MAESTRA EN EPIDEMIOLOGA 2007 - 2009

INFORME DE TESIS PARA OPTAR AL TTULO DE MAESTRO EN EPIDEMIOLOGA

ALGUNAS CARACTERSTICAS CLNICO-EPIDEMIOLGICAS EN NIOS DE 2 A 11 AOS ATENDIDOS POR ENFERMEDADES FEBRILES, POSTERIORMENTE CONFIRMADOS CON VIRUS DEL DENGUE EN EL CENTRO DE SALUD SOCRATES FLORES VIVAS DE MANAGUA, AGOSTO A DICIEMBRE 2007.

AUTOR: Sergio Benito Ojeda Mungua, MD.

TUTORA: Martha Azucena Gonzlez Moncada, MD. MSc. PhD.

Managua, Nicaragua Junio 2009.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD

ESCUELA DE SALUD PBLICA

CONTENIDO

Pgina

DEDICATORIA i

AGRADECIMIENTO ii

RESUMEN iii

. INTRODUCCIN 1

. ANTECEDENTES 3

. JUSTIFICACIN 6

V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 7

V. OBJETIVOS 8

V. MARCO TERICO 9

V. DISEO METODOLGICO 27

V. RESULTADOS 34

X. DISCUSIN DE RESULTADOS 38

X. CONCLUSIONES 41

XI. RECOMENDACIONES 42

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 43

ANEXOS

DEDICATORIA

A ti Dios Padre, que siempre me has acompaado en todos los momentos, y que

me guas paso a paso en el camino de la vida y me haz dado la fortaleza para

culminar este arduo trabajo.

A mis padres y hermanos que me han apoyado en cada momento de mi vida.

A mi esposa Carolina Moncada, que es el ser que Dios me ha enviado a este

mundo, para brindarme amor, cario, comprensin y apoyo de forma

incondicional.

A mi hijo Sergio que es el tesoro ms preciado que Dios me ha otorgado.

i

AGRADECIMIENTO

A Dra. Eva Harris y Dra. Guillermina Kuan, por haberme otorgado la oportunidad

de superarme profesionalmente.

A mis compaeros de trabajo, Carlos Romero, Nery Snchez, Oscar Ortega y al

personal de laboratorio clnico, enfermera y digitacin por su colaboracin en la

colecta de datos.

A todos los docentes del CIES, pero en especial a mi tutora, Dra. Martha

Gonzlez, por su tiempo, apoyo incondicional y los conocimientos transmitidos.

Y en especial a todos los nios y nias por su participacin en este estudio.

ii

Resumen En Nicaragua el dengue clsico y el dengue hemorrgico son enfermedades sujetas a Vigilancia Epidemiolgica, por su potencial epidmico, impacto en los servicios de salud, ausencia escolar y potencial riesgo de muerte por dengue hemorrgico. Para el ao 2007 Nicaragua report 1415 casos de dengue clsico y 151 casos de dengue hemorrgico, para un riesgo de enfermar de 2.53 y 0.27 x 10,000 habitantes respectivamente. Al comprar con el comportamiento de ambas enfermedades, se observ un incremento en el 2007 (comparado con el 2006) de 128 casos de dengue clsico y 94 casos de dengue hemorrgico a nivel nacional. En Managua se registraron 444 casos en 2007 de Dengue Clsico (273 ms que en el 2006) y 94 casos de dengue hemorrgico (83 ms que en el 2006), lo que represent una alarma considerndose un ao epidmico. Similar a Managua cinco SILAIS incrementaron sus casos a zona de alarma o epidemia en 2007, como fueron Nueva Segovia, Ro San Juan, Madriz, Len y la RAAS. Pero fue Managua el que estuvo a la cabeza en incremento de dengue hemorrgico. Dado que en Nicaragua, existe una cohorte de nios 2 a 11 aos de edad que estn siendo vigilados para construir una definicin propia de casos de Dengue en nios, en base a aspectos clnicos y de laboratorio. Sin embargo el autor consider necesario profundizar en la relacin de la infeccin por virus del Dengue en nios con manifestaciones atpicas de dengue que al consultar el Centro de Salud Scrates Flores, fueron diagnosticados clnicamente como Infecciones Respiratorias Agudas, Infecciones de Vas Urinarias entre otros. El Objetivo de este estudio fue Identificar las principales caractersticas clnicas y de laboratorio de casos con dengue atpico en nios de 2 a 11 aos atendidos por enfermedades febriles en el Centro de Salud Scrates Flores Vivas, en Managua entre Agosto y Diciembre del 2007. Mediante un diseo transversal, fueron seleccionados 364 nios, que bajo consentimiento informado aceptaron sus padres ser incluidos en este estudio. Se revisaron las variables biolgicas, clnicas y de laboratorio de cada uno y fueron contrastadas con los resultados RT-PCR para identificacin de una infeccin por cualquiera de los virus de dengue. Estos nios eran febriles que fueron atendidos por mdicos generales en el Centro de Salud Scrates Flores entre los meses de Agosto a Diciembre de 2007. Los resultados muestran que la nica caracterstica biolgica en donde el dengue parece con mayor frecuencia es entre las mujeres y en nios (as) mayores. Los barrios en donde se confirmaron presencia de casos de dengue con caractersticas atpicas en su mayora rodean la costa del lago Xolotln. La amigdalitis fue el diagnstico clnico con el que se confundi ms el dengue atpico, seguido de faringitis y resfriado. Las caractersticas clnicas en los casos con dengue atpico fueron el eritema farngeo y dolor de garganta y las principales caractersticas de fueron: linfopenia, neutrofilia. No se encontraron alteraciones de los glbulos blancos, hematocrito y plaquetas. El virus del Dengue 2 (DENV 2) predomino en 10 de 11 nios con clnica atpica de dengue, lo que represent una proporcin del 3.3 de la muestra de nios febriles con diagnsticos iniciales diferentes a dengue.

iii

1

I. INTRODUCCIN

La definicin de un caso de dengue, segn la Organizacin Panamericana de la

Salud (OPS), es todo paciente con fiebre alta, con dos o ms de los siguientes

criterios: cefalea, dolor retro-orbital, dolor osteomuscular, manifestaciones

hemorrgicas, exantema y confirmaron serolgica de un ttulo recproco de

anticuerpos Inhibicin Hemoaglutinacin (IH)= 1.280 o un ttulo ELISA equivalente

de IgG o una prueba positiva de anticuerpos IgM o antecedentes en la misma

localidad o perodo de casos sospechosos y/o confirmados de dengue (1).

Segn la organizacin Mundial de la Salud (OMS), dos quintas partes de la

poblacin mundial vive en riesgo de ser infectadas por dengue y ms de cien

pases han sido afectados por epidemias de dengue o dengue hemorrgico. Se

estima que todos los aos ocurren ms 50, 000,000 de casos de dengue y dengue

hemorrgico; 500,000 hospitalizaciones y 20,000 defunciones. El 95% de los

casos son nios (2).

La diseminacin geogrfica, tanto de los mosquitos vectores como de los virus, ha

conducido a un resurgimiento de las epidemias de fiebre del dengue y del dengue

hemorrgico en las ltimas dcadas (3).

Uno de los principales problemas en el diagnstico y tratamiento del dengue es la

dificultad para distinguir tempranamente esta enfermedad de otras

causas que

producen sndrome febril agudo; ya que clnicamente produce una diversidad de

cuadros clnicos que van, desde no presentar sntomas hasta la muerte. Se vuelve

ms difcil establecer el diagnstico cuando hay que diferenciar al dengue de otras

enfermedades como

influenza, gastroenteritis, rubola, fiebre tifoidea

y

leptospirosis, entre otras entidades infecciosas, cuya presentacin clnica es muy

similar a la generada por el dengue.

2

Los nios mayores sufren una sintomatologa ms

especfica, mientras que en los

nios ms pequeos predominan los sntomas inespecficos, como en la

mayora

de infecciones propias de la infancia; por ello, la infeccin por el virus dengue

puede pasar desapercibida ya que pueden estar asociados ambos procesos

patolgicos (4).

La Organizacin Mundial de la Salud, considera que pueden existir ocho casos

asintomticos de cada diez infectados, contribuyendo ambos a la propagacin de

la enfermedad.

En Nicaragua existe una cohorte de nios 2 a 11 aos de edad que estn siendo

vigilados por el Ministerio de Salud, para construir una definicin propia de casos

de Dengue en nios, en base a aspectos clnicos y de laboratorio. Sin embargo se

consider necesario profundizar en la relacin de la infeccin por virus del Dengue

en nios con manifestaciones atpicas de dengue que al consultar el Centro de

Salud Scrates Flores, fueron diagnosticados clnicamente como infecciones

respiratorias agudas, infecciones de vas urinarias entre otros, durante el perodo

de Agosto a Diciembre 2007.

3

II. ANTECEDENTES

La primera gran epidemia de una enfermedad parecida al dengue fue descrita

entre 1.779 y 1.780 en tres continentes: Asia, frica y Amrica del Norte. Sin

embargo, cuadros clnicos semejantes a los de dengue se encuentran reportados

en la Enciclopedia China de la Dinasta Chin (265-420 d. C).

En el siglo 20 la primera epidemia de dengue clsico en Amrica, comprobada por

laboratorio, ocurri en la regin del Caribe.

En 1,977 el serotipo Den-1 fue introducido en Amrica por Jamaica el que se

disemin por la mayora de las islas del Caribe causando epidemias. El serotipo

Den-4 fue introducido en 1981 y desde entonces los tipos 1, 2 y 4 han sido

transmitidos simultneamente en muchos pases donde Aedes aegypti est

presente. (5,6)

La incidencia de fiebre por dengue y fiebre hemorrgica (FHD) ha aumentado

drsticamente a nivel mundial en las ltimas dcadas, la enfermedad es endmica

en ms de 100 pases. En una pandemia en 1998 se informaron 1.2 millones de

casos de fiebre del dengue y FHD en cincuenta y seis pases a nivel mundial.

En 2001, las Amricas inform ms de 652,212 casos de dengue de los cuales

15,500 eran FHD y hasta el ao 2006 se haban totalizado 3, 449,919 casos de

dengue y 79664 de FHD con 982 muertes con una proporcin de caso fatalidad

del 1.2%.

En el 2007, se reportaron ms de 890, 000 casos informados de dengue y 26 000

casos eran FHD. Ese mismo ao Venezuela inform 80,000 casos e incluye ms

de 6,000 casos de fiebre de dengue hemorrgico (5, 6, 7,8).

4

En el departamento de Santander Colombia la incidencia de casos de dengue se

ha incrementado en los ltimos aos y han oscilado entre 113,4 y 268,7 casos por

100,000 habitantes. Un estudio de evolucin de prueba diagnstica en una cohorte

concurrente durante el perodo de abril del 2003 a enero del 2004, report que el

53.2% fueron casos de dengue y el 47.3% sndrome febril agudo (9).

