INOTROPICOS UCI

7/22/2019 INOTROPICOS UCI

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M R E S P I R I T U R O J A S E L I Z A B E T H

USO DE INOTROPOS
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TRMINOS GENERALES

Inotrpico: Mejora la contractilidad miocrdica y el volumen sistlico

Presor: Aumenta la resistencia vascular sistmica y la presin arterial

Cronotrpico: Aumenta el ritmo cardaco.

Lusotrpico: Mejora la relajacin diastlica y disminuye la presin diastlica final.

Vasodilatador:

Disminuye la resistencia vascular sistmica y la postcarga Inodilatador:

Mejora la contractilidad miocrdica, mientras que disminuye de lapostcarga


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DETERMINANTES DE LA FUNCIN CARDIACA

PRECARGAPOSTCARGA

(Tensin parietal)CONTRACTILIDAD

FC Retorno venoso Volemia Funcin auricular Distensibilidad

ventricular

Radio Grosor

Volemia Resistencias

perifricas

Masa contrctil pH Ca++ Inotropos + y -

Volumen latido (volumensistlico de eyeccin)

FC

GC RVS

PA


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MECANISMO DE ACCIN DELOS INOTRPICOS

INOTRPICO

FACILITAR EL AUMENTODE LA CONCENTRACIN

DE CALCIOINTRACITOPLSMICO

VASODILATADOR

AMPC

ESTIMULA LA ACCIN DE LA BOMBASDE NA+/K+ Y NA+/CA++

REPLETA EL CITOPLASMA DE SODIOY CALCIO

RELAJACIN DEL MSCULO

LISO VASCULAR

LUSOTROPICO

EL AMPC FACILITA LA FOSFORILACIN DEFOSFOLAMBAN, PROVOCA UN RPIDO

SECUESTRO DEL CALCIO INTRACELULAR.

LOS RETIRA DEL SITIO DE UNIN A LATROPOMIOSINA, ACORTA LA VELOCIDAD DECONTRACCIN Y AUMENTA EL TIEMPO DE

RELAJACIN

MEJORA LA FUNCINDIASTLICA


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INOTRPICO IDEAL

No tenga taquifilaxia

Tenga accin prolongada

No tenga efectos sobre la conduccin cardaca

Tenga efecto vasodilatador Tenga efecto lusitrpico

No interacte con otros frmacos

Conserve la clula miocrdica

No tenga altos costos


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DIFFERENTIATING CHARACTERISTICS OF THE SYMPATHETIC ANDPARASYMPATHETIC DIVISIONS OF THE AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM


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CLASIFICACIN DE LOS INOTRPICOS SEGNEL SITIO DE ACCIN


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CLASIFICACIN DE LOS INOTRPICOS SEGNEL SITIO DE ACCIN


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RECEPTORES ALFA Y BETAADRENRGICOS


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ALPHA (A1)

Musculo liso vascular Funcin :

El incremento netodel Ca ++ citoslicoprovoca lacontraccin delmsculo lisovascular.


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ALPHA2 (A 2 ):

Terminaciones nerviosaspresinticas adrenrgicas y

colinrgicas.

SNC: locus ceruleus, columnavertebral dorsal

Funcin: Disminucin de la NE:

VASODILATACIN Efectos sedantes y

analgsicos


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BETA ( B 1; B2 )

Beta1 ( b 1 ):Miocardio y rin.Dentro del corazn, los receptores b1 se encuentran en todo el sistema de conduccin.Clnicamente, esto lleva a una mayor capacidad de respuesta de las protenas contrctiles cardiacas,inotropismo y cronotropismo positivo.

Beta2 ( b 2 ):Musculo liso vascular (esqueltico, coronario, gastrointestinal), el msculo ciliar y el msculo liso bronquial.)
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CATECOLAMINAS


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RECEPTORES DOPAMINRGICOS

Dopamine1 ( DA 1 ): Musculatura lisa vascular, mesentrica,

renal y dentro de las clulas del tbulorenal.

Funcin: El resultado de la unin al receptor

DA1 es la activacin de la protenaGs y la activacin de la adenilatociclasa que conduce a un aumentode AMPc y la actividad de laprotena quinasa causandovasodilatacin de lechos vascularesselectivos.

Dopamine2 ( DA 2 ): Dentro del SNC sobre las terminales nerviosas presinpticas. Msculo liso vascular perifrica. Funcin:

El papel de los receptores DA2 sobre el msculo liso vascular no se entiende completamente. La unin se cree que reduce el AMPc citoslico pero el grado en el que se efecta el tono vascular no se

conoce.


