INOTROPICOS

Moduladores de la actividad enzimatica

GLUCOSIDOS CARDIACOS

DIGITOXINA

Acci

ones

farm

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las

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oraz

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ética

Abs VO, con una dosificacion según la dosis inicial (de saturacion o impregnacion) y la dosis de sosten (o de mto).

95% upp

BD 90-100%

Mtb

y d

istt

Biotranf HEPATICA (90%)

Via ppal de Excrecion RENAL dep de la polaridad.

V 1/

2

4-6 dias

Ajus

teAd

vers

os

Inhiben la Na/K ATPasa. Efecto inotropico (+) sobre el corazón, modif ciertas propiedades fisiologicas cardiacas y son de utilidad en el tto de la ICC, del AA, de la FA y de la TPSV.

Aumento de la contractilidad del miocardio y reduccion de la fcia cardiaca: ejercen un efecto inotropico (+) aumentando la contractilidad (siendo este farmaco fundamental en el tto de la ICC) acompañado de una readaptacion miocardica sgun la ley de Frank Starling, con aumento de la presion intraventricular maxima y una mayor velocidad de desarrollo de presion dP/dt, con acortamiento de la sistole, con mejoria de la fcn cardiaca q persiste durante el tto. La correcion de la insuf se acompaña de una disminucion de la fcia cardiaca. Tb mejoran los smas

ccos de la IC, cmo la disnea, la oliguria, el edema y la congestion pulmonar y hepatica. Todo esto SIN AUMENTAR EL CONSUMO DE OXIGENO (↑ la eficacia!!!). Esto se produce por: a) Inhibicion de la Na/K ATPasa en el sarcolema (q ↑ la [Na]intracelular, activandose asi el intercambiador sarcolemico de Na/Ca q expulsa de la celula iones Na a cambio de la introduccion

de iones Ca). b) ↑ Intensidad de la corriente lenta de entrada de Ca a la celula durante la fase 2 del pot de accion. C) ↑ liberacion de Ca de depositos intracelulares durante el acoplamiento ext-contraccion. Aumentando asi el Ca ionico q se pone a disposicion de las π contractiles. No afecta la TA de los ptes con ICC. Asoc a diureticos se logra el aumento deseado

de la diuresis. Prolongan el periodo refractario funcional del sist de transmision auriculoventricular: con dos componentes, a) una accion vagal del digitalico por mayor liberacion de acetilcolina, sust q ↑ la duracion del periodo refractario del nod AV, y b) una accion inhibidora sobre la inervacion adrenergica del corazon. La ↓ fcia V en los ptes con FA o AA se debe a la

accion de los digitalicos sobre el periodo refractario del nod AV. Acortamiento del periodo refractario funcional de la A y del V, trasnf asi el AA en FA. Depresion temprana de la exitabilidad de la A y tardia del V. EFECTOS TOXICOS: Exaltacion del automatismo de los tej de la A, del nod AV y del V: a [] terapeuticas, acortan la duracion del pot de accion de las fibras de purkinje y del miocardio A y V, a expensas de de la meseta 2 del pot de acc, produciendo en el ECG el acortamiento del QTc caract de la accion digitalica; a [] tox, producen la exaltacion del automatismo celular, resultando de un aumento de la velocidad de despolarizacion diastolica (fase 4), por un aumento de corriente de Na. El avance de la intx reduce el pot de reposo,

hasta la muerte celular. debido a la inhibicion progresiva de la bomba Na/K ATPasa, con acumulacion de Na y perdida de K. Esto en las cell del NAV produce a) un retardo en la fase 0, q causa una ↓de la vel de conduccion del NAV, ↑ asi el PR del ECG; b) un incremento en la duracion del periodo refractario fcnal del NAV, y c) un bloq AV completo. EN el nodulo SA, produce alt del automatismo por los efecto autonomicos. Depresion temprana de la velocidad de conduccion de la A y tardia de la velocidad de conduccion del V. Reduccion de la

velocidad de conduccion AV y bloq AV: la prolongacion q producen los digitalicos en el int PR del ECG se debe a una disminucion de la velocidad de conduccion. Cuando esto ocurre, se esta al lim de la accion terapeutica.

Con bajo rango terapeutico!!! La dosis tx es 2 a 3 veces mayor q la terapeutica. La intoxicacion digitalica comienza con perdida del apetito, seguida de nauseas y vomitos (debido a una estimulacion de la zona quimioR del bulbo raquideo). Sintomas intestinales, cmo dolor abd y diarrea. Al avanzar se presentan ttornos de origen nervioso cmo mareos, vision confunsa o

coloreada de verde o amarillo y alucinaciones. Otra forma de presentacion es con smas derivados de los efectos cardiacos expuestos anteriormente, q en resumen son: bloq de conduccion AV, q puede culminar en un bloq completo, y con generacion de arritmias por reentrada de impulsos.

