Informe sobre la transparencia en los planes de salud en chile final 0

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Informe:

LA TRANSPARENCIA EN LOS

PLANES DE SALUD EN CHILE

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Informe sobre la Transparencia en los Planes de Salud en Chile

INFORME:

LA TRANSPARENCIA EN LOS

PLANES DE SALUD EN CHILE

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN....................................................................................................................3

PRIMERA PARTE .....................................................................................................................4

El modelo previsional de Salud en Chile.......................................................................4

Órgano regulador e información disponible al momento de contratar.................6

SEGUNDA PARTE ...................................................................................................................8

Problemas en relación con la disponibilidad de información ..................................8

Conclusiones:......................................................................................................................18

Recomendaciones: ...........................................................................................................19

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INTRODUCCIÓN

En el marco del programa “Profundizando las capacidades de demanda de información

de la sociedad civil” se ha procurado indicar cuáles serían las principales barreras a las

que se exponen los ciudadanos al momento de obtener información para contratar un

plan de salud. En un momento en que Chile goza de un marco legal en pro de la

transparencia, y se encuentra en posición como país de avanzar hacia una mayor

simetría en la información con la que puedan contar los ciudadanos se hace presente la

necesidad de conocer la realidad cotidiana de las personas en áreas de vital importancia

como es la salud, y en especial los planes de salud vigentes en las ISAPRES.

Este análisis aborda específicamente las asimetrías de información en los planes de salud,

particularmente en lo que se refiere a las dificultades que enfrentan los y las ciudadano

(a)s cuando requieren seleccionar y contratar el mejor plan de salud para ellos y su

familia, tomando en consideración requisitos básicos como la disponibilidad, veracidad y

calidad de la información disponible, la cantidad de planes de salud existentes, el uso de

nomenclaturas técnicas ajenas al lenguaje corriente y la diferencia que existen entre las

coberturas específicas y la información entregada.

Este documento, se encuentra separado en dos partes: en la primera de ellas se analizará

brevemente el modelo previsional de salud chileno, haciendo algunos alcances

históricos, legales y estadísticos. Luego, se realizará un somero análisis sobre el regulador y

sus atribuciones, para finalizar indicando las disposiciones legales aplicables a las

instituciones previsionales sobre disponibilidad de información al público. En la segunda

parte, se indicarán algunos tópicos para la discusión entorno a la información disponible

al momento de contratar y las dificultades que se enfrenta el potencial cotizante entre

otros.

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PRIMERA PARTE

La salud ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como “un estado de

completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o

enfermedades”1. En nuestro país, la Constitución reconoce un derecho a la protección de

la salud correspondiéndole al Estado garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones

de promoción, protección y recuperación de ésta y de la rehabilitación del individuo

(Artículo N° 19 N° 9). En el mismo sentido, nuestro Tribunal Constitucional se ha

pronunciando indicando que la Constitución no garantiza el derecho a la salud sino que

el derecho a la protección de la salud2, y en ese sentido, corresponde la coordinación y

control de las acciones relacionadas con ésta, siendo un deber preferente del Estado la

ejecución de tales acciones, pudiendo cumplir un rol subsidiario las instituciones privadas.

Reconoce, además, el derecho de las personas en acogerse por el sistema estatal o

privado3.

Hasta el año 1981, el sistema de salud previsional chileno se encontraba administrado por

el Estado, situación que cambió hasta la dictación del D.F.L. N° 3.626 de 1981 que, junto al

D.F.L N° 3 de Salud, permiten el surgimiento de las Instituciones de Salud Previsional (en

adelante ISAPRES), instituciones privadas organizadas como empresas de seguros que no

prestan atención médica directa a los cotizantes. Antiguamente, era el Fondo Nacional

de Salud (en adelante FONASA) la institución encargada de controlar y vigilar el sistema

privado, funciones que hoy se encuentran en poder de la Superintendencia de Salud.

EL MODELO PREVISIONAL DE SALUD EN CHILE

El modelo de salud existente en el país es mixto, esto es, lo componen por una parte el

sistema de salud público, a través del Sistema Nacional de Servicios de Salud,

Corporaciones Municipales y el Fondo Nacional de Salud , y por otra parte, el sistema de

1 Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, adoptada en la Conferencia SanitariaInternacional, celebrada y adoptada en 1946.2 STC N° 1.710-INC Cons. 119°.3 Para un análisis del sistema de Salud, desde los Derechos Humanos, véase DRAGO, Marcelo. La reforma al sistema desalud chileno desde la perspectiva de los Derecho Humanos. Serie de Políticas Sociales. CEPAL. 2006. Santiago. Versiónelectrónica disponible en http://www.cepal.org/publicaciones/xml/7/25787/sps121_lcl2539.pdf [fecha de consulta20.10.2012].

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salud privado, compuesto por las ISAPRES, y los prestadores privados. En función de la

previsión que elija cada persona, ya sea FONASA o ISAPRE, puede acceder a los servicios

de uno u otro sistema.4

Según cifras oficiales de la Superintendencia de Salud5, al mes de julio de 2012

existían 1.574.787 de cotizantes en el sistema privado con un total de 2.991.484

beneficiarios6, distribuidos entre las denominadas ISAPRES abiertas y cerradas7. En el año

2011, la cobertura de beneficiarios del sector privado correspondía a un 16,9% de la

población. En el mismo año, el total de beneficiarios de FONASA era de 13.202.753

personas, correspondientes a un 76,2% de la población8.

