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CARTAS AL EDITOR

Se invita a los lectores a enviar cartas al Editor, con comentarios,preguntas o críticas sobre artículos que hayan sido publicados en la Revista y a las que los autoresaludidos puedan responder. También serán bienvenidos los comentarios sobre problemas deactualidad biomédica, clínica, de salud pública, de ética y de educación médica. Podráaceptarse la comunicación preliminar de datos parciales de una investigación en marcha, queno haya sido publicada ni sometida a publicación en otra revista. La extensión máximaaceptable es de 1.000 palabras, con un máximo de 6 referencias bibliográficas (incluyendo elartículo que la motivó) y 1 Tabla o Figura. Se recomienda adjuntar una copia idéntica para PC,en diskette de 3,5’’, un espaciado a 1,5 líneas, tamaño de letra 12 pt y justificada a la izquierda.Las cartas que se acepten podrán ser acortadas y modificadas formalmente, por los Editores.

Influenza y embarazo

Influenza associated with pregnancy

Sr. Editor: Este año, por primera vez ennuestro país, se ha incluido dentro de las

indicaciones de vacuna contra la influenza a lasmujeres embarazadas, siendo una recomendaciónque desde hace varios años realiza el Center forDiseases Control and Prevention (CDC) de losEEUU de NA1. Existen reportes en la literatura quedescriben una mayor frecuencia de mortalidad ymorbilidad en las mujeres embarazadas, durantebrotes epidémicos de influenza2,3. Una serie defactores contribuyen a explicar el mayor riesgo eneste grupo: elevación del gasto cardíaco, mayorconsumo de oxígeno, disminución de la capaci-dad vital pulmonar, cambios inmunológicos queproducen un detrimento en la respuesta a estainfección.

Neuzil y cols, estudiaron la morbilidad ymortalidad asociada a influenza en mujeres emba-razadas, entre 1974 a 1993, medida como hospita-lización o muerte por causas cardiopulmonaresseleccionadas, observando que el riesgo de even-tos aumentaba de 1,44 entre las semanas 14 a 20

de gestación a 4,67 entre las semanas 37 a 42 encomparación con las mujeres 1 a 6 meses postpar-to3. Además, observaron una tasa de hospitaliza-ción por influenza similar entre el grupo demujeres embarazadas que cursan su tercer trimes-tre (250/100.000) y mujeres no embarazadas por-tadoras de patología cardiorrespiratoria.

Desde 1999 la vigilancia de casos de influenzahospitalizados en el Hospital Clínico de la Univer-sidad Católica, nos ha permitido conocer mejoreste cuadro como causa de fiebre e insuficienciarespiratoria en pacientes adultos hospitalizados4.Durante el año 2002 el comportamiento de lainfluenza se destacó por ser tardía y de menormagnitud5. De hecho en nuestro centro hubo 10casos de influenza hospitalizados (9 influenza A y1 caso de influenza B), destacando que 3 (30%)correspondían a mujeres embarazadas con in-fluenza A, diagnóstico confirmado por test rápido(Directigen Flu A+B®; Becton, Dickinson andCompany, Shannon, Ireland) de una muestraobtenida por hisopado nasofaríngeo. A nuestro

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conocimiento, en Chile no se dispone de datosclínico-epidemiológicos de influenza en el grupode embarazadas. Con el objeto de contribuir a ladescripción de casos de influenza en embarazadasse presentan los casos clínicos de estas pacientes.

Caso 1. Mujer de 38 años, embarazo de 18semanas. Hipertensa e insuficiente renal crónica.Hospitalizada para manejo de hipertensión arte-rial. Al tercer día del ingreso inició fiebre, cefalea,tos con expectoración mucosa, disnea y crisishipertensiva de difícil control que motivó sutraslado a UCI. Exámenes de laboratorio: leucoci-tosis de 12.200 por mm3; VHS 93 mm/h; proteínaC reactiva 3,2 mg/dL (VN <1,0); creatinina 2,31mg/dL y radiografía de tórax con infiltradosalgodonosos bilaterales. Inició antibioticoterapiacon cefotaximo. Al cuarto día se confirmó eldiagnóstico de influenza A; no recibió antivirales.Recibió manejo cardiovascular correspondiente,mejorando su condición. Alta en el día 19 deevolución.

Caso 2. 36 años. Embarazo de 21+5 semanas.Antecedentes de enfermedad reumática inactiva,enfermedad mitro-aórtica e insuficiencia cardíacaen tratamiento. Hospitalizada por cuadro de 5 díasde evolución caracterizado por calofríos, fiebre,cefalea, tos con expectoración mucosa y disnea.El hemograma no demostró leucocitosis ni desvia-ción a izquierda, VHS 74 mm/h. Radiografía detórax con derrame pleural mínimo a izquierda, sinsombras de condensación. Manejo con medidasgenerales y terapia de insuficiencia cardíaca. Altaal 4° día de evolución.

