ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD53 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD A53/4Punto 3 del orden del da provisional 29 de marzo de 2000

Informe sobre la salud en el mundo 2000Mejorar el desempeo de los sistemas de salud

1. En la carta de convocatoria de la 53 Asamblea Mundial de la Salud se informaba a los EstadosMiembros de la decisin de la Directora General de publicar el Informe sobre la salud en el mundo 2000despus de la Asamblea, para que pudiera aparecer as en los seis idiomas oficiales. Se intentar que ellanzamiento del informe coincida en la medida de lo posible con el 19 de junio de 2000, fecha de conme-moracin de la inauguracin de la Conferencia Sanitaria Internacional en Nueva York en 1946. En dichaconferencia, que marc un hito histrico, se decidi que el nuevo organismo especializado en la salud enel sistema de las Naciones Unidas se conocera como Organizacin Mundial de la Salud, y se acord laConstitucin de la OMS. En el presente documento se ofrece un panorama general del informe que puedefacilitar los preparativos de las delegaciones con miras a la Asamblea de la Salud.

MENSAJE DE LA DIRECTORA GENERAL

2. Qu determina que un sistema de salud funcione bien? Qu determina que un sistema de saludsea justo? Cmo podemos saber si un sistema de salud est funcionando todo lo bien que podra? Estosinterrogantes son objeto de debate pblico en la mayora de los pases en todo el mundo. La respuestadepender naturalmente de la posicin que se ocupe: el ministro de salud que defiende su presupuestoen el Parlamento; el ministro de finanzas que intenta lograr un compromiso entre las muchas demandasque inciden en el erario pblico; un director de hospital preocupado por la falta de camas; el mdico o laenfermera de un centro de salud que acaba de quedarse sin antibiticos; un redactor en busca de noticias;una madre en busca de tratamiento para su hijo de dos aos; un grupo de presin ejerciendo su influenciapara obtener mejores servicios todos ellos tendrn su propia opinin. Nosotros, la OrganizacinMundial de la Salud, tenemos que ayudar a todos los implicados a formarse un juicio equilibrado.

3. Cualquiera que sea el criterio adoptado, es indudable que los sistemas de salud de algunos pasesfuncionan bien, mientras que otros funcionan mal. Ello se debe no slo a diferencias en los ingresos o losgastos, pues el desempeo puede variar considerablemente incluso entre pases con niveles muy similaresde gasto sanitario. La manera de concebir, gestionar y financiar los sistemas de salud influye en la viday en los medios de subsistencia de la gente. La diferencia entre un sistema de salud eficaz y otro defi-ciente puede medirse en funcin de los niveles de mortalidad, discapacidad, empobrecimiento, humilla-cin y desesperacin asociados.

4. Cuando asum el cargo de Directora General en 1998, uno de mis principales intereses era que eldesarrollo de sistemas de salud adquiriese progresivamente un mayor protagonismo en la labor de la OMS.Opinaba asimismo que, si bien nuestro trabajo en este terreno debe ser coherente con los valores de lasalud para todos, nuestras recomendaciones deben estar dictadas por datos convincentes, no por ideologa

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alguna. El Informe sobre la salud en el mundo 2000 es fruto de ese planteamiento; espero que su publica-cin marque un hito en el campo del desarrollo de sistemas de salud.

5. Mejorar el desempeo de los sistemas de salud en todo el mundo constituye la razn de ser de esteinforme. Hemos afrontado el reto de comprender mejor los factores que han de permitir cambiar lasituacin, y ello no ha sido fcil. Hemos analizado cmo debera definirse un sistema de salud paraampliar nuestro mbito de inters, ms all del suministro de servicios de salud pblicos y personales, aotros sectores clave de las polticas pblicas que inciden en la salud de la gente. En el informe se sugiereque los sistemas de salud deben abarcar todas las acciones cuyo objetivo primordial es mejorar la salud.

6. El informe abre nuevos caminos para ayudarnos a entender las metas de los sistemas de salud. Elobjetivo que los define es sin duda la mejora y la proteccin de la salud, pero hay otras metas que tambinles son connaturales. As, es importante la equidad en las formas de pago de la asistencia sanitaria, ascomo la capacidad de los sistemas para responder adecuadamente a las expectativas de la gente respectoa su tratamiento. En lo que atae a la salud y la capacidad de respuesta, el logro de un alto nivel mediode atencin no es suficiente, ya que una de las metas del sistema de salud ha de ser tambin la de reducirlas desigualdades a fin de mejorar la situacin de los ms desfavorecidos. En el informe se mide eldesempeo de los sistemas de salud en relacin con cada uno de esos objetivos.

7. Para poder actuar sobre la base de las mediciones del desempeo, los formuladores de polticastienen que comprender cabalmente las funciones clave que han de cumplir los sistemas de salud. En elinforme se definen cuatro funciones clave: la prestacin de servicios; la generacin de recursos humanosy fsicos que hagan posible esa prestacin de servicios; la obtencin y puesta en comn de los recursosnecesarios para pagar la atencin sanitaria; y, lo ms importante, la rectora, esto es, la funcin de estable-cer las reglas del juego e imponer su cumplimiento, proporcionando orientacin estratgica a los distintosactores implicados.

