Infarto caso clinico este es

CASO CLINICO TEAM B 1

Universidad Autónoma de Santo DomingoEscuela de Medicina

Internado Rotatorio Ciclo Medicina Interna Hospital Central de las Fuerzas Armadas

Trabajo Final Caso Clínico Team B• Michael García• Jennifer Molina• Salatiel Cruz• Joselina Madera• Anyely Encarnación• Mariela Hernández • Paola Martínez


Una costumbre nuestra, Habichuelas con Dulce

Habichuelas con DulceLas Habichuelas con Dulce es un plato típico de la Republica Dominicana, popular durante la Cuaresma y la Pascua.

Ingredientes:Habichuelas (rojas), canela, nuez moscada,leche de coco, leche evaporada, pasas, mantequilla, azúcar, batatas, clavos dulces y jengibre (opcional)

Habichuelas con Dulce: Historia y OrigenSu origen permanece incierto, diversas variantes existen alrededor del mundo, las batatas provienen de los tainos, las habichuelas de los conquistadores españoles y la leche de coco es herencia de los esclavos africanos.

Entre los emigrantes que arribaron a nuestro país a finales del 1795 y el 1809 estaba Francois Delalande dueño de una finca de legumbres del norte. Entre todas las legumbres producidas por Delalande, Soulastre se interesó por unos “frijolillos” que se comían “tan finos y azucarados” como en Francia y Haití.

VariantesChina:Zongzi, Jian Diu,

Korea:

Bingeoppang, Hobang

Japon:

Daifuku, Manju


Caso ClínicoTeam B


Datos Generales del Paciente

Nombre: Salatiel Cruz Sexo: Masculino Edad: 35 años Estado Civil: CasadoOcupación: Empresario independiente, estudiante Raza: Multirracial Rango: A/CInstituciónReligión: Protestante Escolaridad: Bachiller Procedencia: Los Guandules, DN.Residencia C/ Paralela 12 #28, Prados del Cachón, Lucerna, Sto. Dgo. EsteInformante: Paciente


Motivo de

consulta

1 Dolor epigástrico

2 Náuseas

3 Disnea


Historia de la enfermedad Actual • Paciente masculino de 35 años de edad, con antecedentes mórbidos conocidos de

diabetes mellitus tipo 2; 8 años de diagnosticada, tratada con insulina NPH 20 uds en la mañana y 12 uds en la noche. Linfedema por elefantiasis en miembro inferior derecho de 10 años de diagnosticada, insuficiencia venosa superficial en ambos miembros inferiores de 3 años de diagnosticada, tratada con medias compresivas y medicamento del cual no recuerda nombre y dosis; quien acude acompañado de familiar (esposa) a la Emergencia de Medicina Interna por presentar: dolor en epigastrio de 2 horas de evolución, irradiado a hipocondrio derecho con una intensidad descrita por el paciente 8/10 en escala del dolor, del que refiere no haber tenido episodios anteriores, no modificable a posiciones antiálgicas, acompañado de nauseas de 1 hora de evolución, automedicado con omeprazol de 20 mg vía oral, disnea súbita, de media hora de evolución, que no se exacerba con el esfuerzo, que se incrementa en decúbito; dolor en la región posterior del cuello con inicio súbito de moderada intensidad y fiebre termometrada de 38 grados Celsius referido por el paciente a su llegada a la emergencia.


Antecedentes personales patológicos

INMUNIZACIÓN: Esquema de vacunación completa, refuerzos de la adultez completos.

ENFERMEDADES NIÑEZ: Viruela 12 años , parotiditis 8 años .ENFERMEDADES ADOLESCENCIA: Negado ENFERMEDADES ADULTEZ: Filariasis diagnosticada a los 26 años,

linfedema como consecuencia de la filariasis de 10 años de diagnosticada manejada con penicilina benzatinica 2.4 millones mensual por un año , diabetes tipo 2 dignosticada a los 27 años de 8 años de evolución manejada con insulina NPH 20 Unidades en la mañana y 12 unidades en la tarde.


ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: por cirugia de luxacion de cadera 3 veces, 4 veces por drenaje de absceso encapsulado en la pierna derecha, 1 vez para amputacion del quinto dedo del pie izquierdo, 1 vez ingresado por circuncisión.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Luxación de cadera a los 14 años, drenaje de absceso encapsulado en la pierna derecho, amputación del quinto dedo del pie izquierdo, circuncisión 31 años

ANTECEDENTES TRAUMATICOS: Luxación de cadera durante realización de ejercicio.