En Costa Rica en 1994, se present la primera epidemia de dengue donde se

reportaron 14 mil casos, otra epidemia se repite en el ao 1997 reportndose

14.500 casos, durante el 2004 esta enfermedad se mantuvo bajo control y al ao

siguiente aparece una nueva epidemia donde se reportaron 45,000 casos, siendo

ms afectado el Caribe costarricense (10).

En 1985 se declar en Nicaragua la primera epidemia de Dengue con 17,483

casos y 7 defunciones, atribuidas al serotipo 1 y 2. En Len se aisl el serotipo 1,

con un 40% de la poblacin sensibilizada, lo que predispuso a la presentacin de

casos de Dengue Hemorrgico en 1992. A finales de 1994 e inicio de 1995 se

reportan ms de 20,000 casos aislndose serotipo 3 en la mayora de los casos.

La regin ms afectada fue el pacfico siendo Len el departamento con mayor

incidencia (11).

En el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello se han realizado estudios

los ltimos 10 aos, concluyendo que el grupo de edad ms afectado es de 6 12

aos, la prueba de lazo positiva y epistaxis las manifestaciones hemorrgicas ms

frecuentes, el ms afectado es el sexo femenino nios (11,12,13).

En un estudio de poblacin en Managua, Nicaragua en Mayo 2001 - 2003, donde

se incluyeron 602 nios, reporta que la proporcin de infeccin primaria por

dengue era del 18% y el 6% en el primero y segundo ao respectivamente y que

la proporcin de infeccin secundaria era del 11% y 6% en el primer y segundo

ao respectivamente (14).

5

En un estudio de poblacin realizado en el Hospital Infantil Manuel de Jess

Rivera, Hospital Roberto Caldern de Managua y el Hospital Escuela Oscar Danilo

Rosales Arguello de Len, en el periodo de enero 1999 a diciembre 2001, se

registr que el grupo de edad ms afectado fue el de 5-9 aos para el 58%. La

relacin de femenino masculino en la poblacin del estudio eran 3:2 en adultos y

1:1 en infantes y nios. La estancia hospitalaria era 6.4 das, 6.0 das, y 5.2 das

para los infantes, nios, y adultos, respectivamente (15).

Un estudio realizado en sobre estimaciones de costos de FD/DHF en las

erupciones epidmicas por caso tratado era de: en Cuba $ 229, Puerto Rico $28,

Tailandia $ 118 y Nicaragua de $ 44 (16).

En Nicaragua el dengue clsico y el dengue hemorrgico son enfermedades

sujetas a Vigilancia Epidemiolgica, por su potencial epidmico, impacto en los

servicios de salud, ausencia escolar y potencial riesgo de muerte por dengue

hemorrgico. Para el ao 2007 Nicaragua report 1415 casos de dengue clsico y

151 casos de dengue hemorrgico, para un riesgo de enfermar de 2.53 y 0.27 x

10,000 habitantes respectivamente. Al comprar con el comportamiento de ambas

enfermedades, se observ un incremento en el 2007 (comparado con el 2006) de

128 casos de dengue clsico y 94 casos de dengue hemorrgico a nivel nacional.

En Managua se registraron 444 casos en 2007 de Dengue Clsico (273 ms que

en el 2006) y 94 casos de dengue hemorrgico (83 ms que en el 2006), lo que

represent una alarma considerndose un ao epidmico. Similar a Managua

cinco SILAIS incrementaron sus casos a zona de alarma o epidemia en 2007,

como fueron Nueva Segovia, Ro San Juan, Madriz, Len y la RAAS. Pero fue

Managua el que estuvo a la cabeza en incremento de dengue hemorrgico.

Segn los reportes de vigilancia epidemiolgica del Centro de Salud Scrates

Flores de Managua, en el ao 2007 se reportaron 39 casos de dengue clsico

sintomticos y 12 casos de dengue hemorrgico.

6

Durante la revisin bibliogrfica no se logr encontrar estudios relacionados con

dengue atpico.

7

III. JUSTIFICACIN

El dengue es una enfermedad grave, con un gran impacto socio-econmico y

epidemiolgico y constituye un problema creciente para la salud pblica mundial y

en particular para Nicaragua en donde las epidemias por dengue han impactado

desde inicio de los aos ochenta.

Las patologas febriles son la principal causa o motivo de consulta en los

establecimientos del primer nivel de atencin en Managua, muchos de ellos son

nios y el diagnstico de dengue puede pasar inadvertido y la enfermedad puede

ser clasificada como otra entidad aguda. La definicin de la OMS para el

diagnstico de dengue en nios debe ser adaptada en cada pas por medio del

estudio de sus manifestaciones clnicas y de laboratorio, lo cual motiv la

realizacin de este estudio.

Los resultados de esta investigacin representan un importante beneficio para el

Ministerio Salud, dado que contribuir a mejorar el diagnstico y atencin de nios

con dengue, ajustando los protocolos bajo el nuevo modelo de atencin familiar y

comunitaria. Los datos que aporta este estudio, tambin pueden ser tiles para el

desarrollo de estrategias de vigilancia epidemiolgica del dengue en nios, y

especialmente para el seguimiento del dengue con manifestaciones clnicas

atpicas.

Tambin beneficia al personal de salud involucrado en la atencin de pacientes, al

brindar informacin cientfica sobre el comportamiento atpico del dengue, y cules

signos y sntomas pueden contribuir al diagnstico oportuno de casos y prevenir

su evolucin a formas severas de la enfermedad.

8

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Cuales son algunas caractersticas clnicas - epidemiolgicas del dengue atpico

en nios de 2 a 11 aos atendidos por enfermedades febriles posteriormente

confirmados con virus del dengue en el Centro de Salud Scrates Flores Vivas, en

Managua entre Agosto y Diciembre del 2007?

Cules son las caractersticas demogrficas de los pacientes con dengue

atpico en comparacin con otras enfermedades febriles?

Cul es el diagnstico, sntomas y signos ms frecuentes hecho por

mdicos en los pacientes con dengue atpico en comparacin con otras

enfermedades febriles?

Cules son las alteraciones de laboratorio en nios con dengue atpico en

comparacin con otras enfermedades febriles?

Cul es la incidencia de la infeccin segn de los serotipos del virus del

dengue?

9

V. OBJETIVOS

5.1 Objetivo general Identificar algunas caractersticas clnicas - epidemiolgicas del dengue atpico en

nios de 2 a 11 aos atendidos por enfermedades febriles posteriormente

confirmados con virus del dengue en el Centro de Salud Scrates Flores Vivas, en

Managua entre Agosto a Diciembre del 2007.

5.2 Objetivos especficos 1. Identificar las caractersticas demogrficas de nios con dengue atpico en

comparacin con otras enfermedades febriles.

2. Determinar el diagnstico con caractersticas clnicas ms frecuente realizado

por mdicos en nios con dengue atpico en comparacin con nios con otras

enfermedades febriles.

3. Describir las alteraciones de laboratorio en nios con dengue atpico en

comparacin con nios con otras enfermedades febriles.

4. Determinar los serotipos del virus del dengue en nios con dengue atpico.

10

V. MARCO TERICO

El dengue es un padecimiento viral, sistmico, agudo, transmitido a las personas

por el mosquito Aedes aegypti. (17,18) Clnicamente se describe como una

enfermedad febril aguda caracterizada por cefalea frontal, dolor retroorbitario,

mialgias, artralgias y erupcin cutnea (19,20) puede expresarse de diferentes

formas clnicas.

6.1 Clasificacin de casos

La Organizacin Mundial de la Salud tiene criterios que son utilizados para

clasificar a los pacientes infectados con el virus del Dengue. La Fiebre del Dengue

fue dividida en Fiebre del Dengue (FD), Fiebre del Dengue Hemorrgico (FDH) y

Fiebre del Dengue con Signos Shock (FDSS).

La Fiebre del Dengue Hemorrgico (FDH) se divide en cuatro grados segn su

gravedad, de los cuales III y IV conforman el Sndrome del Shock por Dengue

(SSD). Se ha recomendado una definicin de caso de FD, sin embargo, dada la

variabilidad de la enfermedad clnica asociada a la infeccin por virus del dengue,

no resulta apropiado adoptar una definicin clnica detallada, pero es importante

hacer hincapi en la confirmacin mediante pruebas de laboratorio (21, 22,23).

6.2 Tipos de virus de Dengue

La enfermedad es causada por los virus del dengue que pertenece a la familia

flaviviridae, virus RNA de cadena simple. Con mtodos serolgicos se distinguen

cuatro serotipos del virus del dengue: 1, 2, 3, y 4; los cuales son antignicamente

muy semejantes entre s, pero son lo bastante diferente para provocar slo

proteccin cruzada parcial, por ello la infeccin del hombre por un serotipo

produce inmunidad para toda la vida contra la reinfeccin contra ese serotipo, pero

11

slo proteccin temporal y parcial contra los otros. Todos los serotipos han sido

aislados de casos autctonos de las Amricas (21, 22).

6.3 Transmisin

El virus se encuentra en la sangre del paciente durante la fase aguda de la

enfermedad, persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisin Hombre-

Aedes aegypti hombre. Luego de una ingestin de sangre infectante, el mosquito

puede transmitir el agente despus de un periodo de 8 -12 das de incubacin

extrnseca. O puede ocurrir por transmisin mecnica de forma inmediata, al

interrumpir la alimentacin del mosquito y alimentarse de un husped susceptible

inmediatamente. Una vez infectado el mosquito permanece as de por vida

laboratorio (21,22).

El vector El Aedes aegypti es una especie del subgnero stegomyia. Es l ms eficiente de

los mosquitos vectores por sus hbitos domsticos. Es una especie tropical y

subtropical, se encuentra en todo el mundo, por lo general limitada a pases que

estn justo por encima y por debajo de la lnea del ecuador.

Al igual lo limita la altitud, generalmente no se encuentra por encima de los 1000

metros y su dispersin de vuelo se considera que ms de 100 metros es raro, pero

puede volar hasta 3 Km.

La hembra se alimenta de sangre humana y cuando se encuentra infectada es que

transmite la enfermedad, picando al hombre durante el da. Esta deposita sus

huevos en recipientes y lugares hmedos. Los huevos pueden resistir largos

perodos de sequedad, a veces durante ms de un ao, lo cual es un obstculo

para su erradicacin (21,22).

12

El husped

Los huspedes conocidos son el hombre, algunos monos y mosquitos Aedes sp,

no obstante los seres humanos son los nicos capaces de expresar clnicamente

la infeccin en dependencia de factores del husped o virales. En el hombre, cada

uno de los cuatro serotipos del virus del Dengue ha estado asociado a FD y FHD.