8. Muchos de los conceptos y medidas empleados en el informe tienen que refinarse y desarrollarsean ms. Hasta la fecha, nuestra comprensin de los sistemas de salud se ha visto dificultada por lafragilidad de los sistemas de informacin sistemtica y por la insuficiente atencin prestada a las investi-gaciones. Ha hecho falta un gran esfuerzo para reunir datos, obtener ms informacin y llevar a cabo lalabor de anlisis y sntesis que exige el informe, para el cual se ha recabado adems la opinin de muchaspersonas, dentro y fuera de la OMS, en relacin con la interpretacin de los datos y la importancia relativade las distintas metas.

9. Aunque no puede aportar respuestas definitivas para todos los interrogantes sobre el desempeo delos sistemas de salud, el informe rene sin embargo los mejores datos obtenidos hasta la fecha. Demuestraque, pese a la complejidad del tema y a las limitaciones de los datos, es posible obtener un esquemarazonablemente aproximado de la situacin actual, y trazar a partir de ah un estimulante programa deactividades para el futuro. Confo en que el informe contribuir a los trabajos que han de realizarse paradeterminar la manera de evaluar y mejorar los sistemas de salud. La evaluacin del desempeo permitea los formuladores de polticas, los proveedores de asistencia y la poblacin en general interpretar susituacin en el contexto de los arreglos sociales que hayan establecido para mejorar la salud. Adems,invita a reflexionar sobre las fuerzas que determinan el desempeo y las medidas que podran mejorarlo.

10. Para la OMS, el Informe sobre la salud en el mundo 2000 es un hito en un proceso a largo plazo.La medicin del desempeo de los sistemas de salud ser en adelante una aportacin regular de esteinforme, para el cual se emplearn todos los datos y mtodos mejorados y actualizados de que se vayadisponiendo.

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11. Aunque estamos slo empezando a comprender esta compleja red de interacciones, pueden esbozar-se ya algunas conclusiones relevantes:

La responsabilidad ltima del desempeo del sistema de salud de un pas incumbe al gobierno.La gestin atenta y responsable del bienestar de la poblacin - rectora - es la esencia de unbuen gobierno. La salud de la poblacin debe ser siempre una prioridad nacional, y el gobiernotiene en ello una responsabilidad continua y permanente.

Considerando estrictamente lo invertido en salud, muchos pases estn por debajo de su poten-cial de desempeo. El resultado es un elevado nmero de defunciones prevenibles y de vidaslastradas por algn tipo de discapacidad. Las consecuencias de ese fracaso recaen desproporcio-nadamente sobre los pobres.

El objetivo de los sistemas de salud no es slo mejorar la salud de la poblacin, sino tambinprotegerla contra los costos financieros de la enfermedad. El reto que afrontan los gobiernosde los pases de bajos ingresos consiste en reducir la carga regresiva que suponen los pagos di-rectos por la atencin sanitaria, ampliando para ello los planes de prepago, que diluyen el riesgofinanciero y atenan la amenaza de los gastos sanitarios catastrficos.

En los gobiernos, muchos ministerios de salud se centran en el sector pblico y no prestan aten-cin a la financiacin y la asistencia privadas, a menudo mucho ms importantes. Un desafocreciente para los gobiernos consiste en aprovechar la energa de los sectores privado y benvolopara mejorar el desempeo de los sistemas de salud, corrigiendo al mismo tiempo los fallos dela iniciativa privada.

La rectora consiste en ltima instancia en supervisar la totalidad del sistema, evitando la obse-sin por el corto plazo, la estrechez de miras y la indiferencia hacia los fallos detectados. El in-forme aspira a facilitar esa tarea trayendo al primer plano nuevas pruebas cientficas.

12. Espero que el informe ayude a los formuladores de polticas a tomar decisiones juiciosas. Si loconsiguen, todos los pases tendrn a su alcance mejoras sustanciales, y los pobres sern los principalesbeneficiarios.

PANORAMA GENERAL

13. Hoy, como cada da, las vidas de un vasto nmero de personas estn en manos de los sistemas desalud. Desde el nacimiento de un nio sano en un parto sin riesgo hasta la asistencia digna a las personasde edad dependientes, los sistemas de salud tienen una responsabilidad fundamental y permanente paracon las personas a lo largo de toda su vida, y son cruciales para asegurar el desarrollo saludable de losindividuos, las familias y las sociedades en todo el mundo.

14. La mejora de la salud es sin duda el principal objetivo de un sistema de salud, pero no el nico. ElInforme sobre la salud en el mundo 2000, dedicado por entero a los sistemas de salud, trasciende sutradicional inters profesional por el bienestar fsico y mental de la gente para adoptar una perspectivamucho ms amplia. Ms que nunca, el informe tiene en cuenta el papel que desempea cada cual en lossistemas de salud como prestador y consumidor de servicios sanitarios, contribuyente financiero, agentede salud y ciudadano que participa en su gestin responsable. Se analiza asimismo la mayor o menor

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fortuna con que los sistemas abordan las desigualdades, su manera de responder a las expectativas de lagente, y su grado de respeto de la dignidad, los derechos y las libertades de las personas.

