Alumno: Babiel, Patricia Rosana

Instituto de Oncología “Ángel Roffo”

Tutor: Sergio FontanetoMateria: Prácticas Hospitalarias II, Tomografía ComputadaCarrera: Tecnicatura en Diagnóstico por Imagen

UNSAM (Universidad Nacional de San Martín).

Diciembre, 2006

INDICE1. Introducción

2. Conocimientos básicos que debe tener el técnico (para la comprensión de este trabajo).

3. Describir la importancia de la relación Técnico-Paciente.

4. Enumerar y describir los diferentes pasos a seguir en un estudio de TC.

4.1 Pasos en la preparación del paciente previo al estudio de TCPreguntas de rutina del Técnico al Paciente

4.2 Administración de los Medios de Contraste4.3 Posicionamiento del paciente dentro del gantry

5. Conocimientos básicos de anatomía y patologías, que debe tener el técnico para la práctica de TC.

6. Calidad de imagen. Resumen de conceptos conocidos por el Técnico

7. Resolución Espacial. Factores de influencia en la adquisición y procesamiento de de la imagen

7.1 Espesor de Corte

7.2 Tiempo de Scan

7.3 Matriz (píxel)

7.4 Kernel de Convolución. Resolución Espacial de Bajo y Alto contraste, Ruido.

8. Conclusión 9. Bibliografía

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1. IntroducciónSegún la experiencia en la práctica hospitalaria en un servicio de Tomografía Computada, (hospital “Ángel Roffo”), se quiere señalar cuáles son los parámetros más importantes, con datos que sirvan al estudiante, y así obtener otra visión de tener en cuenta, al momento de poner en práctica sus conocimientos teóricos en Tomografía Computada. La finalidad de éste trabajo es:

Dar una orientación de cómo poner en práctica algunas de las ventajas de la Tomografía Computada frente a la Radiología Convencional, tales como:

1. Poder diferenciar estructuras de tejidos blandos con diferencias de densidades del 0,5%.

2. Evaluar cuantitativamente.3. Apreciar detalles en su verdadera dimensión sin distorsiones geométricas,

ni superposición de planos. Describir algunos casos, en que la teoría técnica básica en TC no es

suficiente al momento de ponerla en práctica, ya que la práctica en sí, requiere otros conocimientos que complementan a éstos(anatomía, ética, manejo de normativas internas, etc.) y que son necesarios a la hora de tomar decisiones sobre la técnica a utilizar en cada estudio de TC.

Por lo tanto, se pretende que este trabajo, sirva de “Guía de ayuda” a los conocimientos ya adquiridos, aportando con ejemplos puntuales en cada tema citado.

2. Conocimientos básicos que debe tener el técnico (para la comprensión de este trabajo).

Conceptos de la TC (Tomografía Computada).

Generaciones de diferentes sistemas de imagen por TC.

Diferencias entre TC, Helicoidal y Convencional. .

Artefactos principales, que afectan la imagen.

Parámetros importantes que influyen en la Calidad de imagen.

Principales conocimientos de Bioseguridad.

3. Describir la importancia de la relación Técnico-Paciente. ¿ Por qué es importante una buena comunicación Técnico-Paciente ?

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• Es importante una buena presencia del Técnico, y una entera disposición para responder preguntas del paciente con respecto al estudio a realizar.. Esto dará seguridad al paciente y que se sienta respaldado durante el estudio, y por lo tanto facilitará la colaboración del mismo durante el procedimiento.

Por supuesto, que él o la paciente deben tener la sensación de que se le toma en serio y de que sus recelos son comprendidos, ya que si no es así su confianza en el Técnico radiólogo se verá mermada.

Preguntas frecuentes de los pacientesRespuestas posibles

• ¿Que es la Tomografía Computada?

Es un sistema avanzado de Rayos X que permite conocer la morfología anatómica con gran precisión a diferentes niveles del cuerpo. Cada rastreo que se obtiene corresponde a "un corte fotográfico" y la serie completa permite la valoración total de la región que se desea estudiar.Para lograr esto, será acostado en una mesa delgada, que se introducirá dentro del túnel, en la porción central de la máquina. La fuente de Rayos X, que no es visible, girará 360 grados alrededor del paciente, y una serie de censores detectarán la información, que será procesada por una computadora, y aparecerá como una imagen en una pantalla de video. Por su seguridad, la dosis de Rayos X en todos los casos está limitada al mínimo, y será continuamente vigilado por el Médico. “Las imágenes obtenidas son analizadas por un Médico Radiólogo". Esto último es muy importante de informar al paciente, para responder a la inquietud de éste, en cuanto a los resultados del estudio realizado.

¿Pueden mis familiares pasar conmigo durante el estudio?NO. Las normas sanitarias vigentes dictadas por la Secretaria de Salud no permiten que otras personas distintas al paciente se encuentren en la sala durante la exploración. Esto por conveniencia de los mismos.En ciertos casos, como niños, ancianos, pacientes que tengan incapacidad de moverse o comunicarse adecuadamente, hablen un idioma extraño al Médico que efectúa el estudio, o bien trastornos de la personalidad como claustrofobia, se permite el acceso a UNA sola persona para que asista durante el procedimiento. Esta persona será protegida con un delantal con plomo. Todos los casos se individualizan.

• Los bebés e infantes menores ¿Cómo se les hace el estudio? Debido a su corta edad, no cooperan con el control de la respiración, se mueven, se asustan y no permiten que se les inyecte el material de contraste. Por ello, se efectúa el estudio bajo sedación anestésica, proporcionada por un Médico Anestesiólogo Pediatra.

• ¿Tiene riesgo hacerse un estudio de Tomografía Computada? La Tomografía Computada es un procedimiento médico de diagnóstico, que permite obtener información de la existencia o extensión de la enfermedad del paciente. De existir riesgo, es mínimo, y se toman todas las precauciones para evitar esto. El beneficio que se obtiene de la información que brinda el estudio supera por mucho los inconvenientes.

• ¿Debo suspender mis medicamentos que me han prescrito con horario? No. Estos pueden tomarse con agua natural, jugos sin residuo, café o té. No deben tomarse con leche natural o descremada.

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UNICA EXCEPCION: pacientes INSULINO dependientes.NO deben aplicarse su dosis por horario, sino hasta después del estudio, junto con sus alimentos para evitar una reacción hipoglicémica.

• ¿Después del estudio, que instrucciones me darán? Después del estudio, no hay restricciones. Todos los pacientes pueden efectuar sus actividades cotidianas. En los pacientes que requirieron ayuno, y se administró contraste endovenoso, deberán tomar sus alimentos permitidos a la brevedad posible, así como ingerir abundantes líquidos durante el transcurso del día. Esto facilita la eliminación del contraste.

• ¿Cómo debo presentarme al estudio? Dependiendo de la región por estudiar: Se le indicará si es necesario presentarse en ayuno o no. Si es necesario su llegada minutos adicionales antes para la ingesta de un líquido (en valoraciones del abdomen) o bien, si necesita pasar un día antes por un líquido e instrucciones personalizadas.

• En cuanto a ropa, es preferible el uso de ropa fácil de ser removida, ya que durante la exploración deberá utilizar una bata desechable que le será facilitada en la Unidad.

Se sugiere no traer consigo joyas del tipo de los aretes o collares, ya que al igual que anteojos, dentaduras o auxiliares auditivos deberán ser removidos.

• ¿Puede hacerse el estudio si tengo grapas quirúrgicas, marcapaso o prótesis metálicas?

Sí. No son contraindicación.

• ¿Cuánto tiempo tardan en efectuar el estudio? De 20 a 40 minutos dependiendo de la región a estudiar, y según el equipo que se utilice.

• ¿Es doloroso? ¿Me van a inyectar una sustancia? ¿Por qué me dan líquido antes del estudio?

El estudio es prácticamente indoloro. Sólo debe permanecer acostado sin moverse. Es necesaria su cooperación manteniendo unos segundos la respiración durante el rastreo para evitar artificios de movimiento. La valoración integral de algunos órganos, a decir, el encéfalo, cuello, contenido del tórax, abdomen o pelvis, requieren la administración endovenosa de una sustancia incolora llamada medio de contraste, que permitirá una mejor valoración de sus órganos. Esta será inyectada de ser posible en una vena de un brazo. La gran mayoría de los pacientes no presentan molestia alguna, ya que se usan los de más reciente introducción y calidad en el mercado. Para opacificar la luz de las estructuras del tubo digestivo es necesaria la ingestión de un líquido antes y durante la exploración.

