Información estadística e información geográfica en las nuevas tecnologías de la información
información
-
Upload
andres-avendano -
Category
Documents
-
view
1 -
download
0
description
Transcript of información
CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE
Información del Cotizante
Razón de Estado:
Razón Social AportanteDocumento Aportante
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa
Estado Actual Cotizante:
Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:
Número Identificación:
Afiliado Cotizante:
ParentescoFecha RetiroEstadoFecha AfiliaciónNombreIdentificación
Información de los Beneficiarios
Tipo Documento:
TD
Tipo Cotizante:
El señor(a) MARTHA LILIANA AREVALO QUEVEDO identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 52274325, presenta los
siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Martha Liliana Arevalo Quevedo
52274325 Cédula Ciudadanía
Dependiente20/01/2009
SUSPENDIDO
16/07/2015
Sin capacidad de pago
830137570 DISTRIBUCIONES Y VENTAS DIVESA S A S
1028800150 RC Jairo Esteban Avendaño Arevalo 20/01/2009 SUSPENDIDO 16/07/2015 HIJO
1019602723 TI Juan Andres Avendaño Arevalo 20/01/2009 SUSPENDIDO 16/07/2015 HIJO
79758793 CC Jairo Alberto Avendaño Chaparro 20/01/2009 SUSPENDIDO 16/07/2015 COMPAÑERO(A) PERMANENTE
Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516
Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 24 dias del mes de Agosto de 2015, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56
Cordialmente
JAIRO ENRIQUE LANCHEROS RODRIGUEZ
DIRECTOR NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro: Servicios en Linea