Infección protésica de rodilla - MAPFRE

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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. I: 47-57 ORIGINAL

CorrespondenciaE. C. Rodríguez-Merchán,

Hospital UniversitarioLa PazPaseo de la Castellana 269

Madrid [email protected]

RESUMENEl recambio en dos tiempos es la recomendación para eltratamiento de las infecciones protésicas de rodilla. Lasupervivencia libre de extracción del implante por re-infec-ción tras dicha técnica es del 93,5% a los 5 años y del85% a los 10 años. Además, las cifras de curación inicia-les se mantienen con el paso del tiempo. El riesgo derecidiva de la infección no está relacionado con el tipo degermen, ni con el tipo de fijación protésica en el segundotiempo, ni con los datos demográficos de los pacientes.La supervivencia libre de retirada del implante por cual-quier motivo es del 90% a los 5 años y del 77,3% a los10 años.

Palabras clave:Prótesis de rodilla, infección implante, drenaje.

ABSTRACTTwo-step replacement surgery is recommended for treatinginfected knee prostheses. The extraction-free survival ofimplants secondary to reinfection following this techniqueis 93.5% after 5 years, and 85% after 10 years. In addi-tion, the initial healing rates are maintained over time. Therisk of infection relapse is unrelated to the type of microor-ganism, the type of prosthetic fixation used in the secondstep, or the patient demographic characteristics. Theextraction-free survival of implants secondary to any causeis 90% after 5 years, and 77.3% after 10 years.

Key words:Knee total arthroplasty, implant infection, drainage.

Infección protésica de rodilla

Knee prosthesis infection

Rodríguez-Merchán, E. C.

Gómez-Cardero, P.

Unidad de Rodil laServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología AHospital Universitario La Paz. Madrid

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. I: 47-57

47-57 Infeccion rodilla.qxd 5/2/07 12:09 Página 47

INTRODUCCIÓN

La artroplastia total de rodilla (ATR) sigue sien-do actualmente un método seguro y eficaz en el tra-tamiento de la gonartrosis de rodilla. Sin embargo,existen varias complicaciones que pueden dar lugaral fracaso de la cirugía e incluso, poner en riesgo elmiembro intervenido y la vida del paciente. Lainfección profunda es una de las complicaciones masgraves, en los trabajos mas recientes las tasas deinfección varían entre el 1% y el 2% (1-3).

El tratamiento de esta complicación supone unreto para el cirujano ortopédico, ya que resultamuy difícil y prolongada. Para el paciente supone undeterioro de su estado funcional, físico y mental, ypara las instituciones sanitarias un impacto eco-nómico muy alto. Se ha estimado que el costeaproximado de cada caso es de unos 70.000 dóla-res americanos (4) y la utilización de recursos hos-pitalarios se multiplica por 3-4 con respecto a unaATR primaria y por 2 con respecto a una revisiónprotésica de tipo aséptico (5).

CAUSAS

Es fundamental tener un conocimiento profundode los factores de riesgo, para realizar la prevencióny manejo correctos del problema. Se han identifi-cado varios factores que aumentan el riesgo deinfección relacionados con el paciente o con laintervención (Figura 1). La selección apropiadade los pacientes y la valoración preoperatoria ade-cuada, son fundamentales para juzgar si los riesgosde la cirugía sobrepasará sus beneficios. La artritisreumatoide, la diabetes mellitus, los tratamientosinmunosupresores, la psoriasis y las infeccionesprevias en la rodilla, son los factores de riesgomás relacionados con la infección de una ATR.

Bengston et al, (6) en una serie de 12.118 rodillasencontraron una tasa de infecciones del 4,4% en lospacientes artritis reumatoide, frente al 1,7% enlos que padecían artrosis primaria. (6) El metotre-xate ha sido relacionado con una tasa de infec-ción del 3,3% y con problemas de la heridaquirúrgica en el 8,7%.(7) El diagnóstico de infecciónprevia aumenta el riesgo en una media del 7,7%. (8)Los pacientes con diabetes mellitus tienen un ries-go de infección del 7% (9)mientras que en rodillascon intervenciones previas el riesgo está entre el

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2,5% y el 3,5% (10) y con los implantes tipo bisa-gra se han publicado tasas mucho mayores, pudien-do llegar hasta el 16% (11).

