Infecforum 24 de marzo de 2010

Caso 4º. Enfermedades Infecciosas

Disnea y tos en mujer con neoplasia mamaria

PresentadorDr. FJ. Candel

Servicio de Microbiología Clínica Hospital Clínico Universitario San Carlos

Madrid

VictimaDra. P. Muñoz

Servicio de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Madrid

Mujer de 76 años con antecedentes personales de:

A cardiovascularesObesidad y síndrome plurimetabólico (DM tipo 2, HTA, hiperlipemia). Fibrilación auricular paroxística dx 2007. TEP en 2006. Safenectomia bilateral para By-pass por Enf Vascular Periférica en mmii

A endocrinológicos: Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo

A reumatológicosOsteoporosis en seguimiento por la U. Osteopatias. Artrosis y espondilolistesis L4-S1. Meniscectomia rodilla izquierda a los 68 años

A ginecológicos: Histerectomia con doble anexectomia hace 10 años por miomatosis

A Infecciosos: Tuberculosis pulmonar en la infancia

No alergias a medicamentos conocidas.

Antecedentes Oncológicos

Mamografía anual (screening junio 2008): En prolongación axilar izquierda se visualizaimagen nodular de bordes imprecisos que pudiera corresponder a adenopatía. Ecografíamamaria compatible con mastopatia fibroquística. PAAF con control ecográfico (julio 2008)del ganglio linfático axilar compatible con CARCINOMA.

Remitida por MAP a consultas de Oncología Médica (julio 2008). Se solicitan:

TC tórax-abdomen (julio 2008): Adenopatía axilar izquierda de 14 mm. Micronódulospulmonares periféricos. No se identifican adenopatias mediastinicas ni hiliares significativas.No LOES hepáticas. Resto sin hallazgos.

RM ambas mamas (agosto 2008): Se visualiza ganglio axilar que mide 28.8 mm. Nódulointercuadrantal inferior de mama izquierda de 43 mm, sospechoso, espiculado conpequeños nódulos y formaciones satélites acompañantes.

TAC y RMN realizadas en centros privados, no se dispone de las imágenes en soporte magnético

Antecedentes Oncológicos

El día 16-9-08 se realiza tumorectomía guiada por arpón en mama izda, con linfadenectomía axilar y ampliación de bordes.

Diagnóstico Anatomopatológico

Carcinoma Ductal Infiltrante Inespecífico, pobremente diferenciado, grado 3 de 1.5 cm.

Ganglios positivos (3/10) Receptores estrogénicos positivosReceptores progesterona positivosHER2 (inmunohistoquimica) equívoco FISH (inmunofluorescencia in situ) negativoKi 67 75%.

1º Ciclo (31/10/08): DTX 110 mg iv + CCF 1100 mg iv. Toxicidad : Alopecia G2, neutropenia 500 Neutrofilos totales. El 2/11/08 se administra 1 vial de pegfilgastrim (neulasta) sc.

2º Ciclo (24/11/08): DTX 110 mg iv + CCF 1100 mg iv. Toxicidad : Alopecia G2, neutropenia 500 Neutrofilos totales. El 25/11/08 se administra 1 vial de neulasta sc.

3º Ciclo (15/12/08): DTX 110 mg iv + CCF 1100 mg iv. Toxicidad : Alopecia G2, Astenia G1. Neutropenia 500 Neutrofilos totales. El 26/12/08 se administra 1 vial de neulasta sc.

Día 4/1/9 acude a urgencias del Hospital Arnau de Vilanova por Fiebre 38.5ºC + tos.Dx bronquitis en no neutropenico. Tto: levofloxacino

4º Ciclo (9/1/9): DTX 110 mg iv + CCF 1100 mg iv. Toxicidad : Alopecia G2. El 10/1/09 se administra 1 vial de neulasta sc.

Docetaxel 60 mg/m2 + ciclofosfamida 600 mg/m2 x 4 ciclos separados 21 días. (SC: 1.82 m2). Premedicación en cada ciclo con Dexametasona 20 mg iv + Ondansetron 10 mg iv

Esquema terapéutico adyuvante a la cirugía

Enfermedad Actual

Acude a urgencias el 2/2/9 (desde consultas de Oncología) por cuadro de 15 -20 días de disnea de aparición progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, con tos y expectoración blanquecina abundante.No fiebre, no dolor torácico, no nauseas, vómitos, clínica gastrointestinal ni otra sintomatología acompañante.

