INJERTOS Y COLGAJOS

Injerto de piel

QUÉ ES?• Segmento de epidermis y dermis que se separa de

una región de la superficie corporal. Privándolo completamente de su aporte sanguíneo antes de transferirla al lecho receptor del que se deberá nutrir.

• Utilizado desde 1822 por Bunger• Descrito experimentalmente en ovejas por baronio en

1804

• Varia en grosor entre 43-380 micras.• Las áreas de piel mas gruesa se encuentra

las plantas de los pies y las palmas de las manos.

• La piel mas delgada se encuentra en los parpados y región retroauricular.

ANATOMIA DE LA PIEL

• Herida en cara secundaria a trauma o resección de tumores.

• Zona de flexión.• Tratamiento de quemaduras.• Cobertura de zonas donantes.• Reemplazo de mucosa.• Cierre de duramadre

expuesta, pericardio y pleura.

Indicaciones Precisas de los injertos

• Áreas cruentas o herida abiertas con lecho viable.

• Herida resultado de una escisión.• Recubrimiento de una herida permanente.• Recubrimiento de una herida temporalmente

(regular la infección o cubrir órganos vitales).

Cuando están indicados los injertos ?

• Lecho no viable o infectado resulta en fallo de injerto

• Necrosis residual• Tejido desecado • Sangrado persistente.• El hueso cortical sin periostio

(contraindicación absoluta)

Cuando están Contraindicados?

ClasificaciónSegún

1. Los agentes Dadores y Receptores (Origen)

2. Su composición

3. Espesor

• Autoinjerto• Proviene del mismo individuo.

• Homoinjerto• Proviene de la misma especie (aloinjerto)

• Isoinjerto• Proviene de gemelos idénticos (univitelinos)

• Heteroinjertos• proviene de distinta especie (xeroinjerto)

1. Clasificación según su origen

2. Clasificación según su composición• Simples• Constituidos por un tejido

único• Piel, mucosa, dermis,

grasa, fascia, nervios, vasos sanguíneos, hueso, cartílago, tendón.

• Compuestos• Constituidos por más

de un tejido

•Injerto de espesor parcial•Injerto de espesor Total•Injerto Compuesto

3.Clasificación según su espesor

•Injerto de espesor parcial

Su espesor varia entre 0.30 a 0.45 mmSe compone de epidermis y dermis parcial.Método mas simple de reconstrucción superficial

en cirugía plástica.Las características del injerto dependen de la

cantidad de dermis presente.

3.Clasificación según su espesor

•Injerto de espesor parcial

Menos dermis: menos contracción primaria, mas secundaria y mejor posibilidad de supervivencia del injerto, incluso en lechos receptores imperfectos.

En injertos mas delgados tienden a cicatrizar con pigmentación anormal y menos durabilidad en comparación con los de espesor mas grueso o totales.

Mayor dermis: mayor contracción primaria, menos contracción secundaria y se fijan con menor dificultad.

Clasificación según su espesor

Los injertos de espesor parcial constituyen el método más simple de reconstrucción superficial en la cirugía plástica y constan de la epidermis y parte de la dermis.

CARACTERISTICAS:

1.Menor contracción primaria2.Mayor contracción secundaria 3.Alta fiabilidad en la toma de injertosLos injertos de espesor parcial delgado :cicatrizan con pigmentación anormal y mala durabilidad en comparación con los injertos de mayor grosor.

Los injertos de espesor parcial grueso : tienen una mayor contracciónprimaria, menos contracción secundaria y se fijan con menordificultad.

• Los injertos parciales se pueden cortar para crear una malla, de gran utilidad cuando hay que cubrir grandes quemaduras, procedimiento con gran fiabilidad debido a las fenestraciones que permiten la salida de secreciones.

• Los principales inconvenientes son:Mal aspecto estéticoAlta tasa de contracción secundaria

• Injertos de espesor totalCompuestos de epidermis y dermis total.El tejido subcutáneo se retira de la dermis profunda con

gran cuidado para incrementar las posibilidades del injerto.Se asocian con menor contracción secundaria hasta la

cicatrización.Poseen mejor aspecto estético y mayor durabilidad.Por esto se utiliza con frecuencia para la reconstrucción de

manos y cara.Necesitan lechos receptores limpios, bien vascular izados,

sin colonización bacteriana, antecedentes de radiación o tejido atrófico en la herida.

