INFORME TÉCNICO UFURM-DFAU-DIGEMID/MINSA Proceso: I. …

DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES “Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

INFORME TÉCNICO UFURM-DFAU-DIGEMID/MINSA

Proceso: Proceso de revisión y actualización del Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME).

Solicitante: Equipo Técnico para el proceso PNUME

I. DATOS DE LA SOLICITUD

Medicamento solicitado: Moxifloxacino 5 MG/ML solución oftálmica

Institución que lo solicita: Instituto Nacional de Oftalmología

Indicación solicitada: Queratitis bacteriana, ulceras corneales

Número de casos anuales:

Motivo de la Solicitud: Criterios fundamentales: ∙ Medicamento de eficacia y seguridad demostrada para

cubrir un vacío terapéutico importante ∙ Mayor eficacia y mayor seguridad que las alternativas del

Petitorio Nacional ∙ Especificar la(s) alternativa(s) del Petitorio Nacional

Ciprofloxacino 0.3% sol. oft. x 5ml Criterios complementarios: ∙ Conveniencia:

Agente antibacteriano de la clase de las fluoro quinolonas, potente de amplio espectro y acción bactericida, tanto en la fase de crecimiento como en la estacionaria de las bacterias. Excelente biodisponibilidad y una penetración mejorada lo cual se traduce en una disminución del desarrollo de la resistencia bacteriana

∙ Disponibilidad del producto en el mercado nacional Disponibilidad en el mercado nacional

II. DATOS DEL MEDICAMENTO

Denominación Común Internacional:

Moxifloxacino

Formulación propuesta para inclusión

Moxifloxacino 5 MG/ML solución oftálmica

Verificación de Registro Sanitario1:

13 Registros Sanitarios Vigentes

Alternativas en el PNUME2: Ciprofloxacino 0.3% solución oftálmica

III. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA

a. Pregunta Clínica ¿Moxifloxacino solución oftálmica es más eficaz y seguro que las alternativas

consideradas en el PNUME para remisión clínica y microbiológica de la queratitis o ulcera bacterial?

1 SIDIGEMID. Sistema Integrado de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Fecha de acceso febrero 2018. 2 Resolución Ministerial N° 399-2015-MINSA. Documento Técnico: “Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud” Perú 2015. Fecha de acceso febrero 2018.


P Pacientes con queratitis o ulcera bacterial

I Moxifloxacino 0.05% solución oftálmica

C Ciprofloxacino

O Remisión clínica, Remisión microbiológica, Reacciones adversas

b. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Tipos de estudios: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes3 y se consideró los siguientes estudios:

Sumarios y guías de práctica clínica.

Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis.

Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA)

Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos) No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estudio Fuentes de información: - De acceso libre

Bases de datos: TripDataBase, Pubmed, University of York Centre for Reviews and Dissemination (CDR) The International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INHATA), GENESIS, Medscape, Medline, The Cochrane Library, ICI SISMED, SEACE, Observatorio Peruano de Productos Farmacéuticos.

Páginas web de la Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Agencias Reguladoras de Países de Alta Vigilancia Sanitaria, NICE, SIGN y otras páginas (colegios, sociedades, asociaciones, revistas médicas)

- Bases de datos de acceso institucional del Centro Nacional de Documentación e Información de Medicamentos (CENADIM-DIGEMID): DynaMed, UpToDate, BestPractice, Micromedex, Newport, Uppsala Monitoring.

Fecha de búsqueda: La búsqueda sistemática fue realizada hasta setiembre 2018 Términos de Búsqueda: Medline/Pubmed Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda en Medline/Pubmed. Sin restricciones del idioma. A continuación se detalla la estrategia de búsqueda:

Base de datos Término de búsqueda N° de artículos seleccionados

(("Corneal Ulcer"[Mesh]) AND "moxifloxacin" [Supplementary Concept]) AND "Ciprofloxacin"[Mesh] AND "clinical improvement" Search results Items: 0 No documents match your search terms (("Corneal Ulcer"[Mesh]) OR "Keratitis Ulcerative" OR "Keratitides Ulcerative" AND "moxifloxacin" [Supplementary Concept]) AND "Ciprofloxacin"[Mesh] AND "clinical improvement" Search results Items: 0 No documents match your search terms

3 Alper BS, Haynes RB. EBHC pyramid 5.0 for accessing pre appraised evidence and guidance. Evid Based Med. 2016; 21(4):123-5.