Exploración Física

IK:70%, TA: 127/50, FC: 76 lpm, Tª: 36.9%, FR: 24 rpm, sat O2 89%CyC: sin Hallazgos (No adenopatías, mucositis ni candidiasis) pulsos + AC: ritmico a 76 lpm, ritmico, sin soplos ni extratonosAP: Hipoventilación, alargamiento del tiempo espiratorio, roncus y sibilancias meso-telespiratorias en ambos campos, crepitantes bilaterales finos en ambas bases.Abdomen y extremidades sin hallazgos (no edemas, no signos de TVP)

Estudios complementariosHemograma

Leucocitos 8700 (7500 neutrófilos, 400 linfocitos), Hb 12.6, Hct 38%, Plq 367000

Coagulación

INR 1.1; APTT 27

Bioquímica

Urea 25, Na 135; potasio 4.2; Cr 0.80; LDH 569; GOT, GPT, GGT, F alcalina, Bil 0.6, amilasa y lipasa normales

Sedimento de orina

leucos 10-15 por campo. Abundantes bacterias.

ECG RS a 96 lpm

Infiltrado reticulonodular bilateral intersticial en vidrio deslustrado depredominio en bases. Cambios pleuro-apicales bilaterales crónicosconocidos.

Infiltrados pulmonares en vidrio deslustrado parcheados y bilaterales de nuevaaparición que podrían estar en relación con etiología inflamatorio/infecciosa.Paquipleuritis izquierda calcificada, con algún granuloma también calcificado.Crecimiento de las adenopatías mediastínicas. Se aprecian adenopatías prevascularesderechas de 1cm, paratraqueales derechas altas de 1.2, en la ventana aortopulmonar de1,6 cm, subcarinales de 1,2 cm, todas ellas han crecido respecto a la TC previa deldiagnostico (4 meses antes). Los micronódulos pulmonares descritos se aprecian conmayor dificultad en este estudio por la diferente técnica y por los infiltrados pulmonares.

¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?

1. Neumonitis por ciclofosfamida

2. Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV)

3. Neumonía por Pneumocystis jirovecii

4. Tuberculosis diseminada

5. Cualquiera de las anteriores

Resumen 76 a, TBC nunca tratada Ca mama jul 08

Docetaxel, esteroides, ciclofosfamida

Enero 09 Insuficiencia respiratoria subaguda (>1 m) Rx inespecífica (infiltrado

parahiliar, parcheado) edema? TAC: Neumonía intersticial

bilateral st parahiliar cortes que no permiten ver

adenopatías Informe Adenopatías nuevas

¿profilaxis SXT? ¿Tratamiento TB? ¿Viajes? ¿Contacto con niños

o personas enfermas?

Animales Aficiones

Consideraciones a la pregunta

Ca mama IS celular (400 linfos) y humoral

No infeccioso Fármacos

- Ciclofosfamida neumonitis aguda (1-6m) o crónica▪ Diagnóstico clínico-radiológico de exclusión

Rx: infiltrado vidrio deslustrado, st periferia LLSS▪ Histología inespecífica (HAD, BOOP). Bx excluye otros

procesos concomitantes▪ Recuperación con esteroides y retirada fármaco

- Docetaxel (edema, toxicidad) 1-4%▪ Histología variable (BONO, E, Linf)▪ Tratamiento con glucocorticoides

Otros: EAP, hemorragia, neoplasia…

Infección y ciclofosfamida

Ciclofosfamida st con esteroides Predisposición infección (45%): NT,

linfopenia, funcionamiento anómalo GNC y linfos, incluso con recuentos N (5-21%)- Bacterianas — neumonía, sinusitis, ITU,

abscesos, septicemia- Inf oportunistas: Pneumocystis, micosis,

Nocardia- Reactivación VVZ, Mycobacterium

tuberculosis y papiloma V

Diagnóstico diferencial

Neumonía Virus

Bacterias

Bacterias altas

Hongos

Parásitos

Virus respiratoriosCMV y otros virus herpes

Legionella γ

Micobacterias Cl + R ~Nocardia Cl-, R -

Crypto Cl - R ~ ; Filamentosos Cl --, R –PCP C+, R+

S. stercoralis Toxoplasma gondii

Pneumocystis En HIV- el FR más importante glucocorticoides, st

combinados con otros inmunosupresores (eg, ciclofosfamida) y otros defectos Inmunidad celular

