GENERALIDADES

Las infecciones osteoarticulares son enfermedades poco frecuentes en comparacin con otros tipos de infecciones, pero son importantes al estar asociadas a un difcil manejo mdico quirrgico y a numerosas complicaciones.

Significan un elevado impacto econmico para el sistema de salud y el entorno del paciente, por los altos costos vinculados al diagnstico y al tratamiento que en general es prolongado y puede incluir numerosas intervenciones quirrgicas

ARTRITIS SEPTICA

Tanto en los Estados Unidos como en Europa se producen aproximadamente 20.000 casos al ao de artritis sptica (7,8 casos por 100.000 personas/ao),

La tasa de mortalidad global oscila entre el 7 y el 15%, a pesar de un tratamiento correcto y se relaciona principalmente con el microorganismo causante.

PATOGENIA

Las vas por las que los patgenos pueden alcanzar el tejido seo y/o articular son:

HEMATGENA: Como resultado de una bacteriemia sintomtica o asintomtica. Las zonas ms irrigadas del complejo osteoarticular son la metfisis sea y la membrana sinovial articular

POR CONTIGIDAD: Como consecuencia de la profundizacin de una infeccin de la piel secundaria a un trauma, picadura, mordedura, ciruga etc., que alcanza hueso o articulacin.

INOCULACIN DIRECTA: A travs de un accidente por el cual un objeto puntiagudo (ej.: una espina) alcanza el hueso y/o articulacin.

ARTRITIS SEPTICA

Producidas por bacterias de carcter pigeno, capaces de originar una rpida destruccin articular, por tanto una autntica urgencia mdica.

Predomina notablemente en los pacientes mayores de 65 aos y en los que tienen una enfermedad subyacente con inmunosupresin o anomalas articulares.

Staphylococcus aureus es el microorganismo ms frecuente (40-65%)

La localizacin ms frecuente es la rodilla, 50%, seguida del hombro y la cadera.

ARTRITIS SEPTICA

En los casos de localizacin superficial, el diagnstico de artritis septica suele ser manifiesto, observndose franca tumefaccin y otros signos inflamatorios, pero puede ser menos evidente en articulaciones profundas, como la cadera o el hombro

La mayora de pacientes tienen fiebre

Se requiere un alto ndice de sospecha clnica

ARTRITIS SEPTICA

Aproximadamente un 10% de los casos, tienen una afectacin poliarticular (2 o 3 localizaciones), especialmente en el paciente con artritis reumatoide e infeccin estafiloccica.

ARTRITIS SEPTICA

El diagnstico se basa en el anlisis urgente del lquido articular obtenido mediante artrocentesis

Observar el aspecto macroscpico del lquido sinovial

Hacer un estudio en el laboratorio que incluya: recuento celular, microcristales, tincin de gram y cultivo en medio aerobio y anaerobio.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Varan segn la edad y las condiciones del paciente.

En la artritis sptica, los pacientes presentan tpicamente la trada: fiebre (40-60% de los casos), dolor (75%) y restriccin de los movimientos en la articulacin afectada.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Las artritis septicas presentan caractersticas que pueden ayudar a su diferenciacin de otros procesos reumatolgicos u ortopdicos como:

- Comienzo agudo

- Antecedentes previos de enfermedad articular (sobre todo artritis reumatoide), traumatismo articular, artrocentesis, o infiltraciones.

- Generalmente monoarticular.

- Presencia de sntomas extraarticulares.

- Afecciones o situaciones que disminuyen las defensas (hepatopata, diabetes mellitus, linfoma, neoplasia, alteraciones del complemento, hipogammaglobulinemia, alcoholismo, tratamiento inmunosupresor con corticoesteroides).

MANIFESTACIONES CLNICAS

En la artritis puede afectarse cualquier articulacin:

Rodilla (50%)

Cadera (20%)

Hombro (8%)

Tobillo (7%)

Mueca (7%).

Otras articulaciones (codo, interfalngica, esternoclavicular y sacroilaca) (1-4%).

MANIFESTACIONES CLNICAS

En la exploracin fsica:

Cuando la articulacin afectada es superficial, el diagnstico es manifiesto por la presencia de tumefaccin franca (90%), eritema, calor e inflamacin.

Cuando la articulacin es profunda (cadera, hombro), estos signos pueden ser mucho menos evidentes.