Algunos factores perioperatorios también con-tribuyen en el aumento de la contaminación bac-teriana precoz, pero están bajo el control delcirujano, mientras que los relacionados con elpaciente escapan a dicho control. La cantidad demicroorganismos dentro del quirófano está rela-cionada directamente con el número de personasque circulan por él. Cada individuo emite entre1.000 y 10.000 microorganismos por minuto y elnúmero de colonias formadoras de bacterias es34 veces superior en un quirófano ocupado que siestá vacío (12).

La ropa del personal de quirófano puede afectarde forma significativa al riesgo de infección. Eluso de trajes de papel con escafandra reduce lacontaminación hasta en un 69%. (12) El empleo deflujo laminar es un tema más controvertido. Mien-tras que en algunos trabajos de prótesis de caderala tasa de infección de las heridas disminuyó nota-blemente, en la artroplastia de rodilla supera el1,9% en los quirófanos sin flujo laminar, y el 3,9%en los quirófanos con flujo laminar. Parece que larazón para ello es la colocación del personal entrela fuente de aire y la herida. (13) En un estudio pros-

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Rodríguez-Merchán E.C.,Gómez-Cardero P.


Fig. 1. Prótesis de rodilla infectada en un pacienteinmunodeprimido de 76 años de edad: (A) Radiografía AP.(B) Radiografía lateral. Radiográficamente no había signosde aflojamiento, aunque clínicamente la rodilla era muydolorosa, estando la articulación roja y caliente. Se realizóun recambio en dos tiempos, con un espaciador deantibióticos articulado.

a b


pectivo realizado en la Clínica Mayo no se encon-traron diferencias significativas con respecto a latasa de infección con flujo laminar o sin él. (12)

El cepillado de las manos y la preparación delcampo quirúrgico mediante agentes iodóforosparecen ser las técnicas más efectivas en la reduccióndel número de gérmenes en la piel. La profilaxisantibiótica preoperatoria ha demostrado ser unmétodo eficaz para reducir las tasas de infección.Por ello se recomienda usar una cefalosporina(cefazolina, cefuroxima) o vancomicina en pacien-tes alérgicos, por vía intravenosa, diez minutosantes de subir el manguito de isquemia(14).

DIAGNÓSTICO

Se basa en la sospecha clínica y en las pruebascomplementarias que la confirman. Existen varias cla-sificaciones de las infecciones, dependiendo de cuan-do comiencen los síntomas. Dichas clasificacionestienen valor para determinar el tipo bacteria y nospermiten orientar el tratamiento. Pueden dividirse enprecoces, cuando aparecen en los dos primerosmeses, intermedias cuando ocurren entre los 2 y24 meses, y tardías cuando se producen después delos 24 meses (12,14).

Las infecciones precoces aparecen en el períodopostoperatorio inmediato y guardan relación conuna contaminación perioperatoria. El diagnósti-co resulta sencillo cuando se trata de una infecciónaguda con presencia de drenaje purulento, rodillaeritematosa o aumento de temperatura. Sin embar-go, es mas complicado cuando el origen se debe agérmenes de baja virulencia o el paciente hayasido tratado de forma prolongada con antibióticos.Existe la tendencia a tratar con antibióticos por víaoral cualquier sintomatología, como el enrojeci-miento de la herida, la inflamación o el drenaje. Sinembargo dicho tratamiento puede enmascarar elproceso infeccioso y dificultar el aislamiento delgermen.

Las infecciones intermedias aparecen entre los 2 ylos 24 meses y representan una secuela de contami-nación perioperatoria. Suelen ser pacientes querefieren dolor continuo desde la intervención, infla-mación persistente o problemas de la herida.

Las infecciones tardías aparecen después de los 24meses y están relacionadas con una diseminaciónhematógena desde otro foco. Debemos investigar si

el paciente ha sufrido intervenciones dentales, gas-trointestinales o genitourinarias. En cualquier formade presentación puede resultar problemático dife-renciar una complicación no infecciosa de una infec-ción de la herida o de una infección profunda. Elsíntoma mas importante que nos debe hacer sospe-char una infección es la aparición de dolor, queprecisa cambios en el tratamiento analgésico habitualo modifica la progresión normal del proceso. Debe-mos descartar la presencia de infección en todopaciente que consulte por cambios en la intensidado el tipo de dolor.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Existen una serie de pruebas complementariasque pueden ayudarnos a confirmar el diagnóstico deinfección protésica de rodilla.