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NOREPINEPHRINE (++++ A 1 , + B 1 )

Farmacologa

La norepinefrina (NE) es el principalneurotransmisor del SN simptico.

Se forma en el terminal nervioso ymdula suprarrenal mediante lasiguiente reaccin:

Tyrosine + tyrosine hydroxylase DOPA +dopa decarboxylase Dopamine +dopamine beta-hydroxylase NE

VM: 2 a 2,5 min. La dosis usual de la NE es 0.011

mcg/kg/min.

Efectos clnicos

Agonista adrenrgico potente,acta primariamente sobrereceptores a1.

Menor efecto b1 a bajas dosis. Incrementa :

RVS PAM

Consumo de O2 por el miocardiosin cambios significativos comoinotrpico y cronotrpico.

Vasodilatacin de la arteriolarenal aferente.


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INDICACIONES CLNICAS

NE al igual que otros vasoactivosdeberia ser usado cuando el volumenIV sea adecuado y monitorizadoadecuadamente.

Shock sptico hiperdinmico

Shock neurognico

Shock anafilctico

Shock producido por intoxicacinde antidepresivos tricclicos

EFECTOS ADVERSOS

Incremento del consumo deoxgeno miocrdico por

incremento de la postcarga.

Uso inapropiado (sin volumenadecuado)disminuir laperfusin a los rganos yproducir isquemia, sobre todoen rion e intestino.

La extravasacin puede causarsevera necrosis tisular.

Infusin: via central.

NOREPINEPHRINE (++++ A 1 , + B 1 )


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EPINEPHRINE (++ A 1 , +++ B 1 , ++ B 2 )

Farmacologa

Es una catecolaminaendgena.

VM: 2 a 3 min

Efectos clinicos

Acta sobre receptores a1 , b1 ,and b2 , dosis dependiente.

A la dosis de 0.010.1mcg/kg/min: b 1 > b 2 > a 1principalmente cronotrpico,inotrpico y aumenta poco laRVS.

A dosis > 0.1 mcg/kg/min: a1 yb1 los efectos predominantesson incremento de RVS,cronotrpico e inotrpico.


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INDICACIONES CLINICAS

Shock con bajo gastocardiaco.

Hipotensin

Shock cardiognico

Shock spticohipodinmico

EFECTOS ADVERSOS

Although EPI increasescoronary perfusion, its effect of

increasing afterload producesan increase in myocardialoxygen consumption.

Metabolic effects of EPI includehypokalemia ( b2 mediated K+influx into muscle cells) andhyperglycemia (increasedglycolysis, gluconeogenesis andsuppressed insulin release).

EPINEPHRINE (++ A 1 , +++ B 1 , ++ B 2 )


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PHENYLEPHRINE (++++ A 1 )

Pharmacology

Is a pure alpha agonist.

It is structurally similar toepinephrine.

It has a rapid onset and shortduration of action (510 min).

It can be given as a bolus (520mcg/kg/dose) or continuousinfusion (0.10.5 mcg/kg/min).

Clinical Effects

causes significant arterialvasoconstriction and thuselevates SVR.

It has no inotropicproperties.


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Clinical Indications

La fenilefrina tiene usosclnicos limitados.

Se puede utilizar en loscasos de hipotensindebido al choque espinal odurante la anestesia

espinal.

Adverse Effects

Los efectos adversos sedeben principalmentedebido a la disminucin dela perfusin de rganosdistales.

PHENYLEPHRINE (++++ A 1 )


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ISOPROTERENOL (+++ B 1 , +++ B 2 )

Pharmacology

Isoproterenol (ISO) es un derivadosinttico de la NE donde se aade ungrupo isopropilo a la N-terminal.

Se metaboliza por la COMT en el riny el hgado y tiene una vida media de2 minutos.

La adicin de isopropilo cambia laafinidad por el receptor de tal manera

que no hay ninguna actividad A1.

The usual dosage range for ISO is0.011 mcg/kg/min.

Clinical Effects

As a pure b 1 and b 2 agonist, ISOcauses increased inotropy andchronotropy while decreasing SVR.

Due to both direct b 1 effects and arefl exive increased heart rateassociated with decreasing SVR,signifi cant tachycardia results.

Due to its strong b 2 activity, ISOcauses both bronchodilation and a

decrease in pulmonary vascularresistance. ISO causes an increase in myocardial

oxygen consumption mainly due totachycardia.


