INFECCIONES DEL APARATO

RESPIRATORIO

Patogénesis y Diagnóstico

Microbiológico

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO (ITR)

- Representan el 10% de la morbilidad y mortalidad a nivel mundial

- 20% visitas de atención primaria. España

- La mayoría son de etiología viral

- 75% del consumo mundial de antibióticos es en ITR

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

T. Superior -ORL-Resfriado comúnFaringoamigdalitisLaringitisLaringotraqueobronquitis(crup)SinusitisOtitis

T. Inferior

Bronquitis aguda

BronquiolitisExacerbaciones EPOCNeumonía de la comunidadNeumonía hospitalaria

PATOGENOS RESPIRATORIOS

Virus respiratoriosRinovirusCoronavirusAdenovirusInfluenza, ParainfluenzaeV.Respiratorio sincitial

BacteriasEstreptococos hemolíticosStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisB. pertussisChlamydophila pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetti (F.Q.)Legionella pneumophila

Etiología de la Faringitis Aguda

•Rinovirus

•Adenovirus

•Coronavirus

•Herpes simplex

•Influenza

•Parainfluenza

•Coxsackie

•EBV

•CMV

•VIH

•Streptococcus pyogenes ( hemolítico grupo A)

•Estreptococos grupos C y G

•Anaerobios

•Corynebacterium spp.

•N.gonorrhoeae

•Mycoplasma pneumoniae

•Chlamydia psittaci y pneumoniae

•Arcanobactrium haemolyticum

Virus (70%)Bacterias (30%)

Etiología bacteriana más frecuente de Sinusitis Aguda

• Streptococcus pneumoniae (30-40%)• Haemophilus influenzae (20%)• Streptococcus pyogenes• Moraxella catahhralis• Staphylococcus aureus• Eikinella corrodens• Otras bacerias

Etiología bacteriana más frecuente de Epiglotitis Aguda

• Haemophilus influenzae (95%)• Streptococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus• Streptococcus pyogenes• Pasteurella multocida

BRONQUITIS AGUDA

Muy frecuente. 50 casos/1.000 hs/año

Etiología. 50-90% vírica

Diagnóstico. Fácil establecer. Difícil de confirmar

Tratamiento. Medidas de soporte

Etiología más frecuente de la Bronquitis Aguda

• Virus respiratorios (>50%)

• Mycoplasma pneumoniae

• Menos frecuentes:– V.sarampión C. pneumoniae– Enterovirus B.pertussis– Rubeola Legionella spp.– Herpes simple Otras bacterias

Etiología de las reagudizaciones en el paciente con bronquitis crónica

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Virus

Microorganismos de frecuencia no determinada

Staphylococcus aureus

Enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa

Microorganismos poco frecuentes(<10%)

Streptococcus pneumoniae

Moraxella catarrhalis

Microorganismos frecuentes (10-30%)

Haemophilus influenzaeMicroorganismos muy frecuentes (>30%)

MicroorganismosPrevalencia

0

100

200

300

400

500

AÑOS1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

T/100.000 H.

Fuente EDO. Centro Nacional de EpidemiologíaFuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología

NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes

NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes

0,1

1

10

100

TOTAL NEUMONIA TUBERCULOSIS

SEPTICEMIA I GASTROINTESTINALES INF RENAL/VESICAL

SIDA

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994

Tasas por 100.000 habitantes

CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994

Tasas por 100.000 habitantes

CLASIFICACION NEUMONIA

- TIPO DE PACIENTE:Normal.Inmunodeprimido

- LUGAR DE ADQUISICIÓN: Comunitaria

Nosocomial

- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital

NEUMONIA: PATOGENIA

• Mecanismos de defensa físicos– Filtro aerodinámico– Atrapamiento– Tos– Sistema mucociliar

• Mecanismos inmunológicos– Sustancias tensioactivas– IgA e IgG– Complemento– Macrófagos alveolares

• Aspiración secreciones orofaríngeas

• Inhalación del aire inspirado

• Vía hematógena

• N. bacteriana clásica• N. atípicas• N. aspirativa

NAC. ETIOLOGIA. PROBLEMAS

40-50% casos etiología desconocida

Datos muy variables

Series “de hospital”

