Innovaciones Organizativas en AP: Líneas de futuro.

7/30/2019 Innovaciones Organizativas en AP: Lneas de futuro.

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INNOVACIONES ORGANIZATIVAS EN ATENCIN PRIMARIA: LNEAS DE FUTUROPedro Valds Larraaga

Comunicacin presentada en las XI Jornadas de Medicina de Familia y Comunitaria.Organizadas por Osatzen en Vitoria-Gasteiz, 14-15 de mayo de 2009

Resumen:Se prev un gran incremento de las enfermedades crnicas fundamentalmente debido a

las previsiones demogrficas segn las cuales nos consolidaremos como una de las poblacionesms envejecidas del mundo. El sistema sanitario sigue organizado de forma alejada de loscambios demogrficos y epidemiolgicos habidos en los ltimos aos. Se estn generandomovimientos que proponen reconfigurar el modelo de atencin segn otros esquemas. Seranecesario construir un sistema planificado con un enfoque proactivo, con una visin de conjuntoenfocada a la salud poblacional, apoyado con sistemas de informacin y herramientas de ayudaa la decisin clnica robustos, con mayor continuidad entre las diferentes estructuras que prestanservicios, e invirtiendo en educacin sanitaria y dando soporte al autocuidado por parte de lospropios pacientes. En la actualidad la atencin integrada y los modelos de atencin a pacientes

crnicos estn abriendo paso a una nueva era de modelos de gestin e innovacionesorganizativas en los servicios de salud. Si el Ente Pblico Osakidetza ambiciona constituirsecomo referente en innovacin social, tecnolgica y organizativa, deber impulsar latransformacin del modelo de asistencia sanitaria al igual que lo han hecho otras organizacionessanitarias innovadoras desde finales de la dcada de los noventa.

Estas XI Jornadas de Medicina de Familia y Comunitaria organizadas por Osatzen con elttulo Por la Innovacin son especialmente pertinentes, dado que precisamente el Parlamento y elConsejo Europeos declararon al 2009 Ao Internacional de la Creatividad y la Innovacin. Lacelebracin de este Ao Europeo es una excelente oportunidad para situar la innovacin en laagenda diaria de nuestro pas, fomentar el debate poltico, aumentar el inters de las

organizaciones por el cambio, y consolidar la imagen de la innovacin como actividad generadorade desarrollo y calidad de vida

Experiencias anteriores en innovaciones organizativas

Los sistemas sanitarios forman parte de los llamados sistemas adaptativos complejos yconstituyen uno de los ejemplos de sociedades humanas ms intrincadas. Se basan en reglasinternas a menudo implcitas y presentan lmites difuminados. Se organizan y van evolucionandocomo resultado de los requerimientos y presiones que actan sobre ellos, y la interaccin conducecontinuamente a nuevas conductas emergentes de resultados a veces difcilmente previsibles. Losagentes y el sistema se adaptan mutuamente con tensiones y paradojas que no siempre pueden serresueltos. El impacto de los diferentes factores y la respuesta en cada sistema sanitario son propios

de cada poca y, en general, forman parte de amplias corrientes internacionales. La innovacin, eneste contexto, reside en la capacidad que tienen los servicios de identificar y responder a loscambios que se producen en el entorno, adaptndose para poder producir programas asistencialesque respondan a estas modificaciones. Podemos tener la certeza de que nuestro sistema deberenfrentarse en el futuro a graves problemas y estar sometido a importantes presiones a las queinevitablemente deber hacer frente.

La mayora de nosotros ya hemos comprobado que son frecuentes las circunstancias en quela respuesta de los servicios a las necesidades es inadecuada o insuficiente, y que los cambiosorganizativos no son una tarea sencilla. No existen recetas para garantizar el xito de la innovacinen cualquier circunstancia. Como resultado de la coyuntura histrica, hemos vivido anteriormenteinnovaciones organizativas. Podemos recordar la etapa de la llamada primera reforma en los

aos ochenta, inspirada en los principios de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primariade Salud de Alma-Ata, e impulsada por amplios sectores profesionales. Pretendi modificar unasituacin previa de escasez de recursos, orientacin a la enfermedad, eficacia limitada, desprestigiosocial y profesional y falta de legitimidad poltica. En esa poca se produjo una gran innovacintanto de la Atencin Primaria (AP) como de la Especializada (AE). Fueron creados los Centros de


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Salud y los Equipos de Atencin Primaria dotados de nuevos estamentos y diseados bajo una baseterritorial (Zonas de Salud). Fue creada la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, lamodalidad de Enfermera de AP y se public la Ley 14/1986 General de Sanidad. Se produjotambin la innovacin organizativa de la AE vinculando jerrquica y funcionalmente los serviciosextrahospitalarios especializados con los hospitales de las reas de Salud. Recordamos tambin deforma agridulce la poca de los intentos vacilantes de programacin sanitaria, los diagnsticos desalud, el desarrollo de los programas de atencin, etc. Hay que subrayar que en aquella reforma

estaba especialmente acentuado el valor de la cooperacin entre los agentes (trabajo en equipo,coordinacin, multidisciplinaridad,). Fue a principios de los noventa, tras la transferencia de losservicios sanitarios del INSALUD, cuando fueron realizadas modificaciones importantes que hoynos parecen evidentes, como la Cita Previa, la Universalizacin de la asistencia, el Programa DentalInfantil, la Carta de Derechos y Deberes, la Tarjeta Individual Sanitaria, etc.

Vivimos posteriormente a mediados de los noventa, otro gran intento de innovacinorganizativa: la llamada segunda reforma, tras la publicacin del Proyecto de Reforma delSistema Nacional de Salud, el llamado documento Abril. Un proyecto inspirado en las corrientesneoliberales de la poca que en el Pas Vasco, tras la publicacin de la Ley 8/1997 de OrdenacinSanitaria de Euskadi, tom caractersticas particulares con el nombre de Osasuna Zainduz.Propona consolidar un sistema cuyos objetivos eran la Universalidad, la Solidaridad, la Equidad yla Calidad, aunque el fin primordial se desvirtu, realzando en la prctica la Eficiencia como valorfundamental, intentando contener el gasto sanitario sin atentar contra los otros objetivos, al menosintencionadamente. En este caso se apost por la introduccin de importantes cambios en laorganizacin. Un cambio de roles, intentando la separacin de funciones entre el regulador-financiador-comprador (Gobierno), y los agentes proveedores (Organizaciones de Serviciospblicos y privados), el intento de crear un terico "mercado interno regulado, y la contratacincomo instrumento para establecer relaciones entre los diferentes agentes, que deberan competirpor obtener contratos con los que financiarse. Ha sido en este marco y en las diferentesComunidades Autnomas en donde han florecido nuevas experiencias y modalidades jurdicas yorganizativas de escasa fundamentacin cientfica en general, dando pie a la aparicin de mltiplesformas nuevas de gestin: Entes y Empresas pblicas de derecho privado, Consorcios, Institutos yFundaciones, Agencias, Cooperativas, Entidades de Base Asociativa, etc.