• ¿El uso de ésta sustancia tiene riesgos o complicaciones? Como cualquier alimento, sustancia orgánica o inorgánica, nueva y ajena a nuestro organismo, el medio de contraste endovenoso puede condicionar síntomas, que simulan una alergia, habitualmente son leves y pasajeros. De presentarse éstos, el Médico que lo atiende está entrenado para tratarlo adecuadamente, para disminuir sus molestias. El Médico que le efectuará su estudio, le preguntará a usted o a sus familiares, sus antecedentes alérgicos a alimentos, a medicamentos o a uso previo de materiales de contraste. Se le solicitará su consentimiento escrito para el uso de contraste endovenoso. El riesgo de presentar una reacción al uso de material de contraste endovenoso es estadísticamente muy bajo (1 a 100,000). En cambio, los beneficios que brinda conocer su morfología anatómica supera por mucho éste inconveniente.

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• ¿Hay enfermedades que limitan la posibilidad de hacerme el estudio?Algunas. Por ello deberá informarle al Médico que enfermedades conoce padecer para individualizar el caso, tomando medidas preventivas o descartar, hacer el estudio. (Página Web. Royal Philips_archivos)

4. Enumeración y descripción de los diferentes pasos a seguir en un estudio de TC.

4.1. Pasos en la preparación del paciente previo al estudio de TCPreguntas de rutina del Técnico al Paciente

Si bien, la intervención del médico en estos pasos es fundamental, es importante que el Técnico tenga conocimientos de éstos, para cuestionar al paciente antes de iniciar el estudio de TC a realizar, y confirmar que todo este adecuadamente informado en la hoja de petición. Así se pueden evitar diversos inconvenientes y un óptimo resultado del estudio de TC obtenido.

Preparación y premedicación del pacienteSi bien, el Técnico, en este paso no interviene en la práctica directamente, debe tener un conocimiento básico, para comprender los motivos de esta preparación, ya sea por su propia inquietud o la del paciente.La mayoría de los estudios de TC requieren la administración i.v. de un Medio de Contraste yodado (MC).Antes de realizar la TC, el médico debe evaluar el historial médico, análisis de laboratorio, y la función renal del paciente (por el valor de la creatina plasmática), dado que el MC es excretado por los riñones y puede reducir la función tubular.Si un médico desea solicitar una TC con MC a un paciente con sospecha clínica de hipertiroidismo, debe antes excluir la existencia de hiperactividad tiroidea o de un nódulo autónomo (realizar análisis de laboratorio, ecografía, etc.), en la hoja de petición. Así se evitará el riesgo de una crisis tiroidea inducida por el MC. Por ejemplo, si el paciente es diabético insulino-dependiente, deberá aplicarse la insulina hasta después del estudio, cuando haya comido para evitar una reacción. Otras enfermedades pre-existentes como: ataques frecuentes de asma, dificultad para respirar sin oxígeno adicional por catéter nasal en casos de insuficiencia respiratoria conocida, epilepsia repetida o reciente, la posibilidad de o estar embarazada, insuficiencia renal avanzada, requerirán modificar la técnica o evitar el uso de contraste endovenoso. Pacientes con trastornos psiquiátricos, convulsiones repetidas incontrolables, asistencia externa con ventiladores mecánicos, o estados clínicos críticos, deberán ser vigilados por un Médico Anestesiólogo, por lo que el costo se incrementa por los honorarios profesionales del mismo. Una vez comprobada por el médico, la aptitud y la tolerancia a los Medios de Contraste del paciente, se le entregará a éste un instructivo detallado de la medicación y preparación, previa al estudio de TC. También se aplicará antes del comienzo del estudio de TC, una premedicación por vía intravenosa (antagonistas de los receptores H1y H2, posiblemente asociados con una dosis baja de un corticoide de acción rápida). La premedicación tiene por objetivo, evitar la liberación de histamina alérgica inducida por los Medios de Contraste. (Manual Práctico de TC. Introducción a la TC, 2001).

Hoja de petición Es importante que en la hoja de petición del estudio de TC se haga constar diversos datos de laHistoria Clínica del paciente, que le facilitaran al Técnico radiólogo en su labor. Un ejemplo:

INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL ROFFO”Servicio de Diagnóstico por Imágenes

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Historia Clínica Nº………………………………………………..

EFECTUAR AL PACIENTE:……………………………………………………………………………………..

TOMOGRAFIA COMPUTADA DE:1-T.A.C………………………………………………………………………………COD.34.10………………….2-T.A.C………………………………………………………………………………COD.34.10………………….3-T.A.C……………………………………………………………………….COD.34.10………………..

C/CONTRASTE S/CONTRASTE CATEGORIA A B C OBRA SOCIAL PRIVADO CARENCIADO

AUTORIZACIÒN

DEBE CONCURRIR AL SERVICIO CON 6HS DE AYUNO

TURNO: DIA …………………/…………………/…………….HORA DEL ESTUDIO....................-SE SOLICITA SER PUNTUAL-

ULCERA GASTRICA……………………………………………………………………………………….TUBERCULOSIS…………………………………………………………………………………………….HIPERTENSIÓN…………………………………………………………………………………………….DIABETES…………………………………………………………………………………………………...

DEXALERGIN Comprimidos1 COMPRIMIDO CADA 12 HORAS DURANTE 3 DIAS.1 COMPRIMIDO 2 HORAS ANTES DEL ESTUDIO

BENADRYL Comprimidos1 COMPRIMIDO CADA 12 HORAS DURANTE 3 DIAS1 COMPRIMIDO 2 HORAS ANTES DEL ESTUDIO

DECADRON Inyectable 12 HORAS ANTES DEL ESTUDIO1 AMPOLLA 1 HORA ANTES DE REALIZARSE EL MISMO

De no figurar impresas, algunas de las preguntas posibles al paciente pueden ser:-¿Se ha practicado previamente TCs? Así como resultados radiológicos previos? Para poder comparar imágenes nuevas con las previas.

-¿Se ha practicado alguna cirugía, se ha sometido a radioterapia o quimioterapia, sobre la región a explorar?Para poder discernir sobre cambios en la anatomía que puedan estar relacionado con algunos de estos procedimientos.

-¿Es alérgico? ¿Alguna vez tuvo una reacción alérgica a algún tipo de medicación?¿Ya se realizo estudio de TC con algún medio de contraste (MC)?Si la respuesta fuera positiva, el Técnico no debe iniciar el estudio de TC, hasta no haberlo autorizado el médico responsable del servicio de TC, quien debe corroborar la debida premedicación. En algunos casos de contraindicación relativa, nefrectomía parcial ( se suministra menor cantidad de contraste) , y la contraindicación absoluta en otros, ej: insuficiencia renal, embarazo alergia al yodo, etc.

Conformidad del pacienteAntes de comenzar con el estudio de TC, el Técnico debe pedir al paciente, la “Conformidad” firmada por él. Debe quedar claro que: el cuestionario y la firma de esta conformidad, está a cargo del medico radiólogo encargado del Servicio de Tomografía Computada. Lo que es importante, es que el Técnico se asegure que así sea, constatando que este paso se haya cumplido. Un ejemplo de formulario es:

INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL ROFFO”Servicio de Diagnóstico por Imágenes

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Consentimiento Informado

El doctor ………………………………………..............................................Me ha dado una pormenorizada explicación acerca de:

a) La naturaleza del procedimiento propuesto: …………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… b) Sus beneficios:………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………............................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..c) Sus riesgos…………………..………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d) Sus alternativas, incluida la de no hacer nada:…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

He podido reflexionar lo suficiente acerca de lo expuesto, a la vez que he podido formular todas las preguntas que tanto yo como mis familiares directos hemos querido hacer para aclarar todas las dudas surgidas.

Por todo lo antedicho, autorizo al doctor………………………………………………………………………………………………………………………….y a los colaboradores que éste designe a llevar a cabo el procedimiento propuesto.En la ciudad de……………………………………………………………………………………el día………....................................................Del mes de………………………………………………………………………………………….de…………………….....................................

(Practicas Hospitalarias en Tomografía Computada, formularios)

4.2 Administración de los Medios de ContrasteEn éste paso también interviene el médico encargado del servicio de TC. Aunque en ésta práctica, hay muchos casos (según la institución), donde el Técnico también interviene, aunque no esté habilitado para hacerlo. Es de importancia entonces, que el Técnico conozca los pasos y formas de administración, ya que de éstos dependerá la obtención de una imagen apropiada según necesidades del estudio a realizar.