Estudios realizados han mostrado una asociacin sistemticamente elevada entre

infeccin por el serotipo 2 del virus del Dengue y el SSD.

El SSD se presenta con alta frecuencia en dos grupos inmunolgicamente

definidos:

a) Nios que han sufrido una infeccin previa por el virus del Dengue.

b) Lactantes con niveles de anticuerpos maternos contra el Dengue.

6.4 Factores de riesgo

Los factores de riesgo (24) que influyen en la transmisin del virus del dengue

deben de separarse de los que influyen en la gravedad de la enfermedad.

Para la aparicin de FHD/SSD en forma epidmica se necesita de la concurrencia

de varios grupos de factores de riesgos:

Factores epidemiolgicos:

1. Preexistencia de anticuerpos contra el virus del dengue en gran parte de la

poblacin.

2. Alta densidad de un vector eficiente.

3. Dos epidemias sucesivas en un lapso entre los 6 meses y los 5 aos.

4. Amplia circulacin de los virus.

13

Factores del virus:

1. Nivel de viremia.

2. Circulacin secuencial o simultnea de dos serotipos diferentes.

Factores individuales:

1. Edad infantil.

2. Raza blanca.

3. Sexo femenino.

4. Enfermedades crnicas.

5. Buen estado nutricional.

6.5 Patogenia

La clula diana afectada por el virus del dengue es el monocito o fagocito

mononuclear, en cuyo interior se produce la replicacin viral. Pero a diferencia de

la FD, en la FHD se produce un fenmeno inmunopatolgico que consiste en un

aumento de la infeccin mediado por anticuerpos.

O sea, la persona que tiene anticuerpos no neutralizantes contra alguno de los

virus del Dengue y resulta infectada por un nuevo virus con serotipo diferente al de

la infeccin primaria va a desarrollar inmunocomplejos (virus

Dengue/inmunoglobulina G) que van a facilitar la penetracin de aquel en el

fagocito mononuclear a travs del receptor Fc. Esto va a producir una alta

replicacin viral, elevada viremia y la agresin del virus a muchas clulas del

organismo.

Esta inmunoamplificacin del virus del dengue durante una infeccin secundaria

constituye el fundamento de la llamada teora secuencial para explicar la FHD.

Hay adems factores relacionados con el virus como es la capacidad de la cepa

14

viral de replicarse en los fagocitos mononucleares o de tener atributos antignicos

para optimizar la inmunoamplificacin como antgenos de superficie o de sitios

para su fijacin y entrada al leucocito.

La infeccin primaria por virus del dengue induce a la produccin de linfocitos T

citotxicos de memoria (CD4 y CD8) especficos de serotipo y tambin de reaccin

cruzada entre serotipos. En la infeccin secundaria por otro serotipo, se producir

una activacin de linfocitos citotxicos mucho ms intensa, con un nmero muy

elevado de monocitos infectados. La rpida liberacin de citoquinas y mediadores

qumicos producidos por la activacin de Clulas T y por la activacin y/o lisis de

los monolitos infectados por el virus podra causar la extravasacin de lquidos y

las hemorragias que ocurren en la FHD. Tambin se activa el complemento con la

correspondiente produccin de anafilotoxinas que contribuye al sndrome de fuga

capilar y su accin final de lisis de la clula.

Un hallazgo constante en FHD/SSD es la activacin del complemento con

disminucin importante de los niveles de C3 y C5. Durante el shock, los niveles

sanguneos de C1q, C3, C5, C8 y los proactivadores del C3 estn disminuidos y el

catabolismo del C3 est elevado. Los sistemas de coagulacin sangunea y

fibrinolticos estn activados y los niveles del factor XII estn disminuidos (25,26).

6.6 Anatoma Patolgica

En estudios realizados a pacientes fallecidos por FHD muestran diferentes grados

de hemorragia que por orden de frecuencia se encuentran en piel y tejido celular

subcutneo, la mucosa del tubo gastrointestinal, el corazn y el hgado. Rara vez

se encuentra hemorragia subaracnoidea o cerebral. Al examinar los vasos

sanguneos al microscopio, ocasionalmente se encuentran a nivel de capilares y

vnulas del sistema orgnico afectado hemorragias perivasculares e infiltracin

perivascular por linfocito y clulas mononucleares.

15

Hay a menudo derrame seroso con un elevado contenido protenico, en su mayor

parte albmina que se localiza en las cavidades pleural, abdominal y pericrdica.

En la mayora de los casos fatales, el tejido linfoide muestra mayor actividad del

sistema de linfocitos B, con proliferacin activa de clulas plasmticas y clulas

linfoblastoides, y centros germinales muy activos. El antgeno del virus del Dengue

se encuentra predominantemente en las clulas del hgado, bazo, timo, ganglios

linfticos y pulmones; stas son clulas de Kupffer, clulas de revestimiento de

sinusoides y clulas de revestimiento alveolar del pulmn.

Estudios efectuados en pacientes con resultados no fatales en piel, mdula sea y

rin. Se ha encontrado en biopsias de piel edema perivascular del sistema

vascular terminal, infiltracin de linfocitos y monocitos, as como depsito de

complemento srico, inmunoglobulinas y fibringeno sobre las paredes de los

vasos sanguneos. En mdula sea se observa depresin de los elementos de la

misma, que mejora al ceder la fiebre. El rin muestra un tipo de glomerulonfritis

por complejos inmunes, que desaparece al cabo de unas tres semanas, no se ven

alteraciones residuales disminuidas (21, 22,26).

6.7 Patogenia de FHD/SSD

En la FHD/SSD se producen dos alteraciones principales:

1. Incremento de la permeabilidad vascular, que produce prdida del plasma

del compartimiento vascular originando hemoconcentracin, presin de

pulso baja y otros signos de shock, si la prdida de plasma es importante.

2. Trastornos de la hemostasia que produce alteraciones vasculares,

trombocitopenia y coagulopata.

Las hemorragias en el Dengue tienen un origen multicausal, de forma sinrgica

puede producir diferentes grados de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID),

dao heptico y la misma trombocitopenia. Al igual que un dao capilar que

permite a los lquidos, electrlitos, protenas y en algunos casos hasta eritrocitos,

16

difundir hacia los espacios extravasculares conocido como diapdesis. Esta

redistribucin de lquidos a nivel interno, junto con los dficit debidos al ayuno, sed

y los vmitos producen la hemoconcentracin, hipovolemia, aumento del trabajo

cardaco, hipoxia tisular, acidosis metablica e hiponatremia (21,22,26).

La trombocitopenia tambin tiene mecanismos multifactoriales, ocasionando

defectos en las plaquetas tanto cualitativo como cuantitativo debido a:

La penetracin del virus en las plaquetas o sus precursores los

megacariocitos (un medio para la replicacin viral).

Fijacin o absorcin del virus del Dengue a la plaqueta provocando su

agregacin o degranulacin (conduciendo a trombosis intravascular con

deplecin de plaquetas).

Mecanismo de tipo inmunolgico.

Lo antes mencionado explicara que un paciente puede tener un recuento

de plaquetas mayor de 100,000/mm y tener un tiempo de sangra

prolongado incluso presentar sangrado.

6.8 Manifestaciones clnicas

La infeccin del virus del dengue puede ser asintomtica o producir una fiebre

indiferenciada, fiebre del dengue o fiebre hemorrgica del dengue. Las

caractersticas clnicas de la FD dependen a menudo de la edad del paciente. Los

lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con

erupcin maculopapular. Los nios mayores y los adultos pueden tener una

enfermedad febril leve o bien una clsica enfermedad incapacitante de inicio

abrupto.

17

Complicaciones

Afeccin del sistema nervioso central como convulsiones, espasticidad,

alteracin del nivel de conciencia y paresias transitorias.

Intoxicacin hdrica por excesiva administracin de lquidos hipotnicos

durante el tratamiento, lleva al paciente a hiponatremia y encefalopata.

Encefalopata por oclusiones o hemorragias focales debidas a coagulacin

intravascular diseminada.

Rara vez se encuentra insuficiencia renal aguda y el sndrome hemoltico

urmico.

Infecciones endmicas concurrentes: Leptospirosis, Hepatitis Viral B.

6.9 Definiciones de Caso

a. Definicin de casos de fiebre del dengue

Caso Probable: Debe cumplir con fiebre de 2 - 7 das de duracin,

ocasionalmente bifsica y dos o ms de los siguientes criterios que a continuacin

se presentan: (sin moco, ni tos)

Criterios Clnicos

cefalea,

dolor retroocular,

decaimiento,

mialgias,

artralgias,

dolor abdominal,

erupcin maculopapular,

manifestaciones hemorrgicas (leves de piel y mucosas)

Criterios de laboratorio clnico

18

leucopenia, con tendencia hacia la linfocitosis (del 4to al 5to da desde el

inicio de los sntomas),

plaquetas disminuidas o normales.

hematocrito sin modificacin,

pruebas de coagulacin normal

Criterios epidemiolgicos

Presencia en la localidad de algn caso confirmado por laboratorio para ese

momento

Caso Confirmado:

Cumple con los criterios de caso probable, adems de una de las pruebas de

laboratorio positiva para dengue o criterio clnico epidemiolgico.

Serologa:

IgM positiva (toma de muestra a partir del 5to da del inicio de los sntomas)

IgG positiva (demostracin de diferencias de cuatro o ms veces los

valores, entre los ttulos de anticuerpos, de un suero agudo y otro

convaleciente).

Identificacin del virus:

Aislamiento del virus (suero tomado antes del 5to da del inicio de los

sntomas).

PCR-RT del suero o plasma (tomado antes del 5to da del inicio de los

sntomas), o muestras de autopsias de casos probables (tejidos, sangre

intracardiaca, lquido pleural, LCR.)

Pruebas inmunohistoqumicas (inmunoperoxidasa)

Demostracin del antgeno viral, en tejidos de autopsias.

b. Definicin de caso de fiebre hemorrgica del dengue

19

Caso Probable: debe cumplir con Dos criterios clnicos

Fiebre de 2 - 7 das de duracin, ocasionalmente bifsica,

Hemorragia que van desde una prueba de lazo positiva, sangrado

moderado a grave por piel y mucosas: petequias generalizadas, equimosis,

hematomas, epistaxis, gingivorragias, hematemesis, rectorragia, melena,

hematuria, metrorragia.

Dos criterios de laboratorio:

Evidencias de plaquetopenia menor de 100.000 x mm3.

Hemoconcentracin Aumento en ms del 20% (del 4to al 5to da del inicio

de los sntomas),

Otros Criterios Paraclnicos

Evidencias de extravasacin del plasma

Engrosamiento de las paredes del coldoco, pericardio, articular,

Evidenciados por rayos x, ultrasonidos y/o ecocardiograma.

