8/17/2019 Infecciones Virales en SNC

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Infecciones Virales en SNC.

Epidemiologia: 

El cuadro infeccioso viral en SNC rara vez se documenta de manera especícacon el aislamiento del microorganismo en particular. Desafortunadamente, estoha generado que de manera errónea se calique a este tipo de infección comoasptica, denotando la ausencia de aislamiento micro!iológico. Sin em!argo,no todas las meningitis aspticas son virales " esto hace que en muchasocasiones de!ido a que no se tipica un germen en particular, la meningitisviral permanezca su!#diagnosticada. $asta con resaltar que seg%n algunosestudios de series de casos en el &&' de los casos la etiología de la meningitises desconocida " de!ido a que el cultivo viral es dispendioso " en m%ltiplesocasiones las prue!as moleculares no se encuentran disponi!les, es posi!leque gran parte de estos casos en los cuales la etiología de la meningitis no seha denido sean secundarios a una infección viral.Se ha encontrado que cerca del ()' de las meningitis aspticas sonsecundarias a una infección viral.

En cuanto a los patógenos involucrados en la meningitis asptica encontramosla siguiente distri!ución* Enterovirus en el +' de los casos, -erpes virus en el/', " un 0' por el virus de 1aricela 2oster. 3tros agentes virales causantesde meningitis tam!in han sido reportados como se o!servan en la siguienteta!la.

4a ma"oría de los casos de encefalitis se de!en so de etiología viral. 5l igualque en la meningitis viral son pocos los casos en los cuales se consigue realizarun diagnóstico etiológico especico. E6isten reportes de un 7' de casos enlos cuales se consigue un aislamiento " en estos casos los microorganismosm8s frecuentemente aislados son los -erpes virus, enca!ezados por el -erpesSimple6 9ipo en un )#+)' de los casos, -erpes Simple6 9ipo + con un :#)' seguido de 1aricela 2oster " citomegalovirus. 4as encefalitis virales porultimo pueden ser causadas por la infección con Paramixovirus, Enterovirus "en %ltimo lugar por 5r!ovirus " que siempre son trasmitidas por un vector;mosquito, garrapatas< " son la principal causa de encefalitis epidmica en elmundo.

Fisiopatología de la Infección Viral en SNC.Como se o!serva en la ta!la a continuación, son m%ltiples las vías de entradapara la infección viral en el sistema nervioso central. Se considera que sullegada a este sitio anatómico ocurre posterior a la invasión de los virus so!re

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los ganglios linf8ticos " luego se desarrolla una viremia con la cual el agenteinfeccioso llega al SNC, al que entran de diferentes maneras* por penetraciónde la $arrera -ematonecefalica, invasión de los ple6os coroideos o porropagación neural a travs de los nervios perifricos " en algunos casos se hadescrito la invasión directa omitiendo la viremia cuando se presenta pordiseminación desde el nervio olfatorio.

Es importante destacar el papel del sistema inmune en la infección viral* =navez se desarrolla la viremia primaria, se reclutan las clulas del sistemamononuclear como respuesta inmunitaria capaz de destruir patógenosintracelulares. Durante la fase aguda de la infección ha" un aumento de lapermea!ilidad de la !arrera hematoencefalica incrementando la posi!ilidad decompromiso en SNC "a que se facilita la entrada del monocito que ha sidoinvadido por patógenos virales.

4a respuesta inmunológica es la principal desencadenante de la sintomatología

de la meningitis en los pacientes con infección viral, "a que genera in>amaciónde las raíces nerviosas en su intento de detener la infección, causando laaparición de los signos clínicos de irritación meníngea " la rigidez nucal.

En el caso de la encefalitis herptica, el compromiso del parnquima cere!ralpuede ser de!ido a la primo infección, evento que es m8s com%n en ni?os "adolescentes o a la reactivación del virus previamente adquirido " u!icado enlos ganglios trigeminales o !ien sea latente en el cere!ro@ este compromiso

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que se o!serva m8s frecuentemente ancianos se caracteriza por que solo en el)' e6iste compromiso muco#cutaneo, por tanto, la ausencia de estigmasdermatológicos propios de la infección por herpes 1irus no de!e llevar al clínicoa descartar la infección por estos agentes. 4os pacientes trasplantados einfectados por 1A- son las principales po!laciones en las que de!e sospecharseuna encefalitis herptica cuando el compromiso encefalopatico se maniesta.