-Administración oral del MCLa posibilidad de diferenciar con rapidez el TGI (Tracto Gastrointestinal) respecto de los músculos y órganos adyacentes supone una gran ayuda al realizar estudios de TC del abdomen y la pelvis, y ello se consigue opacificando la luz intestinal con MC administrado por vía oral.Por ejemplo, sin MC resulta difícil distinguir el duodeno de la cabeza del páncreas, e igualmente, otras porciones del tracto intestinal son muy similares a las estructuras que rodean. Dando un MC oral, se delimitarán correctamente el duodeno y el páncreas. Para obtener imágenes de óptima calidad el paciente debe estar en ayunas previamente a la ingesta del Medio de Contaste (MC). Para facilitar una correcta elección del MC, el radiólogo debería saber por la hoja de petición se prevé cirugía a corto plazo, o si existe alguna sospecha de perforación o fístula. En tales casos, se emplearía gastrografín hidrosoluble (que el organismo puede reabsorber se disemina por la cavidad abdominal), en vez de MC con sulfato de bario. Finalmente, y siempre que sea posible, debe retrasarse la realización de una TC abdominal hasta tres días después de la práctica de un examen baritado convencional (por ejemplo: un estudio gastroesofágico, un tránsito baritado, un enema de intestino delgado). Normalmente, la radiografía digital (escanograma, “scout”) nos indica si la presencia de bario residual en el TGI va a provocar artefactos significativos, haciendo inservible el estudio. La secuencia de procedimientos diagnósticos en los pacientes con patología abdominal debe, por tanto, ser planteada con la debida atención.

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Procedimiento y Duración Para obtener imágenes de óptima calidad, el paciente ha de ingerir el MC en tragos pequeños, siendo suficiente un período de aproximadamente 20 a 30 minutos para opacificar la porción proximal del TGI. Si se desea el relleno con Sulfato de bario de todo el colon e incluso el recto, se necesitan de 45 a 60 minutos para conseguirlo en un paciente en ayunas. El paciente, por lo tanto, debería llegar al menos una hora antes de la realización de la TC abdominal. El MC hidrosoluble Gastrografín progresa más rápidamente. Pueden administrarse 100 y 200 ml de MC por vía rectal en el estudio de los órganos pélvicos (vejiga, cérvix u ovarios) para asegurar una clara diferenciación de los tumores respecto del tracto gastrointestinal inferior.Dosificación Para conseguir una adecuada opacificación de todo el TGI, hay que disolver y mezclar totalmente 250-300 ml de una suspensión de sulfato de bario con agua (1000 ml). En el caso del Gastrografín, bastaron 10-20 ml de dicho MC hidrosoluble en 1000 ml de agua. (Manual Práctico de TC, pág.18).

-Medios de contraste intravenososEl aumento de la densidad de los vasos sanguíneos, no sólo permite su mejor definición respecto de los músculos y órganos, sino que también proporciona información acerca del grado de perfusión sanguínea (captación del MC) en los tejidos patológicos: por ejemplo, las alteraciones de la barrera hemato-encefálica, los contornos de los abscesos o la captación heterogénea de las lesiones tumorales. Este fenómeno se conoce como realce del contraste: el MC aumenta la densidad y así se intensifica la señal.Según la naturaleza del proceso que se investiga, debe realizarse o no un estudio sin contraste (simple) antes de la inyección intravenosa del mismo. Se diagnostican con mayor facilidad los injertos vasculares, las lesiones inflamatorias óseas y las paredes de los abscesos, si se comparan las imágenes sin y con contraste, y lo mismo puede afirmarse de las lesiones focales hepáticas si se examinan con TC convencional. Empleando TC helicoidal, el estudio simple puede ser sustituido por una serie de imágenes del hígado en la fase precoz de la perfusión arterial del MC, seguida por otras imágenes en fase de retorno venoso. Este procedimiento hace posible la detección de inclusive pequeñas lesiones focales. La TAC torácica con contraste: Presenta una elevada sensibilidad 98% y una especificidad del 58% para lesiones malignas. (Investigaciones Médicas_archivos)Preparación de la vía i.v.El MC se inyecta intravenosamente y el bolo se alarga y diluye al pasar a través de la circulación pulmonar; por ello, lo ideal sería que la inyección tuviera una tasa de infusión rápida, entre 2 y 6ml/seg., si se desea conseguir un realce suficiente de la densidad de los vasos. Se emplea una cánula con un diámetro mínimo de 1.0 mm (20G) en general. Es fundamental comprobar que la cánula esté correctamente introducida en la vena. Debe efectuarse en ella una inyección de prueba con alto flujo de suero salino estéril, antes de infundir el MC: la ausencia de hinchazón subcutánea confirma así que la posición es correcta, e igualmente se averigua si la vena puede acomodarse al flujo deseado.Dosificación Puede obtenerse un equilibrio adecuado entre tolerancia al MC y el realce vascular óptimo, con una dosis aproximada de 1,2 ml/Kg p.c. a una concentración de 0,623 gr. De lopromida/ml (ULTRAVIST 300). La utilización de excesivas concentraciones de MC, pueden provocar artefactos molestos en las imágenes, sobre todo con la técnica espiral. (Manual Práctico de TC, 2001,pág.19)

4.3 Posicionamiento del paciente dentro del gantry

Colocación del paciente: Es el primer paso en toda exploración. El fundamento de todo buen estudio se basa en la correcta colocación del paciente sobre la mesa de tal forma que la zona a explorar esté totalmente inmóvil. Para ello debemos considerar la comodidad del

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Imagen I: Posicionamiento de un paciente en un tomógrafo convencional

paciente (cuñas en las piernas, almohadas, etc...) ya que de esta depende la colaboración del mismo para evitar los movimientos durante la exploración. Será importante el entrenamiento del paciente, en cualquier exploración que necesite una especial colaboración, como por ejemplo a la hora de realizar apneas o cualquier otro tipo de acción requerida para la correcta adquisición de la imagen (inyección de contraste intravenoso, fonación, deglución de contraste oral, etc...).

Las personas con claustrofobia pueden sentirse más cómodas si cierran los ojos durante la exploración, pues la proximidad del gantry se vuelve menos problemática.Muchos pacientes sienten alivio cuando saben que pueden comunicarse con los técnicos de la sala de control a través del intercomunicador y que el estudio puede interrumpirse o finalizarse ante cualquier problema inesperado, es conveniente decírselo previamente.(Investigaciones Medicas _ archivos). (Practicas Hospitalarias en Tomografía Computada).

5. Conocimientos básicos de anatomía y patologías, que debe tener el técnico para la práctica de TC. El Técnico en TC debe tener un conocimiento claro de la anatomía normal, para poder discernir en el caso de encontrarse con alteraciones patológicas que afecten a la misma. De ello dependerá muchas veces la técnica a utilizar según el caso. Si bien, al momento del diagnóstico sólo interviene el médico radiólogo, éste será fundamentado en las imágenes debidamente obtenidas por el Técnico. El manejo del léxico médico con respecto a la mención de ciertas patologías de base o presuntas, en la “orden de petición”, debe ser interpretada en la mayoría de los casos por el médico radiólogo, el Técnico debería poder hacerlo también, y agilizar así el trabajo diario en el servicio de TC, y poner en práctica su criterio para decidir sobre los protocolos a utilizar.(Práctica Tomografía Computada)Por ejemplo:TC craneal Selección de plano de la imagenEn un topograma sagital de planificación se determina el ángulo de barrido y los planos de cortes deseados, paralelos al denominado plano del meato orbitario: lo mejor es reproducir estos planos desde el límite superior de la órbita hasta el meato auditivo externo, lo que facilita la comparación de las TC posteriores de control. La base del cráneo se proyecta con capas más finas (2-5mm)/(5-7mm) para reducir los artefactos óseos, y las capas situadas por encima del peñasco, con un grosor mayor (5-8mm)/(8-10mm).¿Con o sin contraste?Muchos estudios de TC craneal (TCC) se pueden realiza sin inyectar ningún medio de contraste: así, el diagnóstico diferencial (DD) entre la hemorragia y el infarto cerebrales, en caso de un déficit neurológico repentino, no precisa de ningún medio de contraste. Sin embargo, si se desea visualizar una alteración de la barrera hematoencefálica (BHE), como ocurre en los tumores, metástasis cerebrales o encefalitis, se precisa la administración i.v. de medios de contraste.Lista de verificación de hallazgos en la TC CranealLa lista de verificación, que sigue, supone tan sólo una orientación de ayuda al Técnico.

Al principio, hay que prestar especial atención a la amplitud de los espacios internos y externos del líquido cefalorraquídeo para reconocer enseguida cualquier lesión expansiva potencialmente mortal

¿Edad? (Dada la dilatación de las cavidades con LCR/atrofia cerebral). Es importante conocer la edad del paciente debido a la diferente anchura del espacio

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subaracnoideo externo y obtener un buen contraste del límite entre las sustancias blanca y gris para separar los edemas.

