TOXOPLASMOSIS CITOMEGALOVIRUS

VIHTania Julieth Parra Morales

CITOMEGALOVIRUS EN EL RECIÉN NACIDO

INTRODUCCIÓN

•Prevalencia del 0.3-2.4% en RN

•Causa mas frecuente de retraso psicomotor y sordera neurosensorial de origen infeccioso

•Producida tras una primoinfección materna en el embarazo• 40% fetos se infecta

• 10% síntomas al nacimiento

• 4% fallece

• 50% secuelas permanentes

•Producida por reactivación o reinfección viral• 1-2% fetos se infectan

• >90% asintomáticos

• 10-15% secuelas a largo plazo

INTRODUCCIÓN•Seroprevalencia en mujeres en edad fértil• 15-24 años 60%

• >36 años 95%

• Bajo nivel socioeconómico e hijos en edad preescolar

•Mayor en Sudamérica, África y Asia

•Colombia >90% de seroprevalencia

•Factor de riesgo: Exposición a orina o saliva de lactante infectado, hacinamiento, falta de higiene y vida sexual activa.

•Educación en lavado de manos para prevención

•EEUU tasa de infección congénita 0.2-2.2%

•Sudamerica 2% tasa de infección congénita

INFECCIÓN CONGÉNITA Y PERINATAL

Intr

aute

rina •Vía intrauterina

infección primaria de

mujer susceptible o,

menos

frecuentemente, de

una reinfección por

una cepa diferente o

por una reactivación

de una infección

latente.

Intr

apart

o •Intraparto secreciones

cervicales

Postn

ata

l •Postnatal Leche

materna en RNPT

deterioro estado

respiratorio,

neutropenia, sepsis,

La infección por CMV se puede transmitir:

PATOGENIA INFECCIÓN CONGÉNITA

• CMV infecta

mama

• CMV invade

circulación

CMV infecta placenta

sin infección fetal

•CMV infecta feto sin infección

placentaria: Atraviesa

vellosidades coriónicas por

pinocitosis, fugas placentarias y

diapédesis de leucos y

eritrocitos infectados

No infección fetal o

placentaria • Infección de placenta y feto:

Muerte, aborto, prematurez,

restricción del crecimiento, bajo

peso al nacer, teratogénesis,

enfermedad congénita o RN

sano

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

•Toxoplasmosis

•Sífilis

•Rubeola

•Enterovirus

•Parvovirus

SECUELAS

Se producen en infecciónsintomática y asintomática, oinfección materna primaria yno primaria

40-70% de RN sintomáticosdesarrollan secuela

Perdida visual (coriorretinitis y

atrofia óptica)

Retardo mental

Retardo en el desarrollo psicomotor

Pérdida auditiva neurosensorial

Convulsiones

Parálisis cerebral

DIAGNOSTICO MATERNO

•La infección primaria es asintomática (5% síntomas fiebre, cuadropseudogripal)

•Mayor gravedas primer y segundo trimestre, mayor transmisión en 3trimestre

•IgG positiva (infección previa de 2 sem a varios años) seroconversiónNeg a Pos

•IgM sensibilidad 90% especificidad 98% dura positiva hasta un añodespués de la fase aguda

Si no hay datos previos realizar test de avidez: Una baja avidezindicaría una infección reciente en los 3–6 meses previos, alta avidezindica que han transcurrido al menos 3 meses desde la infección

•IgG de avidez: realizada <18 sem VPN 100% 21-23 sem VPN 91%

DIAGNÓSTICO FETAL

•Sangre fetal por cordocentesis o liquido amniótico se detecta el virus por cultivo por PCR o antigenemia

•Hacer estos labororios 7 semanas después de la primoinfección

•Sensibilidad del 100% después de 21 semana

•Ecografía y RMN puede detectar anormalidades en SNC sugestivas de infección por CMV.

