Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):34-40

1889-1837/$ - see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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HipertensiónISSN: 1889-1837

Cumplimiento e inercia terapéutica en la diabetes mellitus tipo 2

Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial

Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012

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y riesgo vascular

IntroducciónN. Martell y J. Franch

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafío en la prevención de las enfermedades cardiovasculares

J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en EspañaE. Márquez Contreras

Métodos de medida del cumplimiento terapéutico en la diabetes mellitus tipo 2M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria V. Gil

Inercia terapéutica. Causas y solucionesF. López-Simarro

Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

M. Mata Cases

El problema de la inercia terapéutica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en EspañaB. Benito Badorrey

1

4

8

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20

28

34

41

CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPÉUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

Manel Mata Cases

Centro de Atención Primaria La Mina, Sant Adrià de Besòs, Barcelona, España, Grup d’Estudi de la Diabetis en Atenció Primària (GEDAPS) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). RedGDPS

Correo electrónico: manelmatacases@gmail.com

PALABRAS CLAVEControl glucémico; Cumplimiento;Diabetes mellitus tipo 2Inercia;Objetivos

ResumenLa inercia terapéutica es una de las principales causas de control glucémico defi ciente en los pacientes con diabetes tipo 2 y puede impedir los benefi cios de un tratamiento adecuado. Sin embargo, aspectos como las características clínicas, el cumplimiento, e incluso las preferencias del paciente, pueden aconsejar la no intensifi cación del trata-miento. El objetivo general de conseguir una HbA1c < 7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias graves u otros efectos adversos. El tratamiento intensivo (HbA1c < 6,5%) podría ser más benefi cioso en los pa-cientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin comorbilidades. En pacientes de edad avanzada, larga evolución y presencia de comorbilidades o complicaciones o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1c < 7,5% o incluso del 8%, sería más prudente. Al evaluar la inercia, si no se pueden tener en cuenta todos estos condi-cionantes, un dintel del 8% sería más adecuado.© 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSGlycemic control;Adherence;Type 2 diabetes;Inertia;Objectives

Therapeutic inertia in glycemic control in diabetes mellitus type 2: advantages and disadvantages

Abstract Therapeutic inertia is a major cause of poor glycemic control in patients with type 2 diabetes and may prevent them from receiving the benefi ts of appropriate treatment. However, aspects such as the patient’s clinical characteristics, adherence, and even preferences can preclude treatment intensifi cation. The overall aim of achieving an HbA1c <7% is reasonable as long as the treatment does not imply an unacceptable risk of severe hypoglycemia or other adverse effects. Intensive treatment (HbA1c<6.5%) could be more benefi cial in younger patients, those at the beginning of the disease and those without comorbidities. In elderly patients, those with long-standing diabetes, and those with comorbidities, diabetes complications or previous severe hypoglycemia, a goal of HbA1c <7.5% or 8% would be more prudent. When evaluating inertia, unless all these factors can be taken into account, a threshold of 8% may be more appropriate.© 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas 35

Introducción

La inercia terapéutica, defi nida como la ausencia de ini-cio o de intensifi cación del tratamiento cuando está indi-cado1, es una de las principales causas de la falta de con-trol glucémico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) junto a la falta del cumplimiento del paciente y a las limitaciones organizativas del sistema sanitario. La falta de intensifi cación o inercia cuando el control glucé-mico es insufi ciente, generalmente una HbA1c > 7%, pue-de impedir o retrasar los benefi cios de un tratamiento adecuado; sin embargo, en otros casos existen motivos que justifi can que no se intensifi que el tratamiento. Así pues, profesionales que tienen conocimientos científi cos sufi cientes y que además están familiarizados con las guías de práctica clínica parecen seguir sometidos a la inercia. Sin embargo, hay una interpretación alternativa para este fenómeno: la inercia clínica podría ser una sal-vaguarda contra un tipo de medicina excesivamente in-tervencionista que propone un tratamiento intensivo de manera indiscriminada con el objetivo de normalizar al-teraciones o factores de riesgo sin que existan sufi cientes evidencias de que sea benefi cioso en todos los casos2. El equilibrio entre inercia (no tomar decisiones cuando son necesarias) y el sobretratamiento (intensifi car el trata-miento cuando no va a aportar benefi cios sustanciales al paciente) nos debe llevar a individualizar los objetivos2,3. Para ello deberemos tener en cuenta las características de los pacientes que se pueden benefi ciar de unas inter-venciones, que no siempre tienen evidencias de benefi -cios a largo plazo y en cambio los someten a riesgos inne-cesarios3-5.

