Braquiterapia de alta tasa en el tratamiento de tumores de lengua ...
Innovaciones en Braquiterapia...•Nro fracciones •Esquemas ... CT offsets TPS SV resuelve...
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1
Innovaciones en Braquiterapia
Curso de Refresco
Sevilla 13 Mayo 2011
M. J. Rivard
J. Perez-Calatayud
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2
Innovaciones en Braquiterapia
Sevilla 13 Mayo 2011
Dosimetría clínica en BT. Innovaciones
Paradigm shift for BT dose calculations
Discusión
J. Perez-Calatayud
M. J. Rivard
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3
Dosimetría clínica Braquiterapia Innovaciones
Hospital “La FE”
Jose Perez-Calatayud
Sección Radiofísica en Radioterapia. Hospital La Fe. Valencia.
Sección Radiofísica en Radioterapia. Clínica Benidorm
Curso Refresco. Congreso SEFM-SEPR. Sevilla 2011
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4
Agradecimientos
ITIC. Benidorm
•J. Richart
•S. Rodríguez
•M. Santos
Hospital La Fe
• V. Carmona
• F. Lliso
•M.C. Pujades
•C. Camacho
•A. Tormo
Universidad
Valencia
•F. Ballester
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5
Contenido
•Braquiterapia próstata •LDR
•HDR
•Braquiterapia ginecológica •GENERAL
•CERVIX
Procedimiento establecido, aspectos bien resueltos, precauciones y aspectos a mejorar
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6
Próstata LDR
I-125, Pd-103, Cs-131
Procedimiento intraoperatorio basado US
US 3D
Interobservador
Richart et al SEFM 2009
CENTRAL
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7
Próstata LDR
Interobservador
APEX BASE
Protocolos US y consenso
Ric
hart
et
al SEFM
2009
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Próstata LDR
Buena predicción, parametros según recomendaciones
Planificación inversa / Manual en Pre-plan
Ligadas 1 cm Sueltas
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9
Próstata LDR
Guiado inserción Planificacion interactiva
Definicion base / centro primera semilla Planificación dinámica en TPS
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10
Próstata LDR
Para contemplar deformacion insercion + edema
Evaluación final
Algún TPS ajuste no claro
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11
Próstata LDR
Evaluación final
Para contemplar deformación insercion + edema
HDV finales
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Próstata LDR Sistemas
Habilidad depositar primera semilla
Discusión médica migración/conformación
Sistema de carga
Manual Afterloader
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Próstata LDR
Recomendado Post-plan 1 mes
Cuestionado y no seguido totalmente en la práctica
“Aceptado” CT
Recomendado CT-MR
Postplan 1 mes
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Próstata LDR
Recomendado CT-MR Postplan 1 mes
CT T1 T2
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15
prostate CT SAG AXIAL Pat 1
Pat 2
Pat 3
Cortesía de Marisol De Brabandere (BRAPHYQS)
De B
arb
andere
et
al ESTRO
2011
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16
prostate T2 SAG AXIAL
De B
arb
andere
et
al ESTRO
2011
Cortesía de Marisol De Brabandere (BRAPHYQS)
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17
CT T1+T2 CT+T2
Contouring
seeds
fusion
23% 2% --- 18% 7% 6% 17% 2% 16%
Mean 3 patients
Cortesía de Marisol De Brabandere (BRAPHYQS)
Interobservador
Protocolos y consenso
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Próstata LDR
Strands medida previa implante
TKRA
Permiten medida conjunto semillas
Con antelación suficiente al implante
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Próstata LDR
Afterloader: condiciones esterilidad y configuración solo es posible extracción 1-2 semillas y una vez realizada la planificación ya en quirofano
TKRA
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Próstata LDR
Contenedor con 10 semillas del mismo lote
Inserto medida conjunta
TKRA
Perez-Calatayud et al SEFM 2011
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Próstata LDR Exportar TPS posición
fuentes y puntos cálculo.
Calculo independiente
Carm
ona e
t al RFM
2010,
JCB 2
010
Rapidez compatible con procedimiento intraoperatorio
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Próstata LDR Exportar TPS posición
fuentes y puntos cálculo.
Calculo independiente
Carm
ona e
t al RFM
2010,
JCB 2
010
Rapidez compatible con procedimiento intraoperatorio
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Próstata LDR
Nomograma
Calculo independiente
Pujades et al Trabajo en progreso
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Próstata LDR Puntual vs Lineal
58 implantes Caracterización fuentes
Gimeno et al SEFM 2007
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Próstata LDR
Ligadas
Sueltas
Caracterización fuentes
Lineal
Puntual ?
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Próstata LDR
Combinación RTE + BT
Lliso e
t al RFM
2010
00 1 1 1
( )( / ) / ( )( / )
BTRTE BT
D DdD D D
?