• CARACTERÍSTICAS

• 1.Menor contracción secundaria hasta la cicatrización• 2.Mejor aspecto estético • 3.Mayor durabilidad.

• con frecuencia se utilizan en la reconstrucción de heridas superficiales de cara y manos.

Injerto CompuestoSon de tipo donador incluye aparte de epidermis

y dermis, grasa subcutánea, cartílago, pericondrio y musculo.

Se utilizan con menos frecuencia que los cutáneos, pero son de gran utilidad para las reconstrucciones nasales en casos selectos.

Injerto CompuestoP. ej: ablasion dela piel gruesa de lóbulo nasal: defecto muy

profundo para utilizar Injerto total, se usa injerto compuesto del lóbulo de la oreja. Que proporciona cubierta gruesa con color similar y que pasa prácticamente inadvertido en sitio donador.

Otro ejemple es el uso de la base del hélix para recostruir la narina, proporcionando cubierta cutánea, sostén cartilaginoso y un recubrimiento interno en una sola técnica.

• Proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho receptor

• Su éxito depende básicamente de la rapidez con que se restituya la irrigación de este tejido parásito isquémico.

• Tiene 3 Fases: Inhibición plasmática InoculaciónRevascularización

Prendimiento de un injerto

Inhibición plasmática

• Normalmente dura entre 24 y 48 horas.

• Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que mantiene la adherencia.

• El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador.

Prendimiento de un injerto

Inoculación Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissing capillaries. Después de 48 hrs se inicia una fina red vascular en la capa de fibrina. Empieza la transferencia de algunos nutrientes y oxigeno

Prendimiento de un injerto

Revascularización• Existen 3 teorías que tratan de explicar este fenómeno:

• Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho dador.

• Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto.

• Combinación de vasos nuevos y viejos.es cuando nuevos vasos invaden el injerto o se crean anastomosis y es

cuando se restablece el color rosada del injerto.Estas fases se completan entre 4 y 5 días después de la colocación.En los momentos iniciales el injerto es mas susceptible a factores nocivos.

Prendimiento de un injerto

• Preparar zona receptora:1. No son buenas zonas receptoras los nervios, tendones y cartílago2. Son buenas zonas musculo, grasa, fascia, duramadre y periostio.3. Preferir zona receptora bien irrigada, sin tejido necrótico, cuerpo

extraño y sin hemorragia.4. Equilibrio bacteriano: menor de 10.000 m.o/gramo de tejido.5. Equilibrio sistémico (corticoide, insf. Arterial o venosa, diabetes,

HTA).

Procedimiento para injertar

• Elección de la zona donadora:

1. IPT: parpados, retro auricular, pre auricular, supraclavicular, antecubital (codo), muñeca, hipotenar, inguinal, subgluteo.

2. IPP: cara interna del brazo, glúteos, muslo, abdomen, dorso, cara anterior del tórax, cuero cabelludo, pierna.

3. Evitar los pliegues.4. Cuidar el color sobre todo en la cara.

ZONAS DONATES • Región retroauricular: excelente para

suministrar injertos para la cara, pudiéndose obtener tamaños de 2 cm de diámetro con cierre directo.

• Región supraclavicular: casi tan buena como la retroauricular para injertos de piel total, aunque también pueden tomarse de espesor parcial.

• Párpado superior: puede utilizarse para pequeños defectos, ya que sólo se puede obtener una elipse pequeña para evitar deformidades.

• Zona anterior de la muñeca: Excelente para la toma de injertos de espesor total para cubrir pequeños defectos de los dedos, permitiendo un cierre directo de la zona donante.

• Pared abdominal, región glútea y extremidades: son las zonas más usuales para la toma de injertos de piel parcial.

• Prepucio y labios mayores: la pigmentación de esta piel la hacen la idónea para reconstrucción de areola y pezón.