(("Corneal Ulcer"[Mesh]) OR "Keratitis Ulcerative" OR "Keratitides Ulcerative" AND "moxifloxacin" [Supplementary Concept]) AND "Ciprofloxacin"[Mesh] Search results Items: 4 (("Corneal Ulcer"[Mesh]) AND "moxifloxacin" [Supplementary Concept]) AND "Ciprofloxacin"[Mesh] Search results Items: 4

All Results (2) Cochrane Reviews (0) All Review Protocol Other Reviews (0) Trials (2) Methods Studies (0) Technology Assessments (0) Economic Evaluations (0) Cochrane Groups (0) Keratitis Ulcerative AND moxifloxacin AND Ciprofloxacin All Results (0) Cochrane Reviews (0) All Review Protocol Other Reviews (0) Trials (0) Methods Studies (0) Technology Assessments (0) Economic Evaluations (0) Cochrane Groups (0) Keratitis bacterial AND moxifloxacin AND Ciprofloxacin All Results (3) Cochrane Reviews (0) All Review Protocol Other Reviews (0) Trials (3) Methods Studies (0) Technology Assessments (0) Economic Evaluations (0) Cochrane Groups (0) Keratitis AND moxifloxacin AND Ciprofloxacin All Results (3) Cochrane Reviews (0) All Review Protocol Other Reviews (0) Trials (3) Methods Studies (0) Technology Assessments (0) Economic Evaluations (0) Cochrane Groups (0)

Keratitis bacterial AND moxifloxacin AND Ciprofloxacin 27 results for Keratitis bacterial AND moxifloxacin AND Ciprofloxacin by quality Systematic Reviews 0 Guidelines 0 Controlled Trials 0 Primary research e Textbooks 20


IV. INFORMACIÓN QUE SOPORTE LA RELEVANCIA CLÍNICA QUERATITIS O ULCERA CORNAL Descripción4 Es un defecto del epitelio corneal con inflamación o la pérdida subyacente del estroma. Puede ser una emergencia oftalmológica si el daño tisular progresa rápidamente y si no se trata puede ocasionar la perforación del ojo con pérdida visual. Se conoce con las siguientes denominaciones:

- Queratitis ulcerosa - Queratitis supurativa - Queratitis bacteriana - Queratitis microbiana - Queratomalacia cuando es causada por deficiencia de vitamina A

Clasificación5 Según el agente etiológico puede ser Bacterial No bacterial QUERATITIS BACTERIAL Descripción6 Infección de la córnea causada por bacterias Epidemiologia7 Incidencia anual de queratitis bacteriana entre los usuarios de lentes de contacto en los Estados Unidos 10-30 por 100,000 (4) Etiología8 La queratitis infecciosa puede tener como agentes causales a bacterias, hongos, protozoos y virus que pueden penetrar los mecanismos de defensa del cuerpo e invadir la córnea. Todos los patógenos atacan a través de la superficie ocular, mientras que la queratitis herpética recurrente puede regresar a través del transporte neuronal una vez que se ha establecido la infección. Un factor subyacente clave que predispone a la queratitis bacteriana, fúngica, ocasionada por Acantamoeba y viral, es un epitelio corneal comprometido que puede ser ocasionado por: - Un trauma ocular, especialmente si un cuerpo extraño que contiene materia vegetal se

aloja en la córnea. - Ojos con sequedad severa, - Triquiasis (pestañas encarnadas) - Exposición a la córnea debido a la función del párpado. - Las erosiones epiteliales, como las que se encuentran en el síndrome de erosión

recurrente

4 Dynamed. Corneal ulcer. Updated 2015 Apr 5 Dynamed. Corneal ulcer. Updated 2015 Apr 6 BMJ Best Practice. Keratitis. Last updated: Dec 15, 2017 7 DynaMed. Corneal ulcer. Updated 2015 Apr 8