La salud resulta ser una de las 3 preocupaciones que según la ciudadanía se debe

dedicar el mayor esfuerzo en solucionar, pues genera poca confianza, necesita muchos

cambios y es ineficiente.9 En el mismo sentido, a septiembre de 2011, el sector salud era

uno de los problemas más importantes y de aquellos que más transparencia requería10. Lo

anterior, da cuenta de la importancia que tiene para el ciudadano acceder a

información clara, veraz y oportuna al momento de elegir un sistema de salud previsional.

Así, conocer a cabalidad los distintos planes ofrecidos principalmente por las ISAPRES o la

modalidad de prestación en salud de FONASA resulta vital para el usuario, pues necesita

escoger el mejor plan según su perfil y el de su grupo familiar, con información distribuida

simétricamente entre la institución que ofrece el plan y el interesado, de manera que éste

pueda gestionar sus recursos en forma eficiente y con énfasis en su realidad.

4Las principales diferencias entre ambas instituciones se pueden consultar enhttp://www.supersalud.gob.cl/difusion/572/w3-printer-6444.html [25.09.2012]5http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/articles-7555_recurso_1.xls [25.09.2012]6 Es preciso distinguir entre cotizante, quién es la persona natural la que suscribió un contrato de salud previsión conuna ISAPRE a la que mensualmente debe pagar el 7% de su remuneración bruta (cotización obligatoria) y la cotizaciónvoluntaria que depende del plan contratado. Los beneficiarios, incluye tanto al cotizante como las cargas, legales oadicional voluntaria, que quedan cubiertas por las condiciones del contrato de salud.7 Isapres abiertas corresponden a Isapre Banmédica S.A, Vida Tres S.A, Colmena Golden Cross S.A, Consalud S.A,Ferrosalud S.A. , Cruz Blanca S.A. y Masvida S.A. Isapres cerradas corresponden a Chuquicamata, Cruz del Norte Ltda.,Fundación Ltda., Fusat Ltda., Rio Blanco Ltda. y San Lorenzo Ltda.,8http://www.fonasa.cl/wps/wcm/connect/1b3c7545-aecb-477a-9ca3baea0682e146/Bolet%C3%ADn+Estad%C3%ADstico+2010-2011.xls?MOD=AJPERES [25.09.2012]9 Centro de Estudio Públicos. Estudio Nacional de Opinión Pública N° 36, Tercera Serie, Noviembre-Diciembre 2011.Documento de trabajo N° 385, Enero 2012.10 Consejo para la Transparencia. Evaluación del sector salud. Septiembre de 2011. Disponible enhttp://www.consejotransparencia.cl/consejo/site/artic/20120719/asocfile/20120719115653/evaluacion_sector_salud.pdf [25.09.2012]

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Una persona que contrata un plan de salud lo hace pensando en tener una respuesta

oportuna ante una situación en que su salud se vea amenazada y que se concretiza, por

ejemplo, cuando la persona afectada o alguien de su familia no puede acceder al

prestador requerido, ya sea por la gran distancia física que separe su lugar de residencia

o de trabajo respecto a ese prestador, por los elevados costos de copago que significa el

atenderse ahí o porque desconoce qué prestador le corresponde para una prestación

particular.

Es con este fin que el sistema de ISAPRE pone a disposición del público planes de

salud, que por un valor igual o superior al 7% obligatorio de cotizaciones en salud ofrecen

distintos niveles de cobertura para las diferentes prestaciones en centros médicos, clínicas

u hospitales con las que tienen convenios, los cuales deben estar explicitados en el plan

contratado. La diferencia entre la cotización obligatoria y el valor total del plan

(denominado “cotización pactada”), es de cargo del cotizante.

Existe la posibilidad que el afiliado a alguna institución haya contratado un plan de

salud inadecuado para su realidad socio-económica y, por ende, exista a futuro la

imposibilidad de cancelar el copago e incluso financiar el plan. Por ejemplo, una

situación de riesgo se presenta toda vez que el usuario no conoce ex-ante los prestadores

de la Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas (CAEC) a su disposición y, en

una situación de emergencia, acude a un prestador que no está dentro de los

contemplados en su plan. Es por esta razón que es de vital importancia conocer los

prestadores catastróficos de acuerdo a cada plan, de forma tal, que el interesado

contrate un plan que se adecúe geográfica y financieramente a sus necesidades y

posibilidades.

ÓRGANO REGULADOR E INFORMACIÓN DISPONIBLE AL MOMENTO DECONTRATAR.

El sistema privado de salud antiguamente estaba bajo la supervigilancia y control

de FONASA, situación que cambia el año 1990 cuando se crea la Superintendencia de

ISAPRES11 , institución pública encargada de resguardar el cumplimiento de la normativa y

11 Ley N° 18.933, 1990.

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fiscalizar a estas instituciones. El año 2005, por medio del D.F.L N° 1 del Ministerio de Salud12

se crea la Superintendencia de Salud, continuadora legal de la Superintendencia de

ISAPRES13, ahora encargada de vigilar y controlar las instituciones de salud previsional,

velar por el cumplimiento de las obligaciones en relación con las Garantías Explícitas de

Salud (GES) y los contratos de salud. Asimismo, supervigilará y controlara a FONASA y

corresponderá la fiscalización de los prestadores de salud públicos y privados (artículo 107

D.F.L N°1 MINSAL).