Benefi cios del control glucémico

Los pacientes con DM2 presentan una mayor morbimortali-dad que la población general como consecuencia de las complicaciones crónicas, microvasculares y macrovascula-res, que comporta la enfermedad. El tratamiento de la en-fermedad se dirige a la prevención de las mismas; sin em-bargo, hasta 1998 en que se publicaron los resultados del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), no se demostró que un tratamiento dirigido a normalizar la gluce-mia puede reducir la aparición de complicaciones microvas-culares a largo plazo (UKPDS 33)4.

La gran asignatura pendiente en el tratamiento de la DM2 es la reducción de las complicaciones macrovascula-res. En el estudio UKPDS se observó una reducción de las complicaciones macrovasculares y de la mortalidad aso-ciada a la diabetes, pero solo en el subgrupo de pacientes con sobrepeso tratados con metformina (UKPDS 34)4. Tam-poco se han mostrado benefi cios cardiovasculares en las variables principales de los estudios ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)6, ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease)7 y VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)8 y sí un incremento del riesgo de hipogluce-mia grave, que se duplica cuando se intenta conseguir ob-jetivos de HbA1c próximos a la normalidad (HbA1c < 6,5% o incluso < 6%)5-8.

¿Hasta cuándo se debe reducir la hemoglobina glucosilada?

Los principales documentos de consenso han establecido que el objetivo del tratamiento de la diabetes es conse-guir una HbA1c por debajo del 7% (American Diabetes As-sociation [ADA])4 o incluso del 6,5% (International Diabetes Federation, American Association of Clinical Endocrinolo-gists), y si es posible, dentro del rango de la normalidad, lo que se consigue en un porcentaje muy pequeño de pa-cientes. Sin embargo, no disponemos de estudios que apo-yen valores de HbA1c menores del 7% y los resultados de los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT tampoco apoyan estos objetivos tan estrictos3,5. De hecho, a la vista de los resultados de estos estudios, diferentes autores proponen objetivos incluso menos estrictos, de hasta un 8% en algu-nos casos, en función de la edad, duración de la diabetes, presencia de complicaciones o comorbilidades o incluso las preferencias del paciente o su capacidad para manejar la enfermedad3,10.

Metanálisis de ensayos clínicos de control intensivo

Recientemente, se ha publicado el metanálisis de Boussa-geon et al11, que incluye ensayos clínicos que no habían sido incluidos en otros metanálisis previos: estudios UGDP (1975-76, 1982), Kumamoto (1995), Veterans Affairs/VAC-SDM (1997), UKPDS 33 y 34 (1998), PROactive (2005), Dargie et al (2007), ACCORD (2008), ADVANCE (2008), VADT (2009) y HOME (2009). Los resultados de este metanálisis, que in-cluye a 34.533 pacientes, muestra que el tratamiento in-tensivo no afectó signifi cativamente a la mortalidad por cualquier causa (riesgo relativo [RR] = 1,04; intervalo de confi anza [IC] del 99%, 0,91 a 1,19) o la muerte cardiovas-cular (RR = 1,11; IC del 99%, 0,86 a 1,43) y comportó reduc-ciones en el riesgo de infarto de miocardio no-fatal (RR = 0,85; IC del 99%, 0,74-0,96, p < 0,001) y microalbuminuria (RR = 0,90; IC del 99%, 0,85-0,96, p < 0,001) pero también un incremento en el riesgo de hipoglucemia severa (RR = 2,33; IC del 99%, 1,62-3,36, p < 0,001). En un periodo de 5 años, de 117 a 150 pacientes necesitarían ser tratados para evitar un infarto de miocardio, y de 32 a 142 pacientes para evitar un episodio de microalbuminuria, mientras que un episodio de hipoglucemia severa ocurriría tratando de 15 a 52 pacientes.