- Diversas distrofias corneales hereditarias - Blefaritis y conjuntivitis pueden aumentar el contacto con microorgnismos Generalmente, se supone que las úlceras e infiltrados corneales son bacterianos, a menos que exista un alto índice de sospecha de otra etiología. Los agentes etiológicos que ocasionan queratitis infecciosa incluyen: - Pseudomonas aeruginosa, S aureus, S epidermidis, S pneumoniae, H influenza y

Moraxella catarrhalis. Son los patógenos más comunes que necesitan un epitelio corneal comprometido para causar infección.

- Especies de Neisseria, Corynebacterium diphtheriae, H aegyptius y Listeria. Microorganismos capaces de penetrar un epitelio intacto.

Fisiopatología9 Los microorganismos producen diferentes cuadros clínicos según sus toxinas, virulencia, invasividad, capacidad de adherencia y diferencias de cepas. La úlcera corneal, es la presentación más común de queratitis infecciosa, consiste en un infiltrado estromal y necrosis con un defecto epitelial suprayacente, mientras que la epiteliitis, en forma de defectos epiteliales punteados, dendríticos o geográficos, a menudo se asocia con queratitis viral. La queratitis intersticial se refiere a la enfermedad del estroma, mientras que la endotelitis se presenta junto con el edema estromal suprayacente y los precipitados queráticos. Las córneas sanas son a vasculares, por lo que los mecanismos normales de defensa del huésped incluyen barreras físicas, como el párpado y el epitelio corneal, el recambio de la película lagrimal, así como la IgA y otras macromoléculas solubles presentes en la película lagrimal. Una vez que ocurre la infección, las células inmunes se reclutan en la córnea a partir de la película lagrimal, la vasculatura limbal y la cámara anterior. Se puede presentar vascularización corneal que facilita la entrada de células inflamatorias y mediadores en el estroma corneal. Los tejidos vecinos también se inflaman típicamente y puede observarse edema de párpado, conjuntivitis, escleritis e iridociclitis (una forma de uveítis anterior) e hipopión (un depósito de células inflamatorias en capas en la cámara anterior) que indica una reacción inflamatoria grave. Si bien la respuesta inflamatoria puede ayudar a combatir las infecciones, la liberación resultante de enzimas destructivas de los tejidos causa cicatrización de la córnea, necrosis y adelgazamiento que conduce a una disminución de la visión a largo plazo y, en casos graves, a la perforación del globo en el corto plazo. La patogénesis de la queratitis ulcerosa periférica (PUK), asociada con la enfermedad autoinmune sistémica, se cree que está asociada tanto a las vías de las células T como a las vías mediadas por anticuerpos. Se presume que las células T conducen a la producción de anticuerpos y a la formación de complejos inmunes que se depositan en la córnea periférica. La activación de las vías del complemento, las colagenasas y las proteasas secretadas por las células inflamatorias conduce a la destrucción del estroma corneal periférico. El examen histopatológico de la córnea en pacientes con PUK mostró evidencia de células inflamatorias (células plasmáticas, neutrófilos, mastocitos y eosinófilos). Tratamiento El tratamiento de la queratitis infecciosa debe estar dirigido a eliminar el agente causal, minimizar la cicatrización de la córnea y preservar la función del ojo. Idealmente se deben realizar cultivos de raspados corneales y pruebas de sensibilidad de los agentes antinfeciosos antes de iniciar el tratamiento. A menos que la evidencia histórica o clínica específica sugiera lo contrario, se debe suponer que la queratitis microbiana es bacteriana. Incluso en la queratitis infecciosa no bacteriana, los defectos