•El cultivo viral del líquido amniótico tiene una especificidad del 100%, pero tiene muchos falsos negativos

•PCR sensibilidad 90-98% especificidad 92-98%

DIAGNÓSTICO DEL GRADO DE AFECTACIÓN FETAL

Realizar

contr

ol ecográ

fico :

•Hallazgos ecográficos

indicativos de infección

congénita son la presencia

de oligohidramnios o

polihidramnios, el hidrops

fetal, el retraso del

crecimiento intrauterino, la

hepatoesplenomegalia, las

calcificaciones

intrahepáticas, el aumento

de la ecogenicidad intestinal,

la microcefalia, la dilatación

ventricular, la atrofia cortical

y las calcificaciones

intracraneales

•Sólo una tercera parte de los

niños con infección

sintomática presenta

hallazgos en las pruebas de

imagen durante el embarazo

•Estudio de sangre fetal por

cordocentesis (anemia,

trombocitopenia)

•Carga viral en líquido

amniótico mediante PCR

cuantitativa

•Asintomático <1000

copia/ml

•Sintomática 100000

copias/ml

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN EN EL RN

Aislamiento del virus

• Identificación del genoma por PCR en muestra de orina, sangre,

saliva o LCR en 2 sem vida

Ac IgM contra CMV

•Detección del virus en orina mediante el cultivo en shell vial 24h

Estudio anatomopatológico de la placenta

TRATAMIENTO

ANTIVIRALES DURANTE EL EMBARAZO•No se recomienda por efectos teratógenos en animales

•Cuando se ha administrado no ha mostrado se han alcanzadoconcentraciones adecuadas en líquido amniótico y sangre fetal y noha habido efectos teratógenos

•Se ha evaluado la eficacia profiláctica de la gammaglobulina humanaanti-CMV (IGCMV) en mujeres con primoinfección demostradadurante el embarazo, revierte alteraciones ecográficas y no causaefectos significativos• Tiene efectos inmunomoduladores

• Reduce la carga viral materna

• Disminuye la inflamación placentaria

• Mejorara la nutrición y la oxigenación fetal

ANTIVIRALES EN EL RECIÉN NACIDO

• Ganciclovir (3mg-

12mg/kg /cada 12h

por 42 días)

• Valganciclovir (8mg-

32mg/kg/cada 12h

por 42 días)

• Beneficio en evitar la

pérdida auditiva o

mejorar el daño

previo del paciente,

y en disminuir el

retardo del

desarrollo en

seguimientos a 6 y

12 meses

• Foscarnet 180

mg/kg/día en 3

dosis durante 2-3

semanas.

Mantenimiento 90–

120 mg/kg/día en

una dosis i.v.

• Foscarnet y Cidofovir

usar solo si hay

resistencia no hay

mucha evidencia

•Dar en infección

sintomática y/o con

compromiso del

SNC, enfermedad

organoespecifica

• Vigilar función renal

y conteo de

neutrófilos, no dar

en IR Cr>1,5mg/dL,

sordera bilateral

profunda

PREVENCIÓN

•Lavado de manos con jabón o soluciones alcohólicas para evitar paso de RN a RN

•Embaraza extremar medidas higiénicas • Lavado de manos

• Guantes para cambios de pañal

• No compartir objetos de higiene

• Evitar besar al niño en mejilla o labios

SEGUIMIENTO DEL NIÑO EXPUESTO A VIH DURANTE

EL EMBARAZO Y EL PERIODO NEONATAL

ANTECEDENTES MATERNOS Y MANEJO EN SALA DE PARTOS•En la gestante infectada con VIH debe haber un seguimiento exquisito con el fin de garantizar la salud materno-fetal y de evitar la TV del VIH

•Parto vaginal, se evitarán • Maniobras cruentas (monitorización invasiva, microtomas de calota, instrumen-talización o episiotomía)

• Mantener la bolsa amniótica íntegra el mayor tiempo posible.

• Manipular RN con guantes

• Cortar cordón umbilical rápidamente

• Limpiar bebe antes de administrar vitamina K

PATOLOGÍA NEONATAL EN EL RECIÉN NACIDO DE MADRE CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA •La patología neonatal más frecuente en los recién nacidos hijos de madres infectadas por el VIH es:1. Coinfecciones maternas susceptibles de ser transmitidas al niño durante el

embarazo y/o el parto y más frecuentes entre la población femenina coninfecciónVIH

1. Herpes simple genital

2. Infección por CMV

3. Sífilis

4. Toxoplasma

5. Tuberculosis

6. Infección por el virus de la hepatitis C

7. Infección por el virus de la hepatitis B

Otras patologías relacionadas con la exposición a los AntiRetroVirales, el uso de drogas, la edad materna o complicaciones propias del embarazo son:

2. Prematuridad

3. Restricción del crecimiento intrauterino

4. Malformaciónes: Solo efanvirenz

5. Síndrome de abstinencia

6. Toxicidad asociada a exposición de ARV

TIPO DE LACTANCIA

EL VIH SE TRASMITE A TRAVES DE LA LECHE MATERNA

Se alimentara al bebe de forma artificial a los RN de madre con infección por VIH

La fórmula debe ser gratuita durante los primeros 12 meses de vida

Proveer tratamiento hormonal adecuado para inhibición de la lactancia

PROFILAXIS NEONATAL DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH :

FÁRMACOS Y PAUTAS •La profilaxis con ARV que se debe administrar al neonato viene determinado por el riesgo de TV del VIH, que depende de la carga viral materna en el momento del parto y de que la madre haya recibido TARGA durante el embarazo.