Radiografía simple

Cuando evaluemos una prótesis dolorosa debenrealizarse radiografías de forma periódica. La apa-rición de líneas radiolucentes alrededor del implan-te, de progresión rápida, deben hacernos sospecharuna infección. La resorción de hueso subcondral y laosteoporosis parcheada también pueden ser signosde sospecha. La presencia de osteolisis suele ser el masfrecuente, aunque es poco específica (Figura 2). Laaparición de nuevo hueso perióstico se ha conside-rado un signo patognomónico (12,15,16).

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Fig. 2. Imagen intraoperatoria del primer tiempo delrecambio, mostrando osteolisis entre el componente femoraly el hueso.


Pruebas de laboratorio

Los leucocitos rara vez están elevados. En unestudio de 73 rodillas infectadas únicamente el28% tuvieron cifras superiores a 11.000, siendola cifra media mas frecuente de unos 8.300. (2,17)La VSG y la PCR son pruebas útiles para la detec-ción de una posible infección tras una artroplas-tia. Se han observado valores superiores a 50mm/hora en prótesis infectadas. (2,17,18) Sinembargo existen resultados falsamente positivosy negativos. Levitsky et al, (18) han demostradoque una VSG mayor de 30 tiene una sensibili-dad del 60% y una especificidad del 65% paradetectar una infección protésica articular. La VSGpuede permanecer elevada durante varios mesestras una artroplastia sin complicaciones. La PCRalcanza su máxima nivel 48 horas después de laintervención y vuelve a su valor normal a las 3semanas. (19,20) En definitiva los valores de laVSG y PCR deben interpretarse con cautela antesde plantearse una reintervención.

Gammagrafía

Puede confirmar el diagnóstico. Sin embargo su usodebe ser limitarse a causa de su elevado coste, ysobre todo a su inespecificidad y falta de sensibilidad.La gammagrafìa con tecnecio 99m MDP tiene unasensibilidad del 95%. Sin embargo, su especificidades tan sólo del 20% (21).

La gammagrafía con citrato de galio tiene resul-tados muy variables, una sensibilidad que varíaentre el 22% y el 100% y una especificidad de entreel 0% y el 100%. (22) La sensibilidad es alta y unaexploración negativa permite descartar una infección.Sin embargo puede presentar zonas de captación enlugares de alto remodelado óseo. En un intento demejorar estos resultados se han introducido lasgammagrafìas con leucocitos marcados con indio111, con una exactitud del 84% (12). También seemplean las gammagrafías con anticuerpos poli-clonales marcados con indio 111 y anticuerposmonoclonales marcados con tecnecio 99, con resul-tados esperanzadores (23). Como conclusión pode-mos afirmar que las gammagrafías constituyen unaayuda para el diagnóstico de infección protésica,sobre todo en casos dudosos, aunque su empleo nodebe generalizarse.

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Punción-aspiración de rodilla

La punción-aspiración de la articulación continuasiendo una parte fundamental del diagnóstico deinfección. Windsor e Insall (15) han señalado que setrata de la prueba de referencia para determinar si exis-te o no una infección articular profunda. Duff et al,(24) en una serie de 64 pacientes con prótesis infec-tadas, encontró una especificidad y precisión de laprueba del 100%, concluyendo que la aspiración es elmétodo diagnóstico de mayor utilidad. Los resultadosfalsamente negativos no son raros, siendo su causa masfrecuente la administración prolongada de antibióti-cos. Por ello deben suspenderse durante 10 a14 díasantes de realizar la aspiración. Un recuento leucocitarioen el líquido sinovial superior a 25.000/mm3 o con unafórmula con mas del 75% de polimorfonucleares, ade-más de valores elevados de proteínas y bajos de glu-cosa, serán sugerentes de infección.