9 BMJ Best Practice. Keratitis. Last updated: Dec 15, 2017


epiteliales deben impulsar el uso de antibacterianos tópicos de amplio espectro o una pomada para la profilaxis.10 Además de los antimicrobianos se debe administrar analgésicos orales y otros analgésicos según sea necesario. También se debe utilizar un ciclopléjico tópico (agente dilatador de la pupila) en presencia de una reacción de cámara anterior y fotofobia. Se debe colocar un protector ocular sobre los ojos cuando hay un adelgazamiento considerable de la córnea. El alivio analgésico adyuvante en forma de paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos puede ser necesario si el dolor es intenso y / o preocupante. El tratamiento adyuvante con corticosteroides tópicos en úlceras corneales bacterianas no proporciona beneficio para la mayoría de los pacientes en términos de mejora de la agudeza visual, infiltración, tamaño de la cicatriz, el tiempo para la reepitelización y perforación de la córnea. Sin embargo, un pequeño subgrupo de pacientes con visión y aquellos con úlceras corneales central grandes, puede beneficiarse del uso de corticosteroides tópicos con una mejoría en la agudeza visual, aunque en úlceras ocacionads por Nocardia, los corticosteroides pueden estar asociados con resultados más pobres. Las personas que usan lentes de contacto deben evitar usar lentes de contacto hasta que la queratitis esté completamente curada.11 La queratitis infecciosa se presenta típicamente como inflamación supurativa del estroma corneal con un defecto epitelial subayacente. Es una enfermedad ocular grave que tiene el potencial de causar una pérdida de visión severa, por lo que requiere un tratamiento adecuado y la iniciación inmediata de medicamentos antimicrobianos apropiados, generalmente en forma de gotas oculares tópicas. El régimen antimicrobiano inicial suele ser un tratamiento empírico que luego se adapta en función de los resultados de los frotis y / o cultivos corneales y consiste en la administración de varios antimicrobianos tópicos de amplio espectro fortificados, influenciado por los organismos que el médico tratante cree que pueden ser responsables de la queratitis. Los indicios sobre la identidad del organismo causal incluyen los factores de riesgo del paciente, la aparición de la úlcera corneal y los patógenos corneales que se sabe son prevalentes en un lugar determinado. Los factores de riesgo más comunes para la queratitis microbiana son el trauma ocular y el uso de lentes de contacto. Otros factores que predisponen a la queratitis microbiana son enfermedad la superficie ocular, enfermedad ocular herpética, uso de crack, mala posición del párpado, cirugía ocular, uso de corticosteroides y enfermedad sistémica. La aparición de una úlcera puede sugerir su etiología. Márgenes dentados, lesiones satélites y el color no amarillo a menudo se asocian con queratitis fúngica. Se ha demostrado que las úlceras bacterianas se asocian con fibrina en la cámara anterior, desarrollo de hipopión y un infiltrado mayor. La queratitis por Acanthamoeba se asocia con infiltrado epitelial / subepitelial, queratopatía punteada, desarrollo de infiltrado de anillo tardío, infiltrados densos tipo sal y fusión corneal en forma de surco. A pesar de estos indicios, la capacidad de un oftalmólogo para predecir la etiología de una úlcera en función de su apariencia dista mucho de ser perfecta.12 Tratamiento antibacteriano empírico previo a los resultados del cultivo13 El tratamiento empírico consiste en el uso de antibacterianos tópicos según factor de riesgo.

- Los pacientes de bajo riesgo (definidos como aquellos con un infiltrado periférico <1 mm de diámetro y sin historial de uso de lentes de contacto) pueden usar antibacterianos tópicos de amplio espectro como bacitracina, sulfacetamida, polimixina / trimetoprima o una quinolona.

10 BMJ Best Practice. Keratitis. Last updated: Dec 15, 2017 11 BMJ Best Practice. Keratitis. Last updated: Dec 15, 2017 12 Estopinal C and Ewald M. Geographic Disparities in the Etiology of Bacterial and Fungal Keratitis in the United States of America. Seminars in Ophthalmology, Early Online, 1–8, 2016 13 BMJ Best Practice. Keratitis. Last updated: Dec 15, 2017


- Los pacientes de riesgo moderado (definidos como aquellos con infiltrado periférico <2 mm, defecto epitelial asociado, reacción de cámara anterior leve y secreción moderada) y los usuarios de lentes de contacto deben usar una fluoroquinolona de amplio espectro.