15. El informe abre adems nuevas vas presentando por primera vez un ndice del desempeo de lossistemas nacionales de salud en lo referente al logro de tres metas generales: mejora de la salud, res-puesta a las legtimas expectativas de la poblacin, y equidad de las contribuciones financieras. Losprogresos en ese sentido dependen crticamente del acierto con que los sistemas desempeen cuatrofunciones vitales: prestacin de servicios, generacin de recursos, financiamiento y rectora. Elinforme dedica un captulo a cada una de esas funciones, y sienta conclusiones y hace recomendacionesnormativas sobre cada una de ellas. Hace especial hincapi en la rectora, factor que tiene una profundainfluencia en los otros tres.

16. Hasta ahora, muchas de las preguntas formuladas acerca del desempeo de los sistemas de saludno han recibido una respuesta clara o simple, en gran parte a causa de la escasez de mtodos fiables paramedir el desempeo. Partiendo de un valioso acervo de trabajos anteriores, el informe presenta un marcode la OMS para la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud. Dicho marco proporciona unconjunto de nuevos y poderosos instrumentos para ayudar a los Estados Miembros a medir su desempeo,comprender los factores que lo determinan, mejorarlo, y responder as mejor a las necesidades y lasexpectativas de salud de las poblaciones a las que sirven y representan. El marco permite analizar ysintetizar una gran cantidad de informacin sobre los sistemas de salud. El resultado se resume en unndice de desempeo que dar lugar a multitud de nuevos e interesantes trabajos. El ndice constituir uncomponente regular de los prximos informes sobre la salud en el mundo, y ser ampliado, mejorado yactualizado cada ao.

17. El gran valor potencial de ese marco se debe a que los formuladores de polticas necesitan compren-der por qu los sistemas de salud funcionan de una determinada manera y qu pueden hacer para mejorarla situacin. Todos los sistemas de salud cumplen ciertas funciones: proporcionar servicios de saludpersonales y no personales; generar los recursos humanos y fsicos necesarios para que eso sea posible;recaudar y poner en comn los ingresos empleados para adquirir servicios; y actuar como administradoresgenerales de los recursos, los poderes y las expectativas que se les confan.

18. La comparacin de las distintas formas de desempear esas funciones brinda elementos paracomprender las variaciones del desempeo a lo largo del tiempo y entre los pases. No cabe duda de quemuchos de los conceptos y medidas empleados en el informe tendrn que refinarse; adems, habr queconseguir ms y mejores datos sobre el logro de los objetivos y sobre las funciones de los sistemas desalud. Sin embargo, es mucho lo que se puede aprender ya con la informacin existente. El informepresenta los mejores datos obtenidos hasta ahora. De ese modo, aspira a impulsar el desarrollo nacionaly mundial de los conocimientos tcnicos y la informacin necesarios para construir un slido acervo depruebas cientficas sobre el nivel y los determinantes del desempeo, como base para mejorar el funcio-namiento de los sistemas.

19. Mejorar el desempeo es, por tanto, la expresin clave y la razn de ser de este informe. Lamisin general de la OMS consiste en alcanzar para todos los pueblos el grado ms alto posible de salud,insistiendo especialmente en eliminar las desigualdades tanto dentro de los pases como entre ellos. Lacapacidad de la Organizacin para cumplir esa misin depende en gran medida de la eficacia de lossistemas de salud de los Estados Miembros. El fortalecimiento de esos sistemas constituye una de lascuatro orientaciones estratgicas de la OMS, y est relacionada con las otras tres: reducir el exceso demortalidad en las poblaciones pobres y marginadas; hacer frente con eficacia a los principales factores deriesgo; y situar la salud en el centro del programa de accin en pro del desarrollo.

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20. La lucha contra las epidemias, la reduccin de la mortalidad infantil y el fomento de la seguridadde los embarazos son todos ellos prioridades de la OMS. Sin embargo, la Organizacin difcilmente podrinfluir en esas y otras batallas si no dedica el mismo inters a fortalecer los sistemas de salud a travs delos cuales llegan a la primera lnea de combate todas las intervenciones que salvan vidas o mejoran laexistencia.

21. En el informe se afirma que el diferente grado de eficiencia con que los sistemas de salud seorganizan y financian y responden a las necesidades de la poblacin explica gran parte de la crecientebrecha observada en las tasas de mortalidad entre los ricos y los pobres, en los pases y entre los pases,en todo el mundo. Incluso entre pases con niveles similares de ingresos, sigue habiendo diferencias enlos resultados sanitarios. En resumen, el desempeo de los sistemas de salud - y de los 35 millones depersonas que se calcula que trabajan en ellos - determina profundas diferencias en la calidad y el valor,as como en la duracin, de las vidas de los miles de millones de personas a las que atienden.

Evolucin de los sistemas de salud

22. El anlisis que hace el informe de la evolucin de los modernos sistemas de salud y sus diversasetapas de reforma muestra sin apenas lugar a dudas que en general dichos sistemas han contribuido yaenormemente a mejorar la salud de la mayora de la poblacin mundial durante el siglo XX. Hoy da, lossistemas de salud de todos los pases, ricos y pobres, tienen una influencia mayor y ms decisiva quenunca en la vida de la gente. Ha habido sistemas de salud de un tipo u otro desde el momento en que lagente empez a intentar proteger la salud y tratar las enfermedades. El curanderismo, combinado amenudo con formas de consejo espiritual y de asistencia tanto preventiva como curativa, existe desde hacemiles de aos, y hoy coexiste con frecuencia con la medicina moderna.