Por qu es necesaria la innovacin

Como ya se ha dicho, existe una complejidad intrnseca al propio sistema sanitario. Unsistema abierto que debe planificar, establecer prioridades en salud, ofertar los servicios ygarantizar el control presupuestario en un marco de ambigedad, de inestabilidad, decontradicciones cambiantes e incluso de irracionalidad. No es difcil ilustrarlo. Podemos citar, porejemplo, cmo el establecimiento formal de la cartera de servicios en el nivel estratgico confrecuencia no se corresponde en el encaje tctico con la prctica asistencial, que supera en larealidad los lmites normativos. Cmo, y especialmente en la AP, existe una notable dificultad paradefinir el producto de la atencin o precisar el propio proceso asistencial, lo que complica la gestin

adecuada de la calidad. Cmo la acelerada renovacin por obsolescencia de los equipos o elimpacto que los cambios tecnolgicos provocan modificaciones de los procedimientos diagnsticosy teraputicos que no siempre son consecuentes con los dictmenes de los Servicios de Evaluacinde Tecnologas Sanitarias. Cmo existen presiones permanentes de los diferentes agentes dentro yfuera del sistema que impiden alcanzar una adecuacin organizacional y profesional estables. Ocmo, sin agotar aqu los ejemplos, los servicios pblicos continuamente soportan la repercusinde costes del sector privado por la seleccin adversa de riesgos, induccin de prescripciones, etc.

Simultneamente a todo ello, se est produciendo un cambio drstico en la condicin delpropio cliente de los servicios. Podemos decir que Euskadi, segn nuestro patrn demogrfico, es yser un pas para viejos. Contamos con una tasa de natalidad que est en la cola de los paseseuropeos UE-27, y con un envejecimiento poblacional acelerado que alcanzaba en 2006 un

promedio en la esperanza de vida de 80,8 aos (78,3 aos en el caso de los varones y 85,6 en elcaso de las mujeres). Nos consolidamos como una de las poblaciones ms envejecidas del mundodonde las mujeres superan ya la esperanza de vida de los 27 pases de la UE segn los datos hechospblicos por el Instituto Vasco de Estadstica. Paralelamente contamos con una cobertura sanitariaaltsima, casi totalmente universalizada.


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Por otra parte, las necesidades de salud han ido cambiando. Se han producido cambios en lamorbilidad atendida: aparicin de nuevos procesos, reactivacin de otros, modificaciones de lahistoria natural de las enfermedades, incremento de la prevalencia de enfermedades crnicas comonuevas epidemias. Si hace un siglo el objetivo prioritario de atencin eran las enfermedadesinfecciosas, y entre 1950-2000 la atencin se enfoc prioritariamente al abordaje de los episodiosdemandados, en el presente siglo XXI la prevalencia de enfermedades crnicas y las necesidades de

atencin derivadas de este hecho estn aumentando de forma destacada.

Las expectativas y exigencias de los ciudadanos tambin han cambiado. Por una parte cadavez se exige ms flexibilidad, rapidez y comodidad de acceso, tiempo suficiente de dedicacin,garanta de una efectiva libertad de eleccin de mdico y mantenimiento de relaciones continuadascon los profesionales. Por otra parte, el modelo de relacin se ha hecho ms horizontal, con losciudadanos ms informados y exigentes buscando un marco ms participativo con mejora en lascapacidades de eleccin. Se exige respeto a la autonoma del paciente, con oferta de informacin,opinin y lealtad profesional. Adems los ciudadanos demandan a los profesionales un papel deorientacin y gestora de sus problemas de salud, as como de coordinacin entre niveles, yreclaman continuidad y seguridad en la atencin en todo el sistema socio-sanitario. Igualmentedesean estndares de calidad tcnica ms elevados, cuidados adecuados a sus necesidades y unabuena gestin de sus problemas de salud cuando sobreviene la enfermedad. Nuestro sistema debeadoptar, tambin, estrategias adecuadas para hacer frente a los perfiles sanitarios de las crecientespoblaciones inmigrantes, procedentes de diferentes pases, lenguas y culturas, con muy distintasexpectativas respecto al sistema sanitario, y en general de menos recursos.

Por otra parte, con frecuencia los ciudadanos se hacen eco tanto de la informacin ypropaganda pblica como de las estrategias del sector privado. En ambos casos se transmitenmensajes inductores de consumo de servicios a veces imprudentes, creando expectativasdesproporcionadas, ofreciendo un abanico de promesas que crece de forma ilimitada, extendiendola impresin de infalibilidad respecto al poder de la ciencia y la medicina, inventando nuevasenfermedades o pre-enfermedades, medicalizando situaciones connaturales de la vida humana, ogarantizando situaciones utpicas (prolongamiento de la vida, rechazo a la enfermedad y la muerte,juventud, felicidad, supremaca de la tecnologa y de la medicina...). Y la Sanidad como sucedneodel Parque temtico: vivir la experiencia de montarse en todas las atracciones. Hay que destacarasimismo la percepcin de nuevas amenazas para la sostenibilidad y legitimidad del sistemapblico que deriva en la necesidad de satisfaccin de las clases medias, a veces de formadudosamente racional, para evitar su fuga al sector privado.

En lo referente a la morbilidad, se prev un gran incremento de la patologa crnicafundamentalmente debido a las previsiones demogrficas. Sirvan como ejemplos la prevalencia dela Diabetes Mellitus, que prcticamente se ha doblado en los ltimos diez aos, pasando de un 6% aun 12%. La Insuficiencia Cardiaca, que va en aumento debido al el envejecimiento de la poblacin yla mayor supervivencia de los pacientes con funcin ventricular alterada tras un IAM, suponiendoen la actualidad el 6,8% en mayores de 45 aos y se eleva al 16% en los mayores de 75. El Ictus, queconstituye un problema de salud pblica de primer orden en la actualidad, cuya prevalencia enpoblacin mayor de 65 aos puede estimarse cercano al 7%, siendo la primera causa dediscapacidad permanente en la edad adulta. O la cronificacin de mltiples patologas queanteriormente representaban una alta letalidad y que en la actualidad, mediante los formidablesavances diagnsticos y teraputicos, permiten la supervivencia de muchas personas que precisarncuidados de forma indefinida (neoplasias, malformaciones y trastornos congnitos, enfermedadesneurolgicas, degenerativas, infecciosas, etc.)

Pero merece la pena resaltar aqu que las dos enfermedades ms prevalentes en el futuroprximo no sern ninguna de las patologas crnicas ms conocidas (diabetes, insuficienciacardaca, EPOC,...) sino las nuevas entidades derivadas de dos circunstancias generales: la

comorbilidad y la yatrogenia (B. Starfield). En las personas de ms edad la comorbilidad es unaregla ms que una excepcin. El envejecimiento poblacional implica inevitablemente el aumento dela morbilidad, y tambin la coexistencia en una misma persona de varias enfermedades. En Europalos estudios indican que ms de la mitad de los adultos padecen al menos una enfermedad crnica,siendo habitual el perfil del paciente con dos o ms enfermedades. Y la expresin en forma de


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morbilidad, disfuncionalidad y discapacidad resultantes son la manifestacin no slo de la suma delas condiciones mdicas especficas, sino de una gran variedad de circunstancias mdicas y socialesque interaccionan entre s. Este fenmeno debera abordarse como un proceso complejo de nuevanaturaleza que exigira por nuestra parte una atencin diferente.

