INFECCIN DE VAS URINARIASExperimentos en animales han demostrado que de introducirse E. col en la corriente sangunea es eliminada rpidamente de la orina, a menos que exista una obstruccin de las vas urinarias por un procedimiento similar a la ligadura de los urteres. El mecanismo de lavado de las vas urinarias normales es eficaz para eliminar a los microorganismos introducidos a travs de la corriente sangunea.

Infeccin hematgenaLa infeccin con cepas de salmonella, Mycobacterium tuberculosis, schistosama haematobium o por histoplasma duboisii aparece como un fenmeno derivado de una infeccin localizada en otra parte del organismo en la que la penetracin del microorganismo a las vas urinarias produce a travs de la corriente sangunea.

PATOGENIA DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS URINARIASLas vas urinarias normalmente son estriles por encima del nivel de la uretra distal. Los microorganismos que consiguen llegar a las vas urinarias y producen infeccin son comensales localizados en reas vecinas; las manifestaciones de la enfermedad que estos causan. Difieren de acuerdo a la localizacin de la manifestacin en las va urinarias.

Bacteriuria vesical e infeccin de las vas urinarias superioresLa mayora de los casos, la infeccin recorre un camino ascendente.La excrecin urinaria de salmonelas en general es asintomtica, pero ocasionalmente puede dar lugar a signos clnicos de infeccin urinaria.

Microorganismos que infectan las vas urinarias por va hematgena Bacteriascepas de salmonella ParsitosSchistosoma haematobium HongosHistoplasma duboisii VirusCistomegalovirusAdeovirus tipo IIOtros virus

Los virus entran a las vas urinarias desde la corriente sangunea durate muchas infecciones virales, entre ellas el sarampin, la parotiditis y el examen de la orina para detectar la presencia del virus de la rubeola.Su presencia raramente da lugar a sntomas clnicos o a signos fsicos de infeccin urinaria.

Infeccin ascendenteLos microorganismos procedentes de intestino, uretra, perineo y probablemente de vagina y tejidos parauretrales de la mujer, pueden llegar a las vas urinarias por un camino ascendente.

Factores del huspedEl mecanismo de lavado tal vez sea el factor ms eficaz para mantener la esterilidad de la vejiga. Los factores mecnicos que facilitan el ascenso de los microorganismos hacia la vejiga desde la uretra cateterizacin procedimiento operatorio y traumtico uretral que resulta de las relaciones sexuales o de los prolapsos vaginales. El periodo nocturno, durante el cual la vejiga se llena lentamente y se suspende el mecanismo de lavado, no tiene importancia clnica.La importancia de las valvas uretrales congnitas de las estrecheces de la uretra y de la hipertrofia prosttica son causas de obstruccin del flujo de orina y en consecuencia de un vaciamiento vesical ineficiente como se sabe.Si durante la miccin una cantidad de orina, grande o pequea, asciende por los urteres y despus cae de nuevo en la vejiga cuando se relaja el msculo detrusor, la consecuencia ser la existencia de un volumen de orina a los microorganismos de perseguir y multiplicarse.La estasis de orina en la vejiga cuando tambin parece cuando est alterada el control neurolgico del vaciamiento vesical, y cuando restos de orina persisten en divertculos humorales y celulares. Los factores de este tipo que actan protegiendo a las vas urinarias contra la infeccin son similares a los que funcionan en otras partes del organismo. En general, los factores humorales, tanto los producidos en forma sistmica, como local, tienen un importante papel combatiendo a la infeccin bacteriana, mayor que el que tiene los factores celulares.La IgA y la IgC son dos inmunoglobulinas que existen siempre en la orina, protegiendo a la vas urinarias contra la infeccin. Se sabe que la iGa secretoria protege la vejiga de la infeccin ascendente. Las paredes vesicales tambin pueden tener un efecto bactericida debido a las secreciones de Iga que ayuda a evitar que se establezca una bacteriuria y la penetracin bacteriana de la vejiga.Los factores celulares tengan mayor significacin en la respuesta frente a una infeccin establecida que en la funcin de proteccin contra las infecciones.