Caso Confirmado: Cumple con los criterios de Caso Probable, adems de Prueba positiva del

laboratorio de Dengue y/o criterios Clnico-Epidemiolgicos.

Serologa:

IgM positiva (toma de muestra a partir del 5to da del inicio de los sntomas)

IgG positiva (demostracin de diferencias de cuatro o ms veces de los

valores, entre los ttulos de anticuerpos, de un suero agudo y otro

convaleciente).

Identificacin del virus:

Aislamiento del virus (suero tomado antes del 5to da del inicio de los

sntomas).

20

PCR-RT del suero (tomado antes del 5to da del inicio de los sntomas), o

muestras de autopsias de Casos Probables (tejidos, sangre intracardiaca,

lquido pleural, LCR.)

Pruebas Inmunohistoqumicas (Inmunoperoxidasa):

Demostracin del antgeno viral, en tejidos de autopsias.

c. Definicin del caso del sndrome del shock del dengue

Los cuatro criterios anteriores, ms la evidencia de colapso circulatorio, que se

manifiesta por los siguientes sntomas:

Pulso rpido y dbil.

Tensin diferencial disminuida (20mm/Hg o menos) o hipotensin en

relacin con la edad.

Piel fra y hmeda y alteracin del estado mental.

d. Clasificacin de la gravedad de la fiebre hemorrgica del dengue

La gravedad de FHD se clasifica en cuatro grados:

Grado I: Fiebre acompaada de sntomas generales no especficos; la nica

manifestacin hemorrgica es una prueba del torniquete positiva.

Grado II: Hemorragia espontnea, adems de las manifestaciones de los

pacientes Grado I, generalmente en forma de hemorragia cutnea, de otra

localizacin o ambas.

Grado III: Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta por pulso rpido y dbil,

tensin diferencial disminuida (20mm/Hg o menos) o hipotensin, con piel fra y

hmeda y agitacin.

Grado IV: Shock profundo con presin arterial y pulso imperceptible.

Signos de alarma: son signos que anuncian la inminencia del shock.

Dolor abdominal intenso y mantenido.

21

Vmitos frecuentes y abundantes.

Irritabilidad y/o somnolencia.

Descenso brusco de la temperatura (de fiebre a hipotermia) con sudoracin

profusa, adinamia y lipotimias.

6.10 Diagnstico de laboratorio

Existen dos mtodos bsicos para establecer un diagnstico sistemtico del

dengue en el laboratorio:

1. Aislamiento del virus; es el procedimiento ms definitivo, pero requiere de

tcnicas de alto nivel de capacidad y equipo tcnico.

2. Demostracin de ttulos crecientes de anticuerpos contra el dengue en el

suero; estas pruebas son ms sencillas y rpidas, pero puede dar un

diagnstico positivo falso por reaccin cruzada contra otros flavivirus10.

a. Cintica de la replicacin del virus del dengue y la respuesta del husped

La persona que es infectada por el virus del dengue por primera vez desarrolla la

enfermedad. El virus se encuentra en el suero o el plasma, circulando en las

clulas sanguneas y en tejidos selectivos, especialmente los del sistema inmune,

por 2 - 7 das aproximadamente, lo que corresponde al perodo febril. El virus del

dengue usualmente infecta a clulas mononucleares de sangre perifrica. Los

niveles de anticuerpo anti-dengue se detectan despus de varios das de fiebre.

Se distinguen dos patrones de respuesta inmune: respuesta primaria y secundaria.

La persona que no tiene infeccin previa por flavivirus, no est inmunizado con la

vacuna del flavivirus, tendr una respuesta de anticuerpos primaria cuando se

infecte por primera vez con el virus del dengue. El tipo de inmunoglobulina

predominante es IgM, en la mitad de los casos aparecen en el perodo febril y la

otra mitad aparecen 2 - 3 das de defervescencia. Aproximadamente los niveles de

anticuerpos IgM son detectables en el 80% en los primeros 5 das de la

22

enfermedad y en un 90% a los 10 das y una vez detectados alcanzan su pico

mximo a las dos semanas de iniciados los sntomas, declinando a los 2 - 3

meses. Tambin aparecen anticuerpos del tipo IgG pero en bajos niveles. La

infeccin primaria se caracteriza por alta fraccin molar de anticuerpos IgM y baja

fraccin molar de anticuerpos IgG.

Personas con inmunidad por infeccin previa por flavivirus o inmunidad secundaria

tienen anticuerpos que respondern ante una nueva infeccin por virus del

Dengue. Es lo que acontece en la mayora de los casos de la FHD, el tipo de

inmunoglobulina predominante es IgG. Los anticuerpos de IgM aparecen en la

mayora de los casos, pero la produccin de anticuerpos es similar a la observada

en la infeccin primaria, los niveles de anticuerpos son dramticamente bajos. En

contraste con la infeccin primaria, en la infeccin secundaria resulta la aparicin

de niveles ms altos de IgG antes o simultneamente con la respuesta de IgM.

Una vez detectados los niveles de IgG alcanza su pico mximo rpidamente a las

dos semanas al igual que IgM con la diferencia de que la primera declina

lentamente en 3 - 6 meses y la segunda en segundo mes despus de iniciados los

sntomas. Por ello la infeccin secundaria se caracteriza por una baja fraccin

molar de anticuerpos IgM y una alta fraccin molar de anticuerpos de IgG.

Por lo antes mencionado, el personal de salud debe conocer los procedimientos

apropiados para la recogida de muestras:

La muestra de sangre debe extraerse en casos sospechosos de FD: a) lo ms

pronto posible despus del ingreso al Hospital o a la consulta (muestra de suero

S1); b) poco antes del alta del hospital (muestra de suero S2); y c) si es posible,

14 - 21 das despus de iniciada la enfermedad. El no dejar un intervalo de 10 -14

das entre S1 y S2 puede impedir el diagnstico sexolgico de infeccin primaria.

Una historia clnica abreviada, con los datos bsicos del paciente debe acompaar

a la muestra, incluyendo fecha de comienzo de la enfermedad, hospitalizacin y

recogida de muestra.

23

b. Diagnstico serolgico

Cinco pruebas serolgicas han sido usadas en el diagnstico de infeccin por

dengue: inhibicinhemaglutinacin (IH), fijacin de complemento (FC),

neutralizacin (NT), prueba de inmunocaptura enzimtica de la inmunoglobulina M

(MAC-ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA). De acuerdo con la prueba

usada, el diagnstico serolgico inequvoco lo da el aumento significativo de

cuatro veces o ms en los ttulos de anticuerpos especficos entre las muestras

sricas de la fase aguda y la fase de convalecencia.

La batera antignica de la mayora de estas pruebas, incluye los cuatro serotipos

del dengue, otros flavivirus como el virus de la fiebre amarilla, de la encefalitis

japonesa, el virus de la encefalitis de San Lus, o flavivirus como el virus

Chikungunya y el virus de la encefalitis equina.

Idealmente estas pruebas deben contener un antgeno no infectado de control.

La prueba de IH, es la ms frecuentemente usada, es sensible, fcil de realizar,

requiere un equipo mnimo, pero los anticuerpos IH pueden persistir por tiempos

prolongados, de hasta 48 aos o ms, por lo que esta prueba es ideal para

estudios seroepidemiolgicos. Los ttulos de anticuerpos IH, empiezan aparecer a

niveles detectables para el da 5 - 6 de la enfermedad, los ttulos de anticuerpos

en la fase de convalecencia son generalmente superiores a 640 en infecciones

primarias. El contraste, en la respuesta anamnsica inmediata en infecciones

secundarias o terciarias por dengue, los ttulos de anticuerpos durante los

primeros pocos das de la enfermedad se elevan a 5.120 -10.240 o ms. Por lo

que ttulos mayores o iguales de 1.280 en la fase aguda o convaleciente temprana

son considerados evidencia presuntiva de infeccin reciente por dengue.

La prueba CF, no es usada rutinariamente en el diagnstico serolgico de dengue.

Es ms difcil de realizar, requiere personal altamente capacitado, se basa en el

24

principio de que el complemento es consumido durante las reacciones antgeno-

anticuerpo. Los anticuerpos CF aparecen posteriores a los anticuerpos IH, son

especficos de infeccin primaria, y persisten por perodos cortos.

En NT es la ms especfica y sensible prueba serolgica para los virus dengue. La

mayora de los protocolos usados en los laboratorios incluyen las placas sricas

de dilucin y reduccin. En general los ttulos de anticuerpos neutralizantes

aumentan al mismo tiempo o ms lentamente que los anticuerpos IH y ELISA,

pero ms rpido que los anticuerpos CF.

MAC-ELISA, es una prueba rpida y sencilla que requiere equipo poco sofisticado.

El desarrollo de anticuerpos IgM anti dengue, puede presentarse para el da quinto

de la enfermedad. Cerca del 93% de los pacientes desarrollan anticuerpos IgM

detectables entre los 6 - 10 das del inicio de la enfermedad, en el 99% de los

pacientes entre los das 10 - 20 tienen anticuerpos IgM detectables. Los ttulos de

anticuerpos IgM en infeccin primaria, son significativamente mayores que en

infecciones secundarias, aunque no es infrecuente obtener ttulos de IgM de 320

en casos secundarios. En muchas infecciones primarias, la IgM detectable puede

persistir por ms de 90 das, aunque lo normal es que ya no se detecten niveles a

los 60 das de la infeccin.

MAC-ELISA, es una invaluable herramienta para la vigilancia del dengue. En

reas donde el dengue no es endmico, se usa en la vigilancia clnica de las

enfermedades virales, con la certeza de que cualquier positivo indica infeccin

reciente en los ltimos 2 - 3 meses. Una apropiada serovigilancia, por MACELISA

durante una epidemia determina rpidamente su diseminacin. Es de especial

ayuda en pacientes hospitalizados, quienes son generalmente admitidos en fase

tarda de la enfermedad. Se debe enfatizar que esta prueba no se debe usar en la

forma de toma de decisiones en relacin con el manejo del paciente.

25

Indirecta IgG-ELISA, es comparable con la prueba IH, y es usada para diferenciar

una infeccin primaria o secundaria por dengue. Esta prueba es simple y fcil de

realizar. No es especfica y tiene reacciones cruzadas con otros flavivirus.