Por otra parte, la yatrogenia es el resultante de la intervencin sobre una poblacinenvejecida y con comorbilidad, a lo que se aade la presin social creciente para la intervencin delos sistemas sanitarios sobre los ciudadanos. El efecto cascada de la tecnologa diagnstica estbien documentado pero pobremente reconocido. Existe un peligro creciente en el aumento deefectos adversos producidos por intervenciones mdicas y las tecnologas diagnsticas yteraputicas, incluyendo las farmacuticas.

An reconociendo los esplndidos avances en asistencia sanitaria y la incuestionableganancia de salud observada en las diferentes clases sociales, el sistema sanitario en grandes lneassigue organizado y desarrollado de forma desacoplada con los cambios demogrficos yepidemiolgicos habidos en los ltimos aos, y es patente que muchos pacientes no estnrecibiendo la atencin que precisan. Por mencionar algunos datos, en nuestro medio, las personasde la clase social ms baja tienen una probabilidad tres veces mayor de percibir una mala salud quelas de la ms alta. En los varones menores de 65 aos la mortalidad sigue un gradiente social demanera que la mortalidad en los grupos ms desfavorecidos es un 56% mayor que en los msfavorecidos. Con relacin al programa de deteccin precoz del cncer de mama, a pesar de que latasa de participacin es excelente (79,1%), persisten diferencias sociales relevantes en la realizacinde la mamografa: las mujeres de las clases ms desfavorecidas siguen siendo las que refierenmenor conocimiento del programa y una menor frecuencia en la realizacin de la exploracin.Segn la evaluacin del Contrato-Programa (evaluacin del PAP), en los pacientes diabticosatendidos en el conjunto de Osakidetza el buen control de HbA1C (un prudente HbA1C


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mismos coordinen pacientemente la respuesta asistencial de unos servicios que no estnrazonablemente organizados en torno a sus necesidades. En estas condiciones la AP se encuentracon demasiada frecuencia sesgada hacia la respuesta automtica a la demanda espontnea y lostratamientos agudos, desatendiendo su compromiso con las funciones preventivas y de fomento,eludiendo su trabajo comunitario, empantanada en la banalidad y a la burocracia, y en donde elvalor concreto que aporta al producto sanitario est mal identificado o no se conoce. Si a ellosumamos los mltiples problemas de uso inapropiado de servicios por infra y sobreutilizacin, en

realidad estamos bastante alejados de la proclamada excelencia.

Adems el problema puede haberse agravado cuando la aplicacin de innovacionescentradas en la bsqueda de la eficiencia ha producido consecuencias que, sin haberlas buscado,chocan contra la equidad la solidaridad, sobre todo cuando estos valores forman parte de lasaspiraciones sociales de los ciudadanos. Algunos autores sealan que las corrientesdescentralizadoras incontroladas y la introduccin de elementos de mercado en muchos de losprocesos de reforma de los sistemas de salud de finales del siglo pasado en el mbito internacional,han podido contribuir a una mayor fragmentacin, o al menos a hacer ms notorias las deficienciasen materia de coordinacin.

Hay un aforismo que predice que los sistemas estn diseados para obtener el resultado querealmente alcanzan. Con el actual sistema no estamos consiguiendo aumentar suficientemente laefectividad de nuestras intervenciones y paralelamente los trabajadores sanitarios se sientenfrustrados con crecientes sobrecargas de trabajo y tareas burocrticas o administrativas que van endetrimento del tiempo dedicado al paciente. Existen evidencias, aunque sean parciales, de laexistencia de la llamada ley de los rendimientos marginales decrecientes. Cuando en pasesdesarrollados se sobrepasa un determinado nivel de gasto sanitario, la inversin adicional no setraduce directamente en incrementos en salud y bienestar. En trminos agregados, a partir de unpunto el dinero destinado a la asistencia sanitaria se acompaa progresivamente de menoresresultados al situarse en la llamada parte plana de la curva. En este nivel, se acenta el impactode la paradjica Ley de cuidados inversos de la atencin sanitaria de Tudor Hart: el acceso a laatencin mdica de calidad se oferta en proporcin inversa a su necesidad en la poblacin, y ellose cumple ms intensamente donde las fuerzas del mercado son ms fuertes. Por lo tanto, esindudable el inters en garantizar que el esfuerzo inversor, tanto en lo referente a tecnologamdica o farmacutica, como en la propia innovacin organizativa de los servicios sanitarios,contribuya a la productividad y eficiencia del sistema, a fin de potenciar el estado de salud global.

Caractersticas de un nuevo modelo

Todas estas consideraciones estn generando movimientos que proponen reconfigurar elmodelo de atencin segn otros esquemas. En el actual modelo organizativo la fragmentacin ensus componentes (hospitales, centros de AP, servicios sociales, familias y personas) subyace unalgica de gestin por estructuras en lugar de una gestin del sistema que lo hace incompatiblecon una buena atencin al paciente crnico.. Hay una mxima que lo sintetiza: la vida todos losdas te hace nuevas preguntas; tus respuestas no pueden ser siempre las mismas.

Sera necesario construir un sistema planificado con un enfoque proactivo, con una visinde conjunto enfocada a la salud poblacional, buscando resultados tambin cualitativos en el mbitode las mejoras de la calidad de vida, ganancias en capacidad funcional, evitacin de riesgos, etc. Unsistema fundado en mayor medida en la evidencia, y apoyado con sistemas de informacin ycomunicacin robustos, as como herramientas de ayuda a la decisin clnica, que garanticen lacalidad y la seguridad del paciente. Aprovechando las potencialidades del trabajo en equipomultidisciplinar, con mayor continuidad entre las diferentes estructuras que prestan servicios,incluyendo el nivel intersectorial y con desarrollo de nuevos perfiles en las funciones asistencialesde los profesionales. Un sistema que sea evaluado y repensado continuamente, que identifiqueprecozmente las sorpresas en la valoracin de sus resultados y consecuencias indeseables que

descubren con demasiada frecuencia las investigaciones en servicios de salud. Y, as mismo,invirtiendo considerablemente en educacin sanitaria para conseguir la mejora de la salud de lapoblacin y dando soporte al autocuidado y una mayor participacin en el control de suenfermedad por parte de los propios pacientes.


