INFORME CLINICO

I.    DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre : María FernandaSexo : FemeninoEdad : 26 añosEstado civil : Soltera Fecha de nacimiento : 26/02/1987Lugar de nacimiento : Cascajal  Grado de Instrucción : SuperiorOcupación : NiegaReligión : Católico Lateralidad : Diestra Domicilio : La Unión Calle Lima Nº 201 - ChimboteLugar de evaluación : ChimboteFechas de evaluación :

12/07/2013–Anamnesis, examen mental y aplicación de Test de Machover

13/07/2013–Aplicación de test de California y Test de Zung

Evaluador

                            II. MOTIVO DE CONSULTA   

Prácticas para el curso de Psicología Anormal.

Problemática actualEvaluada refiere: “Desde hace 6 meses me siento triste, sola y vacía, me separe de mi pareja actual y siento que no puedo ser la misma de antes, la verdad solo duermo y evito salir por mi situación”. No quiero realizar actividad alguna, y he dejado mis estudios de “Enfermería” porque siento que no puedo avanzar. Pierdo la atención y concentración cuando realizo algo y evito relacionarme con los demás. No salgo a fiestas ni reuniones, estoy totalmente apartada de mis amistades y familiares.Con facilidad me irrito y no quiero que me digan nada porque lloro y me deprimo por todo. En ocasiones mi hermana me dice que estoy haciendo con mi vida, pero la verdad no me importa lo que me digan yo tengo que llorar para quemar todo el dolor que llevo por dentro

III.    ANTECEDENTES PERSONALES

A. PRENATAL

Mi desarrollo fue normal, fui planificada, nací a los 9 por parto natural y durante el embarazo mi madre no presento amenazas de aborto u otras variantes. Me alimente con leche materna hasta el año y medio. Camine a los 2 años y empecé a hablar con claridad antes de los 2 años.Mi madre asistió a todos mis controles y cuento con todas mis vacunas.

B. NIÑEZ

La paciente manifiesta: “Mi niñez la considero buena, mis padres estaban juntos, jugaban conmigo y con mis hermanos y no utilizaban golpes para corregirnos”. En mi niñez recuerdo haber sido una niña tímida, tranquila, respetosa y obediente. No salía a fiestas y muy poco me relacionaba con niños para jugar, prefería jugar con mis hermanos. No tenía muchos amigos.

Manifiesta también haber tenido desde muy pequeña el control de sus esfínteres. Se crio hasta los 6 años en Cascajal con sus padres y hermanos. Posteriormente sus padres la trajeron a ella y a su hermana menor a Chimbote. A la edad de 9 años tenía pesadillas las cuales producían en ella un gran temor, su madre le manifestaba que solo eran sueños que no les diera importancia.Hace mención también que durante su niñez no presento problemas graves de salud, excepto los resfriados que en ocasiones le daba por el cambio de clima.

C. ADOLESCENCIA

La considera regular, menciona que sus amigas son contadas y no acostumbraba salir a fiestas pese a que sus padres le brindaban el permiso. Siempre le ha gustado realizar actividades individuales, porque le incomoda tener demasiada gente a su alrededor.Informa también que evitaba salir de su casa por el temor a que los demás se burlaran de sus cambios físicos que evidentes (acné, crecimiento de bustos, etc.) y en ocasiones quería manifestar sus opiniones pero se sentía insegura y no las daba a conocer. Recuerda también que siempre imitaba looks de artistas o de sus amigas, ya que ellos si tenían buen gusto.En la actualidad se describe como una joven retraída, sumisa y pasiva. Evita relacionarse por miedo a que la rechacen.

D. ESCOLARIDAD

La evaluada fue al colegio por primera vez a la edad de 6 años. Manifiesta que sentía temor al ir a la escuela porque creció desde muy pequeña en el campo con su familia y allá no había asistido a un centro de enseñanza alguna. Termino la instrucción primaria a la edad de 12 años. Su materia preferida era lenguaje y arte, en el área que presentaba dificultad era en las matemáticas. Su rendimiento ha sido promedio. Estudio en un solo colegio del estado llamado “Republica Peruana”. En la actualidad ha dejado sus estudios superiores de “Enfermería” pero por las condiciones en las que se encuentra pero no descarta la posibilidad de estudiar más adelante.

E. LABORAL

La evaluada menciona que a los 18 años trabajo en una tienda comercial vendiendo ropa durante 8 meses, de esta manera ayuda en casa económicamente. Posteriormente a la edad de 25 años trabajo cuidando a un niño durante 4 meses, pero lo dejo porque interrumpía sus estudios. Actualmente no desempeña alguna actividad laboral.

F. PSICOSEXUAL

La evaluada se muestra identificada con su rol y genero sexual, informa haber menstruado por primera vez a la edad de 12 años, siendo siempre regular en su periodo menstrual y haber iniciado su vida sexual a los 17 años. Menciona también que ha tenido dos parejas a lo largo de su vida coital y que en la intimidad siempre prefiere complacer al hombre aunque ella no lo este.

G. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Enfermedades: Niega Accidentes: Niega Operaciones: Niega

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

PadreSu padre llamado Guillermo, de 51 años de edad, es chofer de la empresa Sider Perú. Lo considera una persona madura y responsable, vive con ella y la relación entre ambos era buena pero se vio afectada desde que ella atravesó por la separación de su pareja. Manifiesta que su padre nunca la castigo físicamente y muestra una actitud tolerante y comprensiva ante los problemas en casa.

MadreSu madre Rosa, de 47 años de edad, es ama de casa, es muy comprensiva, sencilla, amorosa la evaluada indica que ama mucho a su madre porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella, así mismo menciona que su madre tiene un carácter comprensivo y tolerante al igual que mi padre. Siempre busca la satisfacción y comodidad de sus hijos. No utiliza los golpes solo habla cuando quiere corregirnos.