La utilidad del papel filtro en el diagnstico serolgico del dengue, tanto para la

deteccin de inmunoglobulinas totales con la tcnica de IH, ELISA y de

anticuerpos IgM, ha sido demostrada. Y aunque no sustituye a la toma de

muestras sricas para aislar, identificar y caracterizar el serotipo y genoma del

virus circulante, ha demostrado gran utilidad sobre todo porque tiene una alta

sensibilidad y especificidad y las muestras permiten ser conservadas a 4C hasta

por 5 meses.

b.1 Aislamiento viral

Cuatro sistemas de aislamiento viral han sido usados para el virus dengue,

inoculacin intracerebral en ratones de 1 - 3 das de edad, cultivos de clulas de

mamferos (LLC-MK2), inoculacin intratorcica de mosquitos adultos y el uso de

cultivos de clulas de mosquitos.

El mtodo seleccionado de aislamiento viral depende de las facilidades

disponibles en el laboratorio. Las tcnicas de inoculacin en el mosquito son las

ms sensibles y es el mtodo de eleccin para casos fatales o pacientes con

enfermedad hemorrgica severa. La lnea celular del mosquito es el mtodo de

eleccin para la vigilancia virolgica rutinaria.

b.2 Identificacin viral

El mtodo de eleccin para la notificacin del virus del dengue es IFA; anticuerpos

monoclonales seroespecficos, producidos en cultivos tisulares o lquido asctico

de ratones e IgG conjugada fluorescena-isothiocyanate. Esta prueba es

fcilmente realizada en cultivos celulares infectados, cerebro de mosquito o tejido

26

macerado, cerebro macerado de ratones o bien en tejidos fijados en formalina.

Este es el mtodo ms simple y ms rpido, permite adems detectar virus

mltiples en pacientes con infecciones concurrentes.

El aislamiento viral sirve para caracterizar la cepa viral y esta informacin es crtica

para la vigilancia del virus y los estudios patognicos. El aislamiento del virus del

dengue procedente de suero humano, depende de varios factores: de la forma en

que el suero fue manipulado y almacenado y del nivel de viremia que vara

considerablemente dependiendo de los das de evolucin de la enfermedad. La

viremia usualmente tiene un pico corto antes del inicio de la enfermedad y puede

ser detectable en promedio entre los das 4 - 5. Conforme aumentan los ttulos de

IgM, el virus tiende a desaparecer.

b.3 TR-PCR (Reaccin de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa): es un

mtodo rpido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles. Es

usado para detectar el RNA viral en muestras clnicas de humanos, tejido de

autopsia y mosquitos. Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con la

ventaja de que problemas en la manipulacin, almacenaje y la presencia de

anticuerpos no influyen en su resultado. Sin embargo, debe enfatizarse que la

PCR no sustituye el aislamiento viral.

b.4 Sonda de hibridacin

La sonda de hibridacin detecta cidos nucleicos virales. No es un mtodo usado

rutinariamente. Su ventaja es que puede ser usado en tejidos de autopsia y

muestras clnicas humanas. Es menos sensible que la TR-PCR, pero ms que la

PCR.

b.5 Inmunohistoqumica

Uno de los mayores problemas en el diagnstico de laboratorio del dengue es el

de confirmar los casos fatales. En muchos enfermos slo una simple muestra

27

sangunea es obtenida y las pruebas serolgicas, en estos casos, son de valor

limitado. Por otro lado, muchos pacientes mueren al momento o poco despus de

los estados de efervescencia, cuando el aislamiento viral es difcil. Con los nuevos

mtodos de inmunohistoqumica, es posible detectar el antgeno viral en una gran

variedad de tejidos, involucrando la conjugacin enzimtica con fosfatasas y

peroxidasas en conjunto con anticuerpos mono y policlonales.

28

V. DISEO METODOLGICO

a) Tipo de Estudio

Se realiz un estudio de corte transversal en nios febriles que buscaron atencin

en el Centro de Salud Scrates Flores entre agosto y diciembre de 2007, para

identificar las caractersticas clnicas y de laboratorio de nios con dengue atpico

en comparacin con otras enfermedades febriles.

b) rea de Estudio

El rea de estudio fue el Centro de Salud Scrates Flores Vivas, ubicado en

Managua y que forma parte de la red de salud del MINSA, el cual est ubicado en

el Distrito II de Managua. Este centro oferta los siguientes servicios de salud:

Atencin integral a la mujer, Niez y Adolescencia, Planificacin Familiar, Higiene

del medio ambiente, control de las enfermedades vectoriales, atencin a pacientes

con enfermedades crnicas, emergencia y cohorte peditrica. (Ver Mapa en Anexo 1)

c) Poblacin de estudio

La poblacin a estudio fue de 3,693 nios y nias de 2 a 11 aos de edad, que

participan de la cohorte peditrica del Centro de Salud Scrates Flores Vivas.

d) Tamao de la muestra. La muestra fue de 364 nios, los cuales fueron

extrados de la cohorte por haber tenido consulta mdica. La muestra fue tomada

por un mtodo no probabilstico.

e) Unidad de anlisis. Fueron todos los nios y nias que asistieron a

consulta mdica, por enfermedades febriles sin llenar la definicin de caso de la

OMS en el perodo de estudio.

29

f) Criterios de Inclusin. Fueron incluidos en el estudio los nios y nias

participantes de la cohorte peditrica, que durante la consulta mdica se le

diagnostic alguna enfermedad febril, por clnica o exmenes de laboratorio. Y

que no llen en ese momento, los criterios de la definicin de dengue, segn la

Organizacin Mundial de la Salud, pero que tenan cuatro das o menos de haber

iniciado los sntomas.

Criterios de Exclusin. Se excluyeron del estudio a todos los nios y nias

cuyos padres o tutores no aceptaron, que se le tomara la muestra de sangre.

Adems pacientes con ms de cuatro das de fiebre por que despus de cuatro

das ya no se detecta el virus del dengue en sangre.

g) Definicin de caso de dengue atpico Casos Confirmados de dengue atpico: Pacientes con enfermedades febriles

que no llenen la definicin de caso de la OMS y que cuyo resultado a la prueba de

Reaccin de Cadena Polimerasa Transcripitasa Reversa (RT-PCR) fue positiva a

cualquiera de los serotipos Dengue1, Dengue2, Dengue3 o Dengue4,

h) Variables (Ver en anexos operacionalizacin de variables).

a. Caractersticas demogrficas

Edad

Sexo

Procedencia

30

b. Diagnstico clnico, sntomas y signos de los pacientes

Fiebre Cefalea

Eritema farngeo

Dolor de garganta

Adenopatas cervicales

Exudado farngeo

Tos

Rinorrea

Congestin nasal

Vmitos

Diarrea

Dolor abdominal

Adenopatas axilares Adenopatas inguinales Artralgias Presin arterial media. Estado nutricional.

c. Caractersticas de laboratorio de los pacientes

Glbulos blancos

Linfocitos

Neutrfilos

Hematocrito

i) Proceso de recoleccin de datos

Previa autorizacin de los responsables de la Cohorte Peditrica del Centro de

Salud, se procedi a solicitar el consentimiento de los padres o tutor de los

participantes y se explic sobre los procedimientos y formas de recoleccin de las

muestras. (Ver en anexos, hoja de consentimiento)

31

A los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin antes sealados se

les llen una ficha elaborada con anterioridad y validada en nios no incluidos en

el estudio. (Ver en anexos, ficha de recoleccin de informacin)

Plaquetas d. Microorganismo aislado

Tipo de virus de Dengue

j) Procesamiento y Anlisis de la informacin

La informacin contenida en las fichas y expediente clnico se ingresaron en bases

de datos bases de datos en el programa EpiInfo. 3.3.2. La informacin se analiz

en este programa estadstico y se realiz anlisis univariado y bivariado. Para la

determinacin de significancia estadstica, se utiliz el Valor de p y el Odds ratio

(OR) con una confianza del 95%. Los resultados son resumidos en tablas y

grficos que son presentados en captulo de Anexos.

k) Toma de muestra de sangre

Los pasos o etapas generales para la colecta de muestra biolgica de sangre.

Preparacin del rea donde se tom la muestra de sangre:

Verificacin de la identidad del participante

Preparacin psicolgica del nio

Buena postura del nio

Toma de muestra (serologa y posteriormente BHC)

En caso de no poder obtener la muestra en el primer intento, intentarlo

nuevamente por segunda vez utilizando nuevos insumos. Se podra intentar ms

de dos veces solamente con la autorizacin de un supervisor y de los padres o

tutores.

32

Adems los tubos deben rotularse con el cdigo del paciente y si existen ms

tubos por nio juntar con una cinta y rotular. Ver detalles de pasos para la toma de

la muestra de sangre e identificacin de tubos. (Ver en anexos, toma de muestra

hemtica).

l) Procesamiento y anlisis de muestras de sangre

Las muestras Hemticas fueron procesadas por la tcnica de laboratorio,

Reaccin en Cadena de la Polimerasa trascripcin reversa (PCR-TR).

El PCR-RT es un mtodo "in vitro" que usa la sntesis enzimtica para replicar

selectivamente una regin diana dentro de un DNA de doble cadena, de forma

similar la amplificacin de RNA puede ser hecha proporcionando una copia de

DNA complementario (DNAc) que haya sido previamente sintetizada por reverso

transcriptasa.

El principio fundamental de PCR es la Amplificacin de un fragmento especfico de

DNA por medio de ciclos sucesivos de multiplicacin exponencial hasta llegar a

obtener una cantidad adecuada del producto el cual puede ser visualizado por

electroforsis. De esta manera, una sola molcula puede generar ms de un

milln de copias de s misma luego de 30 ciclos de replicacin exponencial (230=1,

073, 741,842).

Tcnicamente est comprendida de tres reacciones consecutivas:

Desnaturalizacin: Comprende la descomposicin del DNA blanco de doble

cadena en cadenas sencillas (de acuerdo al modelo de Watson y Crick el DNA

est formado por 2 cadenas complementarias) con el fin de que los cebadores

puedan encontrar la secuencia especfica para unirse. Usualmente se realiza a

una temperatura entre los 94C y 96C por un tiempo aproximado de 0.5 a 2

minutos.

33

Hibridacin: Una vez desnaturalizado el DNA los cebadores proceden a unirse a

la secuencia para la cual fueron diseados, con cara hacia el extremo terminal 5'

de la fraccin de DNA a amplificar, esto ocurre en ambas cadenas delimitando la

secuencia de DNA blanco a ser amplificado. Esto se realiza a una temperatura

comprendida entre los 50C y 60C por un tiempo aproximado de 0.5 a 2 minutos,

para permitir que los primers o sondas (secuencias especficas complementarias

que se aaden a la reaccin) se unan a las secuencias blanco buscadas.