Cuando se sospeche una lesión patológica, el análisis de las estructuras vecinas evitará la interpretación errónea de las zonas parciales de las mismas. Ej. Confundir la tienda del cerebelo, que se sitúa dorsalmente a la arteria cerebral media, con la arteria cerebral posterior en el nivel (corte) representado en figura II.

¿Factores de riesgo? Traumatismo : ………probabilidad de hemorragia intracraneal Hipertensión, diabetes mellitas, nicotina:……estenosis vasculares, Infartos.

Signos de lesión expansivai. ¿Forma normal del IV ventrículo? Dorsal a la protuberancia.ii. ¿Forma normal del III ventrículo? Delgado/ con aspecto de ranura entre los

tálamos.iii. ¿Simetría normal de los ventrículos laterales? Astas anteriores y porción central

con concavidad externa.iv. ¿Desplazamiento de la línea media? Signo de una lesión expansiva importante.v. ¿Conservación de las cisternas basales? P. Ej., cisterna cuadrigémina: forma de

“ordenanza sonriente”.vi. ¿Contraste adecuado entre la corteza cerebral y la sustancia blanca? Fronteras

borrosas = signo de edema.vii. ¿Dilatación del espacio subaracnoideo conforme a la edad? Cisura de Silvio

Lesiones focalesi. TC nativa: Diagnóstico Diferencial de calcificaciones fisiológicas (plexo, glándula

pineal/cortes parciales) frente a hemorragias hiperdensas verdaderas(DD de los tipos de hemorragia)

ii. ¿Con MC i.v.: ¿signo de alteración de la BHE? Por tumores, metástasis, encefalitis..

Lesiones óseasi. ¿Exploración de lesiones osteolíticas/infiltraciones óseas del cráneo con la ventana

ósea?ii. Pacientes traumatizados: ¿exclusión de fracturas? En particular, base de cráneo,

esqueleto medio de la cara – DD suturas craneales (Manual Práctico de TC. Introducción a la TC.2001).

6. Calidad de imagen. Resumen de conceptos conocidos por el TécnicoSe entiende por Calidad de Imagen el hecho de conseguir una imagen fiel posible del objeto bajo estudio, desde el punto de vista diagnóstico, con un mínimo de exposición a la radiación y de incomodidad para el paciente. Ésta se ve afectada por factores dependientes de:

Las características constructivas y el funcionamiento del Equipo -características -fallas-ajustes

Los parámetros seleccionados para el estudioDe adquisición (especificados antes del scan)-KV-mAs -Espesor de corte

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Imagen II: Corte tomográfico del craneal

-Tiempo de Scan (proyecciones)De procesamiento (cambios después del scan)-Matriz de Reconstrucción -Kernel-VentanaEl paciente-Características físicas-Posicionamiento-Movimientos-Implantes metálicos

La Calidad de Imagen se puede evaluar a través de diferentes figuras de mérito como: Resolución espacial

Es el mínimo tamaño de un objeto que puede ser distinguido en la imagen. Normalmente se expresa en mm de diámetro o pares de líneas por cm. (Lp/mm). Se puede cuantificar mediante diferentes fantomas.PSF (FWHM) Point Spread FunctionMTF Modulation Transfer FunctionResolución Límite: frecuencia para la que la MTF cae a 0.02.

Factores que influyen en la Resolución espacial o de Alto Contraste.Resolución espacial o Borrosidad debido a:-Tamaño de la mancha focal -Tamaño de los detectores -Matriz -FOV (tamaño del píxel)- Targeting o Zoom-Algoritmo de Convolución-Kernel-Espesor de corte (volumen parcial y objetos no paralelos al eje Z)-Tiempo de scan (número de proyecciones)

Resolución de contraste (o de bajo contraste)Es la medida en UH( Unidades Hounsfield), de diferencias de brillo(∆CT) entre dos posiciones cercanas en el campo de visión. Para evaluarla se utiliza un fantoma de bajo contraste.Factores que influyen en la Resolución espacial de Bajo Contraste:-Dosis que alcanza al Detector (influenciada por el mAs, KV, espesor del corte, tamaño del paciente)-Kernel-Sensitividad del detector-Display

-Ruido Se le llama así a la “granulosidad” que aparece en la imagen debido a dos fenómenos de naturaleza estadística.-Ruido cuántico: Fenómeno propio de la radiación.-Ruido de amplificadores: ruido electrónico. El más importante es el primero. El ruido es inversamente proporcional a la raíz cuadrada de la dosis que llega al detector. Afecta especialmente a las imágenes de bajo contraste donde puede llegar a enmascarar estructuras, sobre todo si estas son de pequeño tamaño.

ArtefactosDebido a:-Paciente:De movimientoImplantes metálicosPartes fuera del campo.

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-FísicoBeam Hardenning (endurecimiento de Rayos X).In homogeneidades de los RX.-Equipo:Anillos (falla del detector)Líneas, Bandas o Anillos Parciales debidos a fallas electrónicas y/ o desajustes.

LinealidadValores CT para aire, agua y distintos materiales

Uniformidad de campoSe mide el valor de los números CT en el centro y bordes de un fantoma que contiene agua. Se observa el valor medio de píxeles incluido en la ROI (región de interés), y su desviación estándar que es la medida del ruido.Al evaluar la Calidad de una imagen obtenida en un estudio con un paciente, deberían tenerse en cuenta los tiempos de scan, contraste inyectado y la dosis aplicadas para obtener buenos resultados. (Costo-Beneficio).

¿Cómo poner en práctica éstos conocimiento?Teniendo todos éstos conocimientos profundizados, antes mencionados, que pueden afectar a la calidad de imagen, el Técnico posee las herramientas para decidir la técnica más apropiada según el caso presentado. Ejemplos de aplicación: CUADRO SINOPTICO PARA UNA SELECCIÓN CORRECTA DE ESPESOR DE CORTECORTE GRUESO (10mm) CORTE FINO (5mm O MENOS)Bajo nivel de Ruido -Alto nivel de RuidoReduce la Resolución espacial - Aumenta la Resolución espacialAumentan los artefactos de volumen parcial -Disminuyen los artefactos de volumen parcial.Aplicaciones diagnósticas: buena diferen- -Aplicaciones diagnósticas: principalmente ciación de tejidos blandos. Ej. Encéfalo, para regiones de alto contraste. Ej.Huesos,abdomen, etc. Vasos en pulmón, fosa posterior, etc.(Tecnología de las imágenes II, apuntes de la cursada)

7. Resolución Espacial. Factores de influencia en la adquisición y procesamiento de la imagen-Espesor del corte Para entender claramente: Aunque la imagen obtenida en la pantalla de la computadora es bidimensional corresponde en la realidad a un volumen. El soporte donde se crea la imagen es una MATRIZ, es un concepto abstracto y matemático. Esta matriz no se ve, se ve solo la imagen. La matriz es una rejilla cuadrada compuesta de un número variable de cuadraditos, cada cuadradito recibe el nombre de PIXEL.

Como la imagen obtenida es una representación bidimensional de un cierto volumen de tejido, esta matriz no es plana si no que tiene un grosor, pues bien a este grosor se le denomina grosor de corte.

(www.tsid.net/tac/fundamentos)

Técnica de Alta Resolución (alto contraste)

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Un espesor de sección fino, además del uso de un algoritmo de reconstrucción de Alta Resolución, permite mejorar la resolución espacial. La anatomía que no se incluye totalmente en un espesor de sección de estructuras no homogéneas, puede no ser representada, un artefacto denominado volumen parcial. Por lo tanto, la elección del grosor del corte en la TC también afecta a la resolución espacial.Adquisición de imágenes con grosores claramente más finos de cortes (Tomografía Computada de Alta Resolución), que los habituales de 5-8mm para el estudio torácico. Según indicaciones se adquieren capas con un grosor de tan sólo 1-2mm. Sin embargo, este grosor fino debe seleccionarse en la consola de los tomógrafos (incrementales) convencionales. -¿Sirve la Técnica de la TCAR (Tomografía Computada de Alta Resolución para la TC torácica de rutina? No sirve, pues no se justifica la dosis radiactiva que el paciente recibe (10 veces mayor) con los equipos convencionales ni el tiempo ni el gasto resultante en las películas con cualquier equipo de TC.-¿Cuál es, pues, la ventaja de la Técnica de Alta Resolución? Si por ejemplo, se observa la imagen convencional de una lesión pulmonar rodeada de edema o un infiltrado. Con un grosor de corte de 10mm, esta área se parece mucho a la zona escasamente ventilada de la porción dorsal del lóbulo posterior, en éste caso.La TCAR permite una diferenciación más clara de densidad aumentada, porque el promedio de los voxels no tiene ningún efecto apreciable.Unas de las muchas ventajas de la técnica de TCAR es que el tejido cicatricial antiguo puede distinguirse de la inflamación aguda, por ejemplo en pacientes inmunodeprimidos o con transplante de médula ósea. Las cicatrices antiguas están siempre bien definidas, mientras que los infiltrados recientes están rodeados por una zona de tejido edematoso. La TCAR es con frecuencia el único método para determinar si la quimioterapia debe continuarse en un paciente que se encuentra en la fase aplásica de la terapia para su linfoma, o si debe interrumpirse dicho tratamiento por la presencia de una neumonía. Ejemplo: La TC de Alta Resolución es una técnica que se emplean cortes muy delgados para examinar la estructura fina del parénquima pulmonar. Está indicada para el diagnóstico para el diagnóstico de enfisema, las bronquiectasias y las enfermedades difusas pulmonares (fibrosis pulmonar, neumonitis, etc.). Ejemplos:

Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles del árbol bronquial. Por su forma se clasifica en cilíndricas, varicosas y saculares. En las radiografías simples, las bronquiectasias no se detectan a menos que sean de cierto volumen. Generalmente aparecen como imágenes tubulares de paredes engrosadas (“en vías de ferrocarril”) o como cavidades (a veces con un nivel hidroaéreo en su interior). Cuando son

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Imagen III: Imagen de TCAR pulmonar. Infiltrados recientes.