- Los pacientes de alto riesgo (definidos como aquellos con un diámetro de infiltrado estromal ≥2 mm, infiltrado central, reacción de cámara anterior de moderada a grave y secreción purulenta) se tratan inicialmente con un régimen combinado de antibacterianos tópicos fortificados por hora como tobramicina o gentamicina, combinados con cefazolina, una quinolona tópica o vancomicina.1 [B] Evidencia. El uso de fluoroquinolonas de cuarta generación puede ser tan eficaz y mejor tolerado en comparación con los antibióticos fortificados. La frecuencia de dosificación puede reducirse gradualmente después de 4 a 14 días si mejora la imagen clínica. El tratamiento debe ajustarse de acuerdo con los resultados de la sensibilidad del cultivo.

Ajuste de acuerdo con los resultados del cultivo14 Después de que los cultivos y los resultados de sensibilidad estén disponibles, la terapia antibacteriana se debe adaptar de manera más estricta o cambiar a la medicación adecuada si la evaluación inicial es incorrecta. Con la queratitis por hongos y Acanthamoeba, el diagnóstico a menudo se pasa por alto inicialmente.

V. TRATAMIENTO a. SUMARIOS

Uptodate15 Las recomendaciones sobre el tratamiento de queratitis bacterial son las siguientes: - Los pacientes con sospecha de queratitis bacteriana deben ser tratados de forma

inmediata y empírica con un antibiótico y remitirlos a un oftalmólogo. - Sugerimos un tratamiento empírico con una fluoroquinolona de cuarta generación

(gatifloxacina o moxifloxacina) (Grado 2B). - Como alternativa, una combinación aceptable de aminoglucósidos fortificados y

cefalosporinas fortificadas aplicadas cada hora es una opción aceptable. Los pacientes deben tener un seguimiento cercano a las 24 horas. La cicloplegia puede reducir la fotofobia y deben evitarse los parches.

- Las gotas oculares de segunda generación (ciprofloxacina y ofloxacina) y de tercera generación (levofloxacina) también son efectivas y están disponibles en formulación genérica. A estos medicamentos se les ha relacionado cierta resistencia a los antibióticos, sin embargo se pueden usar como alternativas a los medicamentos de cuarta generación, que son más caros, cuando las preocupaciones de costo no permiten el uso de los medicamentos más nuevos.

Dynamed16 Las recomendaciones de este sumario para la ulcera bacterial (queratitis supurativa) son las siguientes: Tratar como emergencia ocular Considerar la hospitalización para el período inicial de dosificación frecuente, especialmente si es una infección que pone en peligro la vista o el cumplimiento del tratamiento es una preocupación

14 BMJ Best Practice. Keratitis. Last updated: Dec 15, 2017 15 DeLoss K, Soong H Kaz, T Hood C, Trobe J, Givens J. Complications of contact lenses. Uptodate. Oct 19, 2018 16 Dyna Med. Corneal ulcer. Updated 2015 Apr 21


Tratar inicialmente con medicamentos antimicrobianos, pero una vez erradicada la infección, la terapia debe modificar la respuesta inflamatoria. Selección de fármacos antibióticos - Opciones de primera línea para el tratamiento empírico

• Monoterapia con agentes tópicos o Fluoroquinolonas aprobadas por la FDA para la queratitis

Solución de ciprofloxacina al 0.3% - para adultos y niños ≥ 1 año de edad Solución de ofloxacina al 0.3%- Es un medicamento designado por la FDA como huérfano para el tratamiento de queratitis. Para adultos y niños ≥ 1 año de edad. Solución de levofloxacina (Iquix) al 1.5%

o Fluoroquinolonas no aprobadas por la FDA para la queratitis pero ampliamente utilizadas Solución de gatifloxacina al 0.3% - para adultos y niños ≥ 1 año de edad Solución de moxifloxacina al 0,5%- para adultos y niños ≥ 1 año de edad Cloranfenicol pomada al 0.5% -1%