23. Sin embargo, hace 100 aos apenas haba sistemas de salud organizados en el sentido en que hoylos conocemos. Pocas de las personas entonces con vida llegaran un da a visitar un hospital. La mayorade ellas, nacidas en familias numerosas, haban vivido su infancia y adolescencia amenazadas por numero-sas enfermedades potencialmente mortales, entre ellas el sarampin, la viruela, el paludismo y la polio-mielitis. Las tasas de mortalidad de lactantes y nios eran muy altas, al igual que las tasas de mortalidadmaterna. La esperanza de vida era muy baja: incluso hace medio siglo era slo de 48 aos al nacer. Lasmujeres alumbraban siempre en el hogar, rara vez con la asistencia de un mdico.

24. Para ilustrar brevemente el papel que hoy desempean los sistemas de salud, el informe analiza conespecial atencin las circunstancias de un parto concreto. El pasado ao, expertos de las Naciones Unidascalcularon que la poblacin mundial alcanzara la cifra de 6000 millones el 13 de octubre de 1999. Eseda, en una maternidad de Sarajevo, un nio fue designado la persona 6000 millones del planeta. Llegal mundo con una esperanza de vida de 73 aos, el promedio actual en Bosnia. Naci en un gran hospitalde la ciudad, dotado de parteras, enfermeras, mdicos y tcnicos bien capacitados. Todos ellos estabanrespaldados por equipo de alta tecnologa y por todo tipo de medicamentos. El hospital forma parte deun complejo servicio de salud, vinculado a su vez a una amplia red de personas e intervenciones que deuna manera u otra procurarn medir, mantener y mejorar la salud, durante toda su vida, de ese nio recinnacido y de la poblacin en general. En conjunto, todas esas partes implicadas, ya sea en la prestacinde servicios, en su financiacin o en el establecimiento de polticas para administrarlos, configuran unsistema de salud.

25. En el informe el concepto de sistemas de salud abarca todas las organizaciones, las institucionesy los recursos dedicados a producir acciones de salud. Se entiende por accin de salud toda actividad, en

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el mbito ya sea de la salud personal, de los servicios de salud pblica o de iniciativas intersectoriales,cuyo principal objetivo consista en mejorar la salud.

26. Los sistemas de salud han sido objeto durante los ltimos 100 aos de varias generaciones dereformas imbricadas, incluida la creacin de sistemas nacionales de atencin sanitaria y la ampliacin delos planes de seguro social. Ms tarde lleg la promocin de la atencin primaria de salud como va paraalcanzar una cobertura universal asequible: la meta de la salud para todos. Pese a sus numerosas virtudes,esta alternativa ha sido criticada por no prestar la suficiente atencin a la demanda de asistencia por lapoblacin y concentrarse en cambio casi exclusivamente en sus necesidades manifiestas. La falta decorrespondencia entre esos dos conceptos ha supuesto el hundimiento de sistemas, toda vez que la ofertade servicios no poda responder al mismo tiempo a uno y a otro.

27. Durante el ltimo decenio se ha producido un desplazamiento progresivo del inters hacia lo quela OMS denomina una nueva universalidad. Se trata de, en lugar de ofrecer toda la atencin posiblepara todo el mundo, o slo la atencin ms simple y bsica para los pobres, hacer llegar a todos unaatencin bsica de alta calidad, definida fundamentalmente mediante criterios de eficacia, costos yaceptabilidad social. Ello entraa una eleccin explcita de prioridades entre las intervenciones, respetan-do el principio tico segn el cual a veces es necesario y eficiente racionar los servicios, pero considerandoinadmisible la exclusin de los mismos de grupos enteros de la poblacin. Ese cambio se ha debido enparte a las profundas transformaciones polticas y econmicas vividas en los ltimos 20 aos aproxima-damente, en particular al paso de las economas de planificacin centralizada a las economas de mercado,a una disminucin de la intervencin del Estado en las economas nacionales, a un menor control de losgobiernos y a una mayor descentralizacin.

28. En el plano ideolgico ello significa hacer ms hincapi en las decisiones y la responsabilidadindividuales. Y a nivel poltico esa tendencia ha frenado las promesas y las expectativas en cuanto a loque deberan hacer los gobiernos. Pero al mismo tiempo las esperanzas depositadas por la gente en lossistemas de salud son mayores que nunca. Casi cada da se anuncia un nuevo medicamento o tratamientoo un nuevo avance de la medicina y la tecnologa sanitaria. El ritmo de los avances slo es comparableal ritmo al que crece el afn de la poblacin por beneficiarse de ellos. El resultado es un aumento de lademanda y de las presiones que han de soportar los sistemas de salud, tanto el sector pblico como elprivado, en todos los pases, ricos o pobres. Sin duda la capacidad de los gobiernos para financiar yprestar servicios tiene un lmite. El informe pretende estimular la adopcin de polticas pblicas quereconozcan esos lmites y asuman que, si bien hay que suministrar servicios para todos, no es posiblesuministrar todo tipo de servicios.