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Se puede utilizar en loscasos de bradicardia

refractaria (especialmenteen el corazntrasplantado).

Puede ser til en el asmagrave cuando no existeninguna enfermedadcardaca subyacente.

Adverse Effects ISO est contraindicada en nios con

obstruccin del tracto de salida delventrculo izquierdo (estenosis subartica,cardiomiopata hipertrfica), ya que estoaumenta el gradiente de salida.

Tambin se debe evitar en nios conlesiones asociadas con presiones diastlicabajas (cortocircuitos sistmico-pulmonares, regurgitacin artica), ya quedisminuir an ms la presin diastlica yperfusin coronaria.

ISO est contraindicado en cualquier niocon cardiopata isqumica.

Puede causar arritmias.

ISOPROTERENOL (+++ B 1 , +++ B 2 )


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DOPAMINE (D 1 , D 2 , A 1 , B 1 , B 2 )

Farmacologa

Dopamine is an intermediarycompound in the production

of EPI and NE. It is synthesized in nerve

terminals of the CNS andPNS.

TVM: 2min COMT y MAO metaboliza la

dopamina en el rin y elhgado.


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DOPAMINE (D 1 , D 2 , A 1 , B 1 , B 2 )


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Se puede utilizar en nios que muestran la disfuncin cardiaca y vascular moderado a pesar devolumen intravascular adecuado.

Histricamente, se pensaba que dosis bajas de dopamina mejoraban la perfusin renal y

prevena la disfuncin renal progresiva.

Sin embargo, cualquier mejora en la perfusin renal y la produccin de orina es probablementedebido al mantenimiento de una PAM apropiadas.

Varios estudios clnicos han demostrado ningn beneficio de la dosis baja de dopamina en laprevencin de la disfuncin renal en pacientes normotensos.

Dopamina en bajas dosis como una opcin teraputica en la prevencin o el tratamientode la insuficiencia renal aguda se debe abandonar.

Puede ser administrado inicialmente a travs de una vena perifrica.

DOPAMINE (D 1 , D 2 , A 1 , B 1 , B 2 )


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Efectos adversos:

En dosis altas, a 1 pueden causar efectos clnicamente significativa del deterioro nopuede finalizar la perfusin de rganos.

Pueden producirse lesiones por extravasacin y arritmias (especialmentesupraventricular).

La dopamina y otros b 1, b 2 agonistas puede afectar hipoxemia vasoconstriccinpulmonar inducida y por lo tanto puede aumentar la derivacin y V / Q desajuste.

Adems, en los adultos con shock sptico, la dopamina se asoci con un aumento de

los eventos adversos en comparacin con la noradrenalina, y una mayor mortalidaden pacientes con shock cardiognico.

Adems, la dopamina suprime la liberacin de TSH prolongar la recuperacin delsndrome de enfermo eutiroideo. Debido a estas preocupaciones, el uso de ladopamina como un agente cardiovascular primaria est disminuyendo.

DOPAMINE (D 1 , D 2 , A 1 , B 1 , B 2 )


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DOBUTAMINE (+ A 1 , +++ B 1 , + B 2 )

La dobutamina es una catecolamina sinttica que consisteen dos ismeros con actividad adrenrgica diferente:


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EFECTOS CLNICOS

El efecto neto de los ismeros combinado es inotropa. La vasoconstriccin mediada por A1. Efectos b2 de dobutamina es para disminuir SVR, sin embargo esta

reduccin de SVR es ms probable debido a la retirada simpticouna vez que se mejora la funcin cardaca.

Es menos probable que produzca taquicardia y arritmias de EPI,DOPA o ISO.

La dobutamina puede tambin mejorar la relajacin diastlica(LUSITROPICO).

Por su mnimo efecto a1, es segura para la administracin venosaperifrica, mientras que se obtiene VC.

DOBUTAMINE (+ A 1 , +++ B 1 , + B 2 )


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INDICACIONES CLINICAS:

La dobutamina puede mejorar la funcin cardaca en la insuficiencia

cardaca.

Su perfil cardiovascular y la vida media corta hace que sea unabuena eleccin inicial para el nio en la insuficiencia cardacacongestiva (es decir, la miocarditis, cardiomiopata).

La dobutamina puede ser utilizado en combinacin con otrosagentes (es decir, EPI) en los nios con bajo GC e hipotensin.