En cuanto a la disposición de información y por mandato legal, las ISAPRES se

encontrarán obligadas a “proporcionar información suficiente y oportuna a sus afiliados

respecto de las materias fundamentales de sus contratos, tales como valores de los planes

de salud, modalidades y condiciones de otorgamiento. Las Instituciones de Salud

Previsional deberán también mantener a disposición de sus afiliados y de terceros las

informaciones a que se refiere el inciso anterior” (artículo 172 D.F.L N° 1 MINSAL).

En el mismo sentido a la Superintendencia de Salud corresponderá fiscalizar los

contratos entre las ISAPRES y los prestadores de salud, de manera que su aplicación “no

afecte los beneficios a que tienen derecho el afiliado o sus beneficiarios”14, además de

instruir a las ISAPRES a que “mantengan actualizada la información que la ley exija15”. Es,

asimismo, facultad de la Superintendencia solicitar a los organismos estatales “los informes

que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones16”. En el mismo sentido, en

aporte a la transparencia de los planes de salud, es atribución de la Superintendencia

“Efectuar publicaciones informativas sobre el sistema de instituciones de salud previsional

y sus contratos con los afiliados”17

Debido a lo anterior, y considerando el D.F.L. N° 1 del Ministerio de Salud, del 2006,

es necesario conocer la relación existente entre el cumplimiento de la obligación de

informar de las ISAPRES y el real nivel de conocimiento de los planes de salud al que se

puede acceder con el tipo de información disponible.

12 El D.F.L N° 1 del Ministerio de Salud del año 2005, refunde, coordina y sistematiza la información contenida en elDecreto Ley N° 2.763 del año 1979 y de las leyes N° 18.933 y N° 18.469.13 Capítulo VII del D.F.L N° 1 del Ministerio de Salud 2005.14 Art. 110 Nº 9 D.F.L N° 1 MINSAL. 200515 Art. 110 N°10 D.F.L N° 1 MINSAL. 200516 Art. 110 N°11 D.F.L N° 1 MINSAL. 200517 Art. 110 N°12. D.F.L. N° 1. MINSAL 2005.

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SEGUNDA PARTEPROBLEMAS EN RELACIÓN CON LA DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN

1.- Cantidad de planes disponibles en el mercado18.

El sistema de salud de ISAPRES abiertas posee una amplia variedad de planes,

dirigidos a distintos potenciales clientes/cotizantes. Sólo a Enero de 2011, el sistema

de ISAPRES contabiliza la existencia de 51.171 planes de salud vigentes19 (5.387 más

que el año 2010, equivalente a un 11,8%). De lo anterior, se desprende una de las

primeras complejidades que tiene el sistema: al momento de contratar, el

potencial cliente se encuentra con una oferta tan abrumadora de planes de salud

que hace poco probable que el oferente ponga a su disposición las distintas

opciones, ofreciendo en definitiva aquellos planes dirigidos, más conocidos o

promocionales, pero no aquellos que se ajusten necesariamente a los

requerimientos del posible cliente. El problema de la multiplicidad y complejidad

18 En un intento por obtener información sobre los planes de salud, la Fundación Pro Acceso realizó una solicitud deacceso a la Superintendencia de Salud, en los siguientes términos: “Solicito la siguiente información respecto de todoslos planes de salud de Isapres, vigentes desde Enero de 2012 a la fecha 1) Copia de los planes de salud de todas lasIsapres, en especial 1.1.- identificación de la Isapre; 1.2.- Código del plan; 1.3.- Tipo de plan (individual o colectivo);1.4.- Fecha de expiración del plan, sea individual o colectivo; 1.5.- Plan (libre elección, colectivo o ambos); 2.- Indicar lascoberturas de todos los planes, incluyendo: 2.1.- Identificación de la Isapre; 2.2.- Código del plan; 2.3.- Tipo deprestación; 2.4.-Código de prestación Fonasa; 2.5.- Identificación de la prestación; 3) Indicar las coberturas quirúrgicasrespecto de cada uno de los planes, incluyendo: 3.1.- Identificación de la Isapre; 3.2.- Código del plan; 3.3.- Tipo deprestación; 3.4.- Código de prestación de Fonasa; 3.5.- Identificación de la prestación; 3.6.- Código subprestaciónFonasa; 3.7.- Identificación de la subprestación; 4) Indicar las coberturas de cada uno de los planes, incluyendo 4.1.-Identificación de la Isapre; 4.2.- Código del plan; 4.3.- Tipo de prestación; 4.4.- Código de prestación Fonasa; 4.5.-identificación de la prestación; 5) Identificación de los factores de precios respecto de cada uno de los planes,incluyendo: 5.1.- Identificación de la Isapre; 5.2.- Código del plan; 5.3.- Rango edad inicial; 5.4.- Rango edad final; 5.5.-Cotizante hombre; 5.6.- Cotizante mujer; 5.7.- Cónyuge hombre; 5.8.- Cónyuge mujer; 5.9.- Carga legal hijo; 5.10.-Carga legal hija; 5.11.- Carga salud hombre; 5.12.- Carga salud mujer; 6) Indicar los aranceles de cada uno de losplanes, incluyendo: 6.1.- Identificación de la Isapre; 6.2.- Tipo de prestación; 6.3.- Código de prestación Fonasa; 6.4.-Identificación de la prestación ; 7).- Indicar el detalle de los aranceles quirúrgicos respecto de cada plan, incluyendo7.1.- Identificación de la Isapre; 7.2.- Tipo de prestación; 7.3.- Código de prestación Fonasa; 7.4.- Identificación de laprestación; 7.5.- Código subprestación Fonasa; 7.6.- Identificación de la subprestación. En respuesta a la solicitud, leentidad requerida envío un archivo maestro enviado por las isapres en cumplimiento con las exigencias legales, el cualsin embargo no venía con el diccionario de datos que permitiera procesar la información. Frente a esto, se presentó unamparo de acceso a la información pública (rol C650-12), el cual determinó que la información habría sido entregada,puesto que era posible visualizar dicha información en texto alfanumérico e identificar cada parámetro analizando el"Compendio de Normas Administrativas en Materia de Información”. Por otra parte, los datos faltantes y la forma enque se solicitó la información (planilla excel), resultaría imposible de realizar por el servicio en atención a que dicerelación con la existencia de 12.000 planes de salud, dando cabida a la aplicación de la causal de reserva del artículo 21N° 1 letra c de la Ley de Transparencia (Ley N° 20.285).