•Iniciar profilaxis en primeras 6 horas y antes de las 12 horas

•Si la gestante tiene buen control con TARGA la gestante llega al parto con carga viral >50copia/ml y sin otros factores de riesgo (PROFILAXIS CON ZIDOVUDINA ES SUFICIENTE)

•Se usa la doble terapia y triple terapia en madres que se diagnostican tarde y no reciben ARV antes del parto y se consigue menores tasas de TV

•Triple terapia en madres con viremia >50copias/ml . Zidovudina más lamivudina más nevirapina (NVP

Si presenta fracaso por resistencia se debe iniciar profilaxis con triple terapia

TOXICIDAD HEMATOLÓGICA ASOCIADA A LA EXPOSICIÓN A ANTIRRETROVIRALES •Son muy comunes en el niño

•Muy pocos medicamentos tienen estudios de toxicidadhematológica

•Zidovudina se asocia con anemia macrocitica yneutropenia en gestante y neonato y trompocitopenia ylinfopenia en menor grado

•Realizar seguimiento con hemograma y bioquímica(glucosa, electrolitos, función renal y hepática,bilirrubina)

•La neutropenia puede persistir hasta los 8 años de vidaen un pequeño porcentaje y se recuperan si necesidadde tratamiento

TOXICIDAD MITOCONDRIAL ASOCIADA A LA EXPOSICIÓN A ANTIRRETROVIRALES

•La exposición a ARV en hijos de madre con VIH con la presencia dehiperlactacidemia y acidosis láctica como marcadores de toxicidadmitocondrial

•Los ARV ----especialmente didanosina y estavudina---- tienen la capacidadde deplecionar el ADN mitocondrial (complejo IV de la cadena mitocondrial )

•Se manifesta con sintomas neurológicos (convulsiones,retrasopsicomotor.) osistémicos (malestadogeneral,náuseas,vómitos, hipertransaminasemia)

•Se considerará como hiperlactacidemia patológica un lactato

> 2,1 mmol/l asociado a alanina > 435 mmol/l.

•Si hay hiperlactacidemia patológica suspende ARV

DIAGNOSTICO DE VIH EN EL LACTANTE•La prueba de detec-ción del número de copias de ARN viral en plasma por PCR (ARN-VIH, carga viral) es el test diagnóstico de elección• Sensibilidad 1 semana de vida 25-40%

• Sensibilidad >3semana de vida 90-100%

•La Transmisión Vertical del VIH puede descartarse con 2 cargas virales negativas, una después del mes y otra después de los 4 meses de vida

•Cualquier viremia positiva debe confirmarse cuanto antes en una segunda extracción

SEGUIMIENTO DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDAVacunar contra Haemophilus influenzae tipo B

Tosferina

Neumococo

Tétanos

Seguir esquema de vacunación normal pero riguroso y no aplicar TBG hasta descartar VIH

TOXOPLASMOSIS

ASPECTOS GENERALES

El trasmisión sucede de madre a feto en el curso de la infección aguda durante el embarazo

Factores de riesgo para adquirir la infección Carnes mal cocidas de cordero, res y animales de caza

Contacto con la tierra

Consumo de carnes curadas

Contacto con gatos <6meses

Agua sin hervir

Seroprevalencia en Colombia fue de 42-54%

La prevalencia mundial de la TC en recién nacidos puede variar de 1 a 10 por 10,000 nacidos vivos

En Colombia se estima que podría estar entre 2 y 10 por cada 1000 NV

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INFECCIÓN EN EL EMBARAZO•Generalmente es asintomática y se descubre serología de tamización

•Cuadro pseudogripal

•Linfadenopatía cervical y suboccipital, los ganglios no supuran, no duelen

•Fiebre de bajo grado

•Adinamia

•Malestar general

•Cefalea

•Cuando aparece la linfadenopatía la infección ha ocurrido 4-8 semanas antes

•A veces solo se diagnostica por daño en la ecografía fetal o por síntomas fetales en el nacimiento

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAINFECCIÓN EN EL RECIÉN NACIDOEl 85% son subclínicos al nacer

Las manifestaciones pueden variar de acuerdo con el compromiso o severidad de la infección como: Coriorretinitis, estrabismo, ceguera, anemia, ictericia, petequias debidas a la trombocitopenia, hepato-esplenomegalia, urticaria, neumonitis, diarrea, hipotermia, convulsiones entre otras.