Potencial de mejora

29. En todos los sistemas hay innumerables personas altamente capacitadas y entregadas desempeandosu trabajo a todos los niveles para mejorar la salud de sus comunidades. En los albores del nuevo siglo,los sistemas de salud tienen el poder y el potencial necesarios para conseguir nuevas y extraordinariasmejoras. Desafortunadamente, los sistemas de salud pueden tambin hacer un mal uso de ese poder ydesperdiciar el potencial de que disponen. Unos sistemas de salud mal estructurados, mal gestionados,organizados ineficientemente y financiados de forma inadecuada pueden causar ms perjuicio quebeneficio.

30. El informe muestra que muchos pases estn desaprovechando claramente su potencial, y que lamayora de sus esfuerzos en lo tocante a capacidad de respuesta y equidad de las contribuciones financie-

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ras son inadecuados. En casi todos los pases se observan graves deficiencias en el desempeo de una oms funciones.

31. Esos fallos se traducen en un elevado nmero de defunciones y discapacidades prevenibles en todoslos pases; en un nivel de sufrimiento injustificado; y en situaciones de injusticia, inequidad y negacinde derechos bsicos de los individuos. Los ms perjudicados son los pobres, que se ven hundidos an msen la pobreza debido a la falta de proteccin financiera contra los problemas de salud. Pagando a duraspenas la atencin sanitaria de su propio bolsillo, lo nico que logran a menudo es llenar el de otros.

32. La responsabilidad ltima del desempeo global del sistema de salud de un pas incumbe algobierno, que a su vez debe implicar a todos los sectores de la sociedad en su funcin de rectora. Lagestin atenta y responsable del bienestar de la poblacin es la esencia de un buen gobierno. Para cadapas eso significa establecer el sistema de salud mejor y ms justo posible. La salud de la gente es siempreuna prioridad nacional, y la responsabilidad del gobierno en ese sentido es continua y permanente. Losministerios de salud, por consiguiente, deben asumir una gran parte de la rectora de los sistemassanitarios.

33. Las polticas y estrategias de salud han de abarcar la prestacin privada de servicios y lafinanciacin privada, adems de la financiacin y las actividades pblicas. Slo as pueden los sistemasde salud en su conjunto orientarse hacia la consecucin de metas de inters pblico. La rectora abarcalas tareas de definir la perspectiva y la orientacin de las polticas de salud, ejercer influencia medianteactividades de reglamentacin y promocin, y reunir y utilizar informacin pertinente. En el planointernacional, esa funcin entraa la movilizacin de la accin colectiva de los pases para producir bienespblicos de inters mundial, por ejemplo investigaciones, fomentando al mismo tiempo una visin comnen pro de un desarrollo ms equitativo entre los pases y en los pases. Ello significa asimismoproporcionar pruebas cientficas que faciliten los esfuerzos desplegados por los pases para mejorar eldesempeo de sus sistemas de salud.

34. El informe muestra sin embargo que algunos pases no parecen haber formulado ningunadeclaracin nacional de poltica en materia de salud en la ltima dcada; en otros, la poltica al respectoexiste slo en forma de documentos olvidados que no llegan a plasmarse en medida alguna. Condemasiada frecuencia, las polticas sanitarias y la planificacin estratgica han pretendido ampliar elsistema asistencial pblico con criterios muy poco realistas, a veces muy por encima de lo justificado porel crecimiento econmico nacional. A la larga, las propuestas del documento de poltica y planificacinse consideran inviables y son descartadas.

35. Un marco de poltica ha de reconocer las tres metas del sistema de salud e identificar estrategiasadecuadas para acelerar el logro de cada una de ellas. Pero no todos los pases tienen polticas explcitasrespecto a la eficacia global y la equidad del sistema de salud. En muchos pases an no se han hechodeclaraciones pblicas sobre el equilibrio deseable entre los resultados sanitarios, la capacidad derespuesta del sistema y la equidad de las contribuciones financieras. Las polticas elegidas debendeterminar la manera de mejorar las funciones clave del sistema.

36. En los gobiernos, segn se seala en el informe, el ministerio de salud demuestra en muchos casostener muy poca visin de futuro, centrando su atencin en el sector pblico y pasando por alto el papel- a menudo mucho mayor - de la asistencia privada. En el peor de los casos, los gobiernos hacen la vistagorda ante un mercado negro de salud, en el que la corrupcin generalizada, los sobornos, elpluriempleo y otras prcticas ilegales resultan difciles de erradicar tras haber cundido durante aos. Esavisin carece de la suficiente perspectiva para poder construir un futuro ms sano. Adems, algunos

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ministerios de salud tienden a perder completamente de vista su meta ms importante, esto es, la poblacingeneral. Los pacientes y los consumidores slo llegan a hacerse visibles cuando la creciente insatisfaccindel pblico fuerza al ministerio a dedicarles atencin.