Imagen IV: Imagen de TCAR. Cicatriz antigua.

numerosas y se asocian a fibrosis pulmonar difusa pueden darle al pulmón un aspecto en “panal de abeja”, que indica una enfermedad pulmonar severa y crónica. La broncografía se emplea cada vez menos y ha sido reemplazada por la TC de alta resolución. En los cortes tomográficos las bronquiectasias cilíndricas se identifican por su aspecto en “anillo de sello”(corte transversal). A diferencia de los bronquios normales que se van ramificando y afinando hacia la periferia, las bronquiectasias cilíndricas mantienen su calibre y son más grandes si se las compara con los bronquios vecinos. Las bronquiectasias varicosas tienen un aspecto arrosariado. Las saculares aspecto quístico. (Manual Práctico de TC. Introducción a la TC, 2001;pág. 97).Es importante entonces, cuando el Técnico reciba un orden de petición de TC para un paciente con éste presunto diagnóstico, sepa cuál es el correcto protocolo a utilizar en éste caso, teniendo en cuenta que las bronquiectasias, no se detectan en estadios precoses en las imágenes en ventana de partes blandas. Se ven antes y con mayor facilidad en imágenes de cortes finos, en ventana pulmonar. Ejemplo de bronquiectasia. Imagen V

Ejemplo-Paciente que presenta un tumor primario. Se pide una TC para estatificar, y observar la aparición de posible metástasis.El técnico debe tener presente que es posible, la aparición de nódulos en el parénquima pulmonar.Un nódulo pulmonar es una opacidad radiológica relativamente esférica de tejido anormal, rodeada completamente por tejido pulmonar normofuncionanteNódulos pulmonares múltiples (Imagen VI)La etiología de los nódulos pulmonares múltiples es diversa, no obstante la principal causa son las metástasis de tumores primarios conocidos o no. Las metástasis pulmonares no son visibles en las radiografías convencionales hasta que no superan los 5 o 6 mm de diámetro. En las imágenes en TC, sin embargo, pueden ser detectados con 1 o 2 mm de diámetro. Es importante entonces, la visualización en cortes finos y ventana pulmonar.(Imagen VI)

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Imagen VI: Nódulos pulmonares múltiples.

-Tiempo de ScanUna de las limitaciones sistemáticas en la calidad de imagen es la Borrosidad Cinética causada por el tiempo de Scan, influenciado por el movimiento del paciente.Si órganos o partes del cuerpo se mueven durante el scan, el sistema de medida “ve” estas partes en diferentes posiciones durante la medición. A causa de esto hay señales en la proyección que no corresponden con las posiciones restantes del órgano examinado.En general cortos tiempos de scan se traduce en pocos artefactos de movimientos en la imagen.(Tecnología de las imágenes II, apuntes).-¿De que forma se verá afectada la Resolución espacial de una imagen en caso de ser necesario reducir el tiempo de Scan?Reducir el tiempo de scan también se traduce en menor dosis (mAs), por lo tanto, menor nº de fotones detectados que hará aumentar el nivel de ruido en la imagen y empeora la resolución espacial de la misma.(Manual de Radiología para Técnicos. Sexta Edición). Si el objetivo es obtener imágenes en un corto tiempo de scan, para evitar el artefacto producido por el movimiento del paciente, como en el caso de niños, donde la zona a explorar es por ej. Encéfalo, se puede aumentar el grosor del corte (10mm),y se disminuye el campo de visión(field of view) ajustándolo a la nueva dimensión; la disminución del producto mAs no influirá demasiado, y puede obtenerse una óptima imagen.Se debe tener en cuenta que si el objetivo es, obtener Alta Resolución en la imagen, más pequeño el detalle de la estructura de la región a estudiar, más grande la posibilidad de ser perdido por el ruido. Esta posibilidad aumentará también en forma directamente proporcional a medida que el contraste de este detalle disminuya. A mayor contraste, menor influencia del ruido en la imagen. El aumento del producto mAs (dosis), mejora la Resolución Espacial, ya que disminuye el ruido; pero se debe evaluar costo-beneficio, antes de proceder a éste.(Tecnología de las imágenes II).El Técnico deberá evaluar entonces todos estos parámetros antes de decidir el protocolo indicado según el caso. Por ejemplo:En niños, es preferible utilizar técnicas con tiempos de corte inferiores a los 5 segundos. Se suele trabajar con tiempos de 0,5 a 1,2 segundos. Cortes tan rápidos reducen el flujo de fotones pero, por otra parte, no sólo irradian menos sino que minimizan los artefactos secundarios a movimiento del paciente. Generalmente se emplea en abdomen y mediastino un mili amperaje de alrededor de 100 mAs, cortes contiguos de 10 mm., y un diámetro de estudio (field of view) entre 240 y 350 mm. La TC de pulmón proporciona más información que la radiografía del pulmón y se utiliza cada vez más con los niños, esfuerzos deben ser hechos para asegurar que la TC será realizada con la menos radiación posible mientras que mantiene buena calidad de la imagen. La TC de alta

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resolución de pulmón, generalmente es realizada usando los miliamperio-segundos, entre de 100 y 200 mAs, está es la exploración de opción para la detección de muchos desórdenes del pulmón en niños. Bajar el valor miliamperio-segundo dará lugar a la reducción proporcional de la dosis que recibirá el paciente; también, sin embargo, aumentar el ruido de la imagen y potencialmente disminuir la detectabilidad de detalle. Por ejemplo, al usar el ajuste más bajo disponible (34 mAs), algunas de las exploraciones, particularmente los de niños y jóvenes, han demostrado una incidencia elevada de los artefactos lineales, que atribuimos al milliamperaje bajo, carencia de la cooperación, o ambos. Se comprueba que bajar el valor mAs en TC de alta resolución proporcionó una reducción significativa en la radiación dosis (el 72% para 50 mAs y el 80% para 34 mAs) e imágenes de buena calidad del pulmón cuando está realizado con 50 mAs en no cooperativo y 34 mAs en pacientes pediátricos y jóvenes cooperativos. Entonces, una medida aconsejable para el parénquima pulmonar (en niños), incluyendo la técnica de alta resolución, deben usarse aproximadamente 50 mAs. (Intitute of Diagnostic Imaging,pág.985).