• IPT: se toma mediante disección y desgrase de la dermis.• IPP: se toma mediante dermatomos

(neumáticos, eléctricos, tambor).

Toma del injerto

• Muy importante para permitir la revascularización.• Fijarse bien el lado de colocación y adecuada

hemostasia.• Hay muchos métodos: suturados, fijados con

corchetes o tela adhesiva, apósito de Braun, espumas hidrofilicas, hidrocoloides, apósitos trasparentes y VAC.

• Curación abierta: cubrir con apósitos tipo tull y curar al dia siguiente. Requiere colaboración del paciente y enfermera.

• Curación cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 días con reposo absoluto. Se descubre y dejar con curación tradicional protectora.

Inmovilización y curación del injerto

Causas de fallos de injerto• Locales• Hematomas• Infección• Seroma• Mala inmovilización• Exceso de presión en el injerto• Trauma del injerto• Zona receptora isquémica

Causas de fallos de injerto• Generales• Anemia• Desnutrición• Enfermedades del mesénquima.• Diabetes.• Isquemia crónica.

COLGAJOS

Qué es?• Implica el transporte de tejido desde un área

dadora hasta un área receptora, manteniendo su conexión vascular con el sitio de origen.

• Excepciones• Colgajo Libre, en el cual el nexo vascular es

interrumpido pero luego restituido con técnicas microquirurgicas en el área receptora.

• NO LINEALIDAD: es un tejido heterogéneo compuesto por redes de fibras de colágeno, fibras elásticas entrecruzadas, terminaciones nerviosas, capilares y vasos linfáticos.

• Que sirven para mantenerla en su posición y en relajación. estas propiedades depende de la edad, con el paso de los años se presenta:

1. Perdida de las fibras elásticas2. disminución de la plasticidad de la piel.

Propiedades biomecánicas de la piel

• Anisotropia: hay variación en cuanto a la extensibilidad de la piel siendo diferente entre personas delgadas y obesos, niños jóvenes y ancianos.

• La piel tiene una característica direccional, con líneas de menor tensión y líneas de máxima extensibilidad.

Propiedades biomecánicas de la piel

• Es el trasporte de uno o mas tejidos de una parte del organismo a otra, provista de aporte sanguíneo o punta de unión al organismo con fines de nutrición.

• Cuando se diseña un colgajo local el cierre del área donante debe ser paralelo a las líneas de menor tensión.

• Varia en grosor entre 43-380 micras.• Las áreas de piel mas gruesa se encuentra

las plantas de los pies y las palmas de las manos.

• La piel mas delgada se encuentra en los parpados y región retroauricular.

Irrigación DE LA PIEL

• Es irrigada por 4 sistemas vasculares:

1. Plexo dérmico y subdermico.2. Plexo fasciocutaneo.3. Sistema intermuscular

septal.4. Sistema vascular muscular.

Irrigación DE LA PIEL

1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado.

2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado estético y funcional.

3. Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones, articulaciones)

4. Cobertura de úlceras por presión

5. Reconstrucción oncológica

6. Cobertura de regiones con escasa irrigación (Ej.: radiodermitis, osteomielitis crónica)

7. Cobertura elementos protésicos (Ej.: prótesis vasculares, elementos osteosíntesis)

Indicaciones Generales de Colgajos

•Según 1. Su vascularización2. Su Movimiento3. Su Composición

Clasificación

I. Arteria musculocutánea como fuente principal (indirecto):

• Aleatoria o random: las perforantes caen al azar en la base anatómica del colgajo.

• Axial: Las perforantes vienen desde una arteria muscular axial.

1. Según su vascularización

II. Arteria septocutánea (directo)

• Aleatoria o random: Las perforantes caen al azar en la base anatómica del colgajo.

• Axial: La irrigación cutánea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en el celular subcutáneo.

1. Según su vascularización

I. Locales (zona dadora adyacente al defecto) Avance: se mueve directamente hacia el defecto,

movimientos laterales ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado).

2. Según su movimiento

Pivotes: Rotación: rota en torno a un punto pivote para cubrir un

defecto adyacente (semicircular).