TTO DE LA INTX: supresion de la administracion del glucosido. Para las N o V, antiemeticos. En caso de bradicardia, paso sinusal o bloq AV, puede recurrirse a la atropina q suprime el intenso componente vagal de estos fenomenos. Los ttornos del automatismo se tratan generalmente con cloruro de potasio, en dosis de 4-6g/dia x VO cuando son leves o a razon de 0,5-1

mEq/min en suero glucosado al 10% por EV, posiblemente con insulina, cuando son mas graves. En lugar de K, se ha usado la difenilhidantoina q es capaz de corregir la conduccion AV deprimida x el digitalica. A veces se a recurrido a la lidocaina para las taqui V. El tto de la intx digitalica muy avanzada, se han usado anticuerpos especificos para los glucosidos cardiacos.

Inte

racc Los β bloq presnetan simultaneamente efectos aditivos y antagonicos con los digitalicos. La colestiramina reduce el grado de abs de la digitoxina y la digoxina, al combinarse con ellas en el

TD. La fenilbutazona, el fenobarbital y la difenilhidantoina son inductores de la act microsomal hepatica, aumqntan el mtb de la digitoxina y reducen sus niveles plasmaticos. Los niveles de la digitoxina aumentan x sust cmo la quinidina, q reduce su eliminacion renal hasta un 50%, y desplaza a los digitalicos de sus sitios de union tirular, por lo q aumenta el riesgo de tox. Un

efecto similar producen el verapamilo, el propafenona, el diltiazem y la amiodarona.

Indi

caci

ones

ICC debida a la disminucion de la contractilidad miocardica. La FA paroxistica cede con el empleo de los digilaticos. Cuando la FA es irreversible, hay q administrarlos de por vida para mantener una fcia V adecuada. El AA tratado con digitalicos, puede transf en FA, q muy a menudo pasa a ritmo sinusal de manera espontanea. TPSV (no confundir con la producida por el

intx digitalica, q cursa con bloq AV).

Cont

rain

dic Arritmias supraV (FA o AA) asociadas a WPW, bloq AV de grado II y III, en el sme del seno enfermo, en el sme del seno carotideo, en la miocardiopatia hipertrofica obstructiva, en el

derrame pericardico, en el aneurisma aortico y en las arritmias cardiacas por intx digitalica.

INOTROPICOS

Moduladores de la actividad enzimatica

GLUCOSIDOS CARDIACOS

DIGOXINA UOABAÍNA

VO, con una dosificacion según la dosis inicial (de saturacion o impregnacion) y la dosis de sosten (o de mto).

25% upp

50-80% Muy irregular

Biotansf HEPATICA (6%) MUY POLAR, no se mtb

Via ppal de Excrecion RENAL dep de la polaridad.

36-48Hs 21Hs

Efecto inotropico (+) sobre el corazón, modif ciertas propiedades fisiologicas cardiacas y son de utilidad en el tto de la ICC, del AA, de la FA y de la TPSV.

Aumento de la contractilidad del miocardio y reduccion de la fcia cardiaca: ejercen un efecto inotropico (+) aumentando la contractilidad (siendo este farmaco fundamental en el tto de la ICC) acompañado de una readaptacion miocardica sgun la ley de Frank Starling, con aumento de la presion intraventricular maxima y una mayor velocidad de desarrollo de presion dP/dt, con acortamiento de la sistole, con mejoria de la fcn cardiaca q persiste durante el tto. La correcion de la insuf se acompaña de una disminucion de la fcia cardiaca. Tb mejoran los smas

ccos de la IC, cmo la disnea, la oliguria, el edema y la congestion pulmonar y hepatica. Todo esto SIN AUMENTAR EL CONSUMO DE OXIGENO (↑ la eficacia!!!). Esto se produce por: a) (q ↑ la [Na]intracelular, activandose asi el intercambiador sarcolemico de Na/Ca q expulsa de la celula iones Na a cambio de la introduccion

b) ↑ Intensidad de la corriente lenta de entrada de Ca a la celula durante la fase 2 del pot de accion. C) ↑ liberacion de Ca de depositos intracelulares durante el Aumentando asi el Ca ionico q se pone a disposicion de las π contractiles. No afecta la TA de los ptes con ICC. Asoc a diureticos se logra el aumento deseado