19 Corresponden a los planes en comercialización vigentes, es decir, en oferta y a aquellos que si bien no secomercializan, siguen vigentes porque mantienen cotizantes activos.

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de planes, hacen imposible que el cliente puede realizar una comparación con

todas las “cartas sobre la mesa”. Lo anterior en parte se explica porque en un

mercado en que participan sólo 7 ISAPRES abiertas, y siendo un porcentaje menor

de la población la que contrata sus servicios, pero que tiene poder adquisitivo

suficiente para hacerlo, se crean planes por una parte dirigidos a un público en

particular y, además, con distintos atributos (libre elección, planes cerrados y

preferentes, coberturas diferenciadas, etc.). Una forma de abordar el problema es,

a través de la creación de planes estandarizados y simplificados lo que es avalado

por la Superintendencia de Salud, indicando que: “Si bien las modificaciones a la

Ley de ISAPRES, introducidas en razón de la reforma al sistema de salud chileno,

han contribuido a contraer de manera significativa la oferta de planes de salud en

el Sistema, la variedad de planes de salud existentes muestra la necesidad de

profundizar en el desarrollo de instrumentos destinados a lograr una mayor

estandarización y simplificación de los planes en esta industria”20.

2.- Dificultades para comparar planes diferentes.

De acuerdo al Estudio Cualitativo para la Selección del Plan de Salud21, 5 serían las

causas por las cuales resulta difícil a los usuarios identificar el mejor plan de salud:

1) Cada plan destaca sus propios beneficios, por lo que no pueden compararse

entre sí, 2) Las prestaciones y coberturas que ofrecen no prometen nada en

concreto ni exactamente qué está omitido (exclusiones), 3) Planes extensos, con

mucha información general y poco específico, 4) Su lenguaje es poco entendible:

técnico y médico y 5) No se hacen cargo de prestaciones específicas (son

estándares). Todo lo anterior deriva en poner atención en aquellos aspectos más

visibles, pero que según la experiencia de uso son las que menos delatan como se

comportará el plan en un futuro: porcentaje, cobertura hospitalaria y topes.22

20 Superintendencia de Salud. Estandarización y Simplificación de planes de Salud de las ISAPRES. Propuesta Preliminarde Normativa. Departamento de Estudios y Desarrollo. Diciembre de 2007.21 Superintendencia de Salud. Estudio Cualitativo para la Selección del Plan de Salud. Dimensiones de valor para elUsuario en la selección de planes de salud. Marzo de 2008.22 Ob. Cit. p. 28.

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3.- Planes con distintos criterios que no permiten comparación entre sí.

El futuro cotizante de ISAPRE, como describimos anteriormente, se encuentra frente

a una excesiva variedad de planes, cada uno enfocado en áreas distintas, como

modalidades de atención, prestaciones preferentes, zonas geográficas, planes

individuales y colectivos, etc. Al ser tal la cantidad de oferta, sumado a la

existencia de varias instituciones que participan en el mercado, la cantidad de

información resulta ser abrumadora. La constatación de planes diversos, provoca

una falta de capacidad de comparación, la cual ante su ausencia, por si misma

en un mercado competitivo constituye un supuesto de asimetría, atentando

contra una elección libre y transparente. Esta circunstancia ha sido reconocida por

la Superintendencia de Salud23, proponiendo, por ejemplo, formatos uniformes o

contratos de Salud unificados, la creación de cartillas, buscador electrónico de

planes según requerimientos del cotizante. Un avance en la materia de

autorregulación que permite eliminar esta barrera ha sido precisamente la

instalación de estos elementos como parte de la oferta física y electrónica

disponible a los usurarios en los sitios web a través de cotizaciones virtuales de

planes (como buena práctica). Sin embargo, el problema de fondo persiste:

estandarización de planes. En el estudio antes citado, una propuesta interesante

desde el punto de vista económico, fue avalada en algún momento por

economistas quienes, sacrificando en parte la variedad de planes del mercado,

optan por el establecimiento de un número de planes obligatorios que deben ser

vendidos por todas las Isapres, facilitando su comparación, poniendo énfasis el

futuro cotizante en precios y calidad de prestadores24.