Igualmente, los signos y sntomas de infeccin pueden ser ms discretos en personas de edad avanzada, inmunodeprimidos y en los usuarios de drogas por va parenteral.

MANIFESTACIONES CLNICAS

En cuanto al nmero de articulaciones afectadas, es, mayoritariamente, monoarticular (85-90% de los casos).

Sin embargo, los datos actuales sugieren que hasta en un 22% de los casos la presentacin es poliarticular.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Cuando esto sucede, la infeccin suele deberse a S. aureus y se da especialmente en los pacientes con artritis reumatoide, en los que en algunas ocasiones, se presentan conjuntamente un brote de enfermedad reumtica y una artritis sptica.

La presentacin poliarticular suele ser ms tpica de la enfermedad gonoccica, infecciones vricas, enfermedad de Lyme, artritis reactiva y otros procesos no infecciosos.

ETIOPATOGENIA

Los agentes etiolgicos de la artritis sptica ms frecuentes son S. aureus (40-65% ,la causa ms frecuente) y las especies de estreptococos (20%)

La artritis por S. pneumoniae se encuentra especialmente relacionada con los pacientes con anemia drepanoctica o mieloma.

Los bacilos gramnegativos aerobios estn involucrados en el 20-25% de los casos (sobre todo en nios, ancianos, inmunodeprimidos o usuarios de drogas por va intravenosa).

ETIOPATOGENIA

Otros agentes etiolgicos asociados con mucha menor frecuencia incluyen Pasteurella multocida y Capnocytophaga spp. (mordeduras de perros y gatos); Eikenella corrodens, anaerobios, especialmente Fusobacterium nucleatum y estreptococos (mordedura humana); Aeromonas hydrophila (leucemia mieloide); estafilococos coagulasa negativa, bacilos gramnegativos y Propionibacterium spp. (articulaciones protsicas); Candida spp. (especialmente frecuente en usuarios de drogas por va parenteral); Brucella spp., M. pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, M. hominis y M. fermentans (pacientes con hipogammaglobulinemia, inmunosupresin, linfoma); Mycobacterium marinum (exposicin al agua) y Sporothrix schenckii (jardineros).

ETIOPATOGENIA

Las infecciones articulares polimicrobianas (5-10% de los casos) y la infeccin por microorganismos anaerobios (5% de los casos) suelen aparecer como consecuencia de un traumatismo o una infeccin abdominal.

ETIOPATOGENIA

Entre los microorganismos que pueden producir infeccin articular no supurativa se encuentran Borrelia burgdorferi, una gran variedad de virus (como los virus de la coriomeningitis linfocitaria, VIH, hepatitis B, rubola), micobacterias, micoplasmas y hongos (Histoplasma spp., Sporothrix schenckii, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis) entre otros.

ETIOPATOGENIA

La etiologa de la artritis sptica est cambiando.

El aumento de artroplastias quirrgicas, en las que la presencia de una prtesis favorece la infeccin por estafilococos coagulasa negativa, Corynebacterium spp. y Propionibacterium spp., agentes totalmente inusuales en la infeccin de las articulaciones nativas.

Tambin son causa de infeccin las cepas comunitarias de S. aureus resistentes a la meticilina (SARM)

El aumento de pacientes con inmunosupresin o infeccin por el VIH, favorece el aumento de las infecciones articulares por microorganismos inusuales.

ETIOPATOGENIA

La principal consecuencia de la invasin bacteriana de la articulacin es la lesin del cartlago articular.

Los microorganismos acceden a la articulacin por va hematgena (lo ms frecuente), por inoculacin directa (traumatismo, mordedura, ciruga) o por extensin directa de una infeccin sea adyacente al espacio articular.

ETIOPATOGENIA

Inicialmente, las bacterias que penetran en la articulacin se depositan en la membrana sinovial produciendo una respuesta celular inflamatoria aguda.

El tejido sinovial no tiene una membrana basal limitante, por lo que los organismos infectantes pueden pasar fcilmente al lquido sinovial y dar lugar a la inflamacin purulenta de la articulacin.

En los 5-6 das siguientes se produce una marcada hiperplasia de las clulas de la membrana sinovial.

ETIOPATOGENIA

Adems, las clulas inflamatorias liberan citocinas, proteasas y

otros productos inflamatorios, lo que da lugar a la hidrlisis del colgeno y de proteoglucanos esenciales que causan la degradacin del cartlago e inhiben su sntesis.