37. Muchos ministerios de salud muestran indulgencia ante el incumplimiento de la reglamentacin queellos mismos han creado o se supone que han de aplicar en inters del pblico. Las normas, cuando raravez se fuerza a respetarlas, son una invitacin al abuso. Un ejemplo extendido es la lenidad ante losempleados pblicos que cobran honorarios ilegalmente a los pacientes y se embolsan el dinero, prcticaconocida eufemsticamente como pagos paralelos. Esa corrupcin disuade a los pobres de utilizar losservicios que necesitan, hace an ms injusta la financiacin de la salud, y distorsiona las prioridadessanitarias globales.

Prestar mejores servicios

38. Son demasiados los gobiernos que ignoran demasiadas cosas sobre lo que acontece con la presta-cin de servicios a su poblacin. En muchos pases algunos mdicos, si no la mayora, trabajan simult-neamente en el sistema pblico y en el sector privado. Cuando personal del primero usa ilegalmentemedios pblicos para dispensar asistencia especial a pacientes privados, el sector pblico acaba subven-cionando prcticas privadas oficiosas. Los profesionales sanitarios conocen la legislacin relativa a esasprcticas, pero saben tambin que la vigilancia de su cumplimiento es escasa o nula. Las asociacionesprofesionales, tericamente responsables de aplicar alguna forma de autorregulacin, son con demasiadafrecuencia ineficaces.

39. La supervisin y regulacin de los proveedores y las aseguradoras del sector privado deben figuraren lugar prioritario en los programas de las polticas nacionales. Al mismo tiempo, es fundamentaladoptar incentivos sensibles al desempeo. Una buena poltica ha de saber distinguir entre los proveedo-res (pblicos o privados) que contribuyen a las metas de salud y los que las perjudican, y alentar o sancio-nar en consecuencia esas actividades. Las polticas encaminadas a modificar el equilibrio entre la auto-noma de los proveedores y su responsabilizacin han de ser objeto de una estrecha vigilancia en lotocante a sus efectos en la salud, su capacidad de respuesta y la distribucin de la carga financiera.

40. Si se sabe que determinados procedimientos y prcticas tienen efectos nocivos, incumbe sin dudaal ministerio de salud combatirlos con informacin pblica y con medidas legales. La venta de productosfarmacuticos por vendedores no autorizados, y los peligros que conllevan la prescripcin excesiva deantibiticos y la inobservancia de las dosis recomendadas, por ejemplo, deben abordarse mediante medi-das de gestin pblica, con el apoyo activo de campaas de informacin dirigidas a los pacientes, losproveedores en cuestin y las autoridades sanitarias locales.

41. Al contrario de lo que comnmente se cree, la proporcin de financiacin privada de la salud tiendea ser mayor en los pases de ingresos ms bajos. Sin embargo, los pases ms pobres rara vez poseenpolticas claras respecto al sector privado. Por consiguiente, tienen que dar an grandes pasos parareconocer los diferentes grupos de proveedores privados y dialogar con ellos, con nimo de influir en suactuacin y de regularlos. El sector privado tiene potencial para contribuir positivamente a la mejora deldesempeo de los sistemas de salud. Para que as sea, los gobiernos deben cumplir esa funcin pblicabsica que es la rectora. La implantacin de incentivos apropiados y una informacin adecuada son dosvaliosos instrumentos para mejorar el desempeo.

42. Para conseguir una atencin de mayor calidad, suele hacer falta ms y mejor informacin sobre lasprestaciones existentes, sobre las intervenciones ofrecidas y sobre las principales limitaciones a la im-

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plantacin de servicios. Hay que conocer tambin los factores de riesgo locales y nacionales. La informa-cin sobre el nmero y el tipo de proveedores es un requisito bsico, a menudo no del todo satisfecho. Esnecesario conocer asimismo la estructura del mercado de proveedores y las modalidades de recurso astos, para que los formuladores de polticas entiendan las razones de la existencia de esa gama de presta-ciones y de su crecimiento diferencial.

43. Debe emprenderse un proceso pblico y explcito de establecimiento de prioridades a fin de deter-minar el contenido de un paquete de prestaciones para todo el mundo, teniendo en cuenta a esos efectos,entre otros criterios, las enfermedades prioritarias a nivel local y la eficacia en relacin con los costos. Espreciso actualizar y emplear mecanismos auxiliares, como protocolos clnicos y modalidades de registro,capacitacin, autorizacin y acreditacin. Es necesario formular una estrategia reguladora que distingalos diversos componentes del sector privado e incluya la promocin de la autorregulacin.

44. Es preciso que los consumidores estn mejor informados sobre lo que beneficia y lo que perjudicasu salud, sobre las razones de que no se satisfagan todas sus expectativas y sobre los derechos que lesasisten, que todos los proveedores deberan respetar. La adaptacin de las estructuras organizacionalesy de los incentivos a los objetivos globales de las polticas es una tarea que incumbe a los responsablesde la rectora, no slo a los proveedores de servicios.

45. Es necesario un proceso de vigilancia para evaluar los cambios de comportamiento asociados a ladescentralizacin de la autoridad sobre los recursos y servicios, as como los efectos de los diferentes tiposde relaciones contractuales con los proveedores pblicos y privados. Encontrar un punto medio entre uncontrol estricto y la independencia necesaria para motivar a los proveedores constituye una tarea delicada,que exige soluciones locales. En la mayora de las circunstancias se requerir un periodo de experimenta-cin y adaptacin. Habr que apoyar el intercambio de informacin con miras a crear una red virtuala partir de un amplio conjunto de proveedores semiautnomos.