Para los autores, el escaso benefi cio en la microalbumi-nuria y el infarto no fatal del control intensivo sería clara-mente contrarrestado por el incremento del doble del ries-go de hipoglucemias11.

¿Existe un valor mínimo de hemoglobina glucosilada que pudiera aumentar la mortalidad?

A raíz del aumento del 22% de la mortalidad total observa-do en la rama de tratamiento intensivo del estudio AC-CORD, que obligó a suspenderlo prematuramente, se ha planteado si fueron los niveles de HbA1c alcanzados o la

36 M. Mata Cases

intensidad del tratamiento los responsables de dicho aumento5,6. Con esta fi nalidad se llevó a cabo un estudio observacional británico en 2 cohortes de pacientes de 50 o más años con DM2 obtenidos del registro UK General Prac-tice Research Database entre noviembre de 1986 y no-viembre del 200812. Se identifi có a 27.965 pacientes que habían pasado de monoterapia a terapia oral combinada y a 20.005 que habían pasado a una pauta con insulina. En las 2 cohortes combinadas el decil de HbA1c con el menor riesgo de mortalidad por cualquier causa obtuvo una me-diana de HbA1c del 7,5, con un incremento signifi cativo del riesgo en el decil de HbA1c más bajo (mediana 6,4%) (HR = 1,52) y en el decil de HbA1c más alto (mediana 10,5%) (HR 1,79). Los resultados mostraron gráfi camente una asociación en forma de U, con el HR más bajo alrede-dor del valor del 7,5% (fi g. 1). Además, se observó que la mortalidad por cualquier causa fue signifi cativamente ma-yor en los pacientes tratados con insulina respecto de los tratados con agentes orales combinados (HR = 1,49)12. Los autores se preguntan si no deberían modifi carse las guías de práctica clínica, poniendo un límite inferior para el ob-jetivo, pero el diseño observacional de este estudio no permite ni afi rmarlo, ni descartarlo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes de esta cohorte reci-bían tratamiento con fármacos con elevado riesgo de hipo-glucemia (insulina y sulfonilureas) y por tanto estos resul-tados no son aplicables a pacientes tratados solo con dieta y ejercicio o en monoterapia con otros fármacos con un riesgo de hipoglucemia menor (metformina, pioglitazona, inhibidores de la DPP4). En nuestra opinión, la conclusión de este estudio debería ser que en pacientes tratados con insulina o una combinación oral que incluya una sulfonilu-rea, los objetivos deberían situarse alrededor del 7,5%, tal como propone la guía NICE9.

¿Con qué valores de hemoglobina glucosilada se intensifi ca el tratamiento?

Clásicamente, se cita el estudio de Brown et al en EE. UU., en el que se observó que los cambios de escalón se realizan con valores muy por encima del objetivo del 8% que esta-blecía como criterio de intensifi cación la guía de la ADA hasta 2003 (fi g. 2)13. Así pues, se observó que se insulinizaba con valores de 9,6% y después de una media de 8,2 años con HbA1c por encima del 7%, pero también en el paso de dieta y ejercicio a un antidiabético oral, el paso más fácil, se hacía con valores de 8,6% y después de 2,5 años con mal control. Los autores concluyeron que rebajar el dintel de intensifi cación del tratamiento del 8 al 7% podría reducir la carga de la hiperglucemia mantenida durante años y su im-pacto en las complicaciones de la enfermedad13.

