Infecciones y abscesos intraabdominales julio borjas
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Transcript of Infecciones y abscesos intraabdominales julio borjas
Dra. Alvarez - Medicina Interna 3
Presentado por: Julio Borjas
INFECCIONES Y ABSCESOS INTRAABDOMINALES
SUELEN DEBERSE A LA PÉRDIDA DE UNA BARRERA ANATÓMICA NORMAL:
Perforacion de apéndice, un divertículo o una úlcera
cuando la pared intestinal se debilita a causa de isquemia
tumor o inflamación
pancreatitis o enfermedad inflamatoria pélvica
enzimas o los MO escapan a la cavidad abdominal
LAS INFECCIONES PASAN POR 2 FASES:
la peritonitis
Sobrevivencia del px sin tx
formación de abscesos
PERITONITIS
es un trastorno que a menudo pone en
riesgo la vida y concurre con bacteriemia y
síndrome de sepsis
Esta cavidad está revestida por una
membrana serosa que puede
ser atravesada por los líquidos,
propiedad que se aprovecha en la
diálisis peritoneal
líquido seroso con un contenido
de proteínas (albúmina) <30
g/L y <300 leucocitos
infecciones bacterianas, el reclutamiento de
leucocitos hacia la cavidad peritoneal
infectada consiste en un ingreso temprano de
leucocitos polimorfonucleares
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA (ESPONTÁNEA)
primaria (sin un origen manifiesto de la contaminación) o secundaria
se relaciona con mayor frecuencia con cirrosis
hepática
adultos con enfermedad maligna metastásica
cirrosis posnecrótica, hepatitis activa crónica, hepatitis vírica aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, lupus eritematoso
diseminado y linfedema
diseminación hematógena de microorganismos + hígado enfermo + circulación portal alterada
MANIFESTACIONES DE LA PBP
fiebre, que se presenta
hasta en 80%
siempre hay ascitis antes
de la infección
dolor abdominal, inicio agudo
de los síntomas
irritación peritoneal
descubierta en la
exploración física
Es fundamental obtener muestra de líquido peritoneal en todo cirrótico con ascitis y fiebre. El encontrar más de 250 PMN/l es diagnóstico de peritonitis bacteriana primaria
DIAGNOSTICO• La tomografía computadorizada con medio de contraste es de gran utilidad para
identificar un origen intraabdominal de infección.
• Colocar directamente 10 ml de líquido peritoneal en un frasco de hemocultivo
• La bacteriemia a menudo acompaña a la PBP, por lo que deben realizarse simultáneamente hemocultivos
• Cuando hay dolor abdominal deben efectuarse radiografías de tórax y abdomen para descartar la existencia de gas libre, que es un signo deperforación
PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA: EL TRATAMIENTO
cefalosporinas de tercera generación, como la cefotaxima [a
la dosis de 2 g cada 8 h por vía intravenosa (IV)
antibióticos de amplio espectro como las combinaciones de una
penicilina y un inhibidor de la lactamasa beta (p. ej.,
piperacilina con tazobactam a la dosis de 3.375 g cada 6 h por
vía IV para adultos con funcionamiento normal de los
riñones)
ceftriaxona (2 g cada 24 h IV)
PROFILAXIS
fluoroquinolonas (ciprofloxacina a la dosis de 750 mg cada semana; norfloxacina a la de 400 mg/día) o
trimetoprim con sulfametoxazol (un comprimido de doble potencia al día)
PERITONITIS SECUNDARIA
aparece cuando las bacterias contaminan el peritoneo a causa
del escape desde una víscera abdominal
predominan los bacilos
gramnegativos facultativos y los
anaerobios
se encuentra un exudado rico en
fibrina y PMN
En la sangre a menudo se
aíslan bacilos gramnegativos, en particular E.