A esto se aaden las particulares propiedades patognicas de cada microorganismo, como en el caso de S. aureus, que adems del tropismo que promueve su unin a la membrana sinovial (mediante unin a la sialoprotena articular, fibronectina del colgeno, elastina, cido hialurnico) posee proteasas condrocticas y toxinas que inducen una potente respuesta inflamatoria.

ETIOPATOGENIA

Investigaciones recientes apoyan el concepto de que el tratamiento eficaz requiere no slo la eliminacin del agente patgeno sino tambin, la regulacin a la baja de la respuesta inmunitaria exagerada, que parece ser un impedimento, en lugar de una ayuda, a los mecanismos defensivos del huesped.

ETIOPATOGENIA

A medida que el proceso destructivo continua, comienza la formacin de tejido de granulacin sinovial (pao sinovial) y se produce la erosin del cartlago en los mrgenes laterales de la articulacin.

Los grandes derrames, que pueden producirse en las articulaciones mayores (cadera), impiden el aporte de sangre y tienen como consecuencia la necrosis asptica del hueso.

Todos estos procesos destructivos pueden aparecer precozmente en el curso de una infeccin no tratada. De ah, que se considere la artritis sptica como una urgencia mdica.

ETIOPATOGENIA

Por el contrario, la infeccin por otros microorganismos (N. gonorrhoeae) induce un flujo de leucocitos polimorfonucleares relativamente moderado dentro de la articulacin.

Este hecho explica, en parte, la mnima destruccin articular observada en la infeccin por estos microorganismos, cuando se compara con la destruccin asociada a la infeccin por S. aureus.

ETIOPATOGENIA

En los adultos, la anastomosis arteriolar entre la epfisis del hueso y la membrana sinovial permite la diseminacin de la osteomielitis dentro del espacio articular.

La articulacin normal posee varios componentes protectores.

Por una parte, las clulas sinoviales ejercen una actividad fagoctica importante y por otra, el lquido sinovial tiene una actividad bactericida significativa.

En la artritis reumatoide y en el lupus eritematoso sistmico las funciones defensivas del lquido sinovial se encuentran alteradas y hay una disminucin de la quimiotaxis y de la fagocitosis por los leucocitos polimorfonucleares lo que hace que este tipo de pacientes sean ms susceptibles a la infeccin del espacio articular.

La membrana sinovial de estas articulaciones muestra una neovascularizacin y un aumento de los factores de adhesin; ambas situaciones aumentan la posibilidad de que si se produce una bacteriemia, sta tenga como consecuencia la infeccin de la articulacin.

DIAGNSTICO

El patrn de referencia para el diagnstico de la artritis sptica es sobre todo el grado de sospecha clnica.

Tpicamente, la artritis sptica se presenta como una historia de dolor, inflamacin, calor y limitacin de movimientos en la articulacin afectada, pero en la prctica ninguna caracterstica clnica es significativamente especfica para el diagnstico de la artritis sptica.

Muchas otras afecciones, incluidas la artritis por cristales y la artritis reumatoide, pueden tambin presentar fiebre, inflamacin, dolor y rigidez articular.

DIAGNSTICO

El diagnstico diferencial de la artritis sptica bacteriana incluye cuadros clnicos como la gota, pseudogota, artritis reactiva, artritis reumatoide (y sus reagudizaciones), artritis vricas y la enfermedad de Lyme, cada uno de los cuales puede presentarse con una afectacin aguda de una o varias articulaciones.

No son especficos para el diagnstico de la artritis sptica ninguno de los parmetros habituales en sangre perifrica (velocidad de sedimentacin eritrocitaria, recuento leucocitario), ni tampoco las determinaciones en el lquido sinovial de las concentraciones de glucosa y protenas.

DIAGNSTICO

La determinacin de la VSG y de la PCR pueden tener utilidad para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, as como para detectar un proceso agudo en las articulaciones afectadas crnicamente.

Igualmente, pueden ser de utilidad las pruebas serolgicas para diagnstico de alteraciones reumatolgicas.

DIAGNSTICO

En cuanto al diagnstico por imagen: - La radiografa simple tiene un valor limitado en la evaluacin de la

infeccin, slo permite mostrar la inflamacin del tejido periarticular y excluir una osteomielitis periarticular o subyacente.