Principales factores de influencia en el procesamiento de una imagen-Matriz (píxel)La matriz de reconstrucción depende del sistema y su diseño, y en algunos casos puede ser elegida (512x512; 256x256; 1024x 1024). Cada célula en un matriz de imagen topografía computarizada es una representación bidimensional (píxel) de un volumen de tejido (vóxel).Tamaño del píxel =FOV (Campo de visión) /(Tamaño de la matriz * factor zoom).(Manual de Radiología para Técnicos, pág.127). La Resolución Espacial está en función del tamaño del píxel: “cuanto menor es el tamaño del píxel, mejor resolución espacial”, ya que los detalles más pequeños podrán ser discriminados. La calidad de cada píxel en la matriz de imagen (512x512, en éste caso), dependerá del tamaño del vóxel tomado de la región a estudiar, cuanto más pequeño mayor será la calidad del píxel. Fijado el tamaño de la matriz, entonces, el Técnico debe tener presente, que el grosor del corte también determina el volumen del vóxel (manteniendo el mismo FOV). (Manual Práctico de TC. Introducción a la TC, 2001).Los exámenes que requieren resolución elevada en el eje Z son aquellos que pretenden registrar imágenes de estructuras pequeñas y/o estructuras no paralelas éste eje, como calcificaciones del pulmón o arterias llenas de contraste (esto es, angiografías de TC). Por ej.Factor de técnica representativa para tomar imagen de nódulos de pulmón: grosor del corte, 2mm. La técnica alta resolución, puede proporcionar de 10 a 20 veces más detalle que una radiografía convencional sobre el patrón de calcificación, las características del nódulo, la presencia de nódulos adicionales. Aporta información necesaria para evaluar la probabilidad de malignidad y así decidir técnicas más agresivas. (Investigaciones Médicas_archivos).Otro ejemplo: TC craneal, el estudio del peñasco o porción pretosa del hueso temporal, donde generalmente se explora con cortes finos (2/2), para poder evaluar el órgano de audición en detalle. Para asegurar una óptima Resolución, no se estudia todo el cráneo sólo la parte requerida del hueso petroso. Los dos peñascos se magnifican y se fotografían por separado en ventana ósea, y sólo entonces es posible distinguir estructuras pequeñas como los osículos, la cóclea y los canales semicirculares. Ésta visualización se logra sólo habiendo obtenido previamente cortes de Alta Resolución.(Imagen VII y VIII).Para registrar imágenes de órganos como el hígado, el bazo o los riñones se necesitan una resolución espacial normal. Ej. Factor de técnica representativo del parénquima renal: grosor del corte, 10mm. (Manual de Radiología para Técnicos. Sexta Edición).

-Algoritmo de Convolución-kernel El algoritmo para la reconstrucción de la imagen es especificado por el kernel de convolución, que es un filtro característico aplicado sobre los datos crudos obtenidos. Para entender éste proceso, es necesario entender que los valores CT en la matriz de la imagen( medidos en UHs) representan a los valores de absorción(µ), del objeto bajo estudio. El contraste de la imagen, así

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como el contraste del objeto (tejido) son establecidos como diferencias de esos valores,∆CT y ∆µ respectivamente. Si se evalúan los valores CT del perfil de un corte, se observa que ∆CT decrece con el incremento de la frecuencia espacial. La Modulación de la Función Transferida (MTF), en el plano hecho sobre la frecuencia espacial, muestra la región de contraste resultante y su límite de Resolución.La MTF puede ser influenciado por la elección del Algoritmo de Reconstrucción. La función de éste filtro delimitar, para trabajar sólo con un rango de frecuencias que representan las estructuras que se quiere visualizar. (Tecnología de las imágenes II, apuntes).

Conceptos fundamentales para saber aplicar el filtro o algoritmo correcto:Resolución de Alto y Bajo contraste, Ruido

Ruido del sistema La resolución de contraste del sistema no es perfecta. La variación de los valores de representación de cada píxel sobre un mismo tejido por encima o por debajo del valor medio se denomina ruido del sistema. Si todos los valores de píxeles fueran iguales, el ruido del sistema sería cero. Cuanto mayor es la variación en estos valores, más nivel de ruido acompañará a la producción de las imágenes en un sistema dado. Es el granulado que existe en la imagen, puede oscurecer y difuminar los bordes de las estructuras representadas con la consiguiente perdida de definición. Depende de:

Número de fotones que llegan a los detectores (colimación, mA) Ruidos inherentes al equipo (electrónico, computacional).

El ruido es perceptible en la imagen final por la presencia de grano. Las imágenes producidas por sistemas de bajo ruido se ven muy lisas, mientras que en sistemas de niveles de ruido elevados parecen manchadas. Por tanto, la resolución de objetos de bajo contraste está limitada por el ruido del equipo de TC. (www.TSID.NET/TAC...) Resolución de Alto contraste: La reproducción de las más pequeñas diferencias en absorción, presentadas por el sistema de TC, es tan buena que las diferencias de los valores CT de 100UH en adelante pueden ser llamados de Alto Contraste. Esto significa que el contraste en la imagen es tan alto que la perceptibilidad de los detalles no es reducido por el inevitable ruido, sólo por el sistema relatado en límites de resolución. Resolución de Bajo contraste: es el nombre para diferencias de valores de CT por debajo de 10UH. En éste caso el detalle es reducido por el ruido y no por la borrosidad del sistema.Las principales alternativas de Algoritmos son:Filtro Realce de bordes (Edge Enhancing Kernel), deja pasar sólo las altas frecuencias. Se utiliza para Resolución de Alto contraste (diferencia CT >a 100 UH), ayudando a visualizar mejor los detalles. Se incluye también mayor Ruido en la imagen, pero éste no afecta la perceptibilidad de los detalles, por el alto contraste de la misma. Es decir, aumenta la Resolución Espacial, (hueso, pulmón).

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Filtro de Suavizado (Smoothing Kernel), deja caer el MTF y pasan sólo las bajas frecuencias. Se utiliza Resolución de Bajo contraste (diferencia CT<10 UH), disminuye el Ruido, por lo tanto, ayuda a mejorar la diferenciación entre tejido blando en la imagen, aunque también se pierde resolución espacial.Se utiliza por ejemplo, para el diagnóstico en Abdomen, ya que muestra una resolución satisfactoria para pequeñas variaciones de densidad. (Tecnología de las imágenes II, apuntes).

Ventana, concepto:Los equipos modernos poseen una capacidad de 4096 tonos de gris, que representan los diferentes niveles de densidad en UHs. La densidad del agua se ha establecido en 0 UH , la del aire en -1000 UH y la del hueso denso aproximada a 1000 UH . El monitor puede representar un máximo de 256 tonos de gris. Dado que las densidades de los tejidos humanos se extienden por un rango (una ventana) bastante estrecho del espectro total, es posible seleccionar una determinada ventana para representar la densidad del tejido que interese (ancho de ventana). (Manual Práctico de TC, pág.13).

• Parámetros regulables por el Técnico:– Nivel de ventana (centro): brillo de la imagen.– Ancho de ventana : contraste.

Ancho de Ventana (W.W.): Rango de valores CT mostrados. La elección del ancho de la ventana influye sobre el contraste de las imágenes.

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conducto semicircular externo

vestíbulo

cócleamartillo

yunque

lóbulohepáticoizquierdo

lóbulo hepatico derecho Bazo

cuerpogástrico

techogástrico

Av. hemiácigos

v.hepáticamedia

v.hepáticaderecha

Imagen IX: Abdomen normal con Contraste

v. portaizquierda

Imagen VII: Hueso Temporal normal.Corte de Alta Resolución. Ventana ósea

Imagen VIII: Peñasco del hueso temporal magnificado. Celdillas mastoideas y estructuras del oído interno.

Selección de Ancho de ventana

Nivel o Centro de ventana (W.L.):

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El Centro de la Ventana o valor de densidad media determina que valores son mostrados y cual es el valor CT que corresponde al tono de gris en el medio. Debe situarse lo más cerca posible del nivel de densidad del tejido que se desea examinar.

+3000 UH

Ancho de Ventana estrecha (<400UH), muestra pequeñas variaciones de densidades de sólo unos pocos valores TC con el rango completo de niveles de gris. Cuanto más estrecha sea mayor será el contraste.

+3000 UH

-1000 UH

Se visualiza mayor cantidad de ruido en la imagen. Es útil en el diagnóstico de tejido blando.Vale la pena destacar que los niveles de densidad de prácticamente la totalidad de los órganos de tejido blando se sitúan en un estrecho rango entre 10 y 90 UH. La única excepción es el pulmón que, como ya se ha mencionado, requiere un ajuste más amplio de ventana.(Manual Práctico de TC, pág. 12)

Ancho de Ventana amplio (>400UH), muestra un número de valores CT con un mismo tono de gris. Las pequeñas variaciones de densidades no pueden ser distinguidas por el ojo humano, que sólo distingue entre 20 a 40 niveles de gris aproximadamente.

+3000 UH

Rango de 256 tonos de Gris

Valores CT por debajo del Rango CT se muestran en negro.

+3000 UH Valores CT por encima del Rango de Ventana se muestran en blanco.

-1000 UH

-1000 UH

El Ruido en la imagen es notablemente reducido en el monitor y película respectivamente. Se utiliza para visualización de imágenes de Alto contraste(hueso, extremidades, pulmones, oído interno).

-1000 UH

Centro de ventana Objetivo AplicaciónAlto >150 HU Visualización de Altas

densidades (hueso) con Brillo Medio.

Hueso Oído internoHombros

Medio >ó = 35UH Visualización de densidades medias(tejido blando) con Brillo Medio.