Diagnóstico Clínico.

4a meningitis viral se maniesta dependiendo del compromiso inmunológicodel paciente* en el caso de pacientes inmunosuprimidos la progresión de lainfección viral cuando compromete las leptomeninges suele tener unamanifestación clínica similar a la infección !acteriana, con claros signos deirritación meníngea " rigidez nucal, adem8s de un compromiso sistmicosevero. 4a progresión de la enfermedad puede ser a!rupta " en ocasiones trasla primo#infección suele ocurrir encefalitis, " si no se interviene de manerapronta puede llevar a fenómenos convulsivos como es el caso de la infecciónpor -erpes 1irus cuando congura el síndrome de Bollaret.

En pacientes sin compromiso inmune la infección viral que involucra a lasleptomeninges suele tener un curso leve " !enigno siendo poco frecuentes lossignos de irritación meníngea. B8s frecuentemente se encuentra* e!re menorde 7( grados, fatiga, mialgias, dolor articular, cefalea de predominio retro#ocular, " manifestaciones gastrointestinales* anore6ia, dolor a!dominal, vómito" diarrea sintomas que pueden preceder al cuadro meníngeo "a que laprincipal causa de meningitis viral son los enterovirus.

En cuanto al compromiso encefalop8tico, las manifestaciones suelen cursar concompromiso en el estado de conciencia, cam!ios comportamentales;alucinaciones " agitación psicomotora

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 El diagnostico Bicro!iológico una vez o!tenido el espcimen de 4íquidocefalorraquídeo se centra especialmente en la realización de prue!asmoleculares. 4a prue!a de oro de los cuadros de meningitis " encefalitis virales la reacción en cadena de la polimerasa realizada en líquido cefalorraquídeo,la cual tiene una especicidad ma"or del (:' " una sensi!ilidad que oscilaentre el /: ))' dependiendo especialmente del momento en el cual se

realiza la toma del 4C, siendo m8s facti!le encontrar un falso negativo en losprimeros : días de la infección. Esta prue!a no pierde validez pese a que elpaciente se encuentre en tratamiento antiviral " su positividad persiste +#&semanas posterior a la infección. En el momento se disponen de FC para laidenticación de -erpes Simple 1irus, 1aricella 2oster 1irus, Citomegalovirus "Epstein $arr.Se disponen de otras maneras de identicar la infección viral " sonprincipalmente el cultivo viral " la serología, am!os con resultadosdecepcionantes como se o!serva en la siguiente ta!la*

 9am!in se puede o!tener un aislamiento viral de otras fuentes diferentes al4C, como se o!serva en la ta!la. En el caso de los enterovirus, el entero#cultivo " la FC en materia fecal son posi!les, " para el caso de ru!eola, la FCen orina " los antígenos urinarios son tam!in alternativas diagnósticas.Sin em!argo, las %nicas prue!as que cuentan con un rendimiento diagnosticoóptimo en el caso del compromiso viral en SNC tanto en meningitis como enencefalitis son las prue!as moleculares " entre estas la FC se considera elGold standard para el diagnóstico de estas enfermedades.

Infecciones por Hongos en SNC.

Epidemiologia

4as infecciones por hongos en el sistema nervioso central se han conocido porsu signicativa mor!ilidad " mortalidad. 4a ma"oría de estas infecciones soncrónicas " se desarrollan en pacientes con una respuesta inmune alterada. 4osfactores predisponentes m8s comunes para las infecciones micóticas del SNCson* el 1A-, el trasplante de órganos, los tumores, la terapia antimicro!ianaprolongada, la quimioterapia " el uso prolongado de ventiladores " catteres.

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4os hongos patógenos m8s comunes son Cr"ptococcus spp., Candida al!icans,5spergillus spp., -istoplasma capsulatum, Coccidioides spp " 2"gom"cetes.