Reacción en cadena de la polimerasa (RCP)

Este método detecta y amplifica la presencia delADN bacteriano. Se cree que es un método rápido yque no se ve afectado por la toma de antibióticos. Enalgunos estudios los resultados han sido muy alenta-dores, con una sensibilidad, especificidad y un valor pre-dictivo positivo del 100%. (25) Sin embargo se hadetectado un porcentaje elevado de falsos positivos porcualquier tipo de contaminación. Se trata de una téc-nica que sirve como método adjunto a las restantes yque puede ser una alternativa en el futuro.

Estudio histológico tisular

En algunos casos puede ser necesario el estudio his-tológico intraoperatorio. De hecho se aconseja tomarmuestras de la interfaz hueso-prótesis y de la sinovial.Suele realizarse una tinción con Gram, aunque presentauna tasa muy alta de falsos negativos. Un resultadopositivo indicaría que existe una infección mientras queun resultado negativo no la descartaría. El análisis delos cortes histológicos congelados tiene una mayor fia-bilidad para demostrar la existencia de infección.Lonner et al, (26) definieron la infección como lapresencia de 10 o mas PMN por campo y obtuvieronun 84% de sensibilidad, 99% de especificidad, unvalor predictivo positivo del 89% y un valor predictivonegativo del 98%.





El diagnóstico de infección de una artroplastiade rodilla no puede basarse únicamente en unaprueba aislada. La sospecha clínica combinada conpruebas de laboratorio, estudios radiológicos, aspi-ración y finalmente los cortes histológicos nos per-mitirán llegar a un diagnóstico correcto y planificarde forma adecuada el tratamiento.

TRATAMIENTO

Existen varias opciones para realizar el trata-miento de una artroplastia de rodilla infectada. Esnecesario tener en cuenta una serie de factores antesde elegir cualquiera de dichas opciones. Estos factoresincluyen el tiempo trascurrido desde la infección, fac-tores relacionados con el huésped, estado de lostejidos blandos, situación de implante, tipo de micro-organismo y su sensibilidad y, quizás mas importante,las expectativas y necesidades funcionales de cadapaciente. El objetivo final del tratamiento será erra-dicar la infección, aliviar el dolor y mantener lafunción de la extremidad.

Tratamiento antibiótico y aspiración

En la bibliografía existen varios trabajos quereflejan malos resultados. En una serie de 225 rodi-llas infectadas solo se obtuvieron éxitos en 40(18%). (7) Sumando las series existentes con 299rodillas, la infección se erradicó en 63 (21%)(27,28-33). Las indicaciones para este tipo de tra-tamiento son la imposibilidad de intervenir alpaciente por las malas condiciones médicas o anes-tésicas, por que existen microorganismos de bajavirulencia susceptibles de tratamiento con anti-bióticos por vía oral, que haya una buena toleran-cia antibiótica sin provocar toxicidad y también unabuena fijación de la prótesis. (34) Al diseñar eltratamiento antibiótico se deben seguir tres prin-cipios fundamentales: 1) Antibióticos de eficaciaintracelular demostrada (rifampicina, quinolonasfluoradas, quatrimoxazol, clindamicina, fosfomi-cina, macrólidos( azitromicina, claritromicina), ynuevos antiestafilococos (linezolid, quinupristina-dalfopristina). 2) Combinación de antibióticos,empleando como mínimo dos para aumentar laposibilidad de éxito terapéutico y 3) Terapéutica pro-longada, es decir que el tratamiento se continúedurante un mínimo de 6 meses.

Desbridamiento y mantenimiento de la prótesis

En ocasiones puede realizarse un desbridamientode los tejidos y preservar la prótesis. Este trata-miento está indicado en infecciones postoperatoriasagudas o en diseminaciones hematógenas agudassobre prótesis normofuncionates. Para ello se debencumplir los siguientes criterios para que el resultadosea favorable: corta duración de los síntomas (menosde dos o tres semanas), gérmenes Gram positivos,ausencia de drenaje por la herida de forma prolon-gada y presencia de un implante estable (35).

Recambio protésico

El recambio o revisión protésica puede hacerseen un solo tiempo o en dos (es decir, primero retirarla prótesis y en una segunda intervención colocar unanueva) (Figura 3) (Figura 4).