Polimerizacin Elongacin o Extensin: Despus que los cebadores se han

hibridado ocurre el proceso de extensin en el cual el protagonista es una

Polimerasa DNA que lleva a cabo la sntesis de nuevo DNA de un cebador hacia

el otro en la direccin de 5' a 3'. Este proceso se lleva a cabo a una temperatura

de 72C por un tiempo de 2 minutos. De esta manera despus de varios ciclos el

producto predominante de la reaccin ser aquella pieza de DNA la cual est

flanqueada por los cebadores e incluir a los cebadores por s mismos.

Los ciclos de calentamiento y enfriamiento pueden ser repetidos y los fragmentos

de DNA producidos continuarn acumulndose exponencialmente hasta que los

productos de la reaccin estn agotados o que la enzima sea incapaz de sintetizar

bastante DNA con rapidez.

En este protocolo los procesos de transcripcin reversa del ARN del virus de

dengue y amplificacin del ADN complementario resultante son combinados y

llevado a cabo en un tubo. El uso de un primer 5complementario a una secuencia

conservada en los 4 serotipos del virus dengue en combinacin con 4 primers 3,

que hibridizan a secuencias especficas en el genoma de cada uno de los

serotipos, permite la deteccin simultanea de los 4 serotipos. Los sitios de los

primers estn designados para generar productos de diferente tamao para cada

serotipo, lo cual permite distinguirlo fcilmente por medio de electroforesis en gel

34

de agarosa. De esta manera la deteccin del virus dengue y la identificacin del

serotipo pueden realizarse en un solo tubo, comenzando con el ARN viral.

Tres versiones de RT- PCR son presentadas, en la primera se amplifica

segmentos de la regin de la cpside viral, en la segunda es amplificada parte de

la regin no estructural del virus, NS3. La tercera versin es el llamado PCR

Anidado (Nested PCR), que est compuesta por 2 PCR, en el primero se aplica

una regin amplia del virus del

Dengue conservada en los 4 serotipos y en el segundo diferentes regiones

especficas para cada serotipo (25).

m) Trabajo de campo. Una vez seleccionada el rea de estudio se procedi a solicitar la autorizacin de

los responsables de la Cohorte Peditrica de dengue del Centro de Salud

Scrates Flores Vivas de Managua, posteriormente se solicit el consentimiento

informado de los padres o tutor de los participantes y se les explic sobre los

procedimientos y formas de recoleccin de las muestras de sangre, durante el

perodo de estudio los pacientes que asistieron a consulta se les brind su

consulta mdica incluyendo el examen fsico completo y la realizacin de

exmenes de laboratorio para establecer el diagnstico clnico del paciente y

tambin se les tomaba la muestra hemtica para la identificacin del virus del

dengue, posteriormente se realiz el procesamiento de las muestras hemticas de

los pacientes que llenaron los criterios de inclusin del estudio por la tcnica de

laboratorio PCR- RT, seguido de recoleccin de la informacin e ingreso en la

base de datos para su anlisis y presentacin de los resultados.

35

VIII. RESULTADOS

Fueron estudiados 364 pacientes con diagnstico de alguna enfermedad febril

diferente a dengue, en el Centro de Salud Scrates Flores Vivas de Managua en

el perodo de Agosto a Diciembre del 2007.

8.1 Caractersticas demogrficas

El promedio de edad en los nios atendidos fue de 5.2 aos, con una desviacin

estndar de 2.6, con una mediana de 5, la moda fue de 2 y un rango de 2 12.

Los nios incluidos en el estudio, tenan menos de cinco aos en un 49.2% (179),

entre 5 y 9 aos el 42.6% (155) y 10 aos o ms el 8.2% (30).

La infeccin por el virus del dengue se registr en el 1.7% (3) de los nios

menores de 5 aos; en el 3.9% (6) de los nios entre 5 y 9 aos y en el 10% (3) de

los nios de 10 y ms aos. (Ver en anexos, tabla n 1)

Entre las nias la proporcin de positivas para dengue fue del 3.9% (7) y entre los

varones del 2.7% (5). (Ver en anexos, tabla n 2)

Segn la procedencia los nios estudiados provenan de 17 barrios y otros (11

nios) de sectores por fuera del rea de influencia. Los barrios de mayor

proporcin de la residencia de los nios fueron: el Julio Buitrago con el 15% (55),

seguidos de San Sebastin 11.8% (43), Boer 11.3% (41), Cristo del Rosario10.7%

(39) y Santa Ana Norte 8.8% (32).

Sin embargo, nios con identificacin del virus de dengue se registraron entre los

provenientes de San Antonio, San Jos, Santa Ana Sur, Barrio Cuba, Julio

Buitrago, Cristo del Rosario y Santa Ana Norte, tal como se observa en el mapa

con casos de dengue incluida en Anexos. (Ver en anexos, figura n 1 y tabla n 3)

36

8.2 Diagnstico clnico, sntomas y signos de pacientes con Dengue

atpico

Los diagnsticos clnicos ms frecuentes que se realizaron son, Resfriado 56%

(204), Amigdalitis 20.9% (76), Enfermedad diarreica aguda 8.8% (32) e Infeccin

de vas urinarias 6.3% (23).

De los doce nios que se les aisl el virus del dengue tres fueron los diagnsticos

realizados cuando consultaron: amigdalitis con un 58.3% (7), resfriado con el 25%

(3) e infeccin de las vas urinarias con el 16.7% (2). (Ver en anexos, tabla n 4 y

grfico n 3)

De los 364 casos de pacientes estudiados, los signos y sntomas ms frecuentes

fueron: la fiebre en la totalidad de los mismos, congestin nasal, tos y exudado

blanquecino en el 72% respectivamente (262), eritema farngeo en el 68.7% (250),

rinorrea en el 64.6% (235) y adenopata cervical en 63.2 (230).

Entre los pacientes con diagnstico de dengue por PCR-RT adems de la fiebre,

los signos y sntomas ms frecuentes registrados fueron el eritema farngeo con

91.7% (11) y la adenopata cervical en el 75% (9) de stos. Por otro lado en los

nios con otros diagnsticos y con pruebas negativas para dengue, adems de la

fiebre fueron la tos, el exudado blanquecino y la congestin nasal los que

predominaron con el 72.7% (256). (Ver en anexos, tabla n 5 y grfico n 4)

El estado nutricional de los nios fue predominantemente eutrfico con el 72.3%

(263), fueron clasificados en sobrepeso el 3.8% (14), en riesgo de desnutricin el

20.1% (73), y desnutrido el 3.8% (14). Sin embargo la mayora de los pacientes

desnutridos padecieron otras enfermedades y slo el 14.3% (2) se les identific el

virus del dengue. (Ver tabla 6 y grfico 5)

37

Entre los signos registrados, la presin arterial diferencial se encontr normal en

todos los pacientes, independiente de la presencia o ausencia del virus del

dengue. (Ver en anexos, tabla n 7 y grfico n 6)

8.3 Caractersticas de laboratorio

La principales caractersticas de laboratorio encontradas en los pacientes se

encontr que el 50% (182) presentaban leucocitosis, el 47.8% (174) presentaron

valores de leucocitos normales y solamente el 2.2% (8) present leucopenia.

En los nios donde se aisl el virus del dengue el 66.7% (8) presentaron

leucocitos en valores normales, el 25% (3) curs con leucocitosis y solamente el

8.3% (1 caso) con leucopenia. En los que no se aisl el virus del dengue, se

identific una leucocitosis en el 50.9%, con leucocitos normales con el 47.2%

(166) y el 2% (7) registr leucopenia. (Ver anexos, tabla n 8 y grfico n 7)

En el 50.3% de los nios (183) se present linfocitos en valores normales,

linfopenia en el 28.3% (103) y el 21.4% (78) se report linfocitosis. En nios en los

cuales se aisl el virus del dengue en el 66.3% (8) se registr 33% (4) en valores

normales y linfopenia en el 66.7% (8). En pacientes negativos al virus del dengue,

los linfocitos estaban normales en el 50.9% (179), se identific linfopenia el 27%

(95) y linfocitosis en el 22.2% (78). (Ver anexos, tabla n 9 y grfico n 8)

Los neutrfilos se registraron en valores normales en el 45% (160) de los nios,

hubo neutrofilia en el 29.7% (108) y neutropenia en el 29.6% (90). En los nios

con el virus del dengue, los valores de Neutrfilos fueron normales en 41.7% (5)

de stos, el 50% (6) present neutrofilia y el 8.3% (1) present neutropenia.

Comparado con los nios en donde no se identific virus del dengue, los valores

fueron normales para el 45.7%, un 29% (102) present neutrofilia y el 25.3% (89)

present neutropenia. (Ver anexos, tabla n 10 y grfico n 9)

38

El Hematocrito se registr en rangos de normalidad para el 79.7% de los nios

(290), estaba disminuido en el 14.3% (52) y aumentada la concentracin en el 6%

(22).

En pacientes con dengue el hematocrito fue normal en el 83.3% (10), el 16.7% (2)

tenan un hematocrito mayor de 40 y no se registraron casos con disminucin del

hematocrito. En pacientes en los que el PCR fue negativo para dengue, el 79.5%

(280) su hematocrito fue normal, el 14.8% (52) lo tenan disminuido y el 5.7% (20)

fue mayor de 40. (Ver anexos, tabla n 11 y grfico n 10)

Las plaquetas se registraron en cifras normales (ms de 100,000) en la totalidad

de pacientes. (Ver en anexos, tabla n 12 y grfico n 11)

8.4 Serotipo aislado del virus de dengue en pacientes con dengue atpico

El virus del Dengue se identific en 3.3% (12) de los nios febriles diagnosticados

inicialmente con otra patologa. La tipificacin realizada por PCR-TR tipo de virus

que once de ellos (91.7%) eran Dengue tipo 2 y uno (8.3%) era dengue tipo 1. (Ver

en anexos, tabla n 13)

39

IX. DISCUSIN DE RESULTADOS

Dado los objetivos de este estudio, la muestra de 364 nios present

caractersticas similares a la distribucin de la cohorte que la origin y de la

poblacin de los nios correspondiente al rea de influencia del Centro de Salud

Scrates Flores (Censo de Poblacin, del C/S Scrates Flores).

Teniendo en cuenta, que los nios incluidos en el estudio, presentaron

enfermedades febriles que fueron diagnosticadas con entidades nosolgicas

diferentes a dengue, stos no reunieron todos los criterios que los clasifique como

caso A (con sntomas y signos especficos de dengue) y que obligaran a la toma

inmediata de sangre total sin anticoagulantes, para posterior separacin suero e

identificacin de PCR-RT.

La OMS los clasifica como todo nio con fiebre alta, con dos o ms de los

siguientes criterios: cefalea, dolor retro-orbital, dolor osteomuscular,

manifestaciones hemorrgicas, exantema y confirmaron serolgica de un ttulo

recproco de anticuerpos Inhibicin Hemoaglutinacin (IH)= 1.280 o un ttulo

ELISA equivalente de IgG o una prueba positiva de anticuerpos IgM o

antecedentes en la misma localidad o perodo de casos sospechosos y/o

confirmados de dengue (1).