HONGOSTratamiento antibacterianoEl tratamiento antibacteriano selecciona microorganismos resistentes en la fibra intestinal y en la flora comensal de otras reas como la vagina y la uretra predispone a la infeccin urinaria por dichos microorganismos, en especial, si hay otros factores predisponentes. Ej., un catter permanente.

Factores microbiolgicosLa mayor parte de microorganismos son anaerobios facultativos, pueden crecer tanto en presencia o ausencia de oxgeno molecular y la mayora se originan en la flora del intestino, entre los cuales estn staphylococcus epidermidis, los estreptococus, sobre todas ellas Escherichia coli es el ms comn de los microorganismos patgenos para las vas urinarias y aparecen en 72% de todas las infecciones. Las infecciones que se producen fuera del hospital se deben a cepas de proteus, staphilococcus hemolticos, estos microorganismos son responsables de una infeccin de los microorganismos para las vas urinarias, pacientes hospitalizados. E. coli aparece en alrededor del 50%.Los catteres permanentes, las maniobras instrumentales sobre las vas urinarias, la seleccin de una flora intestinal resistente por el tratamiento antibacteriano y, a veces, la infeccin cruzada son los principales factores que explican la mayor frecuencia de aparicin en los pacientes hospitalarios de microorganismos como klebsiella, Enterobacter y Staphilococcos epidermis. Las infecciones urinarias micticas aparecen casi exclusivamente en los pacientes hospitalizados.Es evidente que la tencin de oxgeno en la orina y en los tejidos de las vas urinarias deben ser un factor importante para determinar la posibilidad de infeccin con anaerobios. Los anaerobios estrictos son incapaces de sobrevivir en una tencin de oxgeno.[footnoteRef:1] [1: MASKELL, Rosalind; Ma, Bm, Bch. Infeccin de vas urinarias. Vol. III, 1 ed., Ed. Cientfica S.A. de C.V., Santa Brbara 15 Mxico D.F., 2066.]

DEFINICINExiste una infeccin de las vas urinarias cuando existen cantidades importantes de microorganismos en la orina.Los pacientes pueden presentar bacteriuria asintomtica o una bacteriuria que cursa con sntomas que podran atribuirse a uno o ms rganos de las vas urinarias. El que las bacterias encontradas en la orina se originen en la parte superior o en la parte inferior del aparato urinario.La disuria y la polaquiuria son factores indicativos de infeccin en las vas urinarias, es decir, la vejiga o la uretra. Cuando estos sntomas cursan con piuria y bacteriuria de la vejiga el sndrome recibe el nombre de cistitis bacteriana. El sndrome de disuria y polaquiuria con ausencia de bacteriuria de origen vesical se conoce como sndrome uretral o cistitis no bacteriana. La presencia del dolor en el flanco o abdominal, fiebre y bacteriuria de las urinarias superiores se denomina pielonefritis aguda. Es importantes subrayar que la es poco comn en casos de infeccin de las vas urinarias inferiores, as como tambin que las infecciones de las vas urinarias superiores pueden ocurrir sin que se presente ningn sntoma que contribuya a su localizacin.Las infecciones que se presentan en pacientes que tienen alguna anormalidad funcional o estructural en las vas urinarias o con alteracin de las defensas del husped de esta regin se denominan infecciones complicadas de las vas urinarias. Un ejemplo de stas es el paciente que tiene una vejiga neurognica con un catter uretral, el cual desarrolla pielonefritis aguda y septicemia bacilar gramnegativa. Los individuos que padecen infecciones complicadas de las vas urinarias a menudo presentan infecciones debidas a organismos diferentes de Escherichia coli.Las infecciones no complicadas se presentan con mayor frecuencia en pacientes ambulantorios del sexo femenino y la ocasiona E. coli u otros organismos sensibles a muchos antimicrobianos.