DOBUTAMINE (+ A 1 , +++ B 1 , + B 2 )


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EFECTOS ADVERSOS:

Aunque dobutamina puede mejorar el rendimiento del

miocardio sin una taquicardia significativa, todavaaumenta el consumo de oxgeno del miocardio.

Isquemia con alta dosis o el uso prolongado, rara vez puedeocurrir.

Las arritmias son un riesgo, pero no tanto como laepinefrina y la dopamina.

DOBUTAMINE (+ A 1 , +++ B 1 , + B 2 )


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ANONISTAS ADRENRGICOS EINTERACCIONES CELULARES


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USO DE AGENTES CARDIOVASCULARES ENEL SHOCK SPTICO

Normotensive cold shock presents with poor peripheralperfusion and cool extremities.

Children with this form of shock often have a

compensatory increase in systemic vascular resistance tomaintain core perfusion.

Although blood pressure is maintained, other signs of poorend organ perfusion are often present including: Mental status change

Diminished pulses

Poor urine output

Lactic acidosis


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Hypotensive cold shock presents with signs of severecardiovascular dysfunction and failed compensatorymechanisms.

Poor myocardial function and high systemic vascularresistance lead to a severe low cardiac output state thatcauses life threatening end organ dysfunction.



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Hyperdynamic warm shockstate. Warm shock is characterized by flash capillary refill,

widened pulse pressure or frank hypotension due toexcessive vasodilatation.

The panel stressed the importance of early identificationand classification of shock, aggressive fluid resuscitation(60 mL/kg in the first hour or greater if needed), rapid

initiation of antibiotics and careful monitoring oftherapeutic end points (change in circulation, signs of fluidoverload, urine output, central venous pressure, mixedvenous saturation and lactate).



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USO DE INOTRPICO Y PRESORES EN DIVERSOS ESTADOS HEMODINMICOS. TODOS LOSESTADOS REQUIEREN RESTAURACIN PREVIA DEL VOLUMEN CIRCULATORIO PARA INSTITUIR

LOSAGENTES CARDIOVASCULARES


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UTILIDAD CLNICA DE LOS INOTRPICOSRECIENTES

SENSIBILIZADORES DE CALCIO


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LEVOSIMENDAN
http://2.bp.blogspot.com/-xRYUdI3WWRo/UE3ycFlmw5I/AAAAAAAAAUk/Qb1NpzK9avg/s1600/levosimendan.png


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FARMACOLOGA

Es un agente sensibilizador de calcio que produce efecto inodilatador.

Su mecanismo de accin incluye:

Sensibilizacin al calcio de las protenas contrctiles

Apertura de canales de potasio dependientes de ATP

A dosis bajas es Inhibidor de la PDE III,aunque no contribuye a sus efectos clnicos.

Aumenta la sensibilidad al calcio de los miofilamentos mediante la unin a la troponina C en una formadependiente de calcio.

Esto estabiliza el cambio conformacional de calcio inducida de la troponina C, la sensibilizacin de ese modo

los miofilamentos cardacos al calcio.

Provoca la apertura de canales de potasio sensibles a ATP en el msculo liso vascular que conduce a larelajacin y vasodilatacin.

Estos efectos vasodilatadores se ven a lo largo de los lechos vasculares e incluyen la circulacin coronaria,pulmonar y cerebral.

LEVOSIMENDAN


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Acta fijndose al dominio N-terminal de la troponina C.

Esto acelera la formacin y el nmero de enlaces cruzados entre miosina y actina; por ende, la fuerzacontrctil aumenta sin retrasar la relajacin ventricular.

Inhibe de manera menos notable la accin de la fosfodiesterasa tipo III, que aumenta la disponibilidaddel calcio en las uniones de TnC.

Provoca la apertura de canales de potasio sensibles a ATP en el msculo liso vascular que conduce ala relajacin y vasodilatacin.

Estos efectos vasodilatadores se ven a lo largo de los lechos vasculares e incluyen la circulacin

coronaria, pulmonar y cerebral.

En recientes publicaciones se ha descrito su capacidad inmunorreguladora, influida por el bloqueo dela inhibicin de la fosforilacin del fosfolamban por el TNF, citocina implicada en la cardiodepresinde los pacientes con insuficiencia cardiaca en sepsis.

LEVOSIMENDAN


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Propiedades Inodilatador que tiene la capacidad de ser inotrpico positivo y

vasodilatador, sin afectar la velocidad de relajacin ventricular.