Recambio en un tiempo

Las indicaciones para realizar el recambio en un sólotiempo no están definidas. La mayoría de los autorescoinciden que con una infección de menos de dossemanas de evolución, un gérmen aislado Grampositivo y sensible al tratamiento antibiótico, un

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Fig. 3. Prueba con los componentes metálicos delespaciador articulado a colocar en el primer tiempo delrecambio.


estado adecuado de las partes blandas y el estadogeneral del paciente sea bueno, podrá pensarse en untratamiento en un sólo tiempo. Los resultados sonmuy variables, con porcentajes de éxito que van del30% al 80%. (35,36) Los mejores resultados han sidoobtenidos por Gôskan y Freeman (37) con un por-centaje de éxitos del 89%. Con el desarrollo de losnuevos antibióticos y siguiendo los criterios de inclu-sión de los pacientes, los resultados de la revisión enun sólo tiempo pueden ser bastante buenos.

Recambio en dos tiempos

La retirada de todos los componentes, la realizaciónde un amplio desbridamiento, seguido de un períodode tratamiento antibiótico intravenoso y la poste-rior reimplantación de una nueva prótesis, continuasiendo la referencia de tratamiento de las prótesisde rodilla infectadas (17,27,28,34,38,39). La mayo-ría de los protocolos existentes para el recambio en dostiempos incluye una retirada del implante, un des-bridamiento agresivo del hueso y partes blandas y laretirada completa del cemento. A continuación secolocarán espaciadores de cemento impregnados enantibióticos a altas dosis y posteriormente se conti-nuará con un tratamiento antibiótico durante variassemanas. El implante definitivo se colocará cuando seconfirme la curación de la infección, lo que se puede

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realizar mediante aspiraciones repetidas y cultivos repe-tidos. Durante el periodo intermedio deben utilizar-se antibióticos específicos guiados por los resultadosde los cultivos. Estos deben ser poco tóxicos para elpaciente y utilizados durante un mínimo de 6 semanas.(40-42) Es necesario realizar controles séricos seria-dos para alcanzar y mantener un rango terapéuticoadecuado, sin efectos tóxicos. Los porcentajes deéxito obtenidos mediante este tipo de tratamiento vandesde el 87% al 100% (17,38,39,41,42), cifras quepueden verse modificadas por una serie de variablesque influyen en el resultado final del tratamiento(Figura 5) (Figura 6) (Figura 7).

En las infecciones por gérmenes meticilin-resistentes,cuya prevalencia ha aumentado de forma significativaen la última década, los cirujanos ortopédicos debenseguir los protocolos actuales de tratamiento. Existenpocos estudios sobre infecciones por organismos meti-cilin-resistentes (estafilococos aureus y epidermidismeticilin-resistentes y enterococos vancomicin-resis-tentes). Bengston et al (6)obtuvieron un 81% de éxitosen prótesis de cadera infectadas por organismos no resis-tentes frente a un 48% en las infecciones por bacteriasresistentes. En las prótesis de rodilla infectadas lasdiferencias fueron aún mas importantes: un 89% de éxi-tos en infecciones por no resistentes y un 18% cuandose trataba de bacterias resistentes.




Fig. 4. Imagen del componente femoral extraído junto a losdel espaciador articulado a implantar. El componentefemoral se rompió intraoperatoriamente por lo que hubo quesustituirlo.

Fig. 5. Imagen intraoperatoria tras colocar el espaciadorarticulado con cemento con gentamicina (también en lazona rotuliana). Nótese el «patellar snip» que hubo querealizar para lograr un buen abordaje a la articulación.


Volin et al (44) en un estudio reciente han com-parado las infecciones protésicas por bacterias meti-cilin-resistentes y no resistentes que recibieron elmismo tipo de tratamiento, es decir un recambio endos tiempos. Dicho autor obtuvo un 94% de éxitosen los casos de bacterias no resistentes frente a un88,9% en los casos de resistentes, aunque las dife-rencias no fueron estadísticamente significativas.La conclusión del mencionado autor fue que elrecambio en dos tiempos es un método de trata-miento adecuado tanto para organismos meticilin-sensitivos como para aquellos resistentes.