 9am!in puede ha!er serios !rotes de infecciones f%ngicas que afectantam!in suetos inmunocompetentes. El diagnóstico suele ser difícil " lasopciones de tratamiento son limitadas, esto se de!e fundamentalmente a dos

factores* # 4a erradicación de los hongos de un teido es un proceso difícil " enel caso del SNC es en algunos casos Amposi!le, +# 4a infecciones por -ongos enel SNC ocurren casi de manera invaria!le en pacientes Anmunodeprimidos. El SAD5 es el principal factor de riesgo para la infección en SNC por un agentemicótico. Como eemplo antes de la e6istencia del 1A- los casos deCriptococosis se conta!an alrededor de cientos desde que se realizó eldescu!rimiento del Cr"ptococcus en 0(&@ posterior a la epidemia de SAD5 soloen Hfrica su!sahariana el Cr"ptococcus es ahora el causante de la muerte de)).))) personas al a?o. En estos pacientes las infecciones por Cr"ptococcusneoformans, 5spergillus spp " C8ndida al!icans son las m8s frecuentes causasde infección f%ngica en SNC.

En los pacientes trasplantados la infección f%ngica es una complicación dee6trema gravedad que ocurre en cerca del )' de los pacientes trasplantados" cu"a mortalidad es elevada, en el caso de la aspergilosis diseminada queocurre en cerca del &)#/)' de los pacientes con trasplante hep8tico " en 7#+/' de los pacientes con trasplante cardiaco la mortalidad llega a ser del 0)'.Fara el caso de la Criptococosis esta ocurre entre el +)#)' de los pacientestrasplantados con un órgano sólido " su mortalidad es cercana al :)'.

Diagnostico Clínico. El diagnóstico clínico de la infección f%ngica en sistema nervioso centraldepende como se ha mencionado previamente del paciente "a que susfactores de riesgo lo e6ponen con ma"or frecuencia a ciertos tipos de hongos,

por eemplo es ma"or la incidencia de Criptococosis en pacientes 1A-ISAD5, queen pacientes trasplantados en quienes el compromiso por la 5spergilosisdiseminada es m8s prevalente, de esta forma en primer lugar ha!r8 queconsiderar si el paciente posee factores de riesgo que hagan m8s facti!le lainfección por un microorganismo especico, de esta manera la primerasospecha del agente se hace con el conocimiento de la epidemiologia clínica.

Cryptococcus spp.4a Criptococosis es una infección causada por hongos que pertenecen algnero Cr"ptococcus. Este gnero tiene 7) especies diferentes " dos especies,Cryptococcus neoformans " Cryptococcus gattii causan casi todas lasinfecciones criptocócicas en humanos " animales.5unque la ma"oría de las personas que desarrollan la criptococosis se hande!ilitado inmunológicamente, tam!in ha" casos de infecciones en personassanas o aparentemente sanas.

Se encuentra en suelos contaminados con heces de aves " es consideradocomo cosmopolita. For lo general, entra en el cuerpo a travs del tractorespiratorio, alcanzando los espacios alveolares " colonizar el pulmón.Jinalmente, se difunde al SNC causando meningitis. 4a diseminación se

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produce despus de la reactivación de un granuloma pulmonar tras lainmunosupresión o durante la infección primaria en suetos gravementeinmunocomprometidos.Entre sus propiedades adicionales que le permiten la colonización " elcrecimiento en el cere!ro est8n su capacidad de crecer a 7/ K C " a :' de C3+al igual que su ha!ilidad para so!revivir a un am!iente hipó6ico ;tal " como lo

es el parnquima cere!ral "a que las neuronas 8vidas por o6igeno no permitenque el hongo o!tenga ma"ores concentraciones de este gas

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Diagnóstico Clínico Microbiológico.4a meningitis criptocócicas generalmente se presenta con compromiso gravedel estado general del paciente, cursa con una evolución crónica o su!agudaconsistente en dolor de ca!eza con o sin e!re. El dolor de ca!eza podría seracompa?ado por vómitos " visión !orrosa. 4os pacientes tam!in puedenpresentar edema de papila, hidrocefalia, dcit neurológico focal "convulsiones, estos síntomas " signos de!en llevar a la consideración de unapunción lum!ar.