- La ecografa es til para diagnosticar los derrames articulares. - La tomografa computarizada y la resonancia magntica, donde muestran

su mayor utilidad es en los pacientes con infeccin articular sacroilaca o esternoclavicular, porque permiten excluir la extensin de la infeccin dentro del mediastino o de la pelvis.

- La gammagrafa con Tecnecio 99m, Galio 67 o Indio 111 se emplea para localizar reas de inflamacin especialmente en las articulaciones de la cadera y sacroilaca.

DIAGNSTICO

Por lo tanto, el diagnstico se basa en:

- La obtencin de una historia minuciosa que incluya todos los antecedentes del paciente, en particular la existencia de una enfermedad articular subyacente (especialmente artritis reumatoide), la posible presencia de enfermedades de transmisin sexual, exposicin a picaduras de garrapatas (enfermedad de Lyme), diabetes, inmunodeficiencias, aspiraciones e inyecciones intraarticulares, enfermedad diarreica, etc.

- El examen cuidadoso de la articulacin en cuanto a signos de eritema, inflamacin (90% de los casos), calor y dolor a la palpacin.

DIAGNSTICO

- Presencia de un derrame aparente, asociado con una marcada limitacin de los movimientos activos y pasivos. No obstante, hay que tener en cuenta que en las articulaciones profundas (cadera, vertebrales) estos hallazgos pueden encontrarse atenuados o pobremente localizados y que los signos y sntomas de infeccin pueden estar silenciados en las personas de edad avanzada, inmunodeprimidos (especialmente si adems tienen una artritis reumatoide) y en los usuarios de drogas por va parenteral.

- La aspiracin urgente del lquido articular.

- La evaluacin del aspecto macroscpico del lquido obtenido por artrocentesis:

- El lquido de una articulacin normal es de volumen escaso, claro, sin color y consistencia viscosa.

- Un lquido transparente y viscoso corresponde, en general, a un problema mecnico.

- Un lquido con aspecto macroscpico turbio, de color amarillo-verdoso es sospechoso de infeccin articular.

TRATAMIENTO

En la mayora de los casos de pacientes no tratados previamente, el cultivo del lquido articular ser positivo; de hecho suele ser as en alrededor del 90% de los casos de artritis sptica

Los hemocultivos son tambin de gran valor diagnstico, siendo positivos en el 50-70% de los casos

Si los cultivos son negativos, pero el recuento celular en el lquido articular es > 50 clulas x 10 (9) /L y se han excluido otras enfermedades reumticas, o bien no se dispone de recuento celular y existe una alta sospecha clnica, el diagnstico debe mantenerse y, por tanto, el tratamiento antibitico.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

En los casos confirmados el tipo de antibioterapia debe ser reconsiderado en base a los cultivos obtenidos y la sensibilidad antimicrobiana "in vitro

Para el tratamiento de la infeccin estafiloccica, la cloxacilina a dosis altas por va endovenosa es el antibitico de uso establecido

En los casos con infeccin por bacilos gram negativos sensibles a las fluoroquinolonas el ciprofloxacino a la dosis de 750 mg/12h oral (300-400 mg/12 ev) es el antibitico de uso establecido

TRATAMIENTO

La combinacin de rifampicina con fluoroquinolonas es un alternativa muy eficaz para el tratamiento de la infeccin estafiloccica y se considera en la prctica, para retirar la va parenteral a los pacientes ms precozmente

La duracin recomendada de la antibioterapia depende del tipo de microorganismo implicado y naturalmente del husped y evolucin clnica observada.

Las infecciones por N. gonorrhoeae o meningitidis suelen curar en 7 10 das, las producidas por Streptococcus sp o Haemophilus sp en 2-3 semanas y las originadas por S.aureus o bacilos gram negativos requieren un mnimo de 4 semanas

TRATAMIENTO

DRENAJE ARTICULAR El drenaje del lquido articular constituye un aspecto fundamental

del tratamiento de la artritis sptica para intentar evitar la destruccin del cartlago articular

MEDIDAS ORTOPDICAS La inmovilizacin de la articulacin es importante para disminuir el

dolor y componente inflamatorio, pero debe efectuarse siempre en posicin funcional, es decir en extensin para la articulacin de la rodilla y en flexin para la articulacin del codo.