• Terapia de combinación con antibióticos fortificados (mayor concentración que los antibióticos tópicos disponibles comercialmente) o Cefazolina tópica 50 mg / ml (dosis subconjuntival 100 mg en 0.5 ml) más uno

de los siguientes medicamentos o Tobramicina o gentamicina 9-14 mg / ml (dosis subconjuntival 20 mg en 0.5

ml) o Fluoroquinolonas

- Opciones para organismos específicos (si se identifican) • Cocos grampositivos

o Cefazolina 50 mg / ml (dosis subconjuntival 100 mg en 0.5 ml) o Vancomicina 15-50 mg / ml (dosis subconjuntival 25 mg en 0.5 ml) o Bacitracin 10,000 unidades o Fluoroquinolonas (varias concentraciones)

• Cocos gram negativas o Tobramicina o gentamicina 9-14 mg / ml (dosis subconjuntival 20 mg en 0.5

ml) o Ceftazidima (dosis subconjuntival 100 mg en 0.5 Ml o Fluoroquinolonas (varias concentraciones)

• Cocos gramnegativos (tratamiento sistémico para la sospecha de infección gonocócica) o Ceftriaxona (dosis subconjuntival 100 mg en 0.5 mL) o Ceftazidima (dosis subconjuntival 100 mg en 0.5 mL) o Fluoroquinolonas (varias concentraciones)

• Nocardia o Sulfacetamida o Amikacina 20-40 mg / ml (dosis subconjuntival 20 mg en 0.5 ml) o Trimetoprim 16 mg / ml / sulfametoxazol 80 mg / ml

• Micobacterias atípicas (no tuberculosas) (comunes después de la queratomileusis in situ con láser [LASIK]) o Amikacina 20-40 mg / ml (dosis subconjuntival 20 mg en 0.5 ml) o Claritromicina 10 mg / ml o Azitromicina 10 mg / ml o Fluoroquinolonas (varias concentraciones)

- Frecuencia aplicación Es necesario en medicamentos tópicos porque la córnea es a vascular y la penetración del estroma por el fármaco es deficiente • Dosis con mayor frecuencia para la queratitis central o severa, • Dosis menos frecuente para queratitis menos grave

- Hospitalización Considerar la para el período inicial de la terapia, especialmente si es una infección de riesgo o el cumplimiento del tratamiento es una preocupación


- Los antibióticos sistémicos (orales o parenterales) indicados solo en algunos de los siguientes casos • Infección sistémica (por ejemplo, infección gonocócica [use ceftriaxona]) • Perforación (o perforación inminente) • Extensión intraocular de la infección (por ejemplo, afectación escleral)

Best Practice17 Las recomendaciones son las siguientes: - Tratamiento antibacteriano empírico previo a los resultados del cultivo

• Los pacientes de bajo riesgo (definidos como aquellos con un infiltrado periférico no tinción <1 mm de diámetro y sin historial de uso de lentes de contacto) pueden usar antibacterianos tópicos de amplio espectro como bacitracina, sulfacetamida, polimixina / trimetoprima o una quinolona.

• Los pacientes de riesgo moderado (definidos como aquellos con infiltrado periférico <2 mm, defecto epitelial asociado, reacción de cámara anterior leve y descarga moderada) y los usuarios de lentes de contacto deben usar una fluoroquinolona de amplio espectro.

• Los pacientes de alto riesgo (definidos como aquellos con un diámetro de infiltrado estromal ≥2 mm, infiltrado central, reacción de cámara anterior de moderada a grave y secreción purulenta) se tratan inicialmente con un régimen combinado de antibacterianos tópicos fortificados por hora como tobramicina o gentamicina, combinados con cefazolina, una quinolona tópica o vancomicina.1 [B] Evidencia El uso de fluoroquinolonas de cuarta generación puede ser tan eficaz y mejor tolerado en comparación con los antibióticos fortificados. La frecuencia de dosificación puede reducirse gradualmente después de 4 a 14 días si mejora la imagen clínica. El tratamiento debe ajustarse de acuerdo con los resultados de la sensibilidad del cultivo.