La utilización de nuevos antibióticos parece quepodría mejorar los resultados en casos de gérmenesresistentes. El linezolid, una oxazolidinina, es unnuevo antibiótico de amplio espectro, activo frente aestafilococos meticilin - resistentes y enterococosvancomicin - resistentes. Su presentación oral resultamuy cómoda alcanzando niveles séricos similares a laadministración parenteral. El efecto secundario másimportante es la mielosupresion, aunque es una com-plicación reversible. La dosis habitual es de 600mg/12 horas durante una media de 6 semanas. El line-zolid asociado a un tratamiento quirúrgico adecuado,podría ser un buen método de tratamiento de la oste-omielitis y de las infecciones protésicas (45).

Utilización de espaciadores de cemento conantibióticos

La introducción de PMMA mezclado con altasdosis de antibióticos en la articulación infectadalos libera localmente aumentando las posibilida-des de que el proceso infeccioso se cure. (46-48)Desde que se comenzaron a utilizar los espaciadoresen los años 80, los resultados han mejorado espec-tacularmente, obteniéndose resultados superiores al90% de curaciones. (49-52) A pesar de que losresultados son excelentes existen una serie de incon-venientes con este sistema de bloques; principal-mente se relacionan con problemas de cicatrizaciónde la herida y la ausencia de movilidad de la articu-lación, lo que dificulta un nuevo abordaje (Figura 8).

Por ello se han desarrollado espaciadores articu-lados que permiten la movilidad de la rodilla. Unosse realizan totalmente con cemento y en otros se haceuna réplica de una prótesis de rodilla, utilizandopolietileno y metal (sistema PROSTALAC). El pro-pósito de estos sistemas es permitir la movilidad y lacarga parcial durante el tiempo de espera entre lascirugías, mientras se mantiene la tensión de las par-tes blandas y la estabilidad articular (53-57).

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Fig. 7. Radiografías AP (A) y lateral (B) el día antes derealizar el segundo tiempo del recambio.

a b

Fig. 6. Aspectojusto antes delcierre delprimer tiempodel recambio,previo a lareconstruccióndel «patellarsnip».

Fig. 8. Imagen del espaciador articulado retirado en elsegundo tiempo del recambio.


En los estudios existentes parece que los resultadosobtenidos con estos espaciadores articulados sonmejores en cuanto al rango de movilidad, evolu-ción de la herida quirúrgica, menor osteoporosis yfacilidad para la reimplantación de una nueva pró-tesis (55,58). También tienen algunos inconvenien-tes, como la posibilidad de producir una inestabilidadarticular, rotura de los componentes, aflojamientocon el consiguiente dolor y aumento de la osteolisis.No se ha determinado la cantidad de antibiótico ade-cuada para obtener unos resultados óptimos y segu-ros. Los antibióticos mas empleados son latobramicina, la gentamicina y la vancomicina. Lasdosis utilizadas varían según los estudios. Springeret al (47) han utilizado 4 gr de vancomicina porcada 40 gr de cemento mezclado con 4,8 gr de gen-tamicina. Por su parte, Evans (46) recomienda 4 gr.de vancomicina y 4,6 gr. de tobramicina mezcladoscon 40 gr de cemento Palacos.

La tobramicina tiene unas características de libe-ración mejores y mas fiables, de forma que mezcla-da con vancomicina, a dosis de 3,6 gr y 1 grrespectivamente, presentan un efecto sinérgico ymantienen los niveles bactericidas locales (59). Encasos de alergia o presencia de gérmenes atípicos oresistentes, pueden emplearse otros antibióticoscomo las quinolonas, clindamicina ticarcilina, tei-coplanina, cefazolina, cefotaxima, eritromicina o laanfotericina B. Cuando se utilizan altas dosis deantibióticos debemos tener cuidado con sus efectostóxicos sistémicos, por lo que habrá que realizar nive-les séricos de forma periódica (Figura 9) (Figura10) (Figura 11).

Artrodesis de rodilla

Este método se utiliza en pocos casos como primeralínea de tratamiento. Generalmente, puede consi-derarse la artrodesis como una opción terapéuticacuando han fallado previamente otras técnicas, enpacientes jóvenes con alta demanda funcional, opacientes con grandes deformidades, alteraciones delmecanismo extensor, deterioro de las partes blandas,inmunodepresión o infectados por bacterias de granvirulencia. La artrodesis proporciona una articula-ción estable y no dolorosa. Sin embargo, la funcio-nalidad de la rodilla se sacrifica, con las implicacionesque ello supone para las actividades de la vida diaria.Debemos tener en cuenta si existe afectación de

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otras articulaciones, de la cadera o tobillo ipsilateraleso de la rodilla contralateral, o una amputación de lapierna contralateral. Dichas circunstancias son con-traindicaciones relativas a la artrodesis.