Prolongan el periodo refractario funcional del sist de transmision auriculoventricular: con dos componentes, a) una accion vagal del digitalico por mayor liberacion de , sust q ↑ la duracion del periodo refractario del nod AV, y b) una accion inhibidora sobre la inervacion adrenergica del corazon. La ↓ fcia V en los ptes con FA o AA se debe a la

accion de los digitalicos sobre el periodo refractario del nod AV. Acortamiento del periodo refractario funcional de la A y del V, trasnf asi el AA en FA. Depresion temprana de la Exaltacion del automatismo de los tej de la A, del nod AV y del V: a [] terapeuticas, acortan la duracion del pot de accion de las fibras

de purkinje y del miocardio A y V, a expensas de de la meseta 2 del pot de acc, produciendo en el ECG el acortamiento del QTc caract de la accion digitalica; a [] tox, producen la exaltacion del automatismo celular, resultando de un aumento de la velocidad de despolarizacion diastolica (fase 4), por un aumento de corriente de Na. El avance de la intx reduce el pot de reposo,

hasta la muerte celular. debido a la inhibicion progresiva de la bomba Na/K ATPasa, con acumulacion de Na y perdida de K. Esto en las cell del NAV produce a) un retardo en la fase 0, q causa una ↓de la vel de conduccion del NAV, ↑ asi el PR del ECG; b) un incremento en la duracion del periodo refractario fcnal del NAV, y c) un bloq AV completo. EN el nodulo SA, produce alt del automatismo por los efecto autonomicos. Depresion temprana de la velocidad de conduccion de la A y tardia de la velocidad de conduccion del V. Reduccion de la

la prolongacion q producen los digitalicos en el int PR del ECG se debe a una disminucion de la velocidad de conduccion. Cuando esto ocurre, se esta al lim de la accion terapeutica.

Con bajo rango terapeutico!!! La dosis tx es 2 a 3 veces mayor q la terapeutica. La intoxicacion digitalica comienza con perdida del apetito, seguida de nauseas y vomitos (debido a una estimulacion de la zona quimioR del bulbo raquideo). Sintomas intestinales, cmo dolor abd y diarrea. Al avanzar se presentan ttornos de origen nervioso cmo mareos, vision confunsa o

coloreada de verde o amarillo y alucinaciones. Otra forma de presentacion es con smas derivados de los efectos cardiacos expuestos anteriormente, q en resumen son: bloq de conduccion AV, q puede culminar en un bloq completo, y con generacion de arritmias por reentrada de impulsos.

supresion de la administracion del glucosido. Para las N o V, antiemeticos. En caso de bradicardia, paso sinusal o bloq AV, puede recurrirse a la atropina q suprime el intenso componente vagal de estos fenomenos. Los ttornos del automatismo se tratan generalmente con cloruro de potasio, en dosis de 4-6g/dia x VO cuando son leves o a razon de 0,5-1

mEq/min en suero glucosado al 10% por EV, posiblemente con insulina, cuando son mas graves. En lugar de K, se ha usado la difenilhidantoina q es capaz de corregir la conduccion AV lidocaina para las taqui V. El tto de la intx digitalica muy avanzada, se han usado anticuerpos especificos para los glucosidos cardiacos.

β bloq presnetan simultaneamente efectos aditivos y antagonicos con los digitalicos. La colestiramina reduce el grado de abs de la digitoxina y la digoxina, al combinarse con ellas en el TD. La fenilbutazona, el fenobarbital y la difenilhidantoina son inductores de la act microsomal hepatica, aumqntan el mtb de la digitoxina y reducen sus niveles plasmaticos. Los niveles de la digitoxina aumentan x sust cmo la quinidina, q reduce su eliminacion renal hasta un 50%, y desplaza a los digitalicos de sus sitios de union tirular, por lo q aumenta el riesgo de tox. Un

efecto similar producen el verapamilo, el propafenona, el diltiazem y la amiodarona.

ICC debida a la disminucion de la contractilidad miocardica. La FA paroxistica cede con el empleo de los digilaticos. Cuando la FA es irreversible, hay q administrarlos de por vida para mantener una fcia V adecuada. El AA tratado con digitalicos, puede transf en FA, q muy a menudo pasa a ritmo sinusal de manera espontanea. TPSV (no confundir con la producida por el

intx digitalica, q cursa con bloq AV).

WPW, bloq AV de grado II y III, en el sme del seno enfermo, en el sme del seno carotideo, en la miocardiopatia hipertrofica obstructiva, en el derrame pericardico, en el aneurisma aortico y en las arritmias cardiacas por intx digitalica.