CabezaMediastino Abdomen

Bajo < -600UH Visualización de bajas densidades(aire), con Brillo Medio

Pulmones

(Tecnología de las imágenes II, apuntes)

Ejemplos de aplicación:Cerebro a.- Ventana StandardVentana que permita discriminar bien entre sustancia blanca y gris,(alto contraste).WW: 100 UH WL:+ 35 UHCon estos ajustes resulta imposible examinar el cráneo, pues todas las estructuras con densidad superior a 75-85 UH aparecerán en blanco.b.- Ventana intermedia:Discrimina presencia de calcificaciones enLesiones hipercaptantes y el límite lesión-hueso.WW: 300 WL: +60c.- Ventana ósea:Imprescindible en lesiones óseas.Aplicación de filtros de Realce de bordes.WW: >1500 WL: +300 UH (densidad hueso esponjoso 30 a 230 UH, hueso compacto>a 250 UH)

(www.Neuroimágenes_urgencias)

Un caso patológico a tener en cuenta por el Técnico en la práctica:Paciente que se presenta con una orden que indica estudio de cerebro por posible metástasis.Las metástasis en el hueso occipital sólo serán visibles en la ventana ósea apropiada y no en la ventana de cerebro. Por otro lado, el cerebro es prácticamente invisible en ventana ósea, y no se detectarán metástasis cerebrales de pequeño tamaño.Debemos tener siempre presentes estos aspectos técnicos, sobre todo porque las imágenes no se fotografían habitualmente en cada tipo de ventana, lo cuál indica que el Técnico radiólogo debe revisar cuidadosamente junto al médico, las imágenes en pantalla, si no quiere pasar por

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Imagen X: TC craneal, Ventana ósea. Hueso temporal

Imagen XI: TC craneal,Ventana Standard,(con contraste).

alto hallazgos patológicos. La otra opción ,y la más indicada en éste caso, es aplicar un Protocolo establecido previamente con el médico radiólogo ,según la patología; así hacer más viable la tarea en la práctica del Técnico que sólo deberá cumplimentar el mismo. .(Manual de Radiología para Técnicos, pág.13)Ejemplo: Paciente que se presenta con una orden de TC de tórax, su informe clínico refiere que fue operado por cáncer de mama. Se pide la TC por control.

Se conoce que el cáncer de mama en estadios avanzados tiene un aspecto sólido, irregular. El tejido maligno cruza los planos faciales o infiltra la pared torácica, según su tamaño. Una TC basal tras la mastectomía puede ser de ayuda para la identificación precoz de recurrencia tumoral. El diagnóstico de recidiva del tumor se ve dificultado por la fibrosis postradioterapia, la cicatriz posquirúrgica y la ausencia de grasa circundante. Así debe prestarse especial atención a los ganglios linfáticos regionales y a los huesos, para no pasar por alto las metástasis en las vértebras y/o arcos costales.Si bien, todos estos conocimientos de la patología son imprescindibles para el médico radiólogo al momento de dictaminar el protocolo más correcto, es importante que el técnico tenga una idea básica, para poder comprender el porque de la utilización del mismo. En éste caso será:

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La ventana de partes blandas se centra en 50 UH con una anchura de más o menos 350 UH. El resultado es una es una imagen con valores de densidad desde -125 UH (50-350/2) hasta +225 UH (50+350/2). Todos los tejidos de densidad inferior a -125, como el pulmón, se representan en negro, y aquellos con niveles por encima de +225, en blanco, no siendo posible diferenciar sus rasgos estructurales internos.En éste caso se utiliza en busca de posibles ganglios linfáticos patológicos o metastáticos.(Densidad del linfoma 50UH).

Si se va examinar el parénquima pulmonar en busca de nódulos, el centro de la ventana deberá ser más bajo, -200 UH, y la anchura mayor a 2000 UH: es lo que se denomina la ventana pulmonar, y permite una distinción mucho más clara de estructuras pulmonares de bajad densidad. Como en éste caso donde se busca en ésta ventana, lesiones focales de pequeño tamaño(nódulos) en el pulmón que no son visibles en la ventana de partes blandas o pueden tomarse como vasos normales.(Ventana pulmonar convencional: WL:-500 UH, WW:1500 UH).

Imagen XI: TC Pulmonar, Ventana de partes Blandas.

Imagen XII: Ventana pulmonar (debe emplearse siempre en el examen de parénquima pulmonar)

(Manual Práctico de TC, pág.100-105).

Discriminación de algunas densidades para tener presente en la práctica de TC. Patologías, hallazgos

Hiperdensidades (+40 a +1000UH) Cuerpos extraños metálicos Estructuras óseas (>+1000 UH) Calcificaciones intracraneales: fisiológicas, patológicas únicas o múltiples. Estructuras que captan el Medio de Contraste (+100 UH). Sangre, recién coagulada (>60UH). Microcalcificaciones o (albúmina)>30gr/lt Hemorragia meníngea Sangre circulante

Hipodensidades (+25 a -1000 UH)

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Ventana óseaLa Ventana de hueso deberá tener un centro mucho más alto, sobre +300 UH y la anchura suficiente, de más o menos 1500 UH. Se utiliza para ver procesos que alteran la estructura ósea. Como en éste caso en busca de posible metástasis ósea.

Imagen XIII: TC pulmonar,Ventana ósea.

Imagen XIV: TC craneal, Artefacto metálico.

Imagen XV: TC craneal, Sangre recién coagulada

Quistes con valores densidad cercanos al agua (0 UH). Edema cerebral: Agua v/s sustancia blanca. LCR ( 0 a +5 UH) Aire y Gas (< a -1000 UH) : Neumoencéfalo(aire en el sistema nervioso central) y niveles

hidroaéros (Gas por gérmenes anaeróbicos).

(www.Neuroimágenes_urgencias)

Densitometría. Diagnóstico DiferencialLa medida de densidad media calculada sobre una región de interés (ROI) que contenga varios voxels, sobre una lesión focal, una estructura o una colección líquida, permitirá aclarar el diagnóstico diferencial en algunas patologías. En este paso es importante que el Técnico sepa discernir entre la anatomía normal y la patológica. Así podrá determinar cual es el área de interés patológica, para luego poder documentar la medición y ayudar así al diagnóstico diferencial que hará el médico radiólogo. (Practicas Hospitalarias en Tomografía Computada).Ejemplo nº1, fluido encontrado en la cavidad pleural ¿es un derrame pleural o un hemotórax?La medida de la densidad del líquido permitirá aclarar el Diagnóstico Diferencial (DD).

Ejemplo nº 2, quistes del hígado que contienen fluido seroso son lesiones homogéneas bien delimitadas, con pared fina y valores de densidad cercanos a los del agua. En caso de duda se debe situar una ROI dentro del quiste y medir su densidad, siendo importante asegurarse de que está correctamente colocado en el centro del quiste, lejos de sus paredes, para evitar incluir parénquima hepático adyacente en el cálculo de la densitometría. (Manual Práctico de TC, pág.117).Ejemplo nº 3, La densidad normal del pulmón en inspiración no debe ser menor a -890 UH, mientras que el pulmón normal en espiración tiene una densidad de -500 UH. Es la diferencia de densidades fundamental en el diagnóstico de patologías obstructivas pulmonares, lesiones quísticas o bullas que se evidencian por bajas densidades (menores de -890 UH) y persistencia de ellas en cortes de Alta Resolución en espiración así como en patologías con aumento de densidad pulmonar como las restrictivas.

Caso: Paciente con orden de petición de una TC de tórax, donde refiere: enfermedad pulmonar relacionada con trastornos respiratorios. La TAC de alta resolución espiratoria, es una técnica complementaria que ayuda en el diagnóstico diferencial de la enfermedad de la vía aérea, puede ser útil para pesquisar zonas de

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Imagen XVI: TC craneal, LCR ( 0 a +5 UH)

Imagen XVII: TC craneal, Aire.

atrapamiento aéreo en el pulmón, que se ven en enfermedades como la bronquiolitis. En un paciente con asma bronquial en que se hizo una TAC de alta resolución, si ésta se toma en espiración forzada aparece una especie de mosaico con áreas de mayor y menor densidad; las áreas más oscuras (radiolúcidas) representan zonas de atrapamiento aéreo. Lo mismo se ve en pacientes con bronquiectasias, generalmente tienen enfermedad de la vía aérea distal (bronquiolitis), lo que produce zonas de atrapamiento de aire. El técnico debe limitarse a tomar a través del ROI mediciones de éstas densidades y documentarlas en la placa radiográfica, y luego serán evaluadas por el médico radiólogo. (Descripción y Fundamentos de la Tomografia Computada en el Diagnóstico, artículo)EJ. Niño de 14 años con diagnóstico de Broquiolitis obliterante.

Imagen XIII: Examen por TC con cortes de 3mm(Alta Resolución).