En 2 estudios recientes realizados en nuestro medio los cambios terapéuticos también se realizaron con valores de HbA1c muy superiores al 7%. En el estudio DIAMOND, realiza-do en 1.202 pacientes con DM2 de consultas de atención pri-maria de España, se observó que el valor medio de HbA1c cuando se pasa de monoterapia a biterapia es de 8,1%, con una mediana de 2 años con niveles superiores al 7% antes del cambio terapéutico14. Este hecho contrasta notablemente con las recomendaciones de la mayor parte de guías que su-gieren no esperar más de 3 meses para la intensifi cación tera-péutica si el paciente no presenta buen control8,9. También en la evaluación del grupo GEDAPS en las consultas de atención primaria de Catalunya en 2007, se estudió la inercia en 997 pacientes que tenía valores de HbA1c > 7% del total de una muestra aleatoria de 3.150 pacientes, detectándose inercia en un 33% de pacientes y siendo la HbA1c media en los que se efectuó el cambio de 8,4%15. En la misma muestra, cuando se consideró el criterio de intensifi cación del 8%, la inercia ob-

* Cortado en el cuartil inferior† Cortado en el cuartil superior

A

2,4

2,2

2

1,8

1,6

1,4

1,2

1

0,8

0,6

HR (I

C de

l 95%

)Mortalidad por todas las causas

BSufonilurea + Metformina

n = 27.965

*

6 6,5 7 7,5 8 8,5 10 10,5 11 11,59 9,5

HbA1c (%)

Insulinizados

n = 20.005

*

6 6,5 7 7,5 8 8,5 10 10,5 11 11,59 9,5

HbA1c (%)

††

Figura 1 Hemoglobina glucosilada y mortalidad en una cohorte del Reino Unido; 47.970 DM2 británicos mayores de 50 años y sin enfermedad cardiovascular, seguidos desde 1986 a 2008 (General Practice Research Database). Tomado de Currie et al12.

Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas 37

servada fue solo un poco menor, del 29,4%15, ya que como hemos dicho, los cambios se introdujeron por encima del 8%.

Mejora del control glucémico tras la intensifi cación del tratamiento

Otro aspecto que se debe tener en cuenta es el efecto de la intensifi cación del tratamiento, ya que no siempre se consigue el objetivo, sobre todo cuando los valores de HbA1c en que se produce el cambio son muy elevados. Así, en el estudio DIA-MOND, al año del cambio terapéutico se observó un reducción media de 1,1% de HbA1c (el 8,1 frente al 7,0%, p < 0,001), lo que avala la efi cacia de los tratamientos empleados aumen-tando la proporción de pacientes con HbA1c < 7% del 12,2 al 51,6%, es decir, que solo se alcanzó el objetivo en la mitad de pacientes14. En otros estudios en que los valores de HbA1c ini-ciales eran superiores, el porcentaje de pacientes bien contro-lados conseguido fue menor. Así en el estudio TRIAD (media de HbA1c inicial: 9,1%), a pesar de la intensifi cación terapéutica solo un 21% de pacientes alcanzó el objetivo de HbA1c < 7% en un seguimiento de 18 meses16. También en el estudio de Karter et al, en pacientes con HbA1c > 8% (media de HbA1c inicial: 9,9%), solo un 18% de los pacientes en que se intensifi có el tratamiento alcanzó el objetivo de HbA1c ≤ 7%17. Puede con-cluirse que la intensifi cación del tratamiento es condición ne-cesaria pero no sufi ciente para alcanzar un buen control.