ANTECEDENTES ALERGICOS: Negados ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS: Insulina NPH 20 unidades en la mañana y 12

unidades en la noche.ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: Negados


Antecedentes heredo familiares

• PADRE: Padeció de HTA durante 17 años y diabetes mellitus tipo 2 durante 12 años, Falleció de un paro cardiorespiratorio a los 61 años. • MADRE: HTA y diabetes mellitus tipo 2.• HERMANOS: Sin patologías conocidas.• HIJOS: Negado


Esfera Psicosexual

• PUBARQUIA 12 años 1ER COITO: 16 años NÚMERO DE PAREJAS: 5


Antecedentes Socioeconómicos

• INGRESOS: RD$ 37,000• HABITAD: Urbano• CONDICIONES DE LA VIVIENDA: Casa de block, techo de concreto, piso de cerámica • NO. DE HABITACIONES: 4 • NO. PERSONAS CON QUIEN VIVE:1 persona • DEPOSICIÓN DE EXCRETAS: Baño interno • DEPOSICION DE BASURA: En fundas almacenadas en contenedores cerca de la vivienda y

recogidas por el ayuntamiento de Sto. Dgo. Este, dos veces a la semana. • AGUA: Potable para consumo, almacenada en cisterna provista por la CAASD• ANIMALES DOMESTICOS: Perro chiguagua


Hábitos tóxicos

• FUMADOR: Negado • TIZANAS: Negado• ALCOHOL: Negado • CAFÉ: 1 taza al día • DROGAS: Negado


Revisión por sistemas • VISION: Miopía, no diplopía, no dolor, no ptosis, no exoftalmo o enoftalmos. • AUDICION: No tinnitus, no exudado, no dolor.• OLFATO: No rinorrea, no dolor, no obstrucción, no congestión o epistaxis. • GUSTO: Mucosa húmeda, rosada, no ulceras, no dolor, lengua normoglosa y

móvil • TACTO: Sensibilidad conservada. • SISTEMA CARDIORESPIRATORIO: Disnea, no tos, no expectoración, no dolor de

pecho, no estridor, ni sibilancias, no palpitaciones.


• SISTEMA GASTROINTESTINAL: nauseas, dolor abdominal (epigastralgia irradiado a hipocondrio derecho. Estado del apetito sin modificación, no vómitos, no constipación, no diarreas.• SISTEMA GENITOURINARIO: No disuria, no anuria, no poliuria, no poliaquiuria.• SISTEMA LINFA- HEMATOPOYETICO: Linfedema en miembro inferior derecho.• SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: dolor en la región posterior del cuello, no

hay inflamación o limitación de movimientos.• PIEL Y ANEXOS: Palidez, no erupciones, no pérdida de pelo, uñas integras,

limpias con bordes adecuados. No tumoraciones, no edema.


• SISTEMA ENDOCRINO – METABOLICO: Fiebre termometrada de 38 grados Celsius, sudoración. • SISTEMA NEURO- SENSORIAL: Sin patología aparente.• EMOCIONAL: Ansioso y estresado.


Examen físico • ASPECTO GENERAL:

- TA: _150_/_100_ mmhg - FC: _100__ lat/min - FR: _26___ resp/min - TEMP: _38__ oC- PESO: _240___libras _108_ Kg. - TALLA: __201__ cms ___2.01_______ mts. - IMC: _26.8___ Kg/m²


• PIEL y ANEXOS: Lesiones primarias, lesiones secundarias, uñas; cicatriz en antebrazo derecho en pliegue del codo derecho, ambos muslos, cicatriz en borde del glande, estrías en abdomen, pectorales y glúteos.

• CABEZA: normal, pelo de adecuada implantación y/0 distribución, deformidades óseas, no soplos, no masas.

• OJOS: Simétricos, cejas y pestañas pobladas e implantadas, lesiones palpebrales, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas refractarias, sin secreciones.


• OIDO: Pabellones auriculares normo implantados, no dolor a presión del trago y tracción del antitrago. Conducto auditivo externo sin secreciones, membranas timpánicas permeables y de aspecto nacarino con reflejo del cono de luz a las 5 de la manecillas del reloj.

• NARIZ: Tabique nasal central, narinas, mucosa nasal húmeda, no pólipos, no masas, no secreciones.


• BOCA: Labios simétricos, mucosa oral húmeda y/0 reseca, encías rosadas, arcada dentaria completa y/0 incompleta, no lesiones en paladar duro ni blando, lengua normoglosa, úvula central, amígdalas eutróficas.

• CUELLO: Cilíndrico, móvil, y/o no ingurgitación venosa yugular, y/o reflujo hepato yugular, pulsos carotídeos bilaterales presentes, tráquea central, tiroides no palpable, no adenopatías, no soplos. Dolor en región posterior.

