Infecciones Intra-Abdominales Dr. Jiménez Ramírez

Generalidades: Corresponde a una infección muy frecuente en el área de la cirugía abdominal. Es importante saber que la tasa de infección luego de una cirugía es de 6-8%, por lo cual se debe tener siempre una alta sospecha de esta condición.

Aspectos importantes a la hora de abordar una infección intra-abdominal:

1. Rápido Diagnóstico: como se mencionó anteriormente, siempre debe tomarse en cuenta su diagnóstico, se deben buscar manifestaciones de sepsis, aunque las mismas pueden ser muy insidiosas o confusas, buscar cualquier dato que se aleje de las condiciones normales.

2. Soporte Fisiológico: mantener la ventilación, reponer volumen, incentivar diuresis.

3. Intervención Definitiva

4. Avances Tecnológicos: enviar únicamente los exámenes que sean necesarios, basándose en la condición clínica del paciente.

Evaluación Clínica:

1. Historia Clínica: de vital importancia los antecedentes quirúrgicos y sus características, características del dolor, evolución.

2. Peritonitis:

A. Primaria: son muy raras, en este caso no se conoce con certeza el mecanismo por el cual aparece la peritonitis, sin embargo se ha visto en pacientes que presentan alguna predisposición de fondo, como por ejemplo cirrosis, ascitis, inmunosupresión; no existe un foco infeccioso como tal.

B. Secundaria: de mayor frecuencia, se da en casos de apéndice/diverticulitis perforada, vesícula aguda, úlceras, entre otras; en este caso si hay un foco infeccioso con gérmenes que comúnmente responden de buena manera al tratamiento antibiótico.

C. Terciaria: corresponde a casos muy graves en los que la infección se da por gérmenes hospitalarios, multiresistentes, con patrones específicos de sensibilidad y resistencia a antibióticos; por ejemplo: pseudomonas.

3. Examen Físico: importante incluir examen a nivel de vagina, recto y pelvis, ya que se pueden presentar colecciones en estos niveles. De vital importancia la examinación del Saco de Douglas, ya que es una zona declive donde puede presentar acumulación de contenido purulento.

4. Inspección, auscultación, percusión, palpación: buscar cambios cutáneos (piel marmórea), enfisema subcutáneo, describir la peristalsis, evaluar la mitades hepática y palpar masas a nivel abdominal.

Estudios Diagnósticos:

1. Laboratorios:

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A. Generales: Hemograma, Prueba de Función Renal, Prueba de Función Hepática, Glicemia (descompensaciones diabéticas aumentan el riesgo de infecciones), Estado Hidroelectrolítico.

B. Específicos: PCR ultrasensible, Procalcitonina (marcador temprano de SRIS). Establecen si existe una infección y sirven para darle seguimiento a la misma).

2. Imágenes Médicas: Radiografías, Ultrasonido, TAC, MRI.

A. Radiografía Simple: siempre evaluar las imágenes en el contexto del paciente.

• En la primera imagen se puede apreciar la presencia de aire subdiafragmático (se denota en la visualización del diafragma separado del hígado), lo cual es indicativo de un neumoperitoneo. Como se mencionó anteriormente, es importante la evaluación de las radiografías en el contexto del paciente, ya que se puede presentar el caso de un paciente en postoperatorio #5 con hallazgos de neumoperitoneo, pero este hallazgo no tendría importancia como sí lo tendría en el caso de un paciente sin cirugía previa que se presenta con dolor abdominal severo.

• En la segunda imagen se observan niveles hidroaéreos, los cuales pueden estar presentes en obstrucción colónica.

B. Ultrasonido: corresponde a un estudio muy limitado, ya que la presencia de gas a nivel abdominal acorta la onda sónica, lo que impide la transmisión de la señal econográfica y su visualización gráfica. Muchas veces cuando el paciente llega con distensión abdominal, herida quirúrgica, apósitos y sondas, los radiólogos indican que el estudio va a ser muy limitado, por lo cual no se realiza de rutina. Tiene una sensibilidad relativamente baja. Puede dar datos indirectos como la presencia de líquido que ayuda a orientar a un diagnóstico junto con la clínica del paciente. Para ver líquido interasas no funciona, sólo si el intestino está lleno de líquido se puede ver, pero si el intestino tiene gas no se ve nada. Igual el US se utiliza bastante porque es el estudio más accesible y rápido. Puede servir para evaluar un órgano sólido, como hígado o bazo.

C. TAC: muy importante en estos casos de sepsis intraabdominal. Se debe indicar si se quiere con o sin contraste. A pacientes con alergia al medio de contraste (sobre todo el contraste IV que generalmente contiene yodo) no se les pone. El medio IV se pone para delimitar las estructuras vasculares y del tubo digestivo, así como observar si el medio de contraste se escapa. Una vez que el paciente se tomó el medio de contraste

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se tiene que dar alrededor de 20-30 min para que ya el contraste avanzó en el tubo digestivo. Es fundamental que el TAC sea doble contrastado, que se refiere a medio IV y medio oral. Cuando se hable de triple contraste, se refiere a medio IV, medio oral y enema rectal, y se utiliza cuando se sospecha de perforación baja.