1. Según su movimiento

- colgajo de rotación: la plastia tapa la zona receptora por movimiento de rotación sobre un punto, se suele dar una forma de arco siguiendo las líneas con longitud necesaria para tapar el defecto.

Pivotes: Transposición: se mueve lateralmente saltando una

porción de tejido sano para cubrir un defecto adyacente (rectangular, bilobulado, z-plastía, Limberg, Dufourmentel).

1. Según su movimiento

- Colgajo de transposición: la zona donante alcanza el defecto primario saltando piel sana y con movimientos de rotación y avance.

Pivotes: Interpolación / isla: se mueve lateralmente para cubrir un

defecto cercano, pero no adyacente, quedando su pedículo sobre o bajo un puente de piel (digital de Littler).

1. Según su movimiento

• Colgajo de interpolación: colgajo que se moviliza hasta el área cruenta dejando un puente cutáneo entre esta y el pedículo. El pediculo puede ser subcutáneo o bien permanecer sobre la piel sana.

• Colgajo de traslación: es el que la movilización de los tejidos se realiza mediante desplazamiento lateral sin mediar rotación con respecto a un punto de pivote o eje.

• Colgajo a distancia: En caso de grandes perdidas.

Colgajos simples Constituidos por sólo un tipo de tejido

• Colgajo cutáneo

• Colgajo fascial

• Colgajo muscular Colgajos compuestos

Constituidos por 2 o más tejidos diferentes

• Colgajo musculocutáneo

• Colgajo fasciocutáneo

• Colgajo osteomiocutáneo

3. Según su composición

Los colgajos locales: se transfieren de una posición adyacente al defecto. Los colgajos regionales: provienen de la misma región anatómica del cuerpo que el defecto.

Los colgajos distantes: se transfieren de una región anatómica diferenteal defecto.

Forma de colocar colgajos

Cuentan con su propia irrigación basada en vasos sanguíneos pequeños, ubicados en el plexo dérmico- subdérmico se utilizan para la reconstrucción de defectos de espesor total relativamente pequeños están limitados por su geometría, y su relación longitud :ancho es de 3:1.

Hay diferentes tipos de colgajos cutáneos aleatorios:

1. Trasposición 2. Zeta plastia3. Romboide de limberg 4. Rotación 5. Colgajo de avance rectangular6. Colgajo de avance V-Y7. Interpolación

Colgajos de patrón Aleatorio

El colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. El ángulo máximo de transposición es de 90º. La línea de máxima tensión es diagonal al colgajo, donde pueden aparecer problemas de necrosis si la tensión de cierre es excesiva.

Es una técnica quirúrgica utilizada para cambiar la dirección de las cicatrices que cruzan las líneas de tensión normal de la cara y de esta manera hacerlas menos visibles.

los colgajos de interpolaciónrotan sobre un punto que actúa como pivote se colocan en defectos cercanos, pero no adyacentesal sitio donador. un ejemplo de colgajo de interpolación es el colgajotenar para la reconstrucción de la punta del dedo.

Un colgajo aponeuroticocutáneo: contiene piel, aponeurosis yel tejido subcutáneo interpuesto.Un colgajo muscular contiene: solamente músculo, Un colgajo miocutáneo: músculo con la piel suprayacente y los tejidos interpuestos.Un colgajo óseo: contiene hueso vascularizadoUn colgajo osteomiocutáneo: cuenta además con músculo, piel y tejido subcutáneo.

Colgajos AponeuroticocutáneosY miocutáneos

Se basan en configuraciones vasculares definidas por factores anatómicos. Los colgajos de patrón axil incorporan tejidos supraaponeuróticos que reciben irrigación de arterias aponeuroticocutáneas, musculo cutáneas o arterias cutáneas directas. Las vísceras también son origen de colgajos de patrón axil, como los colgajos de yeyuno y de epiplón. La circulación de los colgajos que contienen hueso y músculo es principalmente con patrón axil.

Colgajos de patrón Axil

El colgajo bilobulado clásico consiste en dos colgajos a 90º uno del otro con una rotación total de 180º. Dependiendo del área en que se emplee pueden disminuirse los ángulos a 45-50º con una rotación total de 90 ó 100º, lo que disminuye la tensión en la sutura y la formación de orejas de perro.