• MAMAS: Simétricas, planas, no retracción ni eversión del pezón, no masas en ninguno de sus cuadrantes, no adenopatías, no secreciones.


• TORAX: Simétrico, hiperdinámico, retracciones costales, no deformidades óseas, ápex cardiaco 5to espacio intercostal izquierdo con línea media clavicular, no frote pericárdico, sensibilidad conservada.

• CORAZON: Ruidos cardiacos irregulares primer y segundo ruido de buen tono e intensidad, no tercer ni cuarto ruido, no soplos audibles.

• PULMONES: Normo expansibles, hipo ventilados, frémito vocal y táctil presente, resonantes a la percusión, ruidos aéreos: Ruidos agregados: No ruidos agregados.


• ABDOMEN: Semigloboso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente a razón de 23 gorgoteos por minutos, no soplos, depresible, doloroso a la palpación superficial en epigastrio y doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, no masas, no visceromegalia, sonoridad adecuada.

• GENITALES EXTERNOS: De adecuada configuración para edad y sexo, fenotípicamente: masculino adulto, vello púbico de distribución androide, pene flácido, testículos descendidos, asimétricamente a escroto.

• TACTO RECTAL: No valorado


• EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas, móviles, pulsos periféricos presentes, _no_ edema.

• EXTREMIDADES INFERIORES: Asimétricas, móviles, pulsos periféricos presentes, edema en miembro inferior derecho por Linfedema.


EXAMEN NEUROLOGICO Nivel De Conciencia (Escala De Glasgow) _15_/15 (AO _4_/4 RM __6__/ 6 RV _5_/5 )

Contenido De Conciencia (Memoria, Orientación, Conducta, Entorno):

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, memoria reciente y a largo plazo conservadas e intactas, cooperador, obedece a comandos.

Nervios Craneales: I olfatorio – Función normal, percepción de olores 3/3

II óptico – Respuesta pupilar normal, visión en todos los campos

III IV y VI Motor ocular común – Contracción pupilar conservada, movimientos oculares adecuados, no estrabismo

V- Sensibilidad facial, táctil, térmica y dolora clara, simétrica y conservada. Reflejo corneal preservado. Función motora adecuada.


VII- No presenta trastornos de la masticación, no desviación de la comisura labial, no espasmo hemifacial. IX- No disfagia X- No desviación de la úvula, no disfagia, no disartria. XI- No discapacidad para girar la cabeza, ni elevar el hombro. XII- No desviación de la lengua hacia nervio lesionado

Fondo De Ojo: retina integra de color naranja heterogenea. Disco óptico de forma redondeada, bordes regulares, color naranja, excavasion fisiológica localizada ligeramente hacia el lado temporal. Vasos retinianos integros, forma arqueada, venas de color rojo oscuro, arterias de color rojo brillante. Macula de bordes mal delimitados, de color marron oscuro homogéneo.


• Fuerza Y Tono Muscular: Fuerza normal reducida en ambos miembros inferiores, contracción muscular vence resistencia.

• Marcha: Marcha antialgica

• Reflejos Osteotendinosos: (corneal, bicipital, tricipital, radial, rotuliano, aquileo, cutáneo plantar, cutáneo abdominal) normales

• Pruebas Cerebelosas: Pruebas de alternancia normales, romberg negativo, pruebas de coordinación (dedo-nariz) normales

• Sensibilidad: presente, conservada • Signos De Irritación Meníngea: _negativo_o Kerning: _negativo_ Brudzinski: _negativo_ Rigidez de Nuca:

Negativo


Laboratorios

GB: 13,000/mm3 GR: 4.91 Glic: 180 mg/dl PT: 11 s. Otros: Troponinas TroponinaT: 2.1 µg/ml

N: 79.6% Hb: 15 mg/dl Urea: 28 mg/dl TPT: 38 s.

PLAQ: 210,000/mm3

Hcto: 39% Creat: 0.1 mg/dl Tipi: O+


Radiografía de tórax


Electrocardiograma • Ritmo: ___________________________• FC: ________________ ciclos por minuto• Eje QRS: ____________ grados• Onda P: ____________ segundos• Intervalo PR: ________ segundos• QRS: ______________ segundos• Onda T:

____________________________________________________________________________________________________• ____________________________________________________________________________________________________

__________• Segmento ST:

_____________________________________________________________________________________________• Intervalo QT: ________ segundos• Conclusión:

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Diagnósticos diferenciales • 1. Espasmo esofágico difuso• 2. Hipoglicemia• 3. Cólico biliar• 4. Pancreatitis• 5. Pericarditis• 6. Embolia pulmonar• 7. Pleuritis• 8. Síndrome ulcero-péptico en actividad • 9. Neumonía• 10. Angina inestable

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