Para 108 Gy tras RTE límite uretra
135%
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27
Próstata LDR
Comparación TG-43/MC
28 pts (CT)
Aproximación medio agua + no interfuentes
Carrier et al IJROBP 2007
Mayor impacto en baja energía (fotoeléctrico, muy dependiente de Z)
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28
Próstata LDR
Aproximación medio agua + no interfuentes
Chibani et al MP 2005
Calcificaciones que cubran 1%-5% del volumen de prostata
D80 32%
D90 37%
D100 58%
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29
Próstata LDR
MC basado en CT
Chibani et al 2005
Yegin et al 2006
Le et al 2006
Carrier et al 2007
Beneficio MC sólo en el postplan
NO en al proceso intraoperatorio con planificación interactiva ó dinámica usando US
¡ Ballester et al Trabajo en progreso
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30
Próstata HDR
Ir-192, Co-60
Procedimiento intraoperatorio basado US 3D
Interobservador
Fracciones sucesivas CT
US + Aplicación fracción
Modelado fuente (2D)
dispersión completa
Tejido = agua No problema hipótesis TG-43
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Próstata HDR Procedimiento diferente respecto LDR (determinados TPSs ie SPOT vs SWIFT)
No planificación inversa, si calculo inverso
Contorneo virtual y pre-posicion vectores según experiencia
SWIFT (Virtual)
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Próstata HDR
SWIFT (Live)
Adquisición ya con vectores y modificación contornos
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33
Próstata HDR
Definidos vectores y posiciones a activar
Inversa (HIPO) + manual gráfica local
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34
Próstata HDR
Cálculo independiente
Carm
ona e
t al RFM
2010,
JCB 2
010
Exportar TPS posición fuentes, tiempos y puntos cálculo.
Rapidez compatible con procedimiento
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35
Próstata HDR
Cálculo independiente
Pujades et al Trabajo en progreso
Nomograma
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36
Próstata HDR
Cambio de fuente/diario
TKRA
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37
Próstata HDR
Fraccionamientos/dosis/combinación RTE
Santos et al ESTRO 2010
364 artículos PUBMED 1994-2009 42 centros
Gran variación:
•Dosis
•Nro aplicaciones
•Nro fracciones
•Esquemas
•Técnicas
•….
Tolerancia OARs ?
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38
Próstata HDR
Metálicas vs plásticas
Reconstrucción
Calidad imagen
Impacto vejiga
Guiado
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39
HDR Gyn
Ir-192, Co-60
CT
Muy útil SV
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40
HDR Gyn
CT
offsets TPS
SV resuelve incertidumbre debida al espesor de corte
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41
HDR Gyn
CT
En los nuevos sistemas ya no se requiere offset
“Fine” sobre cortes transversales viendo su posición en el SV Cada décima de mm
interpolando en los cortes originales
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42
HDR Gyn
CT
Ovoides blindados
SV a 0º y 90º
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HDR Gyn
CT
Ovoides blindados
Reconstruccción utilizando SVs ortogonales
Se evita el artefacto Se integra en el estudio de cortes CT
Perez-Calatayud et al RFM 2000
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HDR Gyn
CT
Reconstruccción utilizando SVs ortogonales
Implante vulvar “casi vertical”
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HDR Gyn
Cálculo blindajes TPs
Gyn BT requiere MRI para CTV-OR
NO blindajes
1-D corrección exponencial con coeficientes efectivos
Acuros (Varian)
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HDR Gyn
Optimización
Optimizado Puntos dosis Target
PRECAUCION volumenes sobredosificacion
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47
HDR Gyn
Optimización
PRECAUCION volumenes sobredosificacion
Prescrito en puntos de dosis
Optimizado geometricamente
Optimizacion manual
+
+
Rodriguez et al SEOR 2011
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48
HDR Gyn
Optimización
PRECAUCION volumenes sobredosificacion
Rodriguez et al SEOR 2011
Opt Puntos Target Opt IPSA
Opt Geom + Manual
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49
HDR Gyn
GTV HR-CTV IR-CTV
High Dose Volumes
OAR
D90 D100
Potter, RO 2006
V150 V200
0.1, 1, 2, 5 and 10 cm3
Haide-Meder RO 2005
GEC-ESTRO Recommendations
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50
Recto, Vejiga, Sigma
0.1 cm3
1 cm3
2 cm3
5 cm3
Potter RO 2006
HDR Gyn
GEC-ESTRO Rec
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51
DVH settings Resolución adecuada
D0.1cc, D1cc, D2cc
HDR Gyn
HDV
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dummy
Pere
z-C
ala
tayud e
t al RO
2009
Dos conjuntos adquiridos MR: longitudinal y axial Para evitar la influencia en la definición de SIDmax
HDR Gyn
Reconstrucción cateteres MR
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53
Reconstrucción catéter long/axial
HDR Gyn
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54
Reconstrucción catéter long/axial
HDR Gyn
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55