Existen varios factores que influyen en el éxito dela artrodesis como el implante previo, el grado de pér-dida ósea, el control de la infección y la técnica




Fig. 10. Componentes del segundo tiempo del recambioimplantados.

Fig. 9. Colocación de una prótesis muy constreñida.


quirúrgica. Las técnicas existentes van desde la fija-ción interna mediante placas, al fijador externo y alclavo intramedular. La posición óptima es de 3-5º devalgo y 10-15º de flexión. La utilización de placastiene varias desventajas pues necesitan una disecciónamplia de las partes blandas, además de una inmo-vilización prolongada y la posibilidad de tener queretirar el material.

El sistema de fijación externa recomendado es elmultiplanar, con agujas o clavos transfixiantes. Sedeben resecar los extremos óseos para que haya uncontacto adecuado, y realizar un montaje a com-presión, con o sin aporte de injerto. La mayor tasa deéxitos se ha conseguido con la fijación intramedulary parece ser la técnica de elección para las artrodesistras infecciones protésicas de rodilla. La única con-traindicación absoluta es la presencia de infecciónactiva. Pueden utilizarse clavos cementados o nocementados. Los porcentajes de éxito en la artrodesismediante clavos intramedulares suelen ser del 90%(3). La fijación intramedular es una técnica relati-vamente sencilla. Además, permite una situaciónestable cuando existe una pérdida de hueso impor-tante. Es más, la consolidación permanece incluso encasos de reinfección y la carga puede iniciarse pre-cozmente. Se han descrito algunos inconvenientes,como son un tiempo de cirugía prolongado y unamayor pérdida sanguínea (60).

Artroplastia por resección de rodilla

El objetivo de esta técnica es conseguir unapseudoarticulación, que permita un cierto gradode movilidad. En ella se extraen los componentesy tras un desbridamiento amplio y un tratamien-to antibiótico se inmoviliza durante un periodoprolongado, entre tres y seis meses. El objetivo esconseguir la retracción de las partes blandas,con el fin de que permitan un cierto grado deestabilidad. Los candidatos a este tipo de inter-vención serán pacientes con enfermedad poliar-ticular y pocas demandas funcionales. Losresultados son variables, con un porcentaje mediode éxitos del 62% (3).

Amputación de la extremidad

Esta técnica debe tenerse en cuenta como la últi-ma posibilidad de tratamiento de una infecciónprotésica. Sus indicaciones son la infección incon-trolable que ponga en riesgo la vida del paciente,defectos óseos masivos y pérdida de partes blandasmuy grave. Los resultados funcionales son muymalos y en muchos casos los pacientes acabanconfinados en silla de ruedas (36).

CONCLUSIONES

El recambio en dos tiempos es actualmente el«patrón oro» del tratamiento de las infeccionesprotésicas de rodilla. La supervivencia libre deextracción del implante por re-infección trasdicha técnica es del 93,5% a los 5 años y del85% a los 10 años. Además, las cifras de curacióniniciales se mantienen con el paso del tiempo. Elriesgo de recidiva de la infección no está rela-cionado con el tipo de germen, ni con el tipo defijación protésica en el segundo tiempo, ni con losdatos demográficos de los pacientes. La supervi-vencia libre de retirada del implante por cual-quier motivo es del 90% a los 5 años y del 77,3%a los 10 años. Los espaciadores móviles parecen sermejores que los estáticos. Además las prótesisconstreñidas parecen ser mejores que las no cons-treñidas. Finalmente, el recambio en dos tiemposparece ser igualmente exitoso en casos de gér-menes meticilín-resistentes que en pacientes conbacterias meticilín-sensibles (61).

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Fig. 11. Radiografíalateral de la prótesis derecambio colocada en elsegundo tiempo(constreñida, de vástagoslargos cementados y congentamicina).


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