En las neuroim8genes suelen o!servarse m%ltiples hallazgos, el aumento delcontraste de las meninges suele presentarse en ocasiones como %nicocompromiso en las neuroimagenes. Sin em!argo la presentación del llamado

Criptococoma en sistema nervioso central, aunque rara en pacientesinmunocompetentes " típica en pacientes inmunodeprimidos en especial con elcompromiso de los ganglios de la !ase es similar a los tumores del sistemanervioso central " puede ser8 veces ser difícil de diferenciar, otro patróno!servado suelen ser las lesiones de masa en forma de anillo con o sin aspectoquístico que tam!in suelen estar presentes en la Criptococosis cuando estacursa con compromiso encef8lico.

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El diagnostico Bicro!iológico se o!serva con la realización de 9inta China en4C este mtodo es relativamente simple " el diagnóstico puede hacerse en L()' de los pacientes con SAD5 " en L :)' de los casos de meningitiscriptocócica en personas sin 1A-. En caso de persistir la sospecha de laenfermedad pese a la negatividad de la tinta china es posi!le la identicacióndel hongo a partir de su aislamiento en cultivo utilizando el medio de

Sa!ouraud o la identicación se sus antígenos polisac8ridos a partir de lastcnicas de aglutinación en l8te6 o EA5 ;enz"me#linMed immunoassa"< lascuales poseen una sensi!ilidad que oscila entre el 07#(/' " una especicidadentre el (7#))'.

 Aspergillus spp4os hongos 5spergillus son hongos lamentosos, u!icuos. =n sueto normalinhala multiples conidias de 5spergillus cada día, pero en contraste conCriptococosis la 5spergilosis se maniesta principalmente, aunque noe6clusivamente, en condiciones de inmunosupresión ;con e6cepción delpaciente con aspergilosis $roncopulmonar alrgica

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requiere para la identicación precisa de las especies " la conrmacióndenitiva.

Candida Albicans.

Candida spp. Es una levadura comensal, generalmente se encuentra en lacavidad oral, piel, sistema gastrointestinal " tracto genitourinario. 5 pesar deque forma parte de la >ora humana normal puede causar infección sistmicaen huspedes inmunocomprometidos.En particular Candida al!icans, Candida gla!rata, Candida tropicalis, Candidaparapsilosis " Candida Mrusei causan m8s de ()' de las infecciones invasoras,aunque la prevalencia relativa de las especies depende de la localizacióngeogr8ca, la po!lación del paciente " el entornos clínico que lo rodea.De las 0) especies de Candida conocidas, C. al!icans es la especie que m8scom%nmente compromete el SNC, generando la llamada neurocandidiasis. C.al!icans infecta inicialmente el cavidad oral " el esófago, eventualmenteprogresa a la su!mucosa vasos sanguíneos " nalmente mediante la difusión

hematógena consigue difundirse hasta el SNC. Cerca de :)' de infeccionesque cursan con candidemia tienen afectación del SNC " la mortalidad de estospacientes es de 0) a (/'.4a Beningitis por Candida puede ser secundaria a complicaciones de heridasinfectadas, ventriculostomías o a la introducción directa del hongo durante unprocedimiento quir%rgico.4a enfermedad puede tener diferente sintomatología dependiendo de* lapresencia o ausencia de enfermedades inmunosupresoras su!"acentes, eltratamiento con anti!ióticos o corticosteroides, la realización previa de cirugíaa!dominal, el uso de drogas endovenosas, " el uso prolongado de catteresintravasculares.

Manifestación Clínica ! Diagnóstico4os síntomas iniciales de la infección por Candida inclu"en e!re, dolor deca!eza, rigidez en el cuello " deterioro cognitivo, unto con compromiso delestado de conciencia, alteraciones de la visión, " en casos severoshemiparesia. 4a meningitis por Candida rara vez es uni#síntomatica "generalmente presenta signos similares a los de la meningitis porCr"ptococcus.5nte la falta de aislamiento de Candida en el 4C, las prue!as de la!oratoriopueden mostrar pleocitosis e hipoglucorraquia leve, tam!in presentes enotras micosis como la meningitis criptocócica. 4as principales manifestacionesde Candida en la infección en el SNC son micro " macro a!scesos cere!rales,

meningitis, " complicaciones vasculares que suelen visualizarse con la a"udade las neuroimagenes, en especial la NB.El diagnóstico de la infección por C. al!icans se !asa principalmente en elan8lisis " cultivo de 4C. 5l igual que en aspergilosis la detección de Banano en el 4C es una prue!apromisoria para la detección de infección por Candida en el SNC.