- Ajuste de acuerdo con los resultados del cultivo Después de que los cultivos y los resultados de sensibilidad estén disponibles, la terapia antibacteriana se debe adaptar de manera más estricta o cambiar a la medicación adecuada si la evaluación inicial es incorrecta. Con la queratitis por hongos y Acanthamoeba, el diagnóstico a menudo se pasa por alto inicialmente.

- Opciones de tratamiento antibiótico tópico • Queratitis de Alto riesgo

o Combinaciones de antibióticos tópicos o quinolonas tópicas o Opciones de primera línea o Tobramicina o gentamicina gotas oftálmicas fortificadas y Cefazolina o

vancomicina gotas oftálmicas fortificadas o Opciones de segunda línea o Gatifloxacino, Levofloxacino, Oxfloxacino o besifloxacino gotas oftálmicas

• Queratitis Riesgo moderado o Quinolonas tópicas

Opciones de primera línea: Gatifloxacino, moxifloxacino, ofloxacino o besifloxacino

• Bajo riesgo o Opciones de primera línea

Polimicina B trimetropina oftálmica, o sulfacetamida oftálmica o Opciones de segunda línea

Moxifloxacino, oxfloxacino o besifloxacino

17 BMJ Best Practice. Keratitis. Last updated: Dec 15, 2017


b. GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA Academia Americana de Oftalmología (AAO)18 • Ulcera bacterial (también conocida como queratitis bacterial superativa) es una

emergencia ocular de rápida progresión y destrucción de tejido si no se trata pronto.

• Se debe realizar cultivo antes de comenzar la terapia antimicrobiana si la infección amenaza la visión o es una lesión grave que se sospecha es de origen infeccioso (AAO A-III)

• Las opciones para el tratamiento empírico inicial con antibióticos tópicos de amplio espectro incluyen (AAO A-III) Monoterapia con una fluoroquinolona o Terapia de combinación con antibióticos fortificados Para queratitis central o severa (AAO A-III) Dosis de carga cada 5-15 minutos durante las primeras 1-3 horas Seguir con la aplicación frecuente cada 30 minutos a 1 hora, durante todo el día La terapia sistémica es necesaria en queratitis gonocócica (AAO A-II)

American Academy of Ophthalmology Cornea / External Disease Panel. Patrón de práctica preferido En la GPC Bacterial Keratitis establece las siguientes recomendaciones19 Tratamiento inicial Los antibióticos en gotas oculares tópicas son capaces de alcanzar niveles elevados en los tejidos y son el método de tratamiento preferido en la mayoría de los casos. Los ungüentos oculares pueden ser útiles a la hora de acostarse en casos menos severos y también pueden ser útiles para la terapia complementaria. Los antibióticos subconjuntivales pueden ser útiles cuando existe una diseminación o perforación escleral inminente o en casos en los que es cuestionable la adherencia al régimen de tratamiento. Sistémico La terapia puede ser útil en casos de extensión escleral o intraocular de infección o sistémica. El tratamiento inicial puede guiarse por los resultados obtenidos de los frotis. Antibióticos tópicos de amplio espectro se usan inicialmente en el tratamiento empírico de antibióticas bacteria. En la siguiente tabla se muestran las recomendaciones sobre la terapia con antibióticos.

18 19 American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Bacterial

Keratitis. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2013. Available


Se ha demostrado que la terapia de un solo fármaco que usa una fluoroquinolona es tan efectiva como la terapia de combinación comercial que se encuentra disponibles y que utiliza antibióticos que se fortalecen al aumentar su concentración sobre los antibióticos tópicos. Ciprofloxacina al 0,3%, la ofloxacina al 0,3% y la levofloxacina al 1,5% han sido aprobadas por la Administración de medicamentos y alimentos de Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la queratitis bacteriana. En comparación con ofloxacina al 0,3%, levofloxacina al 1,5% demostró la misma eficacia en la reepitelización completa y no hubo progresión del infiltrado luego de dos visitas consecutivas. Las fluoroquinolonas de cuarta generación no están aprobadas por la FDA para el tratamiento de la queratitis bacteriana. Sin embargo, en los ensayos controlados aleatorios, tanto moxifloxacina como gatifloxacina mostraron al menos igual eficacia que la terapia estándar, la terapia de combinación fortificada con cefazolina / tobramicina,y potencialmente mejor que una fluoroquinolona de generación anterior ciprofloxacino. Sin embargo ninguno de los estudios a que hace referencia esta guía ha evaluado comparativamente moxifloxacino con ciprofloxacino. Modificación de la terapia El régimen terapéutico inicial debe modificarse cuando el ojo muestra una falta de mejoría o estabilización dentro de las 48 horas. Queratitis por pseudomonas y otros organismos gramnegativos pueden exhibir un aumento de la inflamación durante las