D. MRI: si un paciente necesita una RM se tiene que enviar al Hospital Calderón Guarida. La RM sirve mucho para evaluar lesiones del páncreas y de estructuras fijas, pero se altera mucho por los movimientos de la respiración.

Opciones de Intervención:

1. ATB Sistémicos: siempre tener en cuenta la PSA (prueba de sensibilidad a antibióticos)

2. Aspiración: cuando existe una colección siempre debe aspirarse, ya que únicamente el tratamiento antibiótico va a resultar ineficaz para resolver la condición del paciente.

3. Drenaje Percutáneo: al igual que el punto anterior, al existir una colección se debe drenar, se coloca un catéter (pig tail) fijo en el lecho de la colección.

4. Manejo Quirúrgico: ya sea abierto o laparoscópico. Se hace un drenaje laparoscópico, por laparoscopía llegan al absceso y se drena, se lava y se toman muestras. En casos de sepsis muy severa, donde haya dificultad para accesar por laparoscopía por adherencias, se realiza una laparotomía.

Infecciones de Abdomen Superior: Siempre se deben tener presente las causas de más frecuentes de infección intraabdominal:

• Tracto biliar o pancreático

• Colecistitis aguda

• Colangitis aguda

• Pancreatitis

Las manifestaciones de infección abdomen superior más frecuentes son:

1. Dolor abdominal y fiebre

2. Masa abdominal y fiebre

3. Fiebre e ictericia

ABSCESO HEPATICO: se presentan imágenes topográficas que muestran colección en segmentos VI, VII y VIII del hígado. Muchos de los abscesos hepáticos se pueden drenar de forma percutánea dirigidos por US o por TAC.

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SEPSIS PANCREATICA: se presenta imagen obtenida mediante TAC donde se aprecia el páncreas edematoso. Se observa un flemón pancreático con líquido peripancreático.

ABSCESO ESPLENICO: se presenta imagen de un paciente que al examen físico presenta fiebre, taquicardia, dolor a nivel de hipocondrio izquierdo.

ULCERA PERFORADA: se puede encontrar en una placa datos de neumoperitoneo. Se debe tener en cuenta que para que se tenga el diagnóstico de una úlcera perforada tiene que existir compromiso de todas las capas gástricas y ruptura libre a la cavidad peritoneal. Las úlceras perforadas son muy frecuentes en emergencias, aún más en drogadictos o fumadores.

Infecciones Intestino Delgado: Se pueden presentar por enfermedad abdominal (divertículo Meckel) o por trauma, por ejemplo adultos mayores que hayan presentado caídas, golpes con el manubrio de una bicicleta, accidentes de tránsito, que al principio podrían no presentar sintomatología, luego iniciar con dolor abdominal y finalmente con perforación a nivel de intestino delgado.

Infecciones de Colon: Se da principalmente como diverticulitis o apendicitis con absceso. En el caso de la diverticulitis existe la clasificación de Hinchey que permite establecer el grado del paciente y saber si hay absceso pericolónico, en fondo de saco, etc., así como la decisión con respecto al manejo que se le debe dar al paciente.

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En el caso de apendicitis con absceso, es la condición que más frecuentemente causa problemas, ya que su diagnóstico se atrasa mucho y se complica. Recordar que el diagnóstico de apendicitis es un mediante la clínica del paciente.

Enfermedad Pélvica Inflamatoria: Tomográficamente se puede ver una colección detrás de útero.

Pielonefritis Complicada: Se ve en pacientes que han s ido manipulado urológicamente, que tienen una litiasis obstructiva o una hidronefrosis. Llegan con una dolor abdominal y fiebre, y al investigar se ve que el foco séptico era un absceso en el riñón.

Abscesos Subfrénicos:

1. Derecho: subdiafragmático o subhepáticos (anteriores y posteriores)

2. Izquierdo: subdiafragmático (periesplénico) o abscesos de la transcavidad de los epiplones

Espacio de Morrison Es un espacio que se debe valorar siempre, por US o por TAC, que se encuentra entre el hígado y el riñón. Usualmente, una mínima cantidad de líquido dentro del abdomen, se va para este lugar.

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Fondo de Saco de Douglas Receso o zona declive detrás del útero. Se puede apreciar por tacto rectal un absceso de fondo de saco, protusión hacia el recto, masa fluctuando dolorosa al tacto. Muchos de estos abscesos de fondo de saco, se pueden drenar por una culdocentesis (drenaje del absceso pélvico).

Espacio Interasas: Puede guardar colecciones que muchas veces no son accesibles al US, únicamente por laparotomía.

Bacterias Comunes y Tratamiento Antibiótico: Usualmentemente los tratamientos empíricos, tomando en cuenta los organismos que normalmente se encuentran en estos casos:

Recordar que siempre se deben tomar muestras para bacteriología y PSA. Si hay datos de SRIS o de multirresistencia, se pueden usar carbapenémicos o ertaenémicos + metronidazol.

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