DiagnsticoLas IVUS se definen como la presencia de microorganismos de los que espera encontrar debido a la contaminacin con la flora normal. Durante la obtencin de la muestra en una poblacin determinada de pacientes, excepto la porcin inicial de la uretra, las vas urinarias son estriles en teora, la recoleccin de un solo microorganismo provenientes de la orina vesical representan una infeccin. Las muestras de orina obtenidas mediante funcin supra pbico en personas por miccin estn contaminadas por organismos uretrales y perineales, el nmero de contaminantes rara vez excede 104 UFC/ml, lo cual explica el requisito de que en una muestra de orina tomada del chorro directo se encuentra ms de 105 UFC/ml.En mujeres asintomticas que recogen su propia muestra de orina, una sola muestra del chorro directo que tenga 105 UFC/ml representar una verdadera infeccin nicamente el 80% de la veces. La orina de las mujeres con infeccin sintomtica de las vas urinarias generalmente contiene > 105 UFC/ml.Al igual sucede con la orina obtenida por funcin supra pubiana, la orina de una muestra obtenida mediante cateterismo tambin debe ser estril, aunque es posible que unos pocos organismos se puedan introducir en la vejiga durante la cateterizacin.

PatogeniaLos microorganismos llegan a las vas urinarias a travs del meato urinario o por prolongacin hematgena. Este proceso es poco comn y generalmente se limita a infeccin metstica estafiloccica o por hongos.

EtiologaLas infecciones recurrentes se dividen en recadas, que son aquellas que no se han erradicado por completo y que se debe a un foco infeccioso persistente, por lo general en las vas urinarias superiores.Las reinfecciones se originan por un nuevo microorganismo casi siempre se limita a las vas urinarias inferiores, estas dos entidades requieren la aplicacin de estrategias teraputicas diferentes.

TratamientoSe aplica tratamiento durante 7 a 10 das con uno o varios antimicrobianos para atacar los casos de cistitis bacteriana no complicada, se ha establecido que las infecciones de las vas urinarias inferiores tambin se pueden curar fcilmente mediante la administracin de una sola dosis alta del antimicrobiano apropiado. Las infecciones de vas urinarias inferiores al tratamiento con una sola dosis indican que este mtodo tambin puede utilizarse para fines de diagnstico. Los pacientes con infecciones de vas urinarias se les puede administrar un antimicrobiano oral (3 g de amoxicilina) y realizar cultivos de seguimiento 1 y 4 semanas despus de concluido el tratamiento, aquellos pacientes que presentan cultivos negativos en el seguimiento deben considerarse con una reinfeccin y se les administra tratamiento profilctico. Los pacientes que presentan bacteriuria positiva persistente se consideran como recadas y recibirn un tratamiento ms prolongado e intensivo. La terapia con una sola dosis parece ser segura, eficaz y econmica, por lo cual es posible que se convierta en el tratamiento de rutina de las infecciones no complicadas de las vas urinarias en la mujer.

Profilaxis en la reinfeccinLos casos que presentan 3 reinfecciones al ao debern considerarse las posibilidades de llevar a cabo una profilaxis antimicrobiana. La administracin de trimetoprim 40 mg y sulfametoxazol 200 mg, antes de acostarse es muy efectivo para prevenir las recurrencias, conocidas tambin como TMP-SMX o cotrimoxazol elimina los uropatgenos potenciales de la flora fecal y de la mucosa periuretral. Las infecciones vuelven a presentar una vez que se ha dejado de administrar el frmaco, 100 mg de nitrofurantoina por va oral antes de irse a la cama.[footnoteRef:2] [2: MEYER, Richard. Manual de infectologa clnicas. 3 ed., Ed. Limusa, Mxico D.F., 2007. 330 p.]