Raro que no tenga fiebre Rx: infiltrados intersticiales, difusos, bilaterales Adenopatías menos frecuentes

En ocasiones puede verse Pj en BAL sin enf

Frecuente asociación con CMV CMV inhibe MFG alveolares y función linf T Infiltrado bilateral, peribroncovascular y alveolar

st en lob inferiores. Más raro: consolidación focal, nódulo

HSV?

HSV- VVZ Diseminación desde lesión nasal, OF o

esófago. Hígado, SNC, TGI Neumonía HSV o VVZ: alta letalidad

- Infiltrados parcheados, nodulares

Otros virus VRS, influenza, hMPV: Nov-Abril Rhinovirus: otoño, primavera Adeno y parainfluenza: todo el año

Tuberculosis

Antecedente epidemiológico TAC con micronódulos periféricos

previo al desarrollo de síntomas Immunosupresión

Manifestaciones clínicas compatibles Respuesta parcial a levo

Radiología no típica

En resumen

Clínica Radiología Adenopatías

Toxicidad ++ ++ +

PCP +/- ++ +

TBC ++ - ++

Virus +/- - -

Pruebas que solicitaría

Esputo inducido: Si no Dx, Fibro ese mismo día

Fibrobroncoscopia PCR virus respiratorios, cultivo B, Nocardia,

micobacterias (incluyendo PCR), Hongos, PCP (tinciones, PCR), Strongyloides, Toxoplasma

Hemocultivos para B y MB Ag Legionella orina PCR CMV y antigenemia Suero: Ag Criptocócico, Legionella,

Toxoplasma, Platelia, Glucatell, archivo Bx y citología, recuento linfos en BAL

Consideraciones terapéuticas

Gran frecuencia de lesiones pulmonares de causa mixta (PCP+ reactivación viral-CMV + daño pulmonar por drogas)

Esencial establecer un diagnóstico precoz de certeza (histopatología y cultivo)

Tratamiento empírico eficaz Basado en los datos disponibles (tinciones,

infecciones y tratamientos previos) Lo más frecuente y lo que puede matarla

Si me tengo que mojar

Neumonitis por ciclofosfamida Puede ser, pongo esteroides

Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV) Menos probable y pueden estar

de comparsa – pongo ganciclovir empírico

Neumonía por P. jiroveci No clínica típica, pero FR y puede

matarla Tuberculosis diseminada Si en este caso (Rx ~)

¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?

1. Neumonitis por ciclofosfamida

2. Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV)

3. Neumonía por Pneumocystis jirovecii

4. Tuberculosis diseminada

5. Cualquiera de las anteriores

Diagnóstico Sindrómico

Neumonía intersticial en paciente oncológico tratado con ciclofosfamida, esteroides y docetaxel. Insuficiencia respiratoria severa (sat 87% con VMK 50%)

Tratamiento Prescrito

Oxigenoterapia de alto flujo

Esteroides a 1 mg/kg/día

Meropenem 1 g/8h

Levofloxacino 500 mg c/12 h

Cotrimoxazol 1.5 viales/6 h

Diuréticos (por la posibilidad de edema por docetaxel)

A las 24 horas se añade Teicoplanina

En las siguientes 72 horas presenta mejoría clínica y gasometrica….

Durante estos 3 días se practican los siguientes estudios complementarios

Estudios serológicos: VHS, VVZ, EBV, VHB, VHC, VIH, CMV (incluida antigenemia), virus respiratorios, Mycoplasma sp, Chlamydia sp siendo todos ellos negativos

Estudios moleculares: PCR de H1N1 y carga viral de CMV negativas

PPD: negativo

Cultivo de esputo (no se practica broncoscopia por desaturación): Candida albicans en abundante cantidad, cultivo bacteriano negativo.

IFI frente a Pneumocistis jiroveci en esputo negativa

Ecocardiograma transtorácico: Se visualiza hipertrofia concéntrica leve del VI, la función sistólica impresiona normal. AI ligeramente dilatada.

