Infecciones Pulmonares en Huéspedes Inmunocomprometidos
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INFECCIONES PULMONARES EN HUÉSPEDES INMUNOCOMPROMETID OS. Cetina Díaz Hiram Santoyo Dzib Erandy
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INFECCIONES
PULMONARES EN
HUÉSPEDES
INMUNOCOMPROMETID
OS. Cetina Díaz Hiram
Santoyo Dzib Erandy
Infecciones oportunistas.
Infecciones que ocurren en un individuo como
resultado a un compromiso de la función
inmunológica, que no se espera que ocurra o
que sea de intensidad leve en un individuo
con función normal, causado por organismos
de baja virulencia.
El riesgo esta determinado por 2 factores:
Exposición epidemiológica.
Estado de inmunosupresión.
Exposición epidemiológica.
Se divide en 2 categorias:
Infecciones de la comunidad. Micoticos: blastomicosis, coccidioidomycosis, hitoplasmosis.
Bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Legionella.
Parasitos: Strongyliodosis stercoralis, Leishmania, Pneumocystis carinii.
Virus: Influenza, Herpes simple, Citomegalovirus, Varicela zoster, Hepatitis B y C.
Infecciones nosocomiales.
Domiciliario. Cuando el paciente esta en cama, por medio de aire, equipos,
sondas, alimentos, etc.
No domiciliario. Cuando el paciente es transportado a un área del hospital
contaminado.
Estado de Inmunosupresión.
Virulencia Microbiana.
Factores que dependen la virulencia:
Resistencia antimicrobiana
Producción de biopelícula
Resistencia a fagocitosis
Estructuras de los patógenos. Flagelos, pilis
El patógeno puede inducir respuestas del huésped
CMV: neutropenia, síntesis de TNF-alfa.
El huésped puede aumentar la virulencia induciendo genes en el patógeno.
Defectos físicos
Material extraño. Suturas, prótesis.
Manejo de las infecciones.
Antimicrobianos no son suficientes.
Pueden ser coadyuvantes:
Corrección de neutropenia
Drenaje de las colecciones
Identificación de la expansión de la infección
Se debe prevenir la infección.
Vacunas. Antes de la esplenectomía o de la inmunosupresión.
Inmunoglobulinas
Vigilancia por radiografías y otros estudios.
Infecciones de VIH y SIDA.
Infecciones en VIH y SIDA.
Terapia anti-VIH: Debe empezarse antes que haya un compromiso
inmune irreversible.
Infección progresivo de VIH
Número de CD4 por debajo de 200/mm3
Elimina el riesgo de infección por Pneumocystispneumonia; y disminuye el riesgo de infección por Mycobacterium avium, tuberculosis y CMV.
Ayuda a aumentar las células CD4, disminuye los signos de infecciones oportunistas.
Disminuye riesgo de cáncer relacionado con deficiencia de cel-T.
Grupo de alto riesgo para infección por VIH:
Drogadictos
hombres homo-bisexuales sexualmente activos,
hemofilias, transfusiones
enfermedades de transmisión sexual,
principalmente sífilis
Embarazadas
Trabajadores de la salud
Diagnóstico.
Se establece: Aislar el virus en cultivo,
Detectar el antígeno P24,
Medir la respuesta de anticuerpos,
Detectar su ácido nucleico.
Se inicia con una prueba presuntiva o de tamizaje, tipo ELISA, que luego debe confirmarse con una prueba más específica, tipo Western Blot.
Producción de anticuerpos se inicia a partir de la 6-8ª semana, son detectables al 6º mes después de la exposición.
Carga viral.
Infección NO progresiva se considera por
debajo de 10,000/ml.
Infección progresiva y deterioro inmune se
considera por arriba de 50,000 a 100,000/ml.
Px que tienen entre 10,000 a 50,000/ml se
consideran como riesgo indeterminado.
Infecciones oportunistas en el
paciente inmunocomprometido
Entender que en el paciente con VIH la
inmunosupresión es progresiva y acumulativa
El conteo de CD 4+ es una medida de
susceptibilidad
el patrón no siempre se respeta, varia en cada
paciente
En algunos caso el paciente no adquiere la
infección…… si no que ya estaba infectado,
solo que se reactivan ejmplos. TB, P. carinii, T.
gondii
En los pacientes en los cuales mantienen
niveles CD 4 arriba de 200 se mantiene la
profilaxis por 3 meses a 6 meses
Hay algo peor que tener una infección
oportunistas …..SI tener 2!! Infecciones
oportunistas y eso le sucede al 20 % de los
pacientes
Espectros de diagnostico clínico en
enfermedad pulmonar
Infección bacteriana 45%
P carinii 27%
Sarcoma de kaposy 7%
Bronquitis 5 %
Tuberculosis 4.3%
Otras micobacterias 4%
Que diagnostico
pulmonar es el mas
probable ??
Enfoques en el diagnostico de IPO
en VIH
1.- la profilaxis generalmente es efectiva
La principal causa de fallo es el
incumplimento, seguido de malabsorsion de
farmacos, resistencias o una coinfeccion
2.- el uso de terapias empiricas genera un
mayor riesgo de efecto secundario
farmacologico….por lo tanto se debe de estar
seguro que se esta atacado
El uso de nuevas tecnicas de diagnostico
mejora el cuidado de los pacientes con VIH
Existe el inconveniente de…. La interpretación es
incierta y que no son de uso universal
Algunos ejemplos
en caso de sospechar M. tubercolosis ó P.
carinii, pero no el paciente no produce esputo
se puede realizar al “prueba de induccion de
esputo” con sensibilidad de 90% y solo es
justificable para estas patologiasESPUTO
!!