ETIOLOGAMuchos microorganismos son capaces de causar infecciones urinarias y entre ellos se destacan la enterobacterias presentes en el tracto gastrointestinal, de las cuales E. coli es el agente etiolgico ms frecuente (causa el 80% de las infecciones urinarias no complicadas).Otras enterobacterias como klebsiella sp. Enterobacterias sp, proteus mirabilis tambin se encuentran causando infecciones urinarias en menor porcin. La produccin de la enzima ureasa por proteus mirabilis, la cual alcaliniza la orina. En mujeres jvenes con infecciones bajas stophilococcus saprophyticus es un agente etiolgico frecuente. Otros microorganismos que son agentes etiolgicos ocasionales son salmonella, acinetobacter, micoplasmas, chlamidia, estafilococcus coagulosa, negativa.

CISTITIS AGUDALa cistitis bacteriana aguda es producida por E. coli en un mayor porcentaje de casos. Bacterias Gram positivas como S. saprophyticus y enterococos, la producen con menor frecuencia, se considera que la infeccin de la vejiga es causada por el ascenso de grmenes por la uretra, la presencia de grmenes de origen intestinal, en la vagina; las mujeres son ms susceptibles a la invasin de la vejiga, por su uretra corta, la proximidad del ano a la vagina. Las relaciones sexuales y las manipulaciones uretrales facilitan el ascenso de los microorganismos hacia la vejiga. El desarrollo de la infeccin depende de las defensas vesicales, poder antimicrobiano de la orina, eficacia de la miccin y la coordinacin muscular.

Cuadro clnicoConsiste en dolor, ardor, urgencia y frecuencia urinaria. Puede haber incontinencia por la urgencia y hematuria en pequeos cantidades. El dolor en la regin supra pbica es frecuente. En la orina se encuentra piuria y bacteriuria. Tambin hematuria macro o microscpica. El uro cultivo es positivo para el germen causal. En infecciones por proteus, se debe investigar la posibilidad de litiasis. La presencia de escalofros y fiebre indica una infeccin renal. La cistitis produce leve elevacin de la temperatura, o ninguna variacin de esta.En mujeres existe el sndrome uretral agudo, que consiste en disuria y polakiuria. El cultivo es negativo, o de recuentos bajos de bacterias. Se deben descartar infecciones por N. gonorrhoeae, C. trachomatis y herpes simple. Si los sntomas son moderados y han durado por lo menos una semana, se debe sospechar la infeccin por C. trachomatis.La sintomatologa ms intensa y ms aguda la produce E. coli.

TratamientoEn la cistitis microbiana se utiliza el tratamiento corto, ya sea de una sola dosis, o durante tres das. Son de escogencia el trimetroprim-slfa, las quinolonas (ofloxacina) o nitrofurantoina.

Cuadro clnicoLas manifestaciones clnicas son muy inespecficas, puede o no haber historia de fiebre intermitente, o el antecedente de una crisis de pielonefritis aguda. La pielonefritis crnica se sospecha en todo adulto con insuficiencia renal crnica.La pielonefritis provoca insuficiencia renal, su cuadro clnico o no se puede diferenciar de cualquier otra lesin renal crnica.Cuando no se acompaa de hipertensin, el paciente puede desarrollar una vida normal, aunque la funcin renal est seriamente alterada.

PIELONEFRITISEl cuadro clnico de pielonefritis aguda consiste dolor en la regin lumbar, se inicia bruscamente acompaada de fiebre alta, precedida de escalofros, malestar general, vmito y algunas veces diarrea. El examen fsico muestra hipersensibilidad al ngulo costovertebral.La pielonefritis es una enfermedad con tendencia a la recada peridica en el curso de los aos.