Para este estudio, estos nios incluidos en la muestra por tener otros diagnsticos

diferentes a dengue, se les envo prueba PCR-RT y se colectaron datos de sus

expedientes. Por lo que una prevalencia muestral de 3.3% debe tomarse como

alta y debe ser interpretada como los casos atpicos de dengue en nios.

El estudio muestra que la proporcin de nios infectados aumenta con la edad,

llegando hasta un 10% entre los nios de 10 aos y ms. Aunque biolgicamente

la suceptibilidad es mayor en nios, depender de sus antecedentes de infeccin

por otro tipo de virus diferente al que est en circulacin, ya que una infeccin por

40

un serotipo de dengue, no representa inmunidad protectora duradera para una

infeccin por otro tipo de virus del dengue. (13, 15,27) Otro hallazgo consistente con

la bibliografa, es la mayor vulnerabilidad de las mujeres a la infeccin. (13,28)

La mayor proporcin de confirmaciones de dengue en nios de mayor edad,

podra tambin explicarse, por la exposicin a ms ambientes infestados por

mosquitos producto de la movilidad de stos en los barrios, escuelas y otras

casas. Los nios menores tienen una relativa menor proteccin por el cuido dado

por sus padres en el da y la noche.

Tal como se observa en la figura uno, los casos de dengue se ubican en zonas de

riesgo, no slo por interrupcin de agua, que obliga a los pobladores a guardar en

recipientes no protegidos, y a la falta de hbitos de limpieza, cepillo, cambio del

agua, uso de cloro, abate; sino tambin a viviendas pobres, populares, no

protegidas de vectores y ubicadas cerca de un gran criadero de vectores como es

el lago Xolotln.

Las patologas que sustituyeron la clasificacin del dengue en los nios en

estudio, se corresponden con aquellas de mayor morbilidad y motivo de consulta,

como son los resfriados, amigdalitis y enfermedades diarreicas agudas, as como

las infecciones de vas urinarias. Sin embargo cuando se observan los signos y

sntomas que presentaban stos nios, se puede identificar que los ms

frecuentes estn presentes en pacientes con dengue, por lo que debieron ser

considerados junto con el dengue por los mdicos, como diagnsticos

diferenciales a confirmar, tal como la fiebre, el eritema farngeo y las adenopatas

cervicales presentes en muchos casos de dengue (27),

El estado nutricional y la presin arterial diferencial no fueron factores

relacionados con casos de dengue, ya que la mayora fueron eutrficos en

sobrepeso y slo uno sin dengue estaba desnutrido.

41

La cefalea que frecuentemente acompaa a la fiebre, fue presentada por la mitad

de los pacientes y menos en pacientes febriles, lo cual puede deberse a un sesgo

de registro o de informacin, ya que los nios tienen dificultades para manifestarlo,

y ms bien se usa la referencia de la madre. (15, 29,30)

La tos y rinorrea en las enfermedades febriles se manifestaron en ms de la mitad

de los nios, y en la mitad de los nios con PCR RT positivo para dengue

coincidente con otros estudios realizados en el pas. (15,29)

Los sntomas de dolor abdominal, vmitos y diarrea difieren de la literatura

consultada ya que en este estudio la presencia de stos es mnima, sin embargo

en los otros estudios su frecuencia es aproximadamente del 25%.

Los signos y sntomas como eritema, dolor farngeo y adenopata cervical,

adenopatas axilares e inguinales, pueden presentarse acompaando al dengue,

tal como se demostr en este estudio.

La mayora de las pruebas de laboratorio resultaron normales en los nios en

estudio (glbulos blancos, neutrfilos, hematocrito y plaquetas), las cuales podran

estar explicando la ausencia de cuadros graves, la ausencia de manifestaciones

hemorrgicas, y la induccin al mdico para hacer otro diagnstico diferente al

dengue.

El virus del dengue identificado para finales del 2007 Den 2, era el que estaba

mayormente circulando en Nicaragua, por lo que es un reflejo de la activa

transmisin del dengue en el pas y del pico que se presenta a finales de aos. (13,

15,27)

42

X. CONCLUSIONES

1. Las caractersticas demogrficas de los nios en general, son similares a

las de los confirmados para dengue, con similar proporcin de gnero.

2. Los diagnsticos clnicos iniciales que con mayor frecuencia se presentaron

en general y en los casos atpicos clnicamente de dengue fueron

amigdalitis, resfriados e infeccin de vas urinarias y los sntomas y signos

que presentaron los nios en estudio fueron en especial respiratorios tal

como fiebre, eritema farngeo, adenopatas cervicales, exudado blanco, tos

congestin nasal. De stos el eritema, dolor farngeo y adenopata cervical

tambin se presentaron con frecuencia en los casos atpicos de dengue.

3. El perfil de laboratorio no fue una herramienta para el diagnstico de

dengue por los mdicos, dado que la mayora de los mismos presentaron

valores normales.

4. El virus principal aislado fue DEN 2 correspondiente con el serotipo

circulante para el ltimo trimestre de 2007 en el pas.

43

XI. RECOMENDACIONES

Al Ministerio de Salud

1. Actualizar al personal mdico sobre los aspectos clnicos y epidemiolgicos

del dengue y perfeccionar los conocimientos de los diagnsticos

diferenciales para la captacin oportuna de los casos atpicos de dengue.

2. Remitir los resultados del estudio a la direccin de Vigilancia

Epidemiolgica con el fin de fortalecer la vigilancia activa a nivel de todas

las instituciones de salud, as como tambin analizar el comportamiento de

los sndromes febriles y la situacin entomolgica para intensificar la

bsqueda de casos.

3. Realizar estudios de seguimiento para el mismo perodo con el objetivo de

mejorar en la calidad del abordaje clnico y epidemiolgico del dengue.

4. Implementar la creacin de centros o unidades centinelas para monitorear

la enfermedad y conocer los serotipos circulantes en sitios de alta

endemicidad de dengue.

5. Capacitacin a los promotores de salud en las tomas de muestras para la

bsqueda activa de casos sospechosos en pacientes con sndromes

febriles a nivel comunitario.

44

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Organizacin Panamericana de la Salud. Definiciones de casos dengue. Boletn

Epidemiolgico 2000,21. 14-5.

2. Dengue y dengue hemorrgico. Nota descriptiva N 117.

http//www.who.int.mediacentre/factsheets/fs117/es/print.html.

3. La implementacin de denguenet en la Amricas. Puerto Rico.

OMS/OPS/CDC.WHO/DC/CSR/GAR/2003.Pg. 8.

4. Crdoba C, Blanco A, Malawka J, Ojeda V. Dengue en pediatra, Revista de

postgrado de VIa Ctedra de medicina, Nmero 168, Abril 2007. Pgina 26.

5. Rodrguez Morelia PhD, Curso Latinoamericano sobre enfermedades

infecciosas, Instituto de Biomedicina, UCV, Caracas Venezuela pagina 1,2.

6. Organizacin Panamericana de la Salud. Resurgimiento del Dengue en las

Amricas. Boletn Epidemiolgico. OPS Vol. 1997; 18, No. 2. Pg. 1-5.

7. Estrategia para el control del dengue y el ades aegypti en las Amricas.

Revista Cubana de medicina tropical vol.54 n 3. Ciudad de la Habana Sept-

Dec 2002.

8. Dengue prevention and control in the Americas integrated approach and lessons

learned. 27th PAN AMERICANAN SANITARY CONFERENCE. 59th

SESSION OF THE REGIONAL COMMITTEE. Washington, D.C. USA 1-5.

October 2007.

9. Evaluacin de la definicin Clnica de dengue sugerida por la OMS. Biomdica

Vol. 25 n 3. Bogot Sept. 2005.

45

10. Distribucin espacio-temporal de la fiebre del dengue en Costa Rica. Poblacin

y salud en Meso-Amrica. Vol. 3. N 2. Artculo 2. Enero Junio 2006.

11. Harris E y Col. Clinical, Epidemiologic and Virologic Features of Dengue in the

1998. Epidemic in Nicaragua. The American Society of Tropical Medicine

and Hygiene. 2000. Pg. 511.

12- Guido L. Relacin Clnica y de Laboratorio de Pacientes con Dengue, sala de

Infectologa HEODRA, Julio Diciembre 1998. Len: UNAN-Len.1998

(Tesis Para optar al ttulo de Doctor en Medicina y Ciruga).

13. Ruiz M. Comportamiento Clnico y Epidemiolgico en Pacientes menores de

12 aos con dengue atendidos en el servicio de pediatra del HEODRA.

Octubre 2000-Febrero 2001. Len: UNAN-Len.

14. Balmaseda A et al. High Seroprevalence of antibodies against dengue virus in

prospective of school children in Managua, Nicaragua. Tropical Medicine

and International health. Volumen II nmero 6pp 935-942 June 2006.

15. Hammond S & all. Dieferences in Dengue Severity in infants, childrend

and adults in a 3-years Hospital.Basd study in Nicargua. American Society

of Tropical Medicine and Hygiene 2005, pp. 10631070.

16. Disease burden an epidemiological trends. February 2002.

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17. Meneghello JR, Fanta EN, Paris EM, Rosselot JV. Pediatra. 4ta Ed. Santiago

de Chile (Chile): Publicaciones Tcnicas Mediterrneo; 1991: pg 70

46

18. Organizacin Panamericana de la Salud. Dengue y Dengue Hemorrgico en

Las Amricas: Guas para su Prevencin y Control. Publicacin Cientfica

No 548. Washington. OPS, 1995. 110 p.

19. Organizacin Mundial de la Salud. Dengue Hemorrgico: Diagnstico,

Tratamiento y Lucha. Ginebra. OMS, 1987. 64 p.

20. Organizacin Panamericana de la Salud. Dengue y Dengue Hemorrgico en

Las Amricas: Guas para su Prevencin y Control. Publicacin Cientfica

No 548. Washington. OPS, 1995. 110 p.

21. Organizacin Mundial de la Salud. Dengue Hemorrgico: Diagnstico,

Tratamiento y Lucha. Ginebra. OMS, 1987. 64 p.

22. World Health Organization. Dengue Haemorrhagic Fever: Diagnosis,

Treatment, Prevention and Control. Geneva. WHO, 1997. 84 p.

23. Kouri G. y Col. Epidemia de Dengue en Nicaragua, 1985.Rev. Inst. Med. Trop.

So Paulo 33 (5) Setembro-Outubro, 1991. Pg. 365-371.

24. Martnez E. Dengue y Dengue Hemorrgico: Aspectos Clnicos. Habana. 1995.

Pg. 4-6.