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Pues bien, segn algunos autores, cualquier modelo concebido de esta forma deberacontemplar, al menos, las caractersticas que a continuacin se describen de forma abreviada:

1. Emprender un cambio del modelo organizativo y asistencial en todos los niveles2. Establecer sistemas de informacin clnica y apoyos para la toma de decisiones3. Promover relaciones con la comunidad y apoyo del autocuidado

Cambio del modelo organizativo y asistencial

Existen una serie de elementos que implcita o explcitamente aparecen en casi todas laspropuestas: visin sistmica de la organizacin, nfasis en la coordinacin de servicios, enfoquehacia la salud poblacional y no a la exclusiva produccin de actividad sanitaria, referencia a laatencin centrada en el paciente y la continuidad de la atencin, y la orientacin a los resultados.Para todo ello se sugiere como una solucin prometedora el desarrollo de una integracin de losservicios que evite la fragmentacin del sistema.

Sin embargo el concepto de Atencin Integrada no es unvoco y en muchos debates laintegracin no est bien definida. Las experiencias que existen no han sido suficientemente

estudiadas puesto que la mayor parte han sido evaluadas con una metodologa de anlisiseconmico etiquetado como dbil, se ha centrado en medidas de proceso ms que en medidas deresultado, y se han centrado, sobre todo, en la experiencia americana. Existe, en fin, incertidumbresobre la escala necesaria para lograr una integracin eficaz, pero, en general, los autores relacionanla integracin asistencial con la eficacia y eficiencia de los sistemas sanitarios.

Existen lgicamente, diferentes niveles de integracin de servicios. En el nivelorganizacional estratgico (macro-nivel), puede consistir en fusiones formales de estructuras yprocesos organizativos, o tambin en integraciones virtuales a travs de redes, respaldadas porcontratos o acuerdos menos formales, que vinculan entre s a los diferentes estructurasproveedoras de atencin sanitaria e incluso a la asistencia social. En ambos casos se comparten losvalores esenciales de las organizaciones y los procesos de planificacin estratgica. Con frecuencia

se aproximan los marcos de relacin, el sistema de pago y reconocimiento, los incentivos decalidad, las prioridades, y se apoyan en el desarrollo de la atencin sanitaria.

Por otra parte, la integracin del sistema asistencial en el nivel intermedio (meso-nivel)implica a estructuras y procesos organizativos o clnicos diseados para permitir a los equipos y/oorganizaciones trabajar en colaboracin hacia objetivos comunes. Por ejemplo equipos de trabajointegrados con perfiles multidisciplinarios, redes de profesionales unidas y bien conectadas, Guasde Prctica Clnica conjuntas entre AP y AE, escenarios clnicos y tecnologas de la informacincompartidas, sistemas de administracin de datos que apoyan el intercambio de procesos o deinformacin, Gestin Clnica integrada entre niveles, etc. todo ello apoyado por la tecnologa y lainformtica. Tambin existen experiencias en el desarrollo de programas compartidos de gestinde enfermedades (disease management) aunque, en la prctica, el engarce organizativo matricial

entre la organizacin de la AP y los otros niveles presenta mltiples interrogantes an no resueltos.

Los efectos de la integracin en los niveles superiores son propagados en cascada al lugardonde se vive la experiencia individual con el paciente. En el nivel operativo ( micro-nivel) laintegracin se basa en la estrecha colaboracin entre los diferentes profesionales y equiposnecesarios para ofrecer una intervencin efectiva y de alta calidad. Diversos autores yorganizaciones encuentran una slida asociacin entre el afianzamiento de un sistema sanitarioeficaz y eficiente con la profundizacin en una Atencin Primaria fuerte. Hay estudios quedemuestran que en los pases con una AP ms consolidada tienen menos costos y generalmentepoblaciones ms sanas segn diversas medidas, as como menores desigualdades en la salud de suspoblaciones tanto a escala supranacional como regionalmente dentro de cada pas.

ste hecho se ha interpretado a menudo (y sobre todo en el nivel especializado) en elsentido de que lo realmente determinante es el papel de filtro de la AP. En modo grfico, en elprimer nivel se seleccionaran los casos de forma que slo algunos pacientes tendran el desdichadomrito de ser atendidos por un especialista hospitalario. Los casos ms simples o banales seranresueltos en el primer nivel, y, gracias a ello, los especialistas pueden dedicarse a los casos ms


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complejos y severos. Este sera el esquema que aportara la eficiencia al sistema. Un esquema quese ha demostrado demasiado mecnico y simple.

Gracias a diferentes autores (Barbara Starfield o Vicente Ortn entre otros) sabemos que lacontribucin del primer nivel a la fortaleza del sistema no depende exclusivamente de suexistencia como mero filtro. La AP tiene la capacidad y la responsabilidad de coordinar unarespuesta integral en todos los niveles. Decide en qu lugar del sistema sanitario debe realizarse laatencin a un problema de salud, ofreciendo una respuesta a las expectativas y necesidades de laspersonas, considerando todos los riesgos y un extenso rango de patologas e intervencionessanitarias. Pero para ser efectiva y eficiente en esa labor debe desarrollar adecuadamente al menoscuatro atributos claves: la accesibilidad, la longitudinalidad (atencin regular a lo largo detoda la biografa del sujeto), la integralidad de cuidados (el catlogo y la calidad de losservicios), y la mxima coordinacin de la atencin, tanto a nivel horizontal, como con el nivelespecializado. La coordinacin, por lo dems, supone una armona en las acciones comunes, ladisponibilidad de informacin acerca de los problemas y los servicios ofrecidos y es esencial paralograr la integralidad de la atencin y la consecucin de los dems componentes. Las innovacionesque logren potenciar estos atributos fortalecern la AP y al conjunto del sistema.

En el nivel operativo no es raro que como consecuencia de nuevos conocimientos, de loscambios en la morbilidad y en la demanda, as como de la valoracin de la efectividad y eficienciade las nuevas formas de atencin, las tareas en el mbito sanitario estn sujetas a una reflexinconstante. En este nivel la mayora de las innovaciones corresponden a las fronteras o interfasesasistenciales entre AP y AE, o entre la asistencia sanitaria y la socio-comunitaria. Un mecanismo deinnovacin destacado para la adaptacin a las necesidades se basa en el proceso de sustitucin,realizando cambios en las habilidades y roles profesionales mediante el relevo o reagrupamientotanto funcional como de los recursos entre los distintos entornos asistenciales. La necesidad deactuar de puerta de entrada cualificada y la persecucin de la continuidad e integralidad de loscuidados ha suscitado que se hayan venido produciendo diversos procesos de reagrupamientos deactividades. Algunas de ellas que se realizaban nicamente en el medio hospitalario han pasado aefectuarse en el medio ambulatorio, bien directamente en el domicilio del paciente. Bajo lacategora de sustitucin pueden incluirse multitud de desplazamientos y reorganizaciones en lainterfase AP y AE, en los patrones organizativos, teraputicos, procedimentales, las cualificacionesprofesionales, el equipamiento, la informacin, o en las propias instalaciones.

Muchas de las experiencias en el mbito especializado se relacionan con el establecimientode nuevos servicios acercando la asistencia a la comunidad, bajo la conviccin de que ser mscosto-efectiva y ms aceptable para el pblico que los patrones actuales de provisin de servicioshospitalarios (hay que decir que es una suposicin no siempre confirmada). Por ejemplo:hospitalizacin domiciliaria, desarrollo de planes de alta precoz, planes de atencin especializadadesplazados a la comunidad,). Los pases en donde las reformas han avanzado ms, se handesarrollado una serie de mtodos para englobar la atencin de salud compartida por parte de laAP y de la Especializada, el establecimiento de redes de colaboracin horizontal, as como algn

grado de integracin vertical de servicios.