Edad - Gravedad - Comorbilidad

0 5 10 15 20 25 30

G-neg Enterobacteria

H Influenzae

Legionella spp

M pneumoniae

Viral

C pneumoniae

S pneumoniae

Proportion of Cases (%)

Key Pathogens Associated with Community-Acquired Pneumonia (CAP) – Europe

(5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European Countries)

Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S

Etiología de la NAC en Europa

22

5

8

8

7

3

5

42

26

4

4

1

3

18

11

44

19

3

2

0’2

0’4

22

12

60

S.pneumoniae

H. influenzae

Legionella spp

S. aureus

Enterobacterias

Atípicos

Virus

No identificados

UCI, %Hospital, %Comunidad, %Microorganismo

Atípicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci y C burnetii

Virus: Influenza, parainfluenzae, adenovirus y VRS

Atípicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci y C burnetii

Virus: Influenza, parainfluenzae, adenovirus y VRS

NEUMONIA: ETIOLOGÍA• N. bacteriana clásica

– S. pneumoniae 20 - 65%– H. influenzae 3 - 10%– Bacilos gram (-) 1 - 8%– S. aureus 1 - 5 % – Otros 3 - 5 %

• N. atípicas– L. pneumophila 2 -10 %– M. pneumoniae 2 -18%– C. pneumoniae 4 - 15%– C. burnettii 1 - 10%– Virus 2 - 15%– Otros 1 - 5 %

• N. aspirativa– Peptostreptococcus spp– Prevotella spp– Porphyromonas spp– Bacteroides spp– Fusobacterium spp,– Enterobacterias– Estreptococos grupo

viridans

GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD- American Thoracic Society

- Sociedad Española Patología Ap. Resp (SEPAR)

- Clasificación de Fine (1997) de 1 a 5 categorías

GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Características del pacientePuntos asign.

Factores demográficos Edad: o Hombres Edad o Mujeres Edad Residencia de ancianos

años años-10 años+10

Comorbilidad Enfermedad neoplástica Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía

+30 +20 +10 +10 +10

Examen físico Alteración estado mental Frecuencia respiratoria 30/minutos o más Presión sistólica <90 mmHg Temperatura <35ºC ó >40ºC Pulso >125/minuto

+20 +20 +20 +15 +10

Hallazgos laboratorio pH <7.35 BUN >10.7 mmol/L Sodio <130 mEq/L Glucosa>13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Criterios convencionales de ingreso hospitalario en la neumonía adquirida en la comuniad.

Características del paciente Puntos asign.

Factores demográficos Edad: o Hombres Edad o Mujeres Edad Residencia de ancianos

años años-10 años+10

Comorbilidad Enfermedad neoplástica Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía

+30 +20 +10 +10 +10

Examen físico Alteración estado mental Frecuencia respiratoria 30/minutos o más Presión sistólica <90 mmHg Temperatura <35ºC ó >40ºC Pulso >125/minuto

+20 +20 +20 +15 +10

Hallazgos laboratorio pH <7.35 BUN >10.7 mmol/L Sodio <130 mEq/L Glucosa>13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE

Categoria Edad/pts Mortalidad

1 <60 0.4%

2 <70 0.7%

3 71-90 2.8%

4 91-130 8.5%

5 >130 31.1%

NEUMONIA CATEGORIA 1

- Edad. Menor de 60 años

- Ausencia de comorbilidad.- Buena situación clínica.

Buen estado mentalPulso < 125. Tensión art. >90Fr. Resp. <30 Temperatura 35-40º

NEUMONIA CATEGORIA 2

- Evidencia de comorbilidad

Neoplasias, ECV., Enfermedad Renal, Enfermedad Hepática, Insuf. cardiaca

y/o

- Más de 60 años

Puntuación inferior a 70.