primeras horas a pesar de la terapia apropiada. Varias características clínicas sugieren una respuesta positiva Indicaciones para la recultivo La falta de una respuesta clínica favorable, particularmente en el contexto de resultados de cultivo negativos, sugiere la necesidad de recultivo y / o biopsia. Terapia para casos complicados Los factores de riesgo coexistentes, como las anomalías de los párpados, deben corregirse para unos óptimos resultados.

VI. DESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO A EVALUAR

Moxifloxacino20 Es una fluoroquinolona de cuarta generación inhibe la ADN girasa y la topoisomerasa IV necesarias para la replicación, reparación y recombinación del ADN bacteriano. Para moxifloxacino administrado como fármaco tópico, no hay datos farmacológicos que lo correlacionen con el resultado clínico. Por esta razón, el European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) propone que se utilicen los siguientes puntos de corte epidemiológicos (ECOFF mg/ml) derivados de las curvas de distribución CMI, para indicar la sensibilidad de moxifloxacino tópico:

- Corynebacterium ND - Staphylococcus aureus 0,25 mg/l - Staphylococcus, coag-neg. 0,25 mg/l - Streptococcus pneumoniae 0,5 mg/l - Streptococcus pyogenes 0,5 mg/l - Streptococcus, viridans group 0,5 mg/l - Enterobacter spp. 0,25 mg/l - Haemophilus influenzae 0,125 mg/l - Klebsiella spp. 0,25 mg/l - Moraxella catarrhalis 0,25 mg/l - Morganella morganii 0,25 mg/l - Neisseria gonorrhoeae 0,032 mg/l - Pseudomonas aeruginosa 4 mg/l - Serratia marcescens 1 mg/l

En determinadas especies, la prevalencia de resistencia adquirida puede variar geográficamente y con el tiempo, por lo que es importante disponer de información local de resistencias, en especial en el caso de tratamiento de infecciones graves. Cuando la prevalencia local de resistencia sea tal que se cuestione la utilidad de moxifloxacino en algunos tipos de infecciones, debe buscarse asesoramiento de expertos.

VII. RESUMEN DE LA EVIDENCIA COMPARATIVA EN EFICACIA/EFECTIVIDAD No se han encontrado revisiones sistemáticas, ensayos clínicos que responda la pregunta clínica.

VIII. RESUMEN DE LA EVIDENCIA COMPARATIVA EN SEGURIDAD No se han encontrado revisiones sistemáticas, ensayos clínicos que responda la pregunta clínica.

20 AEMPS


IX. RESUMEN DE LA EVIDENCIA COMPARATIVA EN COSTO Precios Medicamentos solicitados Moxifloxacino 0.5% solución oftálmica S/. 9.70 nuevos soles21 Medicamento PNUME Ciprofloxacino solución oftálmica S/ 3.00 nuevos soles22

X. RESUMEN DEL ESTATUS REGULATORIO - Agencias Reguladoras de Medicamentos de alta vigilancia Sanitaria

Moxifloxacino no está autorizado para su uso en queratitis bacterial por la FDA y AEMPS

- Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Moxifloxacino no se encuentra incluido en la 20va Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS23

XI. CONCLUSIONES

Revisada la evidencia científica sobre el medicamento Moxifloxacino 5 mg/ml solución oftálmica para el tratamiento de queratitis bacteriana o ulcera corneal el equipo técnico acuerda no incluirlo al PNUME por no presentar mayor beneficio en relación a ciprofloxacino solución oftálmica que se encuentra incluido en el PNUME.

21 22 23

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