Caso 3. 26 años. Embarazo de 40 semanas, sinantecedentes mórbidos de importancia. Ingresópara inducción de parto por retardo de crecimien-to intrauterino. Una semana antes había iniciadofiebre con calofríos, mialgias, compromiso delestado general, cefalea, congestión nasal y tos conexpectoración mucosa, confirmándose el diagnós-tico de influenza. 36 h postparto presentó uncuadro febril hasta 38°C asociado a sopor superfi-cial. Laboratorio: 11.300 leucocitos/mm3, 8% debaciliformes, VHS 103 mm/h, proteína C reactiva11,3 mg/dL, hemocultivos y urocultivo negativos,radiografía de tórax normal, RNM cerebral y

estudio de líquido cefalorraquídeo normales, reac-ción en cadena de la polimerasa para herpesvirusnegativa. Se pesquisó una sinusitis etmoido-maxi-lar por lo que se inició ceftriaxona con buenarespuesta. Se interpretó su cuadro como unaencefalopatía tóxico-metabólica secundaria a in-fección viral y sinusitis bacteriana.

Probablemente las manifestaciones clínicas estu-vieron influidas por las comorbilidades cardíacas,en los casos 1 y 2, pero de todas maneraspermiten ilustrar cómo la influenza puede afectara mujeres embarazadas en el 2° o 3er trimestre.Ninguna de las pacientes había recibido vacuna-ción, que es la principal medida preventiva eninfluenza.

Como estrategia se ha propuesto focalizar lavacunación de la población en los grupos de altoriesgo de complicación y mortalidad asociada. Lamujer embarazada cumple las características paraser considerada población de mayor riesgo, espe-cialmente aquellas que están cercanas o cursandosu tercer trimestre de gestación durante la estaciónanual de influenza. Se ha establecido que porcada mil embarazadas vacunadas se evitaría 1 a 2hospitalizaciones3; lo que no es lejano a otrosgrupos de alto riesgo (≥65 años), donde el NNTpara evitar una hospitalización por neumonía oinfluenza varía entre 350 y 4506.

La vacuna tiene un alto grado de seguridad1 yno se han descrito reacciones adversas fetales conesta inmunización. Por lo tanto, se recomienda laprescripción de la vacuna a las embarazadas queen período epidémico cursen su segundo o tercertrimestre de gestación. Se prefiere no vacunar en elprimer trimestre, a pesar de que no existe evidenciade riesgo teratogénico en este período. No obstan-te, si la paciente es portadora de morbilidadcardiorrespiratoria crónica debe recibir la vacuna,independientemente del trimestre que curse1. Res-pecto al uso terapéutico de antivirales en embara-zadas que se enferman, no existen trabajosevaluando sistemáticamente su rol, como tampocosu seguridad y eficacia. Existen descripciones deteratogenicidad en animales por uso de amantadinay existen reportes aislados de malformacionescongénitas en humanos, asociados a su uso duran-te el primer trimestre; sin embargo, existe contro-versia en la literatura sobre los riesgos de este

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medicamento. Para los inhibidores de neuraminida-sa existe menos información disponible.

En conclusión, es de gran importancia fomen-tar la vacunación entre las mujeres embarazadas

como medida efectiva y segura, por lo que sedebe insistir en esta recomendación en todas lascampañas de vacunación para la influenza.

Ricardo Rabagliati B, Pablo Gaete G, Carlos PérezC, Jaime Labarca L.Programa de Enfermedades Infecciosas, Departa-mento de Medicina Interna, Facultad de MedicinaPontificia Universidad Católica de Chile

REFERENCIAS

1. Prevention and control of influenza recomenda-tions of the Advisory Committe of ImmunizationPractices (ACIP). Centers for Disease Control andPrevention. MMWR Recomm Rep 1995; 44 (RR-3):1-22.

2. FREEMAN DW, BARNO A. Deaths from Asian influen-za associated with pregnancy. Am J Obstet Gyne-col 1959; 78: 1172-5.

3. NEUZIL KM, REED GW, MITCHEL EF, SIMONSEN L,GRIFFIN MR. Impact of influenza on acute cardio-pulmonary hospitalizations in pregnant women.Am J Epidemiol 1998; 148: 1094-102.

4. RABAGLIATI R, BENÍTEZ R, FERNÁNDEZ A, GAETE P,GUZMÁN A, GARCÍA P ET AL. Reconocimiento de

influenza-A como etiología de síndrome febril einsuficiencia respiratoria en adultos hospitaliza-dos durante brote en la comunidad. Rev MédChile 2004; 132: 317-24.

5. Proyecto Vigilancia Virus Respiratorios. Identifi-cación virus circulantes 2002. Laboratorio deInfectología y Biología Molecular. Programa deEnfermedades Infecciosas. Pontificia UniversidadCatólica de Chile. Facultad de Medicina. Centrode Investigaciones Médicas. URL disponible en:«http://virus.med.puc.cl/virus_respiratorios/bienvenida.html»

6. NICHOL K, NORDIN J, MULLOLY J, LASK R, FILLBRANDT K,IWANE M. Influenza Vaccination and Reduction inHospitalizations for Cardiac Disease and Srokeamong the Elderly. N Engl J Med 2003; 348: 1322-32.

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