coli
también es frecuente la
bacteriemia por Bacteroides
fragilis
La flora normal del colon por debajo del ligamento de Treitz contiene unos 1011 microorganismos anaerobios por gramo
de heces, pero sólo unos 108 aerobios/g; es decir, las especies anaerobias
representan 99.9% de la flora
pueden encontrarse al
principio síntomas locales
síntomas iniciales suelen
ser vagos y consisten en
molestias periumbilicales
y náusea
una vez que la infección se ha diseminado en
la cavidad peritoneal, el
dolor aumenta
La tos y el estornudo, que
aumentan la presión dentro de la cavidad
peritoneal
MANIFESTACIONES DE LA PBS
Es fundamental obtener muestra de líquido peritoneal en todo cirrótico con ascitis y fiebre. El encontrar más de 250 PMN/l es diagnóstico de peritonitis bacteriana primaria
DIAGNOSTICO• Se llevan a cabo estudios de urgencia (como CT abdominal) para encontrar el origen de
la contaminación peritoneal cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable
• los enfermos inestables requieren intervención quirúrgica sin estudios imagenológicos previos
PERITONITIS SECUNDARIA: EL TRATAMIENTO• administración temprana de antibióticos contra los bacilos aerobios gramnegativos y los
anaerobios
ellos las combinaciones de amplio espectro de una penicilina y una
lactamasa beta (p. ej., ticarcilina con clavulanato, 3.1 g cada 4 a 6 h por vía
IV) o la cefoxitina (a la dosis de 2 g cada 4 a 6 h por vía IV)
UCI imipenem (500 mg cada 6 h por vía IV), meropenem (1 g cada 8 h por vía IV) o combinaciones de fármacos, como ampicilina con metronidazol y
ciprofloxacina
PERITONITIS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS PERITONEAL AMBULATORIA CONTINUA• Como sucede con la peritonitis primaria, la peritonitis de la CAPD suele deberse a un
solo microorganismo
La presentación clínica de la peritonitis de la CAPD es similar a la de la peritonitis secundaria en cuanto a la frecuencia del dolor difuso y de los signos peritoneales.
El líquido del dializado suele ser turbio y contiene más de 100 leucocitos/l, de los cuales más de 50% son neutrófilos
Los microorganismos más comunes son especies del género Staphylococcus
PERITONITIS POR CAPD: EL TRATAMIENTO• debe dirigirse contra S. aureus, Staphylococcus coagulasa-negativo y bacilos
gramnegativos hasta que se disponga de los resultados de los cultivos
• cefalosporina de primera generación cefazolina (para bacterias grampositivas) y una fluoroquinolona
• cefalosporina de tercera generación como la ceftazidima (para bacterias gramnegativas)
• en zonas con tasas elevadas de infección por S. aureus resistente a la meticilina se utilizará vancomicina en vez de cefazolina
ABSCESOS INTRAABDOMINALES• ABSCESOS INTRAPERITONEALES
es una infección en la que los microorganismos viables y
los PMN se encuentran contenidos en el interior de
una cápsula fibrosa
es un proceso en el que el hospedador encierra a
los microbios en el interior de un espacio limitado, con lo que
impide una diseminación mayor de la infección
SITIOS MÁS FRECUENTES
B. fragilis:sólo representa 0.5% de la flora normal del colon
complejo de polisacáridos capsulares
polisacárido A:despierta una respuesta en la cavidad peritoneal del hospedador que localiza las bacterias en abscesos
macrófagos peritoneales producen TNF-alfa y ICAM-1
ABSCESO INTRAPERITONEAL(74% son intraperitoneales o retroperitoneales )
DIAGNOSTICO• CT abdominal
ABSCESOS VISCERALESABSCESOS HEPÁTICOS
hepáticos pueden ser únicos o
múltiples; se deben a diseminación
hematógena de las bacterias o se
forman por extensión local a
partir de una infección vecina
situada en la cavidad peritoneal
La fiebre de origen
desconocido es el signo inicial más
frecuente del absceso hepático
elevación de la concentración
sérica de la fosfatasa alcalina
70%
LABORATORIO• pruebas de función hepática
• bilirrubina sérica alta 50%
• concentraciones altas de aspartato aminotransferasa 48%
• Leucocitosis 77%
• anemia (por lo común normocítica y normocrómica) 50%
• Hipoalbuminemia 33%
• otros datos sugestivos son el infiltrado basal derecho y el derrame pleural derecho.
ABSCESOS HEPÁTICOS : EL TRATAMIENTO• drenaje o quirúrgico, sigue siendo el pilar básico del tratamiento de los abscesos intraabdominales
(incluidos los abscesos hepáticos)
• tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro son iguales a los empleados en la sepsis intraabdominal y la peritonitis bacteriana secundaria.
• En general, antes de iniciar el tratamiento empírico debe efectuarse una aspiración diagnóstica del contenido del absceso y elegir el antibiótico apropiado en función de los resultados de la tinción de Gram y de los cultivos.
• abscesos hepáticos candidósicos: a menudo requiere la administración inicial de anfotericina B o anfotericina liposómica, con tratamiento subsiguiente a base de fluconazol.
