotrombosis Fuentes de Arterioloesclerosis Vasculopatía Embolismo...

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