Tratamiento: Domiciliario

NEUMONIA. CATEGORIAS. PUNTUACION

- Cat. 3. 71-90. Tto. en Observación

- Cat. 4. 91-130. Tto. Ingreso Planta

- Cat. 5. >130. Tto. UCI

NAC. DECISIÓN DE INGRESO

C Confusión

U Urea > 30

R Frecuencia respiratoria > 30/min

B Presión sanguínea sístólica<90 ó diastólica≤60

65 Mayor de…

* Tener en cuenta situación social

ESPAÑA. MORTALIDAD DE NEUMONIAS TRATADAS

Extrahospitalaria 1%

Hospitalaria 15%

UCI 54%

NEUMONIA. PATOGENOS ATIPICOS

No sensación de gravedad

Pacientes jóvenes

Disociación clínico-radiológica

Antecedentes epidemiológicos

NAC. ATIPICA

C. burnetti. Fiebre Q 2-5%

Chlamydia pneumoniae 10-25%

Legionella pneumophila2-15% brotes

Mycoplasma pneumoniae8-12% brotes

Virus 12%

TIPOS DE INFECCION PULMONAR POR

ANAEROBIOS Infección pleuropulmonar con necrosis titular

Absceso pulmonar

Empiema con ó sin fístula broncopleural

Neumonía necrotizante

CONDICIONES PARA LA INFECCION PULMONAR POR

ANAEROBIOS1 Presentación subaguda ó crónica2 Condiciones predisponentes

– Aspiración– Supuración por anaerobios extrapulmonares

• Dental• Abdominopélvica

3 Olor fétido del esputo ó empiema4 Formas bacterianas sugestivas de anaerobios en

las tinciones5 Cultivos negativos en aerobiosis

NAC. VIRUS INFLUENZAE

Relativamente frecuente

Puede ser grave

Presentaciones

- Neumonía gripal 1ª

- Neumonía mixta

- N. bacteriana post-gripal

GRIPE Y NEUMONIA: BACTERIAS ASOCIADAS

Streptococcus pneumoniae 48%

Staphylococcus aureus 26%

Haemophilus influenzae 11%

NAC. VIRICAS

V. Varicella ZosterGrave. Frecuente en adultos

V. Sarampión

V. Respiratorio SincitialFrecuente en niños y adultos

Adenovirus

NAC: ETIOLOGIA POR EDAD

S. pneumoniaeL. pneumophila

BGN, otrosS. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniae

RSVParainfluenza

Adenovirus

Virus

Bacteria

0 5 50 65 años

NEUMONIAS. CLASIFICACION

1. Extrahospitalaria ó domiciliaria

2. Hospitalarias ó nosocomiales

• Pacientes no ventilados

• Pacientes con ventilación mecánica

• Precoz• Tardía

NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)

Concepto: 48-72 horas hospitalizado

Frecuencia: 4-7 / 1.000 altas.

Pacientes intubados 25%

Mortalidad: 25-50%

NEUMONIA HOSPITALARIA.

PATOGENIA

Microaspiración contenido orofaríngeo ó gástrico

Inoculación directa aerosoles - Equipo T. respiratoria

Diseminación hematógena de focos sépticos

NEUMONIAS HOSPITALARIAS

Neumonia Endógena Primaria (Precoz)Propia flora. Primeros 4 díasEtiología. Similar a N. Comunitaria

Neumonía Endógena Secundaria (Tardía)

Propia flora. Después de 4 díasEtiología. BGN. P. aeruginosa

Neumonía exógenaInoculación externa por aerosoles

NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)

Etiología diferente

Peor pronóstico

Mortalidad: Tratamiento adecuado 32.4%Tratamiento inadecuado 50.2%

España 2000España 2000

INFECCION RESPIRATORIA. PROBLEMAS

Frecuentes infecciones mixtas

Variaciones temporales en su etiología

Patrones locales de resistencia

TECNICAS NO INVASORAS

1. Hemocultivos

2. Examen y cultivo de esputo

3. Detección de antígenos

4. Detección de anticuerpos

5. Métodos moleculares

HEMOCULTIVOS. DIAG. NEUMONIA

VENTAJAS INCONVENIENTES

Sencillo Poco sensible

Barato Bajo VPN

Muy específico

Alto VPP

NEUMONIAS BACTERIEMICAS

ESPUTO DIAG. NEUMONIA

VENTAJAS INCONVENIENTES

Sencillo No disponibilidad

Barato Contaminación OF

Bacterias Baja sensibilidad

Hongos Baja especificidad

Parásitos Bajos VPN y VPP

NEUMONIA COMUNITARIA.