Por otra parte, las experiencias en el fortalecimiento de la AP se desarrollan en direccionesdiversas: aumento de la oferta de servicios de AP, la incorporacin de nuevos perfiles profesionales,el incremento del poder de la AP (por ejemplo mediante la capacidad de compra de servicioscomunitario o especializados), o la asuncin total o compartida de servicios y prestaciones quevena prestando la atencin especializada o social. Los modelos de enfermera con nuevasresponsabilidades estn en el ncleo de muchas de las experiencias de atencin integrada y confrecuencia asumen tareas expresas de coordinacin entre niveles y continuidad de la atencin,actuando como enfermeras de enlace o gestoras de casos. Tambin se desarrollan nuevos perfilesprofesionales con funciones educativas en AP, agentes comunitarios en salud, gestores de casossocio-sanitarios, coordinadores de cuidados, consejeros de salud para grupos de inmigrantes o

minoras tnicas, etc. En este sentido, algunos estudios han demostrado que las intervencionessobre procesos crnicos ms satisfactorias incluyen un mayor papel del personal de enfermera, loque no debe suponer una reproduccin mimtica del modelo mdico.


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Sistemas de informacin clnica y apoyos para la toma de decisiones

No vamos a dedicar mucho espacio en subrayar la relevancia que tiene la transferencia deinformacin en la atencin sanitaria. La Historia Clnica (HC) y los sistemas de informacin son lospilares sobre los que se sustenta. La HC constituye el almacn o depsito de memoria primordialpara el trabajo clnico de los profesionales, es fuente de informacin acerca de la calidad de laasistencia prestada proporcionando importantes indicios sobre cmo mejorarla, sirve como

instrumento de investigacin, fuente de datos con finalidad epidemiolgica y es un documentolegal de gran importancia. La HC en formato electrnico (HCE) fortalece el conjunto de laorganizacin porque favorece la coordinacin entre los niveles asistenciales, facilita losprocedimientos rutinarios como la repeticin de rdenes de medicacin, permite monitorizar lasalud de las poblaciones, y es reconocida unnimemente como una de las claves para aumentar lacalidad de la atencin sanitaria.

La HCE constituye uno de los ncleos privilegiados en todos los ejemplos de innovacin deservicios y es uno de los grandes retos de cualquier modelo avanzado. En ella, mediante ladigitalizacin de documentos mdicos se rene la informacin generada por un paciente a lo largode su vida, y est disponible de forma inmediata, pudiendo ser compartida por los profesionales detodos los niveles de atencin y en diferentes localizaciones mediante la interoperabilidad de lossistemas. Aunque pueda sacrificar ocasionalmente la riqueza cualitativa de la escritura manual, enla mayora de los aspectos la historia clnica electrnica es ms completa y legible que la escrita enforma tradicional.

Las organizaciones sanitarias emplean a personal cada vez mejor formado, ytambin abundantes medios tecnolgicos que facilitan su trabajo. Las organizaciones innovadorasdestinan adems un gran esfuerzo personal y presupuestario en el desarrollo de la HCE, laautomatizacin, la digitalizacin y la interoperabilidad entre los diferentes sistemas de informaciny otros equipos (electromedicina,..), y al entrenamiento de los profesionales para adecuar sushabilidades en el uso de esta tecnologa. En la actualidad el impulso tecnolgico y conceptual seest concentrando en:

El sistema de gestin de accesos para hacer disponible la informacin clnica del pacientecuando sea necesaria.

Las funcionalidades de las aplicaciones para garantizar la continuidad asistencial entre AP yAE.

Las soluciones en la compatibilidad y los paradigmas de la arquitectura de los sistemas deinformacin, dados los mltiples destinos en relacin con la creciente movilidad de losciudadanos, la alta exigencia de personalizacin de los datos de cada organizacin y laextensin del software propietario, que dificulta interoperabilidad.

La seguridad de los datos de los pacientes, garantizando su privacidad, veracidad, yrecuperacin inmediata.

Los sistemas que soportan la teleconsulta entre profesionales sanitarios.

El anlisis inteligente de los datos para extraer nuevo conocimiento sobre enfermedades yfactores de riesgo, decisiones sobre el uso y desarrollo de servicios y medicamentos,docencia e investigacin.

Por otra parte, los registros de pacientes crnicos son un elemento central de los sistemasde informacin. El sistema debe contribuir a salvar la brecha entre la evidencia cientfica en laprctica cotidiana facilitando la identificacin de aquellos pacientes de riesgo que requieren unseguimiento especial o un manejo intensivo, adoptando un enfoque de salud poblacional,ofreciendo recuerdos y advertencias de revisiones o analticas planificadas, integrando algoritmosde ayuda a la decisin, Guas de Prctica Clnica y protocolos diversos, y sustentando laplanificacin de los cuidados. Adems debe permitir la retroalimentacin de los profesionales,posibilitando la monitorizacin y comparacin de resultados. Finalmente tambin puede integrar

sistemas de acceso rpido a especialistas que permitiera un asesoramiento sin requerir unaderivacin del paciente.


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Relaciones con la comunidad y apoyo del autocuidado

Los nexos con la comunidad y la amplia batera de recursos disponibles en la misma sonparticularmente relevantes para mejorar la atencin a pacientes crnicos, discapacitados o ensituacin de fragilidad. Las organizaciones orientadas a las necesidades de estos pacientes dedicanmucho esfuerzo a la coordinacin con los servicios sociales, los grupos de autoayuda, los centros demayores, los programas de ejercicios, etc.

Por otra parte es esencial el fomento del autocuidado ya que en la mayora de las ocasionesdebe ser el propio paciente el principal proveedor de su atencin. Capacitar a los pacientes requiereintervenciones por parte de los profesionales dirigidas a educar, informar peridicamente, generarun entorno de confianza, promover las habilidades en el manejo de su dieta, fomentar el ejercicio,generar hbitos, manejar ciertos dispositivos (tensimetros, glucmetros,), interpretar lossntomas o monitorizar algunas variables relevantes. As mismo cooperar con los pacientes enestablecer y alcanzar los objetivos de control y mejora y la solucin de los problemas que se vayanpresentando.

En los lugares en los que el acceso a internet se va extendiendo de forma ms universal sesiguen ampliando los usos interactivos de esta tecnologa, desplazando el centro de atencin yaadiendo un enfoque ms proactivo. Accesibilidad a servicios educativos, informativos y deasesora a los pacientes, desarrollo de plataformas para que el propio paciente pueda interactuarcon el sistema y acceder a los servicios que ste le quiera ofrecer a travs de la web: servicios comola cita-web, sistemas de call-center, sistemas de aviso mediante SMS o la integracin de sistemasmediante mensajera electrnica para la peticin e incorporacin de resultados de rdenesmdicas. El desarrollo de perfiles profesionales especficos del tipo gestores de casos beneficia laeficacia de esta estrategia. En la actualidad se experimenta con la evolucin del acceso electrnicode los ciudadanos a la informacin contenida en su propia HCE, fuera del entorno del propioproceso asistencial (coyuntura apremiada por la emergencia de los registros personales de saludcomo Google Health,Keyose oMicrosoft Health Vault, accesibles desde cualquier punto de la red).