25. Cabrera S. Curso introductorio al postgrado de enfermedades infecciosas,

Octubre 2006 Pg. 7.

26. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos de

tcnicas para el diagnstico de dengue, Pg. 39. 40.

47

27. Idiquez Mendoza W. Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas de casos de

Dengue. Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera y Hospital Escuela

Oscar Danilo Rosales Arguello. 1999 2000

28. Balmaseda A et al. Serotype_specific differences in clinical manifestations of

dengue. The american society of medicine and hygiene 2006, pag 449-456.

29. Navarrete Espinoza y cols. Dengue hemorrgico sin hemorragias. Gac Md.

Mx. Vol. 144 No. 2, 2008

30. Martnez Vega. Dificultad para el diagnstico clnico temprano del dengue en

un rea endmica y su impacto sobre el manejo mdico inicial. Rev. Md.

Chile 2006; 134: 1153-1160.

ANEXOS

Operacionalizacin de las variables

Variables Definicin operacional

Indicador Valor

Edad Tiempo transcurrido desde la fecha de nacimiento registrada en el expediente hasta la fecha de realizacin del estudio.

Fecha de nacimiento registrada en expediente clnico.

2-4 aos 5-9aos +10aos.

Sexo Caractersticas genotpicas que diferencian al nio de la nia

Segn dato registrado en expediente clnico.

Masculino Femenino

Procedencia Lugar de residencia habitual del paciente

Segn dato registrado en expediente clnico.

Nombre del Barrio.

Diagnstico clnico Clasificacin de las enfermedades febriles segn normas y protocolos de atencin a las enfermedades de la infancia

Segn datos clnicos y de laboratorio registrado en el expediente.

Resfriado. Amigdalitis. Infeccin de vas urinarias. Diarrea. Otros

Fiebre Aumento de la temperatura corporal como motivo(s) de consulta referido por el padre/tutor

Dato clnico registrado en expediente

Si No

Cefalea Sensacin de dolor en la cabeza

Dato clnico registrado en expediente

Si No

Eritema faringeo Eritema de la faringe Dato clnico registrado en el expediente

SI No

Dolor de garganta Sensacin de incomodidad en la garganta.

Dato registrado en el expediente

Si No

Adenopatas cervicales

Tumefaccin de ganglios cervicales

Dato registrado en el expediente clnico

Si No

Exudado faringeo Material purulento Dato registrado en expediente

Si No

Tos Activacin del reflejo tusgeno.

Dato registrado en el expediente.

Si No

Rinorrea Secrecin lquida de las fosas nasales

Dato Clnico registrado en el expediente.

Si No

Congestin nasal Sensacin de obstruccin de las vas nasales

Dato clnico registrado en el expediente.

Si No

Vmitos Expulsin de material desde el estomago, esfago y boca

Dato registrado en el expediente.

Si No

Diarrea Deposiciones liquidas. Dato registrado en el expediente.

Si No

Variables Definicin operacional

Indicador Valor

Dolor Abdominal Sensacin de dolor en la regin abdominal

Dato registrado en el expediente

Si No

Adenopatas axilares

Ganglios aumentados de tamao en fosa axilar.

Dato registrado en el expediente

Si No

Adenopatas inguinales

Ganglios aumentados de tamao en regiones inguinales.

Dato registrado en el expediente

Si No

Artralgias Como dolor en articulaciones de intensidad variable.

Dato registrado en el expediente

Si No

Presin arterial diferencial

Diferencia entre la presin sistlica y diastolita.

Dato registrado en el expediente

20 29 mm/Hg 30 39 mm/Hg 40 50 mm/Hg Mayor de50mm/Hg

Estado nutricional

Condicin fsica en la que esta el nio. Segn su peso-edad.

Dato registrado en el expediente

Eutrfico Riesgo nutricional Desnutrido Obesidad

Glbulos blancos

Cantidad de clulas blancas en hemograma.

Dato registrado en expediente.

Leucopenia. Normal. Leucocitosis.

Linfocitos

Cantidad de clulas linfocitcas en hemograma.

Dato registrado en expediente.

Linfopenia. Normal. Linfocitosis.

Nuetrfilos.

Cantidad de clulas neutrfilas en hemograma.

Dato registrado en expediente.

Neutropenia. Normal. Neutrofila.

Hematocrito

Concentracin de hematocrito.

Dato registrado en expediente clnico

Hemoconcentracin Normal.

Plaquetas

Cantidad de clulas plaquetarias en hemograma.

Dato clnico registrado en el expediente.

Trombocitopenia. Normal. Trombocitosis.

Virus de Dengue Serotipo de aislado durante RT-PCR.

Datos clnico registrado en el expediente,

DEN 1 DEN 2 DEN 3 DEN 4

Ficha de recoleccin de la informacin

ALGUNAS CARACTERSTICAS CLNICO-EPIDEMIOLGICAS EN NIOS DE 2 A 11 AOS ATENDIDOS POR ENFERMEDADES FEBRILES, POSTERIORMENTE CONFIRMADOS CON VIRUS DEL DENGUE EN EL CENTRO DE SALUD SOCRATES FLORES VIVAS DE MANAGUA, AGOSTO A DICIEMBRE 2007

Ficha de Registro de Datos del Expediente Clnico

I. Caractersticas demogrficas de los nio(a)

1. Edad aos

2. Sexo Hombre Mujer

3. Procedencia _________________

II. Diagnstico clnico, sntomas y signos frecuentes en los pacientes

Resfriado Otros ___________________ Infeccin de vas urinarias ___________________ Amigdalitis Diarrea

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD

ESCUELA DE SALUD PBLICA

Cefalea Eritema farngeo Dolor de garganta Adenopatas cervicales Exudado farngeo Tos Rinorrea Congestin nasal Vmitos Diarrea

Estado nutricional

Eutrfico Riesgo nutricional Desnutrido Obesidad

Presin arterial diferencial 20 29 mm/Hg 30 39 mm/Hg 40 50 mm/Hg Mayor de50mm/Hg

III. Resultados de Laboratorio

Glbulos blancos (miles) ____________

Linfocitos (%) ________________

Neutrfilos (%) _____________

Hematocrito (%) _____________

Plaquetas (miles): ____________

IV. PCR TR para Dengue

Resultado: Positivo Negativo Serotipo aislado: DEN 1 DEN 2 DEN 3 DEN 4

Carta de consentimiento informado

ALGUNAS CARACTERSTICAS CLNICO-EPIDEMIOLGICAS EN NIOS DE 2 A 11 AOS ATENDIDOS POR ENFERMEDADES FEBRILES, POSTERIORMENTE CONFIRMADOS CON VIRUS DEL DENGUE EN EL CENTRO DE SALUD SOCRATES FLORES VIVAS DE MANAGUA, AGOSTO A DICIEMBRE 2007.

CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN

UN ESTUDIO DE INVESTIGACIN

PORQU HACEMOS ESTE ESTUDIO?

El Dengue es una enfermedad muy conocida que afecta a muchas personas aqu en

Managua. La mejor manera de reducir el nmero de personas enfermas debido al Dengue

sera una vacuna, la cual en este momento no esta disponible al pblico. Investigadores

ya estn trabajando dedicadamente para obtener una vacuna que sea segura y eficaz

para Dengue. Hay posibilidad que en un futuro se podra estudiar esta vacuna en nios de

Managua. Para ello es necesario darle seguimiento a un grupo de nios durante algunos

aos, antes de probar una vacuna, en los cuales se estudiar el comportamiento de la

enfermedad de Dengue.

Le invitamos a que considere que su nio participe en este estudio de investigacin, En

este formulario que se le dejar copia encontrar informacin completa del estudio. La

participacin de su nio/a en el estudio es voluntaria. Si decide participar, por favor

asegrese de firmar y poner la fecha al final de la ltima pgina de este formulario.

QUE PASARA DURANTE ESTE ESTUDIO?

El estudio inici en Agosto del 2004 y fue recientemente extendido a Diciembre 2009.

Estaremos brindando la oportunidad a nios de 2 a 11 aos para ingresar y participar en

los siguientes tres aos del estudio, 2007-2009 y esperemos ingresar alrededor de 3750

nios. Si usted decide participar, hoy mismo se le solicitarn datos generales del nio/a.

Cada ao entre Julio y Agosto, le visitaremos a su casa o se le solicitar que visite el

Centro de Salud Scrates Flores para preguntarle sobre la salud de su nio/a y para

tomarle una muestra de sangre en el brazo, llenando dos tubos (7cc en total) para

estudiar la enfermedad de Dengue y para realizar Biometra Hemtica Completa (BHC)

con el objetivo de valorar el estado de salud de su nio/a. Esta visita tomar unos 10

minutos.

Las pruebas se realizarn en el Centro de Salud(C/S) Scrates Flores, el Centro Nacional

de Diagnstico y Referencia (CNDR) y podran ser enviadas a algn laboratorio fuera del

pas con previa autorizacin de parte del Ministerio de Salud de Nicaragua. Si su nio/a

abandona el estudio, usted no podr recuperar las muestras almacenadas del nio/a.

Se le citar para que se presente al C/S Scrates Flores dos das despus de la toma de

muestra anual para entregarle el resultado de Biometra Hemtica y de ser necesario

pasar consulta con un mdico. Tambin se le dar un carnet de identificacin al nio/a

que est participando por primera vez el cual debe presentar siempre que requiera

atencin mdica en el C/S o el Hospital La Mascota. Al final, se le tomar una huella

digital para la identificacin del nio/a como participante del estudio. La cita durar entre

20 minutos a una hora dependiendo de la cantidad de nios que estn presentes.

Se realizarn visitas domiciliares durante el ao para preguntar acerca del estado de

salud de su nio/a, la cual tomar menos de diez minutos.

Al estar de acuerdo en participar en este estudio. Ud. se compromete a traer a su nio/a

inmediatamente al C/S Scrates Flores cada vez que enferme en los prximos tres aos.

Es importante para nosotros evaluar y monitorear la enfermedad de Dengue en su nio/a.

Si su nio/a presenta fiebre o cualquier otra enfermedad, deber asistir al C/S Scrates

Flores y llevar su tarjeta de identificacin. S olvida traer su tarjeta de identificacin el

personal del centro de salud verificar la identidad del nio por otros medios. En el C/S

se le brindar atencin mdica y se le tomarn los exmenes de laboratorios pertinentes

y disponibles. A los nios sospechosos de dengue se le tomarn dos muestras de

sangre con un intervalo de 2 3 semanas para confirmar el diagnstico y se brindar

seguimiento diario, incluyendo exmenes del laboratorio cuando sea necesario y atencin

mdica al nio/a para valorar la evolucin de la enfermedad. Adems, s su nio se

presenta al centro