TVM: 1h

Distribucin: Rpida

Fijacin a protenas: Ms del 80%

Administracin: Infusin continua.

Metabolismo: Heptico

Eliminacin: Renal Se transforma en dos metabolitos, uno acetilado y otro no acetilado,

los cuales alcanzan concentraciones mximas entre 75 y 80 h, lo quele permite poseer efectos de accin incluso durante siete das.

LEVOSIMENDAN


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EFECTOS CLINICOS El levosimendan aumenta el gasto cardaco sin aumentar de oxgeno

del miocardio.

Su capacidad para producir vasodilatacin hace que disminuya lapostcarga al tiempo que mejora la perfusin coronaria.

Aunque no es un cronotrpico directo, puede aumentar la frecuencia

cardaca mediante la activacin inducida por la vasodilatacin de losreflejos barorreceptores.

LEVOSIMENDAN


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Clinical Indications Levosimendan has been shown to improve cardiac function and

hemodynamic performance in adults with severe heart failure.

Its effect on pediatric myocardial dysfunction (both congenital andacquired) has not been fully investigated but appears promising.

Adverse Effects The most common adverse reactions are related to dose dependent

vasodilation and include syncope, headache and frank hypotension. Prolongation of QT interval.

LEVOSIMENDAN


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INDICACIONES:

En el ensayo LIDO (202-IC Descompensada deBG)

Se demostr mejora enlos parmetroshemodinmicos con el usode levosimendan, menores

efectos adversos yreduccin en la mortalidada los 30 y 180 das.

En el ensayoRUSSLAN45 (504-IMAcon IC)

Se demostr que ellevosimendan producareduccin significativadosis dependiente en el

riesgo de empeoramientoy muerte, tanto a las 6como a las 24 horas.


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CLASIFICACIN DE LOS SENSIBILIZADORESDEL CALCIO


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INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

Inhibition of phosphodiesterase III leads to sustained cAMP levels, subsequent increasedphosphokinase activity and ultimately increased myocardial cytosolic calcium and decreasedendothelial cytosolic calcium. The net clinical effect is increased inotropy and vasodilation.


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Farmacologa: Milrinone is a bipyridine phopshodiesterase III inhibitor.

It has no adrenergic properties.

The inhibition of PDE III results in a reduction in cAMP breakdown andthus increased myocardial cytosolic concentrations of cAMP.

Sustained levels of cAMP leads to increased myocardial cytosoliccalcium, decreased endothelial cytosolic calcium, and the inhibition ofmyosin light chain activity in vascular endothelium.

The net clinical effect is increased inotropy, lusitropy and vasodilation.

MILRINONA


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Milrinone has a half-life of approximately 23 hours and isextensively protein bound (70%).

It is mainly excreted unchanged by the kidney and requiresdose adjustment in renal insufficiency.

A small percentage is hepatically metabolized.

Usual dosages include a loading dose of 50 mcg/kg (oftenomitted due to causing hypotension) and a continuousinfusion range of 0.11 mcg/kg/min.

MILRINONA


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EFECTOS CLNICOS: Mediante el aumento de AMPc y de calcio intracelular, milrinona

tiene efecto inotrpico y lusitrpico positivo. Adems, la milrinona provoca una disminucin de SVR y PVR.

Recordemos, un aumento en el AMPc citoslico en el endotelio enltima instancia conduce a la disminucin de calcio intracelular y lavasodilatacin.

A pesar de la vasodilatacin perifrica, PAM se mantiene por logeneral debido a la mejora de la contractilidad y el volumensistlico.

No eleva significativamente la frecuencia cardiaca. Al igual que otros inhibidores de la fosfodiesterasa, tiene algunos

efectos anti-inflamatorios

MILRINONA


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INDICACIONES CLINICAS Milrinona es una excelente opcin para los nios con disfuncin

miocrdica primaria (es decir, la miocardiopata, disfuncinmiocrdica post-operatorio).

Su perfil cardiovascular favorable ha llevado a su mayor uso en laUCIP.

Sin embargo, debido a su relativamente larga semivida, que serealiza slo despus de una cuidadosa delimitacin de la funcinmiocrdica y estado del volumen.

MILRINONA


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EFECTOS ADVERSOS: La infusin rpida de la dosis de carga puede producir hipotensin.

Se han reportado arritmias supraventriculares y ventriculares.

La trombocitopenia es mucho menos comn de lo que se informanteriormente con amrinona

MILRINONA

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