PatologaLos riones son de menor tamao que el normal, su superficie es encogida, cicatrizada e irregular.Hay inflamacin intersticial en todo el parnquima renal. En los tbulos se pueden encontrar cilindros hialinos o cilindros coloides, compuestos de material eosinfilo. La obstruccin es un factor muy frecuente que aumenta notablemente el riesgo de infeccin. En la necropsia, muchos riones que llenan los criterios para clasificarlos dentro de la patologa de la pielonefritis crnica son bacteriolgicamente estriles.

Diagnstico de las infecciones urinariasToma de muestra. Un adecuado diagnstico de laboratorio en infecciones urinarias comienza desde el momento d la recoleccin de la muestra. Por ser la arma lquida corporal normalmente estril puede llegarse a contaminar con bacterias de la piel, vagina, prstata y perin, por el cual la recoleccin de la muestra debe obedecer a instrucciones precisas. La muestra ms frecuente es una orina espontnea d la mitad del chorro recogida en la maana y despus de un aseo perineal exhaustivo para las mujeres debe ser recogida en un recipiente estril proporcionado por el laboratorio y trasladarla inmediatamente a este o refrigerarla hasta su traslado. Otras muestras pueden recogerse de un catter a permanencia limpiando a un lado del catter con alcohol y funcionando con agua y jeringa para aspirar la orina de la bolsa recolectora no debe ser utilizada para cultivo.Examen directo. El examen directo debe hacerse de orina sin centrifugar con colocacin Gram. Es un procedimiento simple rpido que deber ser hecho de rutina por todos los laboratorios.El tipo de bacterias observado permite la elevacin del tratamiento inicial adecuado y tambin permite una evaluacin inicial de la calidad de la muestra.La prueba de nitratos hecha directamente de la muestra de orina se ha utilizado como un indicador de bacteriuria por bacterias Gram negativas.

Tratamiento de infeccin de vas urinariasPara efectuar el tratamiento para tener xito estos factores se debe remediar el tratamiento antibacteriano. La mejora clnica no siempre est en relacin con la curacin bacteriolgica. Cuando obstruccin de clculos, vejiga neurognica, son factores que se deben dejar sin tratar, porque los inconvenientes del tratamiento pueden ser mayores que el beneficio. Las mujeres embarazadas tambin se deben de tratar.Si despus del tratamiento hay recada, una o dos semanas despus, esto indica que la infeccin ha persistido durante el tratamiento. Esto hace pensar que exista compromiso renal anomalas estructurales en el tracto urinario.El tratamiento quirrgico es necesario en todos los casos en que adems del reflujo hay otra patogenia obstructiva como valvas uretrales, ureterocele, etc., solamente son casos para reimplantacin de urter, los casos ms graves de reflujo.La cistitis que ocurre por primera vez se puede tratar con dosis nica de agentes antimicrobianos si hay antecedentes de infeccin urinaria durante el ltimo ao, no est indicado en el tratamiento de una sola dosis para este efecto, se puede escoger el trimetroprim-sulfa con dosis doble, amikacina o kanamicina 0.5 mg; 3 gr de amoxicilina oral, o 200 mg de nitrofurantoina. La dosis nica tiene algunas ventajas. Menor riesgo de crear cepas resistentes menos intolerancia y efectos adversos, seguridad de que la medicacin est siendo recibida y tambin costo menor.Durante el embarazo se siguen las normas usuales de tratamiento. La tetraciclina est contraindicada. El trimetroprim-sulfa tampoco debe usarse en el primer mes del embarazo por su posible efecto teratognico. En los ltimas semanas no se deben usar los sulfas, porque aumenta el riesgo de hper bilirrubinemia y kernicterus. La nitrofurantoina est contraindicada en las ltimas semanas por el peligro de anemia hemoltica del recin nacido. Se recomiendan tratamientos cortos y control bacteriolgico.En la pielonefritis se acostumbra tratamiento por un periodo de 7 a 14 das. Si el microorganismo causal de E. coli, el trimetroprim-sufra, la amikacina, una quinolona (afloxacina) o una cefalosparina estn indicadas. El paciente debe estar