DIAGNOSTICO. ESPUTOa) Tinción de GRAM

Calidad de la muestraCriterio y experiencia del

microbiólogoTratamiento AB previosPatógenos no visibles

b) CultivosCalidad de la muestraCultivos especialesRentabilidad 20-80%

ANTIGENURIA. NEUMONIA

Legionella

Streptococcus pneumoniae

Rapidez. Facilidad. Caro

T. AMPLIFICACIÓN NEUMONIA

L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, CMV, y P. jiroveci

Rapidez. Facilidad. Caro

METODOS RAPIDOS DIAG. NEUMONIAS

Tinciones de esputo 10 min.

IFD de esputo 20 min.

Antigenuria 20 min.

PCR en tiempo real

Microarrays

SEROLOGIA EN NEUMONIAS

Parejas de sueros

Gran utilidad en neumonías por “atípicos”:

- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydia pneumoniae- Fiebre Q- Legionella (?)- Virus

Técnicas invasoras: Indicaciones

• Paciente grave o riesgo de infección por microorganismo no habitual o resistente

• No respuesta al tratamiento• Diagnóstico no establecido por técnicas no invasoras• No existan contraindicaciones• Se disponga de personal experto

TECNICAS INVASORAS. NEUMONIA

1 Aspiración transtraqueal (TTA)2 Fibrobroncoscopia

– Lavado broncoalveolar (BAL)– Cepillado bronquial (BB/CTT)– Biopsia

3 Aspiración transtorácica4 Biopsia pulmonar abierta

FIBROBRONCOSCOPIA. NEUMONIA

VENTAJAS INCONVENIENTES

Visualización Costoso

Cultivo No siempre posible

Alta especificidad Especialista

Alta sensibilidad Cuantificación

Alto VPP Riesgos

ASPIRACION TRANSTORACICA CON AGUJA

VENTAJAS INCONVENIENTES

Disponible Control radiológico

Examen inmediato Riesgos

Alta especificidad No en ventilador

Alto VPP Bajo VPN

Evacuación Cooperación

Métodos diagnósticos en N.A.V.M.

• Técnicas protegidas (fibrobroncoscopio)– Lavado broncoalveolar (BAL)

• Punto de corte: 10 4 UFC/mL (105 – 106 UFC/mL )• S: 33 – 100% E: 50 - 100%

– Cepillado bronquial (BB/CTT)• Punto de corte: 105 – 106 UFC/mL • S: 42 – 93% E: 45 - 100%

• Técnicas ciegas• Punto de corte:103 – 104 UFC/mL • S: 63 – 100% E:66 - 96%

Métodos diagnósticos en N.A.V.M.

• Adecuar el tratamiento de pacientes con NVM

• Dudoso impacto en mortalidad atribuible

• Disminuye la mortalidad los 14 días

• Mas rápida resolución clínica

• Menor uso de antibioterapia

PROCEDIMIENTOS DIAG. NEUMONIAS

Rx torax Siempre

Esputo T. y C. Si existe

Hemocultivos Cat. 3 y 4

Serología 1ª muestra suero Guardar

(opcional) 2ª muestra suero Estudio paralelo

Antigenuria En sospecha

Técnicas invasoras Opcional Cat 3 y 4

ACTITUD GENERAL

Cat. 1 y 2Hemocultivos?Suero para guardarEsputo si existe

Cat. 3 y 4HemocultivosEsputo < Antigenuria -

SospechaTécnicas invasoras

ESTRATIFICACION PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC

Leve

Moderada

Grave

Domicilio

Hospital

UCI

Incidencia Mortalidad Lugar del tto.

REGLAS INICIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC

Empírico y apropiadoEmpírico y apropiado

PrecozPrecoz Según la gravedadSegún la gravedad