Las más frecuentes y conspicuas son las del sistema nervioso central y las oculares. La tríada clásica de Sabin es hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis

TRATAMIENTO

•Infección detectada antes de la semanas 18ª de gestación: espiramicina, 3 g al día (9 millones de unidades), hasta determinar si hay infección después de la amniocentesis o si no la hay.

•Infección detectada después de más de 18 semanas de gestación: pirimetamina-sulfadoxina(Falcidar®), 3 tabletas cada 8 días más ácido folínico,15 mg al día hasta el final del embarazo, o pirimetamina, 25 mg al día más sulfadiazina, 4 g al día y ácido folínico, 15 mg al día hasta el final del embarazo.

TRATAMIENTO

Luego de 18 semanas de gestación, las alternativas (en ausencia de antecedentes de alergia a sulfonamidas) son:

•Pirimetamina-sulfadoxina (Falcidar®), dosis de carga de 6 tabletas en la primera dosis y, luego, 3 tabletas cada 8 días, más ácido folínico, 15 mg al día hasta el final del embarazo,

oPirimetamina en dosis de carga el primer día de 50 mg y, luego, 25 mg al día más sulfadiazina, 8 g el primer día y, luego, 4 g al día, acompañadas de ácido folínico, 15 mg al día hasta el final del embarazo.

TRATAMIENTO DE NIÑOS SINTOMÁTICOS

– pirimetamina, 2 mg/kg el primer día y, luego, continuar 1 mg/kg al día (sin exceder 15 mg al día) hasta completar un año

– sulfadiazina, 100 mg/kg al día repartidos en dos dosis, hasta completar un año.

Si no se consigue

– Opción 1: pirimetamina más sulfadoxina tabletas (Falcidar®, 1 comprimido de 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina). Se da disuelto e, igualmente, con base en la dosis de sulfadoxina 25 mg/kg. Se da una dosis de carga de 50 mg/kg, según la sulfadoxina. el primer día y, luego, 25 mg/ kg hasta el primer año de vida

– Opción 2: pirimetamina, 1 mg/kg al día por vía oral más clindamicina, 20 mg/kg al día por vía intramuscular dividido en tres dosis en la fase aguda y, luego, pasar a vía oral (Dalacín, suspensión, 75 mg = 5 ml) para mantenimiento hasta los dos años.

En los dos esquemas se debe administrar ácido folínico (Leucovorín® o Rescovulin® o Tecnovorin ®, tabletas por 15 mg) durante el tiempo del tratamiento: media tableta interdiaria.

SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS

– Primer mes de tratamiento con pirimetamina: examinar el cuadro hemático, las plaquetas y los niveles del medicamento (si es posible).

– Posteriormente, solicitar cuadro hemático y recuento de plaquetas cada dos semanas.

– Cada 3 meses, hacer examen parcial de orina, creatinina, serología para toxoplasmosis y niveles del medicamento.

– Control pediátrico mensual, vigilando el adecuado desarrollo neurológico.

– Si el análisis del líquido cefalorraquídeo inicial es anormal, debe tomarse un control a los 6 meses. Si las pruebas bioquímicas son anormales, hay que repetirlas a los 3 meses.

– Evaluaciones neurológica, oftalmológica y auditiva (audiometría) a los 6 meses y al año.

– Ultrasonido cerebral a los 3 y 6 meses de la evaluación inicial y TAC al año.

SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS

Luego de un año de tratamiento, se continúa el

seguimiento con:

– serología al mes, a los 6 meses y al año después del tratamiento

– examen audiológico y oftalmológico cada año

– examen neurológico anual.

PREVENCIÓN

•Lavar bien las manos y los alimentos antes de comer o preparar alimentos.

•Cocinar la carne hasta que cambie de color.

•Evitar el contacto con gatos menores de 6 meses.

•No consumir agua sin hervir; se aconseja tomar agua filtrada o hervida, por lo menos, durante 10 minutos después del primer hervor.

•Se recomienda que a toda mujer en edad fértil se le practique una prueba de IgG anti- Toxoplasma antes de la concepción.

•Las pacientes con IgG positiva antes del embarazo no requieren pruebas adicionales durante los embarazos subsiguientes.

GRACIAS