Rx tórax de control sin cambios

¿Cambiaría su sospecha diagnóstica?

1. Neumonitis por ciclofosfamida

2. Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV)

3. Neumonía por Pneumocistis jiroveci

4. Tuberculosis diseminada

5. Cualquiera de las anteriores

¿Cambiaría su sospecha diagnóstica? NO

1. Neumonitis por ciclofosfamida

2. Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV)

3. Neumonía por Pneumocistis jiroveci

4. Tuberculosis diseminada

5. Cualquiera de las anteriores

Consideraciones en este caso Estudios serológicos: VHS, VVZ,

EBV, VHB, VHC, VIH, CMV (incluida antigenemia), virus respiratorios, Mycoplasma sp, Chlamydia sp siendo todos ellos negativos

Estudios moleculares: PCR de H1N1 y carga viral de CMV negativas

PPD: negativo Cultivo de esputo (no se practica

broncoscopia por desaturación): Candida albicans en abundante cantidad, cultivo bacteriano negativo.

IFI frente a Pneumocistis jiroveci en esputo negativa

Ecocardiograma transtorácico: Se visualiza hipertrofia concéntrica leve del VI, la función sistólica impresiona normal. AI ligeramente dilatada.

Rx tórax de control sin cambios

Serología: poca utilidad en este caso ¿Legionella?

PPD NOS DA IGUAL ESPUTO: ¿no se buscan

micobacterias??? Si no es inducido, poco

valor y menos para PCP ETE? Fibrobroncoscopia

Clara indicación desde mi punto de vista

En fin que no me aporta nada, salvo el CMV y la gripe (y depende de como se haya tomado la muestra)

Opinión sobre el tratamiento

Esteroides a 1 mg/kg/día Meropenem 1 g/8h Levofloxacino 500 mg

c/12 h Cotrimoxazol 1.5 viales/6

h

¿Tratamiento TB?

Los resultados obtenidos no quitan ni ponen demasiado No retiraría el tto

de PCP

A los 5 días del ingreso presenta hematemesis, sin repercusiónhemodinámica, realizando panendoscopia oral de urgencia en UCI

Endoscopia: Esofagitis péptica grado A, hernia hiatal y úlcera bulbarForrest III, Úlcera bulbar con chorro (Forrest Ia). Se realiza esclerosisendoscópica de la misma.

Tras 3 días (8 desde el ingreso) en dieta absoluta sin nueva evidencia desangrado se comienza tolerancia oral. Estudios microbiológicos de lapieza de biopsia (H pilori, Cultivo hongos negativo, cultivo celular de VHSy CMV) negativos

Evolución

Mejoría discreta. A los 8 días se decide realizar broncoscopia que resultadificultosa y corta por desaturación de la paciente.

No lesiones macroscópicas. Epitelio bronquial de aspecto displásico. Tinción de Gram y Cultivo para bacteriología y micología del LBA negativos. Tinción Zielh-Neelsen negativa (cultivo pendiente). Cultivo viral del LBA y AP de biopsia transbronquial pendientes.

Evolución

La paciente sigue sin experimentar mejoría franca, presentando desaturaciones ocasionales.

Solicitaría algún estudio complementario más? Cual?.

Consideraciones a la endoscopia Endoscopia: Esofagitis

péptica grado A, y úlcera bulbar Cultivo hongos, VHS y

CMV negativos

1era imagen sugestivas de AINEs, péptica.

2ª artefactada (esclerosis adrenalina); sino podría ser CMV

NO ASPECTO HSV Eritematosas, tejido friable,

Ulceras HSV < 2cm, en “volcán” con mucosa N

Bx o cepillado del borde de la úlcera Cels multinucledas con

inclusiones citoplásmicas (Cowdry tipo A)

Inmunohistoquímica DD: CMV, Candida Crypto, Aspergillus,

Micobacterias, Nocardia

¿solicitaría algo más?

Fibro tras 8 días!!: Bacterias: - Hongos: - Zielh-Neelsen: -

(cultivo pendiente)

Cultivo viral del LBA y AP de biopsia transbronquial pendientes

¿Resultados histológicos de la biopsia?

• ¿PCP en BAL???• PCR micobacterias• PCR CMV y otros virus

• Algo más en la exploración? (úlceras orales?