4.- Información sobre prestadores preferenciales y procesos de acreditación de

prestadores.

Dentro de la oferta que ofrecen las Isapres, existe la modalidad libre elección y

prestador preferente. La primera de ella, dice relación con que los beneficiarios

23 Estandarización y simplificación de planes de Salud de las Isapres. Propuesta Preliminar de Normativa. Departamentode Estudios y Desarrollo. Diciembre 2007. En el mismo sentido, el estudio24 Los artículos de autores citados son: Fischer, Ronald. “Como reformar el sistema de Isapre”. Perspectivas en Política,Economía y Gestión. Pp249-261. Y Engel, Eduardo y Navia, Patricio. “Que gane el mas mejor”, cap. 4°, pp 243-245. Ob.Cit p.2.

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pueden elegir libremente el prestador (clínicas, centro médico, consulta particular,

hospital público, hospital universitario, laboratorios, centros de atención

especializados etc.) para atender sus requerimiento de salud, pero en general van

asociados a una menor cobertura. En cambio, prestadores preferenciales, son

aquellas instituciones de salud que atienden los requerimientos de salud de los

beneficiarios, pero que son cerrados o específicos con determinados centros

hospitalarios, clínicas y consultas, en modalidad ambulatoria y hospitalaria. En este

caso, la cobertura es mayor a la de un plan de libre elección. Una de las tantas

variables a considerar antes de elegir un plan con mayor o menor cobertura en

libre elección o prestadores preferenciales cerrados, son los valores finales de

bonificaciones y copagos. Si bien en la cartilla de valorizaciones que se incluye

como anexo en los planes de salud figuran un total de bonificaciones (en %) con

topes máximos, los valores reales a pagar por los beneficiarios, aun cuando sea

con bonificaciones por sobre un 90% o más, estos costos por prestaciones pueden

ser muy diferentes dependiendo del prestador. Esta información no está disponible

para el posible contratante al momento de cotizar un plan, eligiendo la variable

“prestador” mas bien por el prestigio que tiene la institución, la cercanía

geográfica, el staff de médicos, etc., pero no necesariamente sobre valoraciones

reales y efectivas traducidas a pesos por prestaciones de salud con determinados

prestadores. Lo anterior, imposibilita comparar ex ante costos de determinadas

patologías en aquellos centros preferenciales, con excepción de las denominadas

prestaciones de “copago fijo”. Así ha sido difundido en diversos medios de

comunicación por el Servicio Nacional del Consumidor, que ha detectado

diferencia de hasta un 900% en idénticas prestaciones entre instituciones de salud,

donde precisamente uno de los problemas resulta ser la falta de transparencia25.

Por otra parte, hace poco tiempo ha tenido lugar el desarrollo del sistema de

acreditación de instituciones de salud. En efecto, el 19 de marzo de 2009 se

publicó el Decreto Exento N° 18 del Ministerio de Salud26, que aprueba los

“Estándares generales del sistema de acreditación para prestadores institucionales

25 Diario La Tercera (versión digital): “Diferencias de hasta un 900% en precio de día cama en clínicas Fecha publicación:17.10.2011. Disponible en .http://www.latercera.com/noticia/nacional/2011/10/680-399409-9-sernac-diferencias-de-hasta-un-900-en-precios-de-un-dia-de-cama-en-clinicas.shtml [Fecha de consulta 22.10.2012];26 Disponible en http://www.supersalud.gob.cl/normativa/571/articles-5082_recurso_1.pdf [Fecha de consulta22.10.2012].

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de salud”, esto es, una serie de exigencias que deben cumplir los prestadores de

salud para obtener un sello de calidad en diversas áreas de prestación de servicios

médicos27. Sin embargo, ésta tampoco es necesariamente una variable

considerada en difundir públicamente. Dicha información, puede no estar en

conocimiento del contratante al momento de cotizar un plan de salud28.

5.- Uso de denominaciones técnicas en planes de salud.

Una de las barreras en cualquier proceso de contratación es el uso de un lenguaje

técnico, máxime cuando una de las partes no los maneja a cabalidad. Los

contratantes pueden tener nociones distintas de lo que significa cada palabra o

término o sencillamente desconocerlos. Es sabido que en los planes de salud esto

es una variable no menor, puesto que mezcla conceptos económicos, médicos,

estadísticos, y del derecho de seguros. La comprensión entre emisor y receptor

sobre el código, debe ser la misma, de otra manera surgen las asimetrías de

información. Denominaciones como tope, copago, libre elección resultan ser

variables desconocidos para los contratantes29. Por otra parte, la utilización de

valores expresados en Unidades de Fomento o sobre aranceles de referencia de la

Isapre, confunden en los hechos al cotizante. Esta situación no ocurre, por ejemplo,

con los aranceles de FONASA, los cuales se encuentran expresados en pesos.