Buscar un mejor equilibrio

46. Segn el informe, en muchos pases existen graves desequilibrios en lo tocante a los recursoshumanos y fsicos, la tecnologa y los productos farmacuticos. Muchos pases tienen poco personalsanitario cualificado, y otros demasiado. En muchos pases de bajos ingresos el personal de salud estinsuficientemente formado y mal pagado, y se ve obligado a trabajar en instalaciones obsoletas queadolecen de escasez crnica de equipo. Una consecuencia de ello es la fuga de cerebros, de profesiona-les con talento pero desmoralizados que prefieren marcharse al extranjero o ejercer la medicina privada.Tambin aqu, los ms afectados son los pobres.

47. En general, los gobiernos apenas disponen de informacin sobre las corrientes financieras y lageneracin de recursos humanos y materiales. Para corregir esto, el clculo y la utilizacin de cuentassanitarias nacionales debera ser una prctica mucho ms extendida. Dichas cuentas aportan informacinesencial para controlar la razn de gastos de capital y gastos ordinarios, o de cualquier insumo respectoal total, y detectar tendencias. En las cuentas se consignan las aportaciones exteriores y nacionales,pblicas y privadas, ofrecindose una til recopilacin de diversos datos sobre cantidades fsicas - comoel nmero de enfermeras, equipo mdico, hospitales de distrito - y sobre sus costos. En la mayora de lospases se emplea ya algn tipo de cuentas, pero se trata a menudo de cuentas rudimentarias y an noutilizadas ampliamente como instrumentos de rectora. Los datos de las cuentas permiten al ministeriode salud analizar crticamente las compras realizadas por todos los responsables de fondos del sistema desalud.

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48. El concepto de compras estratgicas, analizado en el informe, se aplica no slo a la adquisicin deservicios de salud, sino tambin a la adquisicin de insumos para el sistema sanitario. Cuando se utilizanfondos pblicos para adquirir insumos tales como personal capacitado, equipo de diagnstico y vehculos,incumbe directamente al ministerio de salud asegurar la buena utilizacin de los fondos, en lo que ataetanto a los precios de los productos como al uso eficaz de lo adquirido.

49. Cuando los insumos sanitarios son adquiridos por otros organismos (como aseguradores privados,proveedores, unidades familiares u otros organismos pblicos), la funcin de rectora del ministerio estribaen emplear su influencia reguladora y persuasiva para garantizar que esas compras mejoren, en lugar deempeorar, la eficiencia de la combinacin de insumos. El ministerio central tendr que tomar algunasdecisiones importantes de inversin de capital, como las relacionadas con hospitales terciarios o escuelasde medicina, pero se debera confiar a las autoridades sanitarias regionales y de distrito las ms numerosasdecisiones de compra de bajo nivel, para las que se emplearan directrices, criterios y procedimientospromovidos por el gobierno central.

50. A fin de asegurar un equilibrio idneo entre los gastos de capital y los gastos ordinarios en elsistema sanitario, es necesario analizar las tendencias del gasto, pblico y privado, y tener en cuenta tantola financiacin interna como la externa. La existencia de un marco normativo claro, los incentivos, lasmedidas de regulacin y la informacin del pblico son apoyos necesarios para adoptar decisiones impor-tantes de inversin en todo el sistema a fin de contrarrestar las decisiones ad hoc y las influencias polticas.

51. En lo que respecta a los recursos humanos, combinaciones estratgicas similares han permitidocorregir con cierto xito desequilibrios geogrficos comunes en el interior de los pases. En general, esnecesario reevaluar las necesidades de capacitacin teniendo en cuenta las tareas reales desempeadas porlos trabajadores, y a menudo es necesario ajustar la oferta general para aprovechar las oportunidades deempleo.

52. Algunos pases donde la rentabilidad social de la formacin mdica es negativa se plantean laposibilidad de privatizar o cerrar instituciones docentes. Sin duda, a menudo hay que reconsiderar lassubvenciones pblicas a las instituciones de formacin desde la perspectiva de las compras estratgicas,pero con frecuencia es posible ajustar los numerus clausus de los servicios de formacin, sin necesidadde cerrarlos, y utilizar quiz los recursos as liberados para reciclar al personal sanitario claramenteexcedentario, orientndolo hacia ocupaciones con mayor demanda.

53. Las operaciones importantes de compra de equipo propician muchas veces el despilfarro de losrecursos del sistema sanitario, pues a menudo el equipo queda infrautilizado, aporta pocos beneficiossanitarios o exige tiempo del personal o gastos fijos. Son sas, tambin, operaciones difcilmente contro-lables. Todos los pases necesitan acceder a informacin que les permita evaluar las tecnologas, sin queeso signifique que deban necesariamente producirla ellos mismos. La funcin de rectora consiste enasegurar que se satisfagan los criterios establecidos para la compra de tecnologa en el sector pblico (quetodos los pases necesitan), y que el sector privado no reciba incentivos ni subvenciones pblicas para suscompras de tecnologa a menos que as coadyuve a las metas de la poltica nacional.