• En algunos casos se puede utilizar el tratamiento con fluconazol solo (6 mg/kg por día), por ejemplo, en pacientes clínicamente estables cuya cepa infectante es susceptible a este fármaco.
ABSCESOS ESPLÉNICOS
Los abscesos esplénicos son mucho más raros que los hepáticos.
El grado de sospecha clínica de un absceso esplénico debe ser alto, ya que este proceso en ausencia de tratamiento suele ser fatal
Mas comun por diseminacion!
MANIFESTACIONES
dolor abdominal 50%
50% de los enfermos presentan
esplenomegalia
fiebre y leucocitosis la fiebre duró un
promedio de 20 días
datos radiográficos: infiltrado o un
derrame pleural izquierdo
microorganismos aislados con mayor frecuencia en los abscesos esplénicos
especies de estreptococos, seguidos de S.
aureus; posiblemente estas
prevalencias reflejen la causa de la endocarditis
bacteriana asociada
aerobios gramnegativos en
los abscesos esplénicos;
proceden de focos infecciosos situados en las vías urinarias,
vinculados a bacteriemia o de otro punto de la cavidad
abdominal.
Las especies de Salmonella son
bastante frecuentes, especialmente en los
pacientes con hemoglobinopatía
drepanocítica
ABSCESOS ESPLÉNICOS: EL TRATAMIENTO• drenaje percutáneo ha funcionado bien en pequeños abscesos individuales (<3 cm)
• A los enfermos que se someten a esplenectomía habrá de vacunárseles contra microorganismos encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)
ABSCESOS RENALES Y PERIRRENALES
origen hematógeno y S. aureus
representaba el microorganismo
aislado con mayor frecuencia
de 75% de los abscesos renales y
perirrenales se forman a partir de
una infección inicial de las vías
urinarias
FACTORES DE RIESGO
nefrolitiasis simultánea con obstrucción del flujo urinario. Entre 20 y 60% de los pacientes con abscesos perirrenales tienen cálculos renales.
Otros factores de riesgo conocidos son las anomalías anatómicas de las vías urinarias, el antecedente de traumatismo o de intervención urológica y la diabetes mellitus.
E. coli, especies de Proteus y de
Klebsiella. E. coli, la especie aerobia que más veces se aísla en la flora del
colon
La ureasa de las especies de Proteus desdobla la urea y forma así un medio más alcalino y más favorable para la proliferación bacteriana.
Es común hallar especies de Proteus vinculadas a los grandes cálculos de estruvita formados por la precipitación de sulfato amónico-magnésico en un medio alcalino.
Estos sirven de nido para la infección recidivante de las vías urinarias.
Las especies de Candida son también microorganismos que deben considerarse como la causa de los abscesos renales.
Este hongo puede invadir el riñón por vía hematógena o ascendiendo desde la vejiga.
La obstrucción ureteral por grandes bolas del hongo es característica de esta última vía de infección.
MANIFESTACIONES DE LOS ABSCESOS RENALES Y PERIRRENALES • Suele haber dolor abdominal y en el flanco.
• Por lo menos 50% de los pacientes están afebriles
• El dolor puede irradiarse a la ingle o a la pierna
cuando los cultivos de orina muestran una flora polimicrobiana, cuando se sabe que el paciente tiene litiasis renal y cuando la fiebre y la piuria coinciden con un urocultivo estéril, debe tenerse en cuenta el diagnóstico de absceso renal o perirrenal.
ABSCESOS PERINÉFRICOS Y RENALES: EL TRATAMIENTO• El tratamiento de los abscesos renales y perirrenales, al igual que el de otros abscesos
intraabdominales, consiste en el drenaje del pus y el tratamiento antibiótico dirigido contra el, o los microorganismos aislados.
• En el absceso perirrenal el drenaje percutáneo suele dar buenos resultados
ABSCESOS DEL PSOAS
Primarios:
En los que no se demostró foco infeccioso.
Secundario:
El foco de infección esta contiguo o a distancia.
Generalmente por:•Diseminación-Linfática-Hematógena (Staphylococcus aureus )•Trauma.
Principales focos:Óseo (espondilocitis)Genitourinario (pielonefritis)Gastrointestinal (apendicitis)
ABSCESOS DEL PSOAS: EL TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico y administración de antibióticos dirigido contra el microorganismo o microorganismos causales.