27 El procedimiento de acreditación que es voluntario (salvo para hospitales auto gestionados en red) es realizado porinstituciones acreditadoras autorizadas por la Superintendencia de Salud, la encargada de fiscalizar los procesos deacreditación. Los criterios de la acreditación son fijados por el Ministerio de Salud a través de los denominados“Manuales de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud” (9 en total a la fecha, disponibles enhttp://www.supersalud.gob.cl/normativa/571/w3-article-4530.html [Fecha consulta 22.10.2012]. Con la acreditación, lainstitución de salud queda habilitada para otorgar las prestaciones de patologías AUGE-GES, desde el nivel primario aterciario. Más información en http://www.supersalud.gob.cl/difusion/572/w3-printer-6327.html [Fecha de consulta22.10.2012].28 Sobre el proceso de acreditación y resultados, en relación con la Transparencia en ejercicio del derecho de acceso a lainformación pública, el Consejo para la Transparencia recientemente ha ordenado entregar a la Superintendencia deSalud la información relativa a copia de los informes de acreditación de varios prestadores, que se encontraban enpoder de la Superintendencia de Salud. El Consejo, determinó que aquella información es pública (rol C227-12,disponible en http://extranet.consejotransparencia.cl/Web_SCW/Archivos/C227-12/C227-12_Decisi%C3%B3n_Web.pdf[Fecha de consulta 22.10.2012].29 Estudio “Dimensiones de valor para el usuario de ISAPRES en la elección de planes de salud”. Superintendencia deSalud. Agosto, 2008.

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6.- Rol de comunicación transparente entre el agente de ventas y potencial beneficiario.

Como ha quedado en evidencia por las apreciaciones anteriores, la toma de

decisión de un plan de salud es algo complejo. En el proceso, existe una

preponderante labor de las Isapres de entregar información suficiente, oportuna y

transparente. Lo anterior, no exime la responsabilidad que cabe a los usuarios de

tomar decisiones informadas y responsables. Sin embargo, las particulares

condiciones que rodean el proceso de elección de un plan de salud, la confianza

entre agente y cotizante resulta ser vital. Quien tiene el conocimiento técnico

necesario y conoce “desde dentro” como funciona el sistema es precisamente

quien vende el producto, por lo tanto, tiene el dominio de la situación. Quien llega

en búsqueda de un plan de salud espera recibir la información positiva y negativa,

los riesgos y beneficios de una u otra opción. De esta manera, la transparencia

juega un rol importante como constatará en sus conclusiones el estudio de

dimensiones de valor para el usuario en la elección de un plan de salud, al indicar

que “La elección del plan está fuertemente condicionada por el personal de la

Isapre, que formula alternativas o más frecuentemente el plan que supuestamente

es más adecuado al usuario. Aunque la ISAPRE puede ser un filtro necesario y

eventualmente hasta conveniente para la decisión del usuario, desde un

hipotético rol de asesoría como el que proponen hoy otros rubros del mercado

financiero, será fuente de malestar mientras no haga más transparentes sus

productos. Para ser un asesor de sus clientes, la ISAPRE debe legitimar primero este

rol comunicándole transparencia al usuario”. No se aprecia en definitiva una

garantía de buena información por parte de los vendedores30.

Pese a lo anterior, la Superintendencia de Salud durante este año ha puesto a

disposición de los agentes de ventas de planes de salud un denominado “Manual

de Estudio para Agentes de Ventas de Isapre”31 . Éste, “ …ha sido diseñado, para

optimizar el trabajo de los referidos agentes en su proceso de inducción y en el

aprendizaje de los conocimientos mínimos para ejercer su función con calidad

ante los afiliados y/o potenciales afiliados y, además, como documento base a ser

30 Ob. Cit. p. 27.31 Disponible en http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/articles-7507_recurso_1.pdf [Fecha de consulta22.10.2012].

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usado por las Isapres en sus procesos continuos de capacitación interna”. Sin

embargo, se extraña que no incluya un capítulo especial sobre ética profesional y

transparencia en la entrega de información, considerando que desde la sentencia

del Tribunal Constitucional, el derecho a la protección de la salud no es tan sólo un

contrato entre privados como cualquier otro, sino que uno sujeto a un régimen de

orden público32 y que, además, “no equivale a un mero seguro individual de salud,

regido por el principio de autonomía de la voluntad”33, ahora considerado como

parte de un derecho a la seguridad social.

Finalmente, los resultados de la aplicación de la Prueba Nacional de

conocimientos de agentes de ventas34, realizada en 13 de abril de este año,

indican una tasa de reprobación de un 36,7% (de un total de 3.617 agentes), por lo

tanto, tal como indica el ente regulador en sus conclusiones, es necesario contar

con nuevos planes de inducción y entrenamiento por parte de las Isapres a sus

agentes.

7.- Comparaciones on line de planes de salud.

Siendo tanta la información, la tecnología resulta ser de gran ayuda en su manejo.