54. Los proveedores recurren a menudo al apoyo o los donativos pblicos para sus compras de tecnolo-ga, y es parte de la rectora el procurar que los consumidores comprendan por qu las compras de tecno-loga han de racionarse al igual que otros servicios. Expresando el costo de oportunidad de la nuevatecnologa mediante otros servicios necesarios se puede apoyar la causa del sistema pblico.

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Proteger a los pobres

55. En los pases ms pobres del mundo la mayor parte de la gente, en particular los pobres, tiene quepagar de su bolsillo la asistencia sanitaria precisamente cuando caen enfermos y ms necesitan el dinero.Esa poblacin es tambin la que menos se beneficia de los sistemas de prepago asociados al empleo, y suacceso a los servicios subvencionados es menor que el de los sectores ms ricos. El informe presentapruebas convincentes de que el prepago constituye la forma ms idnea de recaudacin de ingresos,mientras que los pagos directos por la asistencia tienden a producir resultados subptimos. Los datoscorrespondientes a numerosos sistemas de salud muestran que el prepago mediante sistemas de seguroconduce a una mayor equidad en la financiacin. El principal reto en materia de recaudacin de ingresosconsiste en ampliar los sistemas de prepago, ya sea asignando un papel central a su financiacin pblicao implantando el requisito de un seguro obligatorio. En lo referente a la mancomunacin de ingresos, lacreacin de un capital comn lo ms amplio posible es fundamental para diluir el riesgo financiero en laesfera asistencial, y reducir as el riesgo individual y el espectro del empobrecimiento por gastossanitarios.

56. En los planes de seguro se combinan los recursos de contribuyentes individuales u otras fuentes afin de repartir los riesgos en la poblacin. El logro de una mayor equidad en la financiacin slo esposible mediante la mancomunacin de riesgos, lo que significa que los sanos subvencionan la atencindispensada a los enfermos, y los ricos, la atencin dispensada a los pobres. Es necesario formular estrate-gias para ampliar esa mancomunacin de riesgos y perfeccionar el sistema de subvenciones.

57. Aumentar el nivel de financiacin pblica de la salud es la opcin ms obvia para potenciar lossistemas de prepago. Sin embargo, los pases ms pobres recaudan menos fondos pblicos, como porcen-taje del ingreso nacional, que los pases de ingresos medios y altos. Si no existen arreglos organizaciona-les viables para aumentar los niveles de prepago, tanto los donantes como los gobiernos deben estudiarotras alternativas para crear mecanismos que permitan desarrollar o consolidar grandes sistemas demancomunacin de riesgos. Los planes de seguro concebidos sobre todo para la poblacin pobre seran,adems, una interesante manera de canalizar la asistencia externa para la salud, paralelamente a losingresos fiscales.

58. En muchos pases funcionan planes de seguro asociados al empleo que amplan las prestacionespara los privilegiados que pueden permitrselos - principalmente empleados del sector formal de laeconoma - en lugar de ampliarlas para un mayor nmero de personas. Los pases de bajos ingresospodran fomentar diferentes formas de prepago - asociadas al empleo, basadas en la comunidad o basadasen los proveedores - como parte de un proceso preparatorio de consolidacin de los sistemas pequeosde mancomunacin de riesgos en otros mayores. Es necesario que los gobiernos fomenten el estableci-miento de tarifas comunes (todos los miembros de la comunidad pagan la misma prima), un conjuntocomn de prestaciones y la transportabilidad de las prestaciones entre planes de seguro, y deberanutilizarse fondos pblicos para sufragar la inclusin de la poblacin pobre en esos planes.

59. En los pases de ingresos medios la poltica para lograr sistemas de prepago justos estriba enfortalecer los a menudo importantes planes de seguro obligatorio basados en los ingresos y en los riesgos,as como en aumentar, una vez ms, la financiacin pblica para abarcar a los pobres. Aunque la mayorade los pases industrializados aplican ya altos niveles de prepago, algunas de estas estrategias tambin sonpertinentes para ellos.

60. Para poder obtener el mximo rendimiento de las sumas prepagadas, es necesario que el enfoquede las compras estratgicas reemplace a gran parte de la maquinaria tradicional que vincula a los respon-

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sables de los presupuestos con los proveedores de servicios. Los responsables de los presupuestos ya nosern intermediarios financieros pasivos. El enfoque de las compras estratgicas asegura que se apliqueun conjunto coherente de incentivos a los proveedores, ya sean pblicos o privados, para alentarles aofrecer intervenciones prioritarias eficientemente. La contratacin selectiva y el uso de varios mecanis-mos de pago son elementos necesarios para incentivar la mejora de la capacidad de respuesta y de losresultados sanitarios.

61. En conclusin, el informe arroja nueva luz sobre los factores determinantes del funcionamiento delos sistemas de salud, y marca para ellos el rumbo que deben seguir para alcanzar sus metas. Deberaayudar a los formuladores de polticas a sopesar los muchos factores complejos implicados, examinar lasdistintas opciones y tomar decisiones acertadas. Si actan as, todos los pases tendrn a su alcancemejoras sustanciales; y los pobres sern los principales beneficiarios.

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