INOTROPICOS

Moduladores de la actividad enzimatica

BIPIRIDINAS PROTECTORES DE PEPT NATRIURETICOS

AMRINONA / MILRINONA OMAPATRILATO

Inhiben endopeptidasas neutrasAcumulacion intracelular de AMPc, resultante de la

inhibicion de la isoforma III de la enz fosfodiesterasa. Las metilxantinas son inhibidoras inespecificas de varias

isoformas de fosfodiesterasas. El AMPc acumulado, favorece su destino hacia la incrementacion de la contractilidad,

mediante la proteinquinasa A q fosforila varias proteinas contractiles, dando lugares a un efecto inotropico positivo. Tb el AMPc produce: a) la fosforilazion de los canales de Ca tipo L, con incremento en la corrientede entrada de este ion durante la fase 2 del potencial de accion, b) el aumento de la sensibilidad de la maquinaria contractil a la presencia de Ca, c) el bloq de receptores purinergicos, y d) el incremento de las concentraciones de catecolaminas x interferencia de su

recaptacion neuronal y x estimulacion de la exocitosis.

Peptidos natriureticos: adrenomedulina, peptido natriuretico B y peptido

natriuretico auricular. Los 3 tienen propiedades natriureticas,

vasodilatadoras y supresoras de la secrecion de renina y de aldosterona.

Son mtb por enz endopeptidasas neutras. El Omapatrilato inhibe estas

enzimas y la ECA. Estan en estudio, ya q se vio q tienen el mismo perfil q los "priles" pero con mayores efectos

adversos. Aumentan el indice cardiaco, el indice de trabajo por latido del VI, la amplitud de curva de presion intraventricular izq y

la vel max de desarrollo de presion (dP/dt) y reducen la presion pulmonar y la R vasc perif.

Mirinona: por via EV, puede acompañarse de hipoTA, cefalea y palpitaciones. VO, trombocitopenia en baja proporcion de

ptes, q es reversible. Con el uso cronico, tiene resultados desfavorables en los aspectos de tolerancia al ejercicio, fcia

de ingresos hospitalarios y reduccion de mortalidad.

INOTROPICOS

Moduladores de receptores celulares

Aminas adrenergicas

DOPAMINA DOBUTAMINA

EV con infusion continua debido a la semivida muy corta

Producen un efecto inotropico positivo, mediante la interaccion con receptores moleculares de mediadores neurohumorales endocrinos, autocrinos y paracrinos. Ppalmente mediante los receptores β1, y tb por los tipo α, q producen un aumento del AMPc fosforilando las enz contractiles, para dar lugar al efecto inotropico positivo, liberando mayor Ca del ret endoplasmatico aumentando asi la fza de contraccion. Ademas del aumento en la fzq de contraccion, la estimulacion de los

receptores adrenergicos produce un importante incremento en la fcia cardiaca, con un componente arritmogenico, un INCREMENTO DEL CONSUMO DE OXIGENO y una

vasoconstriccion generalizada q se opone a la fcn de bomba del corazon. Ambas aumentan el indice cardiaco.

Precursor de la NA. Con receptores en la circulacion renal, produciendo VD, favoreciendo la fcn renal

(diuresis) y tb dilatan los vasos del mesenterio. En dosis de 3,5μg/kg/dia la dopa estimula los R β

adrenergicos en el corazon y produce un efecto inotropico (+) q no se acompaña del acentuado

incremento de las resistencias perif q provocan la A y NA. Produce mayor incremento de la fcia cardiaca,

de la actividad extrasistolica, del doble producto (FCxPresion sistolica) y de la presion capilar

pulmonar. LA DOPA ES SUPERIOR A LA DOBUTA EN EL TTO DEL SHOCK POR SU EFECTO EN EL FLUJO

RENAL.

Con mayor efecto inotropico positivo q la dopamina, y un menor efecto sobre la fcia

cardiaca, sobre la act extrasistolica (arritmogenico). Disminuye la presion capilar

pulmonar. NO tiene el efecto VD renal y mesenterico. POR ELLO, LA DOBUTA ES

SUPERIOR A LA DOPA EN EL TTO DE LA IC REFRACTARIA.

INOTROPICOS

LEVOSIMEDÁN

EV

Cefaleas

Moduladores de sensibilidad miocardica al Ca

Efecto sensibilizador de la TnC al Ca en forma dependiente de la

concentracion de este ion, de manera q la sensibilizacion solo opera en la

sistole. Produce un efecto inotropico (+) y VD.

Hipersensibilidad