Tal como se ha desprendido de los informes citados de la Superintendencia de

Salud, desde hace ya varios años ha ido levantando información y

recomendaciones sobre como estandarizar y simplificar los planes de salud. Como

son muchos los planes, varias las Isapres y diversas las necesidades de los usuarios,

tener la posibilidad de comparar planes a través de internet puede resultar

bastante conveniente. Experiencias comparadas como las de sitios españoles,

holandeses y alemanes son reconocidas por la Superindentencia de Salud como

buenas prácticas35. La experiencia nacional de las Isapres, siguiendo la tendencia

32 STC N° 1710-2010.33 STC N° 1710-2010, cons. 154°.34 Resultados disponibles en http://www.emol.com/documentos/archivos/2012/05/30/20120530162935.pdf [Fecha deconsulta 23.10.2012]35 Minuta “Un cotizador de prestaciones de Salud para el Sistema de Isapres”. Superintendencia de Salud.Departamento de Estudios y Desarrollo. Junio 2010. Se trata de una serie de buscadores integrales de asistencia ensalud, que dependen del Estado y no de las empresas de salud, por lo tanto, se garantiza independencia. En el sitio webHolandés (www.kiesbeter.nl), por ejemplo, se puede revisar que parte del cuerpo está afectada por una enfermedad yde ahí se indica una serie de profesionales que pueden atenderlo. Permite además identificar el centro de atención

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comparada, ha instaurado el denominado “cotizador de planes” o “buscadores

de planes”, cualquiera sea la denominación, permite la búsqueda de planes con

sólo ingresar datos como domicilio, elección de prestador preferente, renta

imponible, aporte voluntario, numero de cargas, entre otros. Sin embargo, el

problema es que persiste la necesidad de simplificar y estandarizar los planes,

puesto que otro de los focos del problema es la compresión de los planes. Si bien

facilita el acceso a conocer los planes, estos siguen siendo poco interpretables o

amigables.

Pese a las iniciativas, el estudio revela la necesidad de contar con una serie de

información disponible, poniendo precisamente acento en las necesidades de los

posibles afiliados en una relación en la que prime la visión del consumidor y no del

asegurador. Así, ha establecido como premisas del cotizador de planes, fijar:

a) Los atributos que le permiten maximizar el valor del plan, ejemplo: importancia

del prestador preferente de salud, pero no está restringido sólo a la oferta

preferente, sino que es capaz de mostrar los copagos en un gran número de

prestadores incluso de libre elección.

b) Ser consistente con lo que piensan los usuarios-consumidores, éstos organizan el

pensamiento en un “Todo incluido”, “Me interesa saber el valor final en pesos

que tengo que pagar por una hospitalización”.

c) Tener presente que cuando compara prestadores de salud, intervienen

factores emocionales inconscientes que se relaciona con la protección de su

familia, “con la salud no se juega” y que a la vez, se conecta con su

experiencia o la de cercanos

d) Tener conciencia que los avances digitales son una oportunidad.

dentro de un radio específico, cotizar entre varios prestadores, permite comparar hospitales en cuanto a su calidad. Elotro sitio citado, es el de Alemania (www.krakenkasseninfo.de), sobre las distintas coberturas de Salud en el país.

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8.- Ranking de Isapres.

La Superintendencia de Salud ha puesto a disposición un denominado ranking de

Isapres36 que permite comparar entre las varias instituciones diversos aspectos que

van desde el estado de la Isapre como institución (resultados y rentabilidad, multas

aplicadas por la Superintendencia de Salud), prestaciones que realizan

(bonificaciones, tiempos de pago de licencias médicas, cotizaciones de salud,

cobertura AUGE-GES, etc.) y por asegurado (adulto mayor, mujer en edad fértil).

También permite apreciar el desempeño por Isapre.

La disponibilidad de esta información, si bien es general, permite una valoración

comparativa con datos objetivos entre instituciones de salud previsional. En el

mismo sentido y con los procedimientos de acreditación en marcha, podría ser

posible elaborar un ranking respecto de los prestadores de salud, en aquellas áreas

de mayor incidencia.

Acciones de los actores involucrados. Con fecha 22 de octubre, se realizó una

solicitud de acceso a la información pública al Ministerio de Economía, Fomento y

Turismo37, en el contexto de la convocatoria que hiciera el Gobierno a través de

ese ministerio y el Servicio Nacional del Consumidor, a una denominada Mesa

Técnica de Trabajo intersectorial denominada “Transparencia en los Sistemas de

Salud”38. En su respuesta, el órgano requerido adjuntó los documentos solicitados39,

de los cuales se desprenden los puntos que se trataron y las acciones de mediano

y corto plazo que se realizarían:

Publicación de precios de las clínicas de todos los insumos y productos, conforme

lo establece el inciso 4° del artículo 30 la Ley N° 19.946. Se acordó la publicación

36 Disponible en http://ranking.supersalud.gob.cl/574/w3-channel.html [Fecha de consulta 23.10.2012].37 El contenido de la solicitud era básicamente obtener tanto la copia del informe resultado de la mesa de trabajo, asícomo cualquier otro acto documento en que conste la convocatoria de representantes de ISAPRES, indicar quienes lasrepresentaron, minutqs aportadas y presentaciones que se hubieren realizado.38 Información sobre la noticia disponible en el sitio web institucional publicado el 18 de noviembre de 2011 enhttp://www.economia.gob.cl/2011/11/18/ministro-longueira-inicia-mesa-de-trabajo-con-clinicas-e-isapres-para-transparentar-precios.htm [fecha de consulta 20.10.2012]39 Se entregó: 1) Informe mesa de trabajo “Transparencia en los sistemas de salud”; 2) Actas de reuniones de las mesasde trabajo (7); 3) Circular N° 169 de 2012, de la Superintendencia de Salud; 4) Metodología generación ranking reclamosmercado salud submercado clínicas y hospitales; 5) Listado de las 20 soluciones integrales de problemas de salud masfrecuentemente utilizadas; 6) Manual de buenas prácticas en prestaciones de salud para Isapres y clínicas, y 7), Normastécnicas para los prestadores de servicios de salud en convenios con isapres.