HermanosManifiesta tener 2 hermanos, Gabriela de 24 años quien estudia ingeniería industrial en la universidad Cesar Vallejo, es soltera y no tiene hijos, refiere tener una buena relación con ella y a pesar de que su hermana es muy consentida tiene un carácter agresivo no discuten ni pelean. Expresa también tener un hermano de 32 años llamado Joel, quien trabaja en Ecuador, no tiene hijos ni alguna relación amorosa. Refiere tener una buena relación con él. Manifiesta que tiene un carácter pasivo, es empeñoso, respetoso y ayuda sus padres con los gastos.

ParejaLa evaluada refiere: “Cesar es el nombre de mi ex pareja, tiene 27 años y actualmente trabaja en un estudio contable. Tiene un carácter impulsivo, siempre quería que lo complazca en todo de los contrario me agredía verbalmente y una que otra vez me levanto la mano pero lo hacía sin querer. Paliábamos constantemente y la mayoría de veces realizábamos todo los dos. Se sentía agobiado por mi actitud es por ello que decidió terminar con la relación de 4 años.

Dinámica familiarEn casa el ambiente es pasivo, casi nunca pelean. Mis padres son muy tolerantes ante los problemas que se representan en la casa y siempre nos consienten en todo.

Soporte familiarMi familia evitan discutir en mi presencia para evitar reacciones incomodas en mí.

V. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Entrevista psicológica Observación de conducta Examen mental Test de la figura humana de Machover Test de Zung Test de California

VI. ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS

AREA ORGANICIDADLa evaluada no evidencia indicadores de lesión cerebral.

AREA INTELECTUALLa evaluada posee un C.I de 112, que la ubica en una categoría mental normal superior

AREA SOCIEO-EMOCIONALSiente necesidad de afecto y gratificación de medio externo y la necesidad de conseguir dominio y aceptación social. Reacciona de manera pasiva y sumisa ante los mandatos de los demás.

AREA FAMILIARLa evaluada procede de una familia sobreprotectora, lo cual evita el desarrollo y autonomía de sus hijos. Esto se refleja en la falta de toma de decisiones e inseguridad que presenta la evaluada.

VII. DIAGNOSTICO

EJE I : F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único EJE II : Personalidad tipo dependienteEJE III : Ninguna enfermedad presenteEJE IV : Problemas de parejaEJE V : 70 %

EXAMEN MENTAL

I. DESCRIPCIÓN GENERAL

    a) Apariencia

La evaluada M.F.A.S de 26 años de edad, es de contextura delgada y de estatura alta peso y talla 57 kg y 1.57 aproximadamente. Posee tez clara. Aparenta su edad, no se aprecia impedimentos físicos en sus extremidades únicas ni marcas o signos que la identifiquen, su aseo personal y su estado de aseo es aparentemente el adecuado. Sus ojos son de color marrón claro, los cuales denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color marrón. Su vestimenta era acorde a la estación, llevaba puesta una cafarena marrón, pantalón azul y unas botas de color crema.

Al iniciar la evaluación, la examinada mostro disposición para colaborar siendo amable reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas interrogantes se mostró avergonzada. Al finalizar se despidió con un fuerte abrazo.

    b) Comportamiento y actividad motora

La paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquila, sincera y durante algunas preguntas reflejaba tristeza, lo cual se vio reflejado en los gestos y movimientos que empleo.

    c) Actitud hacia el examinador

La paciente fue muy colaboradora ya que no mostró resistencia a brindar información íntima y prestaba mucha atención a las preguntas que se le formulaban.

II. HUMOR Y AFECTO

    a) Humor

El humor que la paciente mostraba era de tristeza, preocupación e inseguridad.

    b) Afecto

    Su afecto era normal pues era congruente con su humor.

    c) Propiedad

Su expresión facial es congruente con sus estados de ánimo, es decir existe coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales son una expresión adecuada.

III. LENGUAJE

La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las indicaciones de la entrevista. Su discurso es normal y su tono de voz es adecuado.

IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber experimentado alucinaciones o ilusiones.

V. PENSAMIENTO

Presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente, además responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo es bueno. Asocia correctamente los términos utilizados y su pensamiento es lógico, aunque presenta algunas ideas equivocas sobre su persona producto de su cuadro depresivo por el que atraviesa.

VI. SENSORIO Y COGNICIÓN

    a) Alerta y nivel de conciencia

La evaluada se encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz de mantener una conversación y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.

    b) Orientación

Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy espontánea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cuál es su nombre, edad, el que día estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido en el que se encuentra.

    c) Memoria

La examinada responde sin ninguna dificultad,  ante hechos personales como cuando es su cumpleaños, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su niñez y juventud.

    d) Concentración y atención

En cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas operaciones matemáticas la evaluada demostró capacidad para responder haciéndolo de una manera adecuada. También demostró cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas órdenes dadas como por ejemplo deletrear algunas palabras pero al revés.

    e) Capacidad de lectura y escritura

La evaluada lee correctamente los escritos mostrados y pudo escribir oraciones simples con sentido.

     f) Habilidad viso espacial

Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.

    g) Pensamiento abstracto

Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos elementos mostrados, además da una muy buena interpretación a los refranes simples presentados.

    h) Consolidación de información de inteligencia

La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su lenguaje es fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.

VII. CONTROL DE IMPULSOS

La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicóticos o de personalidad.

VIII. JUICIO E INSIGHT

Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situación y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.

IX. FIABILIDAD

La evaluada presenta una información con buena fiabilidad y además posee una buena capacidad para informar su situación de una manera apropiada y clara.