Paralelamente, en el nivel estratgico las relaciones con la comunidad en el marco de unaciudadana ms cvica precisa espacios para la participacin en la mejora de la sanidad pblica. Elreto podra suponer la superacin del modelo clientelar, es decir, exigencia y evaluacin sinparticipacin ni implicacin (relacin apropiada, por ejemplo, para un servicio de hostelera), paracolaborar no slo en la identificacin de los problemas, formulacin de opciones, deliberacin, sinotambin en la toma de decisin, implantacin, prestacin del servicio e incluso en alguna forma departicipar en su evaluacin.

Modelos en funcionamiento

Hay que advertir que el hecho de introducir una innovacin organizativa por s misma noprejuzga su eficacia. Si bien existe una presin creciente para asegurar la efectividad en lasintervenciones sanitarias de los profesionales, o se encuentra un gran consenso en aceptar laexigencia de una amplia investigacin previa en el caso de la introduccin de cualquiermedicamento o tecnologa sanitaria, en la prctica han venido existiendo muchos menos requisitospara justificar la utilidad de una innovacin en el caso en que sta sea aplicada a una organizacin.Los modelos organizativos en sanidad con demasiada frecuencia son implementados sininvestigacin previa alguna, y a veces son exiguamente regulados. En este sentido existe un ampliorango en la incertidumbre: desde la mnima evidencia (como proyectos de atencin especializadaen el mbito comunitario), evidencia modesta proveniente de estudios no randomizados (comoalgunos planes de hospitalizacin a domicilio), o una buena evidencia con ensayos randomizados(como es el caso de la provisin de cuidados en pacientes ancianos tras el alta hospitalaria). Encualquier caso, en la actualidad la atencin integrada y los modelos de atencin a pacientescrnicos estn absolutamente en la vanguardia sanitaria y est abriendo paso a una nueva era de

modelos de gestin e innovaciones organizativas en los servicios de salud. Existen diversosejemplos de desarrollo en Europa, EEUU, Canad, Australia y Nueva Zelanda. En general losmodelos no son simples recetarios, sino ms bien se trata de marcos multidimensionales paraenfocar iniciativas de mejora frente a problemas complejos.
http://www.bmj.com/cgi/content/full/310/6983/815#R8%23R8http://www.bmj.com/cgi/content/full/310/6983/815#R8%23R8


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Uno de los ms conocidos y con mejor evidencia es el llamado Chronic Care Model, en laliteratura CCM(grfico 1), desarrollado a mediados de los aos 90 por Ed Wagner y colaboradores(MacColl Institute for Healthcare Innovation, Seattle). En la actualidad existe un versinExtendidadel CCM con un desarrollo mayor de algunos elementos, sobre el que se han publicadoevidencias sobre su impacto en mejoras en la calidad de la atencin y del uso de recursos.Posteriormente la Organizacin Mundial de la Salud ha formulado una modificacin del CCMadaptada a pases en desarrollo llamado Innovative Care in Chronic Conditions (ICCC), si

bien no cuenta an con tanta evidencia como el anterior.

Bsicamente ambos parten de la premisa de que los sistemas sanitarios deben reorganizarsepara ofrecer atencin de forma ms efectiva ante el aumento de pacientes crnicos, y dado que elgrueso de la atencin a stos se realiza en AP, es necesario repensar y redisear la prctica clnicaen este nivel. Propone que los mejores resultados en trminos de atencin sanitaria (como el mejorcontrol clnico, la calidad de vida de los pacientes o los costos ms bajos, etc.) son el producto deuna interaccin sinrgica e interdependiente entre, por un lado, equipos profesionalesmultidisciplinarios, proactivos y bien preparados, y por otro, los pacientes, familias y agentescomunitarios informados y con una disposicin activa a tomar parte de responsabilidad en laatencin de su propia salud. De esta forma, la atencin a crnicos discurre en tres planos que sesuperponen: el conjunto de la comunidad (con sus polticas y mltiples recursos pblicos yprivados), el sistema de salud (con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento)y por ltimo el nivel de la prctica clnica profesional.

El CCM ofrece un enfoque orientado a fortalecer el ncleo duro de la atencin sanitaria,esto es, la interaccin entre el profesional y paciente. Cuenta, por supuesto con los elementosesenciales que ya hemos mencionado, como la coordinacin con los recursos comunitarios,sistemas de autoayuda de los pacientes, la reorganizacin del sistema de salud, sistemas de ayuda ala decisin, sistemas de informacin clnica, adems de sistema de gestin de la calidad en todoslos niveles, bsqueda y correccin sistemtica de errores, evaluacin del desempeo, etc.

Grfico1: Chronic Care Model

Otro modelo cada vez con ms influencia es el llamado Kaiser Pyramid Model(Grfico2). Desarrollado por la gran HMO Kaiser Permanente radicada en California, provisora deservicios sanitarios a 8,3 millones de usuarios. Su modelo se basa en cinco ideas fuerza: potenciarla capacidad resolutiva de la AP, optimizar el uso de los recursos humanos (concentrar el trabajomdico en lo que slo ellos son capaces de hacer), invertir en lo que marca la diferencia (calidad,innovacin, sistemas de informacin, etc), reducir al mnimo el internamiento hospitalario ypromover la atencin integrada. Invierten de forma particular en elementos de conectividad delsistema (reduccin de tiempos de espera, duplicaciones de servicio, cuellos de botella, y en el la

eficiencia del manejo intrahospitalario del paciente: reduccin de ingresos inapropiados y de laestancia media.

El modelo se desarrolla mediante una estratificacin de grupos de pacientes con problemascrnicos, discriminando entre aquellos que pueden cuidarse por s mismos, individuos que


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necesitan ayuda para el autocontrol de sus enfermedades, y personas que requieren atencinsanitaria ms intensiva. La clasificacin de la poblacin en esos grupos es complejo, coninformacin incompleta, y con la limitacin de que coyunturalmente las personas se vandesplazando entre los diferentes niveles de la pirmide. Pero han desarrollo un modelo predictivosobre la probabilidad de ingreso hospitalario, validado a partir de los datos de varios millones depacientes.

Grfico 2: Kaiser Permanente Pyramid Model

El modelo ofrece intervenciones de promocin de salud para toda la poblacin general.Para el 80% que se encuentra en el escaln inferior de la pirmide se enfatizan las actividades deinformacin y consejo, con especial nfasis en programas del tipo paciente experto. Este estratoconsume el 20% de los recursos. En el segundo nivel, los pacientes de alto riesgo reciben mayoratencin profesional y un alto porcentaje son inscritos en programas del tipo diseasemanagement (gestin de enfermedades), gestionados en general desde dentro del propio sistema(carve-in), y no desde la industria farmacutica (carve-out). Finalmente, cerca del 5% de los

pacientes asignados al nivel superior con necesidades complejas que requieren intervencionesprofesionales muy personalizadas. Los individuos en los niveles dos y tres completan cerca del 20%de los pacientes y emplean el 80% de los recursos.