La tasa de progresión de la enfermedad es una pista de ayuda diagnostica
-La neumonía adquirida en la comunidad evoluciona rápidamente 3-5 días
-P. carinii 7-12 días
-Origen micotico las primeras manifestaciones son de origen sistemico
Los patrones de la placa de torax son
altamente sugestivos
Conteo de CD4 ----- alto indicador de
susceptibilidad
Conteo de carga viral---- factor pronostico
S. neumoniae, H. neumoniae, Mycoplasma,
legionella---- son signo centilena de VIH
Una cuenta menor de 500 leucos CD 4
aumenta el riesgo
Ant. De Infecciones recurrente de senos
paranasales provee pistas de una IPO por
aspergillus o pseudomona
La localización geográfica es importante
Nosocomio ó comunidad
Infecciones en pacientes con
cáncer
En cancer las defensas son afectadas por la
neoplasia o la quimioterapia
Leucemia y linfoma
Leucemia infecciones
fatales
Bacteriana 66%
fungi 33%
Virus 0.2
Protozoa 0.1
linfoma infecciones
fatales
Bacteriana 94%
Asociación especifica entre neoplasia y patología por ejemplo Ca de pulmón y Tb
Linfoma baja inmunidad celular
Mieloma y linfoma mielocitico cronico - inmunidad humoral (daña la respuesta células B)
Leucemia daña la respuesta por células granulositicas
Linfoma, infección por agentes intracelulares (listeria monocitogenes, micobacterias)
Mieloma propenso a neumonía o bacteriemia
Impacto de la quimioterapia
Agente Acción dañada
Corticoesteroides,
carmustina y radion
Fagocitosis y acción por
neutrofilos
Metrotexate, ciclofosfamida Producción de anticuerpos
Corticoesteroides,
ciclofosfamida
Procesamiento de
antígenos por macrófagos
Corticoesteroides,
ciclofosfamida
Reconocimiento antigénico
Metrotexate, 5 fluoracilo,
fludarabina, cytarabina, l
asparaginasa, hidroxiurea
Proliferación linfocitico
Neutropenia
Es la causa mas importante de predisposición a una infección hablado de neoplasias
Menos de 1000 granulocitos aumenta el riesgo
Menos de 100 granulocitos RIESGO MUUUUY ELEVADO
Las causas de neutropenia pueden ser Iatrogenas
Neutropenias autoinmunes (anemia aplasica)
Hereditarias
Malignas (leucemia)
El conteo y el tiempo de enfermedad predicen la recuperación
Enfoque clínico
En el paciente neutropenico no presenta
signos comunes de enfermedad -----no hay
esputo
En los paciente afebriles con leucemia la
fuente de infección es de tipo perineal y
perirectal
En los pacientes con neoplasia no
hematogena le enfermedad pulmonar
predomina
Patrones de las radiografías
La mortalidad en la población febril
neutropenica es del 30 al 50%
La respuesta a antimicrobianos en es muestra
de que se trataba de una infección
Las causas no infecionsas de fiebre son
comunes entre ellas tromboembolismo
pulmonar, tumor, neumonitis por radiación
Manejo inicial del cáncer en
pacientes con fiebre
Se debe de evaluar las causas infecciosas y no infecciosas de fiebre
El mas minimo signo de infeccion en un paciente con neutropenia amerita hospitalizacion
Todo paciente con
Menos de 1000 granulocitos
Signos de infeccion (cefalea, status confucional, toracodinia, dolor en sitios de cateter infiltrados pulmonares)
Especial atencion a pacientes con linfoma y leucemia
Estudios a realizar
BH
Nitrogeno ureico en sangre
Electrolitos
Cretinina
Hemocultivo
Examen de sedimento y urocultivo
Tincion de gram en esputo
Radiografia de torax
El tratamiento empírico en el paciente
neutropenico es necesario
El antibiótico utilizado debe basarse en
Infecciones documentadas
Hallazgos físicos
Conocimiento de la flora hospitalaria
Y potencial flora de la comunidad
Resistencia a profilaxis
Ticarcillina clavulanato + aminoglucosido
La monoterapia cefepime, ceftazidima,
carbapenemes
El uso de quinolonas no es recomendado
Causas no infecciosas de infiltrado
pulmonar y fiebre. El 25% de los casos
Edema
Cáncer
daño por radiación > 2000 rads
Toxicidad por drogas
Embolia pulmonar hemorragia
Hallazgos en radiografía
La obstrucción de un bronquio por un tumor
puede ocasionar una atelectasia.
Un linfoma puede generar en una placa una
lesión similar a un abseso pulmonar
La TC puede ayudar en el diagnostico por su
gran capacidad de resolución.
Neumonitis por radiación Después de una dosis de >2000 rads se
genera sed puede gen ara una a neumonitis química.
Puede aparecer hasta 6 meses después
Síntomas: tos no productiva, disnea, hipoxemia, fiebre, fatiga.
Existe un daño vascular infiltrado mononuclear y edema
La fibrosis por radiación ocurre después de 6 a 9 meses
En la radiografia de torax se ve un infiltrado difuso reticular
Terapia empírica
en los pacientes en los cuales la después de
72 horas de iniciado el tx sede la fiebre y en la
cuenta registran >500 neutros se prolonga el
tx hasta 7 días y se reevalúa
En paciente afebril pero con cuesta de 100-
500 neutros se retira el fármaco después de 5-
7 días de afebril
Si el paciente tiene fiebre persistente se debe
de ampliar el esquema
Añadir vancomicina
Ampliación de cobertura a gram negativos
Considerar antivirales
Considerar uso de antimicóticos
GRACIAS.