Soluciona “partial volume effect”
Reconstrucción catéter long/axial
HDR Gyn
Reconstrucción cateteres MR
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56
Soluciona “partial volume effect”
Reconstrucción catéter long/axial
HDR Gyn
Reconstrucción cateteres MR
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57
Reconstrucción catéter long/axial
HDR Gyn
Reconstrucción cateteres MR
Soluciona “partial volume effect”
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58
Tandem: Cubre con margen IR-CTV o todo útero Ovoides: Habitualmente 1-7
ACTIVACION
2.5 mm
HDR Gyn
Planificación MR
Pere
z-C
ala
tayud e
t al 2010
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59
Dose points superficie Target (HR-CTV) Adicionalmente: puntos H
NORMALIZACION PRESCRIPCION
HDR Gyn
Planificación MR
Pere
z-C
ala
tayud e
t al 2010
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60
Combinar biologicamente EBRT + BT
GEC-ESTRO Rec. Haie-Meder 2005, Potter 2006
EQD2 (/=10) CTV EQD2 (/=3) OR
HDR Gyn
Planificación MR
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61
OPTIMIZACION
No IPSA, optimization grafica
HDR Gyn
Planificación MR
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62
OPTIMIZACION
No IPSA, optimization grafica
HDR Gyn
Planificación MR
Pere
z-C
ala
tayud e
t al 2010
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63
Dosis (A-H) evaluada Corr. con “traditional” hot vol Cuando D90 HR < A point
OPTIMIZACION
No IPSA, optimization grafica
HDR Gyn
Planificación MR
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64
Spreadsheet: Import DVH Markers EQD2 cálculo
+
Carmona et al Trabajo en progreso
HDR Gyn
Planificación MR
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65
Spreadsheet: Import DVH Markers EQD2 calculo Combinar los 2 implantes
+
+
HDR Gyn
Planificación MR
Carmona et al Trabajo en progreso
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Actualidad: Complemento
con intersticial
HDR Gyn
Planificación MR
VIENA
UTRECH
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67
Dificil ver vector completo (dificil punta) Se hace uso de la longitud insertada desde la superficie del ovoide
GEMS 1.5 T 4 mm slice thickness (long set + axial set)
HDR Gyn
Planificación MR
Pere
z-C
ala
tayud e
t al ESTRO
2011
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68
Se usa la “regla” con la profundidad conocida
HDR Gyn
Planificación MR
Se selecciona el plano que contiene al vector a partir de los adquiridos
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69
Ver en planificador q son los maximos
Final de la “regla” da inicio del vector
HDR Gyn
Planificación MR
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70
Final de la “regla” da fin del vector
HDR Gyn
Planificación MR
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71
IMPORTANTES MEJORAS
HDR Gyn
Planificación MR
Secuencias 3D 3T
Pere
z-C
ala
tayud e
t al ESTRO
2011
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72
ACTIVACION
HDR Gyn
Planificación MR
Pere
z-C
ala
tayud e
t al ESTRO
2011
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73
PRESCRIPCION
HDR Gyn
Planificación MR
Pere
z-C
ala
tayud e
t al ESTRO
2011
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74
OPTIMIZACION (Manual)
HDR Gyn
Planificación MR
Pere
z-C
ala
tayud e
t al ESTRO
2011
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75
OPTIMIZACION
HDR Gyn
Planificación MR
IPSA
?
Krishnamurthy et al ESTRO-ABS 2011
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76
HDR Gyn
QA
Carm
ona e
t al RFM
2010,
JCB 2
010
Exportar TPS posición fuentes, tiempos y puntos cálculo.
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77
HDR Gyn
Librerías
Cortesía Yury Niatsetski (Nucletron)
Basadas en puntos de referencia Aprovechando las relacones fijas en los aplicadores
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78
HDR Gyn
Librerías
Hellebust et al RO 2010
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79
HDR Gyn
Recomendaciones
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80
Próstata HDR
Variabilidad interobservador aceptable
19 pat IGR vs AKR
Dimopoulos et al RO 2009
Interobservador
No en general Discrepancias muy importantes Condicionan benefício imagen MR ¡ Tanderup et al ESTRO 2011
EMBRACE
Registro con imagen preRT necesaria para IR-CTV
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81
Procedimiento BT próstata LDR/HDR bien establecido mediante IOP basada en US
BT Prostata LDR: necesidad algoritmos IOP (US)
Reconstrucción CT mejorada con uso SV
BT GYN con MR: es posible procedimiento dosimetría clínica eficiente y práctico
Mayor problema actual variación interobservador en todas estas modalidades
Conclusiones
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83
>100 publications
>20 book chapters
TG-43 U1
AAPM (WG, TG) BRAPHYQS
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84
Formalismos de cálculo
Generación datos consenso
Limitaciones TPS basados en TG-43
Futuro de TPS en BT
Areas avances AAPM/ESTRO
Estructura BT en la AAPM
Sevilla 13 Mayo 2011
Paradigm shift for BT dose calculations
M. J. Rivard