En conjunto el modelo intenta mejorar la prctica clnica y la organizacin concentrando elesfuerzo en la prevencin de las complicaciones y evitando en lo posible la progresin en laseveridad de las enfermedades, fomentando las acciones que revierten la tendencia hacia eldeterioro gradual que finalmente deriva en el encuadre del paciente en un nivel superior de lapirmide. Para ello el modelo se apoya en la prctica guiada por GPC basadas en la evidencia,compartidas con los propios pacientes, e integrando los procesos de atencin especializada con elprimer nivel. Existen evidencias de que este modelo disminuye significativamente los ingresoshospitalarios ofreciendo una atencin ms integrada.

Existen en otros modelos diseados para la atencin a procesos crnicos que, si bien existenexperiencias en la literatura, no son tan amplias ni cuentan todava con tanta evidencia como losdos anteriores (Continuity of Care Model, Strengths model, Veterans affaire, Guided Care,Pace-Program of All-Inclusive Care for the Elderly, Evercare o Pfizer Community HealthVentures)

Transformar nuestro sistema

Si observamos la organizacin del Ente Pblico Osakidetza podemos advertir progresosrelevantes e identificar algunos componentes de los mencionados con los que ya contamos ennuestro sistema, aunque sea de forma imperfecta. Se pueden reconocer mejoras significativas en

sistemas de informacin, en la coordinacin entre estructuras asistenciales, la monitorizacin depacientes, en el uso de las GPC, en la extensin de la Historia Clnica Electrnica, en la existenciade un sistema de identificacin de pacientes crnicos (poblaciones diana), sistema de recordatorioso alarmas automatizado a travs de la historia (PAP), correo electnico en la consulta, acceso aInternet, consulta de GPC en formato electrnico, conectividad de historias clncias AP-AE (Global


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Clinic), cita previa a travs de la web... Sin embargo es patente que las mejoras tcnicas se vanimplantando en impulsos, enmarcados en una poltica de innovacin dirigida a la incorporacin denuevas tecnologas, probablemente en una direccin positiva, pero resueltas de formadesconectada, sin una visin de conjunto del sistema como marco integrador, carente quizs deuna finalidad posterior: Innovacin al servicio de qu?

Segn Nicols Maquiavelo no hay nada ms difcil de llevar a cabo, ni xito ms dudoso,ni ms peligroso de manejar, que iniciar un nuevo orden de cosas. Las experienciasinternacionales en innovaciones organizativas ponen de relieve, como era previsible, que los ajustesnecesarios son extraordinariamente complejos: desarrollo normativo, cambios en la estructura,esfuerzo presupuestario, poltica de recursos humanos, sistemas de incentivos, nuevasherramientas de gestin, sofisticado sistema de informacin, circuitos y logstica, un complejodesarrollo tcnico, interrelacin con la comunidad, impulso en la coordinacin intersectorial...Cuando repasamos las caractersticas que conforman los modelos que hemos mencionadoanteriormente podemos sentir una sensacin de vrtigo ante el desafo que supondra sumaterializacin en nuestro medio y los problemas que habra que afrontar. Sin embargo pareceparadjico que el Ente Osakidetza, que ambiciona constituirse como referente en innovacinsocial, tecnolgica y organizativa, no haya impulsado la transformacin del modelo de asistenciasanitaria tanto en la agenda institucional interna, como en las agendas poltica y social, al igual quelo han hecho otras organizaciones sanitarias innovadoras desde finales de la dcada de los noventa.Se tratara de un cambio con cierto grado de incertidumbre, que requerira inversiones iniciales ycuyos retornos no se visualizaran a corto plazo. La influencia obstaculizante del nivel polticopuede despertar recelo, dada la prctica corriente de requerir resultados a corto plazo y lasactitudes preventivas ante las consecuencias pblicas o los riesgos polticos que pueden tener lasiniciativas innovadoras. Sin embargo sera plenamente congruente con el redundante retoestratgico de generalizar la cultura de la innovacin y su aplicacin en todo mbito deactuacin (Plan Estratgico 2008-2012).

Como est sobradamente demostrado, ni la titularidad pblica de los recursos sanitarios esgaranta de la conectividad entre niveles, ni la integracin de las estructuras directivas garantiza laintegracin asistencial. Aunque ningn modelo organizativo garantiza el xito, algunos puedenllevar directamente al fracaso, y hay ejemplos que dan mucho que pensar. En este sentido essorprendente la simplicidad y el triunfalismo con que se presentan algunosproyectos de ServiciosRegionales de Salud. Los casos del Hospital de La Ribera y el Departamento de Salud de Alzira, yaen funcionamiento, el nuevo Hospital Elche-Crevillente-Aspe, previsto para ser inaugurado en el2010, ambos en la Comunidad Valenciana, o el proyecto que se propone poner en marcha en laComunidad de Madrid a raz de la construccin de 8 hospitales tambin a travs de concesionesadministrativas, son ejemplos prcticos de un diseo de la AP al servicio de la AE. La llamadarea nica, que supone bsicamente la extincin de las gerencias de AP, es un intento de agregarla gestin de una organizacin en el nivel macro sin profundizar en la integracin asistencial yclnica en los niveles inferiores.Una solucin demasiado simple para un reto muy complejo.En laprctica no existe la integracin, sino la "retrica" de la integracin. Como dijo el bilogo Stephen

Jay Gould: No hay nada que limite ms la innovacin que una visin dogmtica del mundo.ste es el modelo en donde encaja sin desajustes el renombrado papel de filtro de la AP.

Como hemos dicho, los marcos de referencia son tiles para enfocar iniciativas de mejorafrente a problemas complejos. Cuando se trata de innovar en un sustrato fragmentado ydesintegrado, el punto de mira, el esfuerzo organizativo e inversor, tiende a ponerse en loshospitales y en los servicios especializados. Se tiende a buscar soluciones elementales, aunque nobaratas, a problemas complejos. En el nivel especializado la penetracin de la tecnologa se apoyaen la necesidad de herramientas cada vez ms sofisticadas para mejorar la certeza diagnstica yconseguir tratamientos ms eficaces. Sin embargo sabemos que en este entorno elintervencionismo diagnstico y teraputico tiene ms riesgo de extenderse innecesaria eineficientemente. Por otra parte, los valores culturales y sociales predominantes amparan un

contexto crecientemente medicalizado, estimulado adems por la propia industria tecnolgica yfarmacutica. Este modelo se consolida cuando los organismos pblicos intentan legitimarse deforma poco reflexiva, apurando la propaganda con las inversiones en alta tecnologa, y reforzandoas el ciclo perpetuamente.