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del valor de todas las prestaciones y productos que cada Clínica tenga a

disposición de sus clientes.

Las Asociaciones de Clínicas y la Asociación de Isapres, deberían elaborar un

documento relativo a “Normas Técnicas”, que debe contener los elementos que

componen las prestaciones contenidas en el arancel convenido. Dicho

documento ya se encuentra disponible, aprobado por la Superintentencia de

Salud, que entrará en vigencia el 1 ° de enero de 2013.

Como forma de transparentar los precios, se establecerán 20 denominadas

“Soluciones Integrales a problemas de Salud”40 paquetizadas y con precios fijos

respecto de todos los componentes como infraestructura, medicamentos e

insumos clínicos, exámenes de laboratorio e imágenes, respecto de esas

patologías. La información sobre características, precios y modalidades debería

estar disponible con anterioridad al 1° de junio de 2013.

Otro punto en discusión fue la disposición de un servicio telefónico 24 x 7, a través

del cual se pretende que los usuarios puedan contar con información apropiada

para tomar una decisión correcta frente a requerimientos de salud. Lo anterior, fue

instruido mediante la Circular IF/N° 169, de 19 de abril de 2012, con vigencia a

partir de 1° de junio de este año.

Se discutió sobre la cantidad de reclamos contra clínicas, información que fue

aportada por el Servicio Nacional del Consumidor. El objetivo, es la elaboración de

ranking de reclamos en este sector a cargo del SERNAC, que contemplará

inicialmente una tasa elaborada a partir del número de camas de cada

proveedor. Lo anterior, sin perjuicio de luego incluir otras variables o medidas que

lo hagan más representativo. Se publicará con periodicidad de 1 vez

semestralmente, en el sitio web del SERNAC.

Se acordó la elaboración de un Manual de Buenas Prácticas que permita a los

beneficiarios de Isapres y pacientes/clientes de las clínicas conocer sus derechos

de manera clara y sencilla.

40 En el sistema FONASA, esto forma de atención se denomina “Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)”, siendo éste unarancel único y estandarizado, donde el riesgo de la prestación es asumido tanto por el cliente como por el prestador.

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CONCLUSIONES:

1.- Se ha constatado que la existencia de mercados competitivos como el de salud,

deber ir necesariamente acompañado con la entrega de información veraz, oportuna y

transparente, sobre todo en aquellos mercados que aparecen con un porcentaje de

desconfianza por parte de los usuarios.

2.- En este sentido, cabe precisar, que el contrato entre una persona y una Isapre no se

trata de un contrato entre privados cualquiera, sino que es un contrato sujeto a un

régimen de orden público, considerado ahora como parte del derecho de la seguridad

social, según la sentencia del Tribunal Constitucional.

3.- La gran cantidad de planes de salud en un mercado competitivo hace poco probable

que los usuarios puedan escoger entre aquellos que más se ajuste a sus necesidades. Si a

ello agregamos, dificultades como la utilización de nomenclaturas ligadas al derecho de

seguro, médico, estadístico y económico, su comprensión por parte de potenciales

afiliados no necesariamente resultará ser la mejor elección.

4.- Por otra parte, se deja constancia de la falta de criterios uniformes en los planes de

salud, evidenciado por la gran cantidad de planes que no permite comparar con otros

dentro de las propias Isapres, como entre estas instituciones.

5.- Además, se ha constatado la falta de información sobre los costos reales de pago que

deberían efectuar quienes contratan un plan de salud con determinados prestadores,

puesto que no hay claridad sobre el arancel que cobran por las prestaciones. Asimismo,

tampoco existe conocimiento de la acreditación de las instituciones de salud al momento

de contratar como variable de elección de un plan.

6.- La creación de cotizadores de planes on line, si bien resultan ser valorables son

insuficientes mientras persista el problema de fondo, esto es, claridad de la información

entrega y poca uniformidad de ésta contenida en los planes.

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RECOMENDACIONES:

1.- Para mejorar la disponibilidad de información, es razonable dar seguimiento a las

recomendaciones de la Mesa de Trabajo de “Transparencia en los Sistemas de Salud” en

especial la relativa a la creación de planes únicos y estandarizados que permitan la

comparación entre la oferta entre las Isapres, mejorando así la disponibilidad de

información y comparación de planes.

2.- La creación de un ranking de planes, con valoraciones reales y puntuación específica,

elaborado por la Superintendencia de Salud, que permita analizar dentro del mercado

aquellos que mejores coberturas otorgan en prestaciones ambulatorias, hospitalarias,

catastróficas y AUGE-GES.

3.- La exigencia de entrega de información sobre el estado de acreditación o no de las

instituciones previsionales que deben tanto obligatoriamente como voluntariamente

someterse al proceso de acreditación.

4.- La publicación de un capítulo especial dentro del Manual del Agente de Ventas de

Planes de Isapres publicado por la Superintendencia de Salud, sobre transparencia y

entrega de información fiel, oportuna y veraz al potencial afiliado.

5.- Evaluación constante y publicación de estudios e informes por parte de la

Superintendencia de Salud, sobre los costos de prestaciones de salud, como lo ha venido

desarrollando el Servicio Nacional del Consumidor.

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