Inercia e incumplimiento terapéutico en el control glucémico

En algunos casos, el profesional no intensifi ca el tratamien-to por no someter al paciente a riesgos inaceptables pero

también por la falta de cumplimiento del paciente que hace que se retrase una y otra vez la decisión de intensifi car el tratamiento. La interrelación entre la falta de adherencia al plan terapéutico por parte los pacientes (incumplimien-to) y la inercia de los médicos se valoró en un estudio reali-zado en EE. UU. por Grant et al, sobre 2.000 pacientes con DM2 que iniciaban tratamiento farmacológico y en el que se observó una tasa de cumplimiento del 79,8%18. Los pacien-tes en el cuartil inferior de cumplimiento comparados con el cuartil superior tuvieron menos probabilidad de que se les hubiera intensifi cado el tratamiento (el 27 frente al 37%) en los 12 meses siguientes a la existencia de una analítica con mal control de HbA1c. La probabilidad de intensifi ca-ción del tratamiento por el médico en los pacientes del cuartil superior fue un 53% mayor (fi g. 3). En otro estudio que incluyó a 161.697 pacientes atendidos en 2005 en la Kaiser Permanente de California se observó que la inercia terapéutica tiene un peso superior al incumplimiento, ya que incluso en los pacientes con buen cumplimiento, en un 30% de casos no se intensifi có el tratamiento19.

En nuestro medio se han publicado diferentes estudios so-bre la inercia en el manejo del paciente con hipertensión arterial (HTA)20-23, dislipemia24 y/o diabetes14,15,25. Nos ceñire-mos a los que han valorado la inercia en relación con el con-trol glucémico. Aparte de los ya mencionados estudios DIA-MOND14 y GEDAPS15, se ha publicado recientemente el de López-Simarro et al25, que aborda no solo la inercia, sino también el cumplimiento de los pacientes en los 3 factores de riesgo cardiovascular. En este estudio, realizado en 320 pacientes de un centro de atención primaria, se observó inercia terapéutica en cuanto al colesterol unido a lipopro-teínas de baja densidad (cLDL) del 86,4% (objetivo ≤ 100 mg/dl), de la presión arterial (PA) del 76,7% (objetivo PA ≤ 130/80 mmHg) y de la HbA1c del 40,6% (objetivo HbA1c ≤ 7%), obser-

n = 7.208

Dieta y ejercicio

8,6%

Sulfonilurea o metformina

8,8-9,1%Combinación defármacos orales

9,6%10

9

8

72,5 años 2,9 años (sulfonilurea) 2,8 años

Años transcurridos desde el diagnóstico inicial

HbA1

c m

edia

en

la ú

ltim

a vi

sita

(%)

8,2 años

Objetivode la ADA

Inicio de lainsulinoterapia

Figura 2 Inercia terapéutica en el tratamiento antidiabético. Años con control defi ciente (HbA1c > 7%) hasta el cambio de escalón. Elaborado a partir de Brown et al13.

38 M. Mata Cases

vándose que la inercia aumentaba en pacientes de mayor edad. En cuanto al cumplimiento, se observó un incumpli-miento del 36,1% en los antidiabéticos, el 37,5% en los anti-hipertensivos y el 32,0% en los hipolipemiantes. La edad in-fl uyó en el cumplimiento, observándose que era mayor en los de mayor edad; sin embargo, no se relacionó la inercia con el incumplimiento25. También en otra publicación del grupo del Kaiser Permanente, realizado en 161.697 pacientes, se ob-servó que la intensifi cación era ligeramente menor en los pacientes mayores de 65 años que en los de 50 a 64 años (el 73 frente al 76%, respectivamente)26. De hecho, algunos au-tores ya han propuesto un indicador de sobretratamiento en los pacientes diabéticos de edad avanzada27. También Monto-ri y Fernández-Balsells proponen un dintel del 9% para las evaluaciones de la calidad de la atención a la diabetes con objeto de evitar el sobretratamiento3.