Otro ejemplo, del uso de discriminación de densidades para ser utilizado luego en el diagnóstico en patologías: Hemorragia parenquimatosa en el cerebro La TC diagnostica prácticamente el 100% de las hemorragias intracerebrales (HIC, salvo raras excepciones, como las hemorragias petequiales y hemorragias isodensas en pacientes anémicos con hematócritos muy bajos (<20%). Las características tomográficas de la HIC varían según el tiempo de evolución. En el estado hiperagudo (hasta 4 horas del inicio), la sangre acumulada aún no se ha coagulado, produciendo una colección irregular hiperdensa intracerebral con efecto de masa local; la TC puede mostrar un nivel líquido, lo cual debe ser interpretado como un signo de muy reciente sangrado, sangrado en una cavidad preexistente (quiste), o sangrado secundario a coagulopatía o a terapia trombolítica. Se ha reportado un crecimiento del hematoma dentro de las 3 primeras horas del inicio hasta en un 26% de casos, cuando son comparados con la TC de base tomada en la primera hora. Se puede calcular el volumen del hematoma en mililitros multiplicando el diámetro más largo (a) por el más ancho (b) por el número de cortes tomográficos (c) de un cm de grosor divido para 2: a x b x c/2 ..(figura XIV). En el estado agudo (5 a 72 horas del inicio), la sangre se hace más densa como resultado de la formación del coagulo y de la pérdida gradual del suero, produciendo una relativa concentración de hemoglobina, lo cual da como resultado una imagen más hiperdensa. La pérdida de suero produce una aurola hipodenso alrededor del hematoma hiperdenso En el estado subagudo (4 días a 3 semanas), la densidad del hematoma comienza a declinar debido a la degradación de la hemoglobina, progresando concéntricamente, con un consecuente crecimiento de la zona periférica hipodensa. El efecto de masa va desapareciendo gradualmente. El estado crónico (> 3 semanas), está caracterizado por una hipodensidad con respecto al tejido cerebral sano; eventualmente queda una cavidad porencefálica isodensa.(Descripción y Fundamentos de la Tomografía Computada en el Diagnóstico, artículo)

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8. Conclusión Debe quedar claro que todos los aspectos técnicos que son imprescindibles para la práctica en Tomografía Computada (TC), no han sido evaluados en su totalidad en este trabajo. Ya que, la idea de éste no apunta a ello, sino a que el Técnico en Tomografía Computada que tiene no tiene suficiente experiencia en la Práctica de ésta especialidad, reflexione: que más allá de todos estos aspectos técnicos, se debe profundizar aún más en el conocimiento de otros factores, (algunos citados en éste trabajo) que también son fundamentales y afectan directamente al manejo del servicio y obtención de estudios tomográficos de óptima calidad.

Es importante resaltar la Tomografía Computada, como método de diagnóstico de elección para muchos casos, ya que comparada con otros, presenta gran prestabilidad, practicidad, como así también, bajo costo de mantenimiento. Es por ello que el Técnico debe estar preparado para manejar ésta área con gran soltura y seguridad; ésto se lo dará, entre otros, el conocimiento y la capacidad de comprensión topográfica de la anatomía, sus variantes y algunos de los posibles hallazgos patológicos que se presentan con claridad. Por ejemplo: En una TC para la evaluación pulmonar, ¿qué posibles hallazgos se pueden encontrar, y donde?

Zonas con densidad grasa o de calcificación dentro de un nódulo, si lo hubiera. Enfermedades cercanas a la pared torácica o columna vertebral. Enfermedades hiliares y posibles invasiones mediastínicas. Afectación tumoral de los ganglios linfáticos mediastínicos analizados en la

estadificación del cáncer de pulmón. Distinción entre ganglios linfáticos y masas con respecto a los vasos

sanguíneos mediante la aplicación de material de contraste. (Diagnóstico de la enfermedad del tórax., volumen I).Las características anteriormente mencionadas son las que hacen de la TC, como modalidad de obtención de imágenes, una herramienta muy importante en la exploración, estudio y seguimiento de patologías, no solo pulmonares, sino también de otras zonas a estudiar. Para que el médico pueda tener los elementos necesarios que hacen a un correcto diagnostico, el Técnico debe buscar obtener una buena definición de todas las estructuras en las imágenes, dependiendo de la zona a explorar, de lo que se busca, o se espera encontrar. Con un protocolo adecuado para la región anatómica bajo estudio, con un buen contraste, y si es necesario una cierta magnificación de las zonas de interés, pudiendo modificar cualquier parámetro durante la adquisición. Desde un punto de vista más práctico hay una serie de normas que debemos cumplir para realizar un buen trabajo. Entre otras, el Técnico, desde que el paciente entra en el Servicio de Radiodiagnóstico, está en contacto directo con éste; por tanto, es responsabilidad nuestra que esa persona que se encuentra en un medio extraño, que siente temor a lo desconocido, ansiosa de conocer el resultado de la prueba, se mantenga lo más serena posible. Ello repercutirá, en primer lugar, en su propio beneficio, y también en el nuestro, ya que de la colaboración del paciente va a depender en buena medida el resultado del estudio.Desde la experiencia personal, en el hospital oncológico “Ángel Roffo”, y según también otras experiencias relatadas por otros estudiantes luego de haber pasado por la Práctica de Tomografía Computada, se puede apuntar que:

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Imagen XIV: TC craneal, hemorragia parenquimatosa en estado hiperagudo.

Imagen XV: TC craneal, hemorragia parenquimatosa en estado subagudo.

Si bien, en muchos de los pasos citados en éste trabajo para la realización de un estudio de TC, deberían ser realizados por el médico radiólogo responsable del servicio, en la práctica hospitalaria no es así, por diferentes razones. Entre ellas:

En algunos casos porque es sabido que los hospitales públicos en su mayoría poseen un alta demanda para realización de estudios de TC, y como en éste caso, sólo un equipo ,que además no posee la rapidez de respuesta ,es decir, la tecnología adecuada para tal demanda.

Poco personal médico que esté disponible en forma continúa, si lo necesitara el Técnico.

Para ello será necesario que el Técnico por su propia inquietud o incertidumbre, se informe de algunas patologías de base que por lo general son frecuentes en pacientes del hospital dada su especialidad, (en éste caso pacientes oncológicos en su mayoría) que acuden al servicio para un estudio de TC, para tener en claro en muchas oportunidades, cuál es el objetivo de la indicación del estudio. También por ejemplo, aprender a llenar el consentimiento del paciente para realizarse el estudio de TC, que en muchos casos como éste, lo realiza el Técnico radiólogo. En el caso de que el Técnico también inyecte el Medio de Contraste, lo más correcto es estar debidamente preparado para llevar a cabo ésta tarea, solo por una cuestión de ética profesional.

Por lo mencionado en éste trabajo, se llega a la conclusión del porque, en muchos casos es necesario el “Criterio Técnico” utilizado en la práctica de Tomografía Computada, y su influencia en la misma. Si se utiliza un “Criterio Técnico correcto”, se ayudará a agilizar la práctica diaria en el Servicio de TC y se obtendrá resultados óptimos en los estudios, para posterior “Diagnóstico Médico correcto”.

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Bibliografía

1) Matthias Hofer. Manual Práctico de TC. Introducción a la TC. Tercera Edición. Editorial Médica Panamericana. 2001.

2) Stewart C. Bushong. Manual de Radiología para Técnicos. Sexta Edición.

3) Intitute of Diagnostic Imaging, Vall d”Hebron Hospìtals.08035 Barcelona, Spain. Received December 30, 1999, accepted after revision March 17, 2000.

4) Tecnología de las imágenes II, Ing. G. Chumillo (apuntes de la cursada)

5) Practicas hospitalarias en Servicio de Tomografía Computada en Hospital Roffo (apuntes de la Práctica). Técnico Radiólogo, Diego Ruggeri.

6) Descripción y Fundamentos de la Tomografía Computada en el Diagnóstico de la Enfermedad Cerebrovascular. Dr. Carlos Valencia-Calderòn, Dra. Ana Calderón-Valdiviezo. Volúmen13, nímero1-2,2004. Centro Internacional de medicina avanzada. Barcelona, España.

7) Fraser Paré, Genereux. Diagnóstico de la enfermedad del tórax.(volumen I).Tercera Edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina.1992.

8) Páginas WEB: a) www. Investigaciones Médicas_archivosb) www.documentos TDI\MedlinePlus Enciclopedia

Médica TC abdominal.htmc) www.Neuroimágenes_urgencias.ppt(Adobe

Acrobat Document)d) www.MEDWAVE-ulPrograma Pediático en

patologías broncopulmonar…e) Royal Philips_archivosf) www.TSID:NET/TAC/fundamentos.htmlg) www.Descripción y Fundamentos de la

Tomografia Computada en el D.htm.

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