Colgajo Bilobulado

Es una modificación del colgajo romboidal, con unos ángulos agudos de 30º y de 150º los mayores. Se trazan las diagonales dentro de la figura, prolongando la diagonal corta y uno de los lados, estas líneas forman un ángulo que se divide por la mitad, con una longitud igual a uno de los lados y a partir de ésta una línea paralela a la diagonal larga.

Colgajo Dufourmentel

Se dividen en tres:

• TIPO A: depende de multiples vasos fasciocutaneos que penetran por la base del colgajo y se orienan en sentido longitudinal paralelo al plexo facial

Clasificación Fasciocutaneas según

su vascularizacion

• TIPO B: una única perforacion fasciocutanea de tamaño moderado

• TIPO C: multiples y pequeñas

perforaciones a traves de toda la longitud que drenaran a una unica arteria profunda que pasa a traves del septum por entre los musculos

• Colgajos musculares: se recomiendan cuando no existe otra alternativa valida, ya que la utilización de un musculo representa una disminucion funcional en el paciente en el futuro

Estos tienen mayor vascularizacion, importante para los tejidos con infeccion y pobre cicatrizacion, obliteran espacion muertos como en la ulcera por presion.

• TIPO I: un solo pediculo vascular. Ejemplo: tensor de fascia lata, pectoral mayor

• TIPO II: pediculo dominante y pediculos menores

• TIPO III: dos pediculos dominantes. Ejemplo: gluteo mayor, recto abdominal

• TIPO IV: pediculos vasculares segmentarios. Ejemplo: sartorio , tibial anterior

• TIPO V: Un pediculo dominante y pediculos vasculares secundarios. Ejemplo: dorsal ancho

Clasificación de Mathes y Nahal

En colgajos de piel y fasciocutaneos hay dos frecuentes causas de insuficiencia vascular :– La tención mecánica:– Enrollamiento o torsión del pedículoPosteriormente se forma necrosis, por: – Hipotensión – Infección – Compresión del pedículo vascular

Insuficiencia Vascular y Necrosis del colgajo

ALTERNATIVAS PARA DISMINUIR LA INSUFICIENCIA VASCULAR Y LA NECROSIS

DE COLGAJOFENÓMENO DE DIFERIMIENTO

consiste en aumentar el flujo sanguíneo de un territorio con: – La disección del colgajo y reposicionarlo – Expansión tisular – Ligadura de un pedículo 3 semanas antes de levantar el colgajo basado en otro vaso.Existe un periodo inicial de vasoconstricción que dura 3 h, seguida de una dilatación progresiva

EXPANSIÓN TISULAR:• aumenta la actividad mitótica de la capa epidérmica con proliferación de esta

• aumentan progresivamente los vasos sanguíneos

• se dilatan las anastomosis de los territorios vecinos aumentando el flujo sanguíneo

 DISMINUCIÓN DE LA VISCOSIDAD SANGUÍNEA:• aumenta el flujo sanguíneo en la porción distal del colgajo

• la viscosidad esta influenciado por el hematocrito, las proteínas séricas

• la temperatura, la deformación y agregación de los glóbulos rojos

• Controlar de la inflamación: el control local aumenta el flujo sanguíneo ( ibuprofeno, glucocorticoides ) causan vasodilatación e inhiben la agregación plaquetaria

DISMINUCIÓN DE LOS RADICALES LIBRES:

• la administración de alopurinol ( inhibidores de la xantina oxidasa )

• en el preoperatorio previene el aumento de la actividad de las xantina oxidasa.

• Cualquier antioxidante, mejoran la sobrevida del

colgajo VitE, A, C, glutatiónOXIGENO HIPERBARICO:• Mejora la oxigenación de los tejidos

• Acelera el proceso de cicatrización• Mejora la perfusión tisular

• Hidratación de la piel

• Ferulizacion para evitar tensión de pedículo

• Evitar el tabaquismo por parte del paciente

• Drenaje de hematoma si se presenta, para evitar compresión del pedículo

Manejo Postoperatorio