Si me tengo que mojar

Neumonitis por ciclofosfamida Continuaría con esteroides

Neumonitis viral (VHS, VVZ, CMV) Menos probable, pero añadiría

antivirales si está evolucionando tan mal

Neumonía por P. jiroveci Continuaría tratandola, pero debe

mejorar a los 4-7 d: clinda+primaquina

Tuberculosis diseminada La trataría

Descartar edema y otras causas SG?

Se recibe el resultado del cultivo celular del LBA positivo para VHS 1.

Meropenem 1 g/8h

Cotrimoxazol 1.5 viales/6 h

Teicoplanina 400 mg/24

Aciclovir 10 mg/kg/día

Oxigenoterapia de alto flujo

Furosemida 1 vial c/12 h

Cambios en el tratamiento

Esteroides a 1 mg/kg/díaLevofloxacino 500 mg/12h

Se suspende

Se añade Aciclovir 10 mg/kg/día

TAC de control (día + 12 después del ingreso)

Patrón pulmonar bilateral, de predominio derecho, en mosaico, conáreas en vidrio deslustrado, que comparando con el estudio previoes de distribución más periférica.

También se observa cierto grado de engrosamiento septal inter eintralobulillar, sin que se asocie a distorsión del parénquima,pérdida de volumen pulmonar ni bronquiectasias, que sugieran lapresencia de fibrosis pulmonar.

mejoría respiratoria durante los siguientes 5 días,llegando a necesitar tan solo la paciente gafasnasales.

Se inicia oxigenoterapia con mascarilla reservorio a 12 lpm, esteroides a dosis 1 mg/kg/día iv, y diuréticos, se sustituye teicoplanina por linezolid y se añade caspofungina.

Tras estos, desarrolla un episodio agudo de grave empeoramiento dela función respiratoria. PO2 55, taquipnea 36 rpm, broncoespasmo, TA80/40

La paciente es valorada por la UCI desestimando, por comorbilidad y situación clínica el ingreso e intubación. Durante 48 horas desarrolla un fracaso cardiorrespiratorio que le depara el fallecimiento (hemocultivos, cultivos de esputo negativos)

Se practica a la paciente una ecoopsia pulmonar que resulta diagnóstica…

Neumonía VHS

Diagnóstico Aislamiento de cultivo NO ESTABLECE DX

- puede representar infección, contaminación o reactivación local

Infiltrados nodular o intersticial († 10%) Diagnóstico de certeza ha de ser

HISTOLÓGICO Lo hemos estudiado en VAP

bacterianas 13%

Monitoring of HSV in the LRT of critically ill patients using real-time PCR: a prospective study. CMI 2009

Q-PCR ICU HSV en 62% de los ventilados > 48 h (65/105) VM prolongada, > estancia, > VAP,

corticosteroides Aparecía una mediana de 7 d tras IOT e iba

creciendo exponencialmente - (c. 1 log c/mL/d) hasta alcanzar picos muy

elevados (106-1010cs/mL) en el 78% de los pacientes con PCR +

Occurrence of HSV-1-induced pneumonitis in patients under standard immunosuppressive

therapy for rheumatic, vasculitic, and connective tissue disease. BMC Pulm Med.

2009 May 18;9:22.

63/1400 pacientes reumatológicos con neumonitis 6 HSV en la fibro: 2 causal, 4

acompañante

Comentario al tratamiento

Meropenem 1 g/8h Cotrimoxazol 1.5

viales/6 h Teicoplanina 400

mg/24 Aciclovir 10

mg/kg/día Oxigenoterapia de alto

flujo Furosemida 1 vial

c/12 h

¿Meropenen y Teicoplanina? ¿No se suspenden?

Neumonía por HSV ¿tenía lesiones orales?

¿NO SE AÑADEN Tuberculostaticos?

¿NO SE BUSCA PCP PERO SE SIGUE TRATANDO IGUAL tras >4 d?

¿se suspenden los esteroides?

¿CASPOFUNGINA?

Deterioro brusco Aspiración? Embolismo? Sobreinfección?

¿PAPEL DE LA SUSPENSIÓN DE LOS ESTEROIDES?

¿RECHAZO EN UCI? Estudio EMEHU-GTEI

- 450 pacientes de 34 UCIs. Mortalidad 51,6%