7/24/2019 Informe_medico Febrero 2016 Metlife

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MetLife Mxico, S.A., Blvd. Manuel vila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegacin Miguel Hidalgo, Mxico, DTel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433)

Informe Mdico

(Debe ser contestado por el Mdico Tratante)

CC-1-020 VE

I. Datos del Paciente

II. Antecedentes Clnicos

Nombre Completo:

Edad

Sexo Causa de reclamacin

Accidente Enfermedad EmbarazoMasculinoFemenino

Historia Clnica Breve:

Fecha en que atendi por primera vez al paciente pmotivo de esta enfermedad / accidente / embarazo

Antecedentes Personales Patolgicos:

Antecedentes Quirrgicos:

Antecedentes Gineco-Obsttricos: G P A C

Mencione las afecciones ms importantes que padezca el paciente aunque no tenga relacin con la presente reclamacin:

El paciente fue referido por otro mdico?

Nombre del otro mdico

III. Padecimiento Actual

TelfonoEspecialidad

1) Principales signos y s ntomas:

3) Estudios de laboratorio y gabinete practicados:

Fecha en que iniciaron los primeros sntomas o signos

2) El padecimiento es: Congnito

Con una evolucin de: 1 a 30 Das 1 a 3 Meses 3 a 6 Meses 6 a 12 Meses Ms de un ao Ms de dos aos

Adquirido

Nota: Es importante que todas las preguntas sean contestadas y que se d informacin completa y detallada. Lugar y fecha

Causa / etiologa del padecimiento:

Detallar resultados de estudios de laboratorio y/o gabinete que demuestren el diagnstico referido:

Si No

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2/3MetLife Mxico, S.A., Blvd. Manuel vila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegacin Miguel Hidalgo, Mxico,

Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433)CC-1-020 V

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I. IDENTIDAD Y DOMICILIO DEL RESPONSABLE QUE RECABA LOS DATOS. MetLife Mxico, S.A. (en lo sucesivo MetLife), se encuentra ubicada eBoulevard Manuel vila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 al 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Mxico, D.F. II. FINALIDADES. Ldatos personales que recabamos o lleguemos a recabar directamente de ti, a travs de otras fuentes permitidas por la ley o los que se generen de relacin que lleguemos a establecer, los utilizamos, en la medida que sean necesarios, para analizar los riesgos o circunstancias al celebrconvenios contigo; cumplir obligaciones derivadas de cualquier relacin jurdica que establezcamos; evaluar la calidad del servicio; as compromocionar productos o servicios financieros. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales como datos de identidad y contac(ejemplo: nombre y domicilio), datos patrimoniales o financieros, y datos sensibles (ejemplo: estado de salud). III. MEDIOS PARA EJERCER TUDERECHOS.Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hay

otorgado. Para conocer los requisitos y plazos puedes visitar nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx, o contactar a nuestro departamento proteccin de datos en la direccin arriba citada.IV. OPCIONES Y MEDIOS PARA LIMITAR EL USO O DIVULGACIN DE TUS DATOS PERSONALES .deseas dejar de recibir publicidad de nuestros productos o servicios puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad el cuencontrars en el vnculo de polticas de privacidad en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx. V. TRANSFERENCIA DE DATOS.Podremtransferir tus datos a terceros nacionales o extranjeros nicamente para cumplir las finalidades previstas en este aviso de privacidad. VI. CAMBIOAL AVISO DE PRIVACIDAD. Para conocer cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad puedes ingresar a nuestro sitio de internwww.metlife.com.mx. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en los artculos 15 y 16 de la Ley Federal de Proteccin de Datos Personales ePosesin de los Particulares y dems legislacin aplicable.

Complicaciones:

Mencione los nombres de los mdicos que participaron en la intervencin (Cirujano, ayudantes y anestesilogo):

6) Interconsultas

Padecimiento actual (continuacin)

Nombre Interconsultante Especialidad Mdico Red (Indicar S / No) Fechas Descripcin breve de participaci

4) Impresin Diagnstica:

Diagnstico Definitivo:

5) Indique el tratamiento y/o intervencin quirrgica:

Descripcin de la Tcnica:

Utiliz equipo especial para el procedimiento:

Utiliz insumos y/o materiales para el procedimiento:

SiNo Detallar:

SiNo Detallar:

Nombre del Mdico Especialidad

7) Le fue practicado al paciente algn otro tx Mdico Si No

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IV. En caso de hospitalizacin

VI. Datos complementarios

8) Estado actual del paciente:

Duracin del tratamiento

Si No

Si No

Si No

Si No

No

Parcial Total

9) A la fecha el paciente contina recibiendo tx Mdico o en futuro:

Tiene convenio con la Aseguradora (Campo obligatorio):

Nombre del hospital

Fecha de ingreso Fecha de intervencin quirrgica Fecha de alta

Cirujano$ $ $

Ayudante (s) Anestesilogo

Entidad

Presupuesto de honorarios por tratamiento mdico o quirrgico:

Telfono Cdula Profesional R.F.C.

Desde Hasta

La enfermedad o lesin ocasion invalidez?

Fecha exacta de la cirugaNombre completo del hospital donde se practica la ciruga

Nombre del Mdico

Domicilio

Radio Bip y Celular Correo Electrnico

Especialidad

Nombre de los Mdicos participantes en el tratamiento y especialidad:

10) En caso de accidente, descripcin breve del evento:

11) Fecha probable de alta o prealta:

V. Datos del Mdico Tratante

Como mdico tratante autoriz a los hospitales donde fue internado el paciente a que proporcionen a MetLife Mxico, S.A, todos los informes que se refiere a la saldel mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto en este caso relevo a las Instituciones o personas involucradas del secreto profesionahago constar que una copia de esta autorizacin tiene el mismo valor que el original. Bajo protesta de decir la verdad manifiesto que la informacin proporcionada esta forma fue tomada directamente tanto del paciente Asegurado, como el expediente clnico que obra en mi poder.

Nota: MetLife Mxico, S.A solo realiza pago va transferencia electrnica. Si no ha realizado el trmite de alta en este esquema de pago, comunquese al tel. 5328-90ext. 6073 y 6424 del Interior de la Republica 01-800-702-1600 01-800-00 MetLife (638-54-33).

Otorgo mi consentimiento para el tratamiento de mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles aqu proporcionados o los que MetLife llegue a recabas como para la transferencia de datos de conformidad con este aviso de privacidad. Manifiesto que le el aviso de privacidad previamente a dar mis datos personales,cual declaro conocer y aceptar en todos sus trminos.

Nombre y Firma del Mdico Tratante

Nota: Se le informa al mdico que la inexacta o falsa declaracin proporcionada en el presente cuestionario invalidar toda responsabilidad de la Institucin.

Los honorarios de los mdicos que pertenezcan al Grupo Mdico Asociado (Red Mdica), siempre que el siniestro se encuentre amparado por la pliza de seguro, sercubiertos por MetLife, con base a los montos previamente convenidos con la Red Mdica en el tabulador de honorarios mdicos del plan contratado.

*Acepto los tabuladores en el entendido de que relevo de cualquier pago complementario a la Aseguradora y el paciente por la presente ciruga y/o tratamiento.

Qu clase de tratamiento se encuentra en seguimiento?

Da Mes Ao Da Mes Ao

Da Mes Ao Da Mes Ao

D a M es A o