Individualización de los objetivos

Actualmente, se recomienda en la mayoría de los pacientes una HbA1c < 7%; sin embargo, este criterio, tal como se explicita en las recomendaciones anuales de la ADA4, se debe modifi car en función de la situación clínica del pacien-te: así podría ser razonable establecer objetivos de HbA1c más estrictos (por ejemplo 6,5%) para pacientes selecciona-dos, si ello se puede conseguir sin hipoglucemias signifi cati-vas u otros efectos adversos del tratamiento. En este grupo se incluirían pacientes con corta duración de la diabetes, expectativa larga de vida y sin enfermedades cardiovascu-lares signifi cativas. Objetivos de HbA1c menos estrictos (por ejemplo 8%) podrían ser apropiados para pacientes con historia de hipoglucemias graves, con una expectativa de vida limitada, con complicaciones microvasculares o ma-crovasculares avanzadas, amplias condiciones de comorbili-dad y en aquellas personas con diabetes de larga duración en los que el objetivo general es difícil de alcanzar a pesar de los programas educativos, de la monitorización adecua-da de la glucosa y de las dosis efectivas de múltiples agen-

tes para reducir los niveles de glucosa, incluyendo la insuli-na. Por otra parte, a la hora de establecer los objetivos glucémicos deberíamos tener presentes los factores clíni-cos, pero también aspectos psicológicos y socioeconómicos del paciente, sus preferencias y fi nalmente los condicionan-tes del sistema sanitario. La reciente revisión de Ismail-Beiji et al10 propone un modelo para individualizar el obje-tivo, desde un control muy intensivo del 6,5%, a uno menos estricto del 7% y el mínimamente estricto del 8% (fi g. 4). Entre las características clínicas, la edad avanzada y la pre-sencia de comorbilidades o complicaciones de la diabetes, limitan la esperanza de vida y, por tanto, sugieren objetivos de control menos estrictos. En cuanto al tiempo de evolu-ción de la diabetes, se recomienda un control más estricto (HbA1c < 6,5%) desde el diagnóstico en el individuo joven, para prevenir futuras complicaciones. La larga duración de la enfermedad y la presencia de complicaciones microvas-culares o enfermedad cardiovascular, como en los pacientes de los estudios ACCORD y VADT, contraindican un trata-miento intensivo que podría aumentar la mortalidad5. La presencia de microalbuminuria sin alteración de la creatini-na o la retinopatía precoz podrían justifi car un control glu-cémico más estricto ya que son los principales benefi cios observados en los estudios UKPDS y ADVANCE5. Sin embargo, se debe tener mucha precaución en pacientes con neuropa-tía autonómica por el riesgo de hipoglucemias que pueden pasar desapercibidas28. El antecedente o la aparición de hi-poglucemias graves, por su relación con la mortalidad y su impacto en la calidad de vida, aconsejan una relajación en los objetivos. El riesgo de hipoglucemia grave es hasta 2-3 veces más frecuente en terapias intensivas y más frecuente en pacientes mayores, con una función renal alterada y o con una capacidad cognitiva disminuida28. Los aspectos psi-cológicos y socioeconómicos, la capacidad de autocuidado, la buena disposición del paciente a seguir el tratamiento y el apoyo social y familiar que tenga, son fundamentales en una terapia insulínica28. Asimismo, debe tenerse en cuenta el riesgo de la polifarmacia, con un posible aumento de la frecuencia de reacciones adversas por interacciones y un

27

23

15

p = 0,001

p < 0,001

21

32

38

< 50% 50-90% > 90% < 50% 50-90% > 90%

Adherencia a la medicación hipoglucemiante inicial

% intensificacióna los 6 meses

% intensificacióna los 12 meses

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Cumplimiento excelente (> 90%, n = 857), moderado (50-90%, n = 1.020) y deficiente (< 50%, n = 188)

Figura 3 La probabilidad de in-tensifi cación del tratamiento au-menta con el mayor cumplimiento previo del paciente. Tomado de Grant et al18.

Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas 39

empeoramiento del cumplimiento. Finalmente, no se de-ben olvidar las preferencias del paciente y el posible impac-to en su calidad de vida. Para los autores, el paciente debe-ría participar en el proceso de fi jar los objetivos y estos deberían ser fl exibles atendiendo a la evolución de la enfer-medad y los deseos del paciente10.

En cuanto a los objetivos de HbA1c, cuando existe alguna complicación los autores proponen que, salvo en los pacien-tes menores de 45 años, sería sufi ciente con un objetivo del 8%10. En nuestra opinión no se debe renunciar a conseguir una HbA1c < 6,5% cuando se puede obtener únicamente con cambios en los estilos de vida o con metformina, tal como sugiere la guía NICE9. Sin embargo, para cambios con un mayor riesgo de efectos adversos, como sería la triple tera-pia o la insulinización, el dintel podría establecerse en 7,5%, tal como también propone la guía NICE9. En nuestro medio, el algoritmo de consenso de la Sociedad Española de Diabetes propone un objetivo de 6,5% para los menores de 70 años, menos de 10 años de evolución y sin complicacio-nes ni comorbilidades y del 7,5% para los pacientes mayores de 70 años, con más de 10 años de evolución y con compli-caciones ni comorbilidades29. Sin embargo, debemos recor-dar nuevamente que los objetivos con HbA1c de 6,5 o infe-

riores, aunque nos parezcan razonables, no cuentan con sufi ciente evidencia científi ca que los avale, especialmente cuando se requiere un tratamiento intensivo.

Conclusiones

La defi nición de inercia terapéutica debería tener en cuen-ta objetivos individualizados para evitar el sobretratamien-to en situaciones en que los benefi cios de la intensifi cación del tratamiento no están claros. Aspectos como las caracte-rísticas clínicas, el cumplimiento e incluso las preferencias del paciente, pueden aconsejar la no intensifi cación del tratamiento. El objetivo general de conseguir una HbA1c por debajo de 7% es razonable siempre y cuando el trata-miento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias u otros efectos adversos graves. El tratamiento intensivo orientado a conseguir valores de HbA1c < 6,5% puede con-seguir reducciones de infarto agudo de miocardio y la mi-croalbuminuria, pero no de la mortalidad y comporta un aumento del riesgo de hipoglucemia grave. El tratamiento intensivo (HbA1c < 6,5%) podría ser más benefi cioso en los pacientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin co-

El más intensivo

6% 7% 8%

Menos intenso El menos intensivo

Consideraciones socioeconómia

Muy motivado, con buena adherencia,con conocimientos, capacidades deautocuidado excelentes y sistemasde apoyo amplios

Menos motivado, con mala adherencia,conocimiento limitado,

pocas capacidades de autocuidadoy sistemas de apoyo débiles

Bajo Moderado Alto

Riesgo de hipoglucemia

Edad del paciente, años

40 45 50 55 60 65 70 75

Tiempo de evolución de la enfermedad, años

5 10 15 20

Otras comorbilidades

Ninguna Pocas o leves Múltiples o graves

Complicaciones vasculares establecidas

Ninguna

Ninguna

Enfermedad cardiovascular

Microvascular inicial Microvascular tardía

Consideraciones psicosocioeconómicas

Figura 4 Modelo para la individualización de los objetivos de control glucémico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Toma-do de Ismail-Beiji F et al10.

40 M. Mata Cases

morbilidades. En pacientes de edad avanzada, largo tiempo de evolución y presencia de comorbilidades o complicacio-nes de la diabetes o con antecedentes de hipoglucemia gra-ve, un objetivo de HbA1c < 7,5% o incluso del 8% sería más prudente. A la hora de evaluar la inercia, si no se pueden tener en cuenta todas estas limitaciones, un dintel del 8% podría ser más adecuado.

Confl icto de intereses

El autor declara no tener ningún confl icto de intereses.

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