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Sin embargo, a la luz que proporcionan los modelos y experiencias internacionales, cuandose trata de innovar con una visin integrada del conjunto del sistema el enfoque se trasladaal fortalecimiento de la Atencin Primaria y los servicios extrahospitalarios (accesibilidad,integralidad, longitudinalidad, coordinacin,...), de las intervenciones comunitarias y de losrecursos que actan en el marco intersectorial. Las polticas integradoras garantizan en mayormedida el nivel de cobertura de las prestaciones sanitarias, corrigen los desequilibrios ydesigualdades territoriales, mejoran las capacidades y competencias esenciales que determinan

mejoras en los resultados globales de salud, y fortalecen la sostenibilidad, el crecimiento, elposicionamiento y la rentabilidad social de las instituciones, especialmente si son de naturalezapblica.

En este ltimo contexto la AP no slo juega el papel de portero. Con frecuencia debertambin desarrollar los roles de acomodador, de intrprete, de mediador, o el de explorador(incluso el infiltrado?) haciendo usufructo de medios tecnolgicos inicialmente asignados alnivel especializado, establecindose procesos de sustitucin funcional coyunturalmente encualquiera de las direcciones: AP-AE, mdicos-enfermera, servicios sanitarios-servicios sociales,etc. Todo ello sin menoscabo de las necesidades de innovacin tecnolgica de alto nivel, aunqueprobablemente dimensionadas en otras proporciones. Se trata de un modelo donde lasinteracciones entre los elementos son ms importantes y eficaces que la accin diferenciada de suspartes. Donde se establecen metas de salud priorizadas a travs de todo el sistema, alineados deforma que todas las partes se encuentren incentivadas a trabajar conjuntamente, manteniendorelaciones integradoras y cooperativas entre los niveles, evitando que el modelo de gestin o definanciacin terminen siendo un elemento ms de fragmentacin. La Atencin Primariaconjuntamente con la Atencin Especializada al servicio de las necesidades de los ciudadanos.

Consideraciones finales

Las organizaciones que se han enfrentado al reto de la innovacin organizativa hanasignado a este fin recursos, apoyo, tiempo y paciencia para su maduracin. Ahora bien, tambinhabra que mencionar otros interrogantes menos evidentes, y en este sentido merecen destacarsealgunos:

En primer lugar, se puede escuchar de forma reiterada el discurso sobre la hipotticaincompatibilidad de la administracin pblica con el desarrollo eficiente de innovacionesorganizativas. Aunque no es ste el lugar para refutarlo, a la hora de prestar servicios a losciudadanos, cualquiera que sea la frmula jurdica (tanto Organismos Pblicos como SociedadesMercantiles) la Administracin Pblica se gua por principios que no corresponden esencialmente alos de los organismos privados. Por ejemplo, el reconocimiento de la asistencia sanitaria comoderecho social, garantizando la equidad y la igualdad de acceso, la participacin activa en las polticasde defensa de los consumidores o el principio de devolucin de los servicios pblicos a loscontribuyentes. Han existido adems requisitos que satisfacen otros objetivos importantes, como sonel velar por los derechos de los usuarios de los servicios pblicos, la transparencia y visibilidad de lasdecisiones de los gestores y el control jurisdiccional de sus actos (por ejemplo, garantizando laigualdad de acceso a la funcin pblica). Pueden haber, adems, compromisos gubernamentales queconlleven nuevas acotaciones, como la poltica de empleo, polticas de precios pblicos, acuerdosintersectoriales, o, en nuestro caso, la propia poltica lingstica, etc. As pues, la gestin pblicadeber innovarse, y podr aspirar a la eficiencia o a la mxima Excelencia, pero si Osakidetzapretendiera transformarse en una realidad anloga a la empresa privada, una empresa ms en elmercado sanitario abandonando cualquier traza de responsabilidad como Organismo Pblico, nosera necesaria una explicacin a los ciudadanos, un debate pblico, y una autorizacin formal yexpresa del Parlamento?

En segundo lugar, la necesidad de control presupuestario representa un gran incentivo paramantener unas relaciones de poder en trminos de "gana-pierde" entre los agentes: el poder que

ganan unos sera a costa de los otros. En un modelo competitivo como el imperante es muyprobable que los ms poderosos se vean estimulados a sustentar opacidades y disfunciones,alimentadas por un entorno contractual poco creble, y alentados a trasladar costes a otrasorganizaciones en mayor medida que a mantener relaciones de complementariedad, coordinacin,integracin asistencial y mutua dependencia. En un marco como ese, la AP se encontrara


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especialmente dbil frente a los Hospitales. Por lo tanto (por estos motivos y por otros) seranecesario garantizar un fuerte control estratgico de los cambios.

En tercer lugar, en lo referente al desarrollo operativo, sera indispensable habilitar lacapacidad administrativa en el sistema para llevar a cabo el cambio organizativo sin contar con eltrabajo de los clnicos para funciones alejadas de su finalidad contractual y vocacional. Ahora bien,el Derecho Administrativo por s solo no puede cambiar el comportamiento y las actitudes de los

profesionales. Si los cambios se cien exclusivamente a los reglamentos, organigramas, funciones,y macro-mecanismos de regulacin, se corre el riesgo de simplificar la organizacin reducindola atrminos de estructura, lo que limitara la profundidad y trascendencia de las innovaciones, y sepodra burocratizar ms el funcionamiento del sistema. No ser posible ningn cambioorganizativo si no se produce un cambio en el comportamiento de gestores y de profesionales entodos los niveles. Ahora bien, todos ellos han venido padeciendo experiencias de organizacin ydesorganizacin de forma reiterada, por lo que hara falta un motorsuficientemente dinmicoque pueda promover un cambio de esta magnitud. Podramos preguntarnos cual podra ser esemotor: La programacin sanitaria? (podemos sostener que fracas en los 80?). La competenciaen un mercado regulado? (podemos afirmar que ha fracasado en los 90?). Los incentivos ymecanismos de recompensa? (podemos lamentar que estn irresponsablemente desarticulados yamortizados en la actualidad?). La gestin de la Calidad?, el Liderazgo y la bsqueda de laExcelencia?, la Gestin Clnica?, la Biotica?...

Finalmente, y sin pretender agotar otras posibles consideraciones, la AP es el nivel deatencin que est en mejores condiciones de comprender y acometer la atencin de la comorbilidady las enfermedades crnicas, los cuidados ambulatorios en entornos heterogneos, la promocin dela salud, el trabajo en la familia y la comunidad, la coordinacin intersectorial y el trabajo enequipos multidisciplinarios con responsabilidades compartidas. Por lo tanto, en el diseo ydesarrollo de un cambio organizativo como ste el primer nivel de atencin no puede serdesplazado a una posicin secundaria. La manera en que se formulan los problemas determina engran parte la forma en la que han de resolverse. En esta materia, las organizaciones profesionales ylas sociedades cientficas de AP deberan asegurarse un papel primordial.

Pedro ValdsMayo, 2009

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Innovaciones Organizativas en AP: Líneas de futuro.

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