INR

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral

Susana Pérez Crespo

Jefa de Sección de Trombosis y Hemostasia. Servicio de Hematología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS). Santiago de Compostela. A Coruña

Casimiro Gómez Pajuelo

Jefe del Departamento de Cardiología. Clínica Ruber. Madrid

Un modelo de control alternativo que reduce el riesgo de complicaciones

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Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral I

Comparando el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral con el manejo clínico. Un estudio aleatorizado 1

Metaanálisis: efecto del autoanálisis y del autocontrol sobre el resultado a largo plazo del tratamiento anticoagulante 5

Autoanálisis y autocontrol del tratamiento anticoagulante oral. Revisión 7

EMPoWarMENT: estudio piloto Edmonton Pediatric Warfarin Self-Management en niños con enfermedad cardiaca primaria 11

El autocontrol de la terapia de anticoagulación oral mejora la supervivencia a largo plazo en pacientes intervenidos con prótesis válvular mecánica 13

El autocontrol del INR permite reducir niveles de anticoagulación en pacientes intervenidos de prótesis válvular mecánica 15

Dosis bajas de anticoagulante oral en pacientes con prótesis valvular mecánica: informe final del ensayo II de los principios del autocontrol de la anticoagulación 17

Índice

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral 1

Resumen AntecedentesEl número de pacientes con indicación para tratamiento anticoagulante oral (TAO) no ha dejado de crecer en los últimos años. La introducción del índi-ce normalizado internacional (INR) y la validación de rangos terapéuticos para las distintas indicaciones han permitido minimizar los episodios trombóticos y hemorrágicos, y han sido decisivos en el logro de un control más eficaz y se-guro de los pacientes anticoagulados. Pese a ello, el TAO se sigue asociando a un porcentaje no despreciable de complicaciones graves, además se ha considerado que el control a cargo de unidades TAO especializadas producía mejores resultados en cuanto a efica-cia y seguridad.

El desarrollo de coagulómetros portá-tiles ha posibilitado nuevas formas de manejo de estos pacientes, concreta-mente el autoanálisis (AA) (el paciente se realiza a sí mismo la determinación del INR y contacta con el facultativo para ajustar las dosis) y el autocontrol (AC) (se adiestra al paciente para que,

además, sea él mismo quien ajuste las dosis de anticoagulante). En los últi-mos años, varias publicaciones han sugerido que la modalidad AC podría proporcionar resultados incluso mejo-res que los de las unidades de TAO es-pecializadas, pero se trataba de series cortas o con pacientes seleccionados. En el presente estudio se incluyen pa-cientes no seleccionados, atendidos en un solo centro y distribuidos de modo aleatorio en 2 grupos para com-parar directamente la eficacia y seguri-dad del AC frente al cuidado habitual.

Material y métodos

Diseño del estudio

El ensayo ACOA (Alternative Control of Oral Anticoagulation) se desarrolló en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, entre enero de 2001 y julio de 2002, con la aprobación del comité ético del hospital. Se utilizaron protocolos homogéneos de dosifica-ción y manejo de situaciones de ries-go; se incluyeron también enfermeros

entrenados. Los resultados del INR y las pruebas clínicas se recogieron en bases de datos informatizadas. Se co-municaron a los pacientes y a sus fa-miliares las características del TAO, su utilidad y riesgos, y las posibles inte-racciones medicamentosas.

Reclutamiento

Del conjunto de más de 5.000 pacien-tes atendidos en la unidad de TAO del hospital se seleccionaron 1.500 que cumplían los siguientes requisitos: mayores de 18 años, anticoagulados cró-nicamente y seguidos durante al me-nos 3 meses de forma ambulatoria; se excluyeron los que presentaban en-fermedad física o mental sin perso-na responsable a cargo y extranjeros incapaces de entender español. Se obtuvo consentimiento informado y se les distribuyó de manera aleatoria, mediante llamada telefónica, en 2 gru-pos: experimental (AC) y comparador (manejo convencional). Se les estrati-ficó según las variables de edad (ma-yor o menor de 70 años) y diagnóstico (4 grupos). Se incluyeron otros datos, como demográficos, rango de INR, an-tigüedad del TAO, factores de riesgo,

Comparando el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral con el manejo clínico Un estudio aleatorizado

Menéndez-Jándula B, Souto JC, Oliver A, Montserrat I, Quintana M, Gich I, Bonfill X, Fontcuberta J. Comparing self-management of oral anticoagu-lant therapy with clinic management: a randomized trial. Ann Intern Med. 2005;142:1-10.



2 Comparando el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral con el manejo clínico. Un estudio aleatorizado

medicaciones concomitantes y episo-dios tromboembólicos o hemorrágicos durante la terapia.

El seguimiento del grupo comparador se inició inmediatamente; el del grupo experimental se aplazó hasta superar con éxito la fase de adiestramiento.

Fase de adiestramiento

Se diseñó un programa educacional si-milar al desarrollado por Sawicki, pero adaptado a las características de la po-blación española, impartido por enfer-mería especializada en 2 sesiones de 2 horas cada una, en 2 días consecutivos y en pequeños grupos organizados. Se incluyeron conceptos teóricos básicos, instrucciones sobre el manejo del equi-po (CoaguCheck® Roche Diagnostics, Mannheim) e interpretación del INR y ajuste de dosis correspondiente. Se les proporcionó material de apoyo para la dosificación en forma de tablas con có-digo de colores, diferentes para cada rango terapéutico.

Fase de seguimiento

El grupo de pacientes en tratamiento habitual realizan un control del INR cada 4 semanas mientras el resultado se mantiene en rango; para resulta-dos fuera de márgenes terapéuticos, nuestro protocolo establece adelantar la siguiente visita hasta 1-2 semanas. La determinación del INR se realiza en equipos KC-10 (Amelung Lemgo, Alemania) con reactivo Thromborel® S (Behring Marburg, Alemania) y, de acuerdo con el resultado, el ajuste de la dosis y la cita próxima está a cargo de hematólogos expertos. En el grupo «autocontrol» la determinación del INR se realizó semanalmente en el domici-lio, y el propio paciente determinó la dosis apropiada y el intervalo hasta la siguiente determinación. Los resulta-dos del INR de ambos grupos se in-cluyeron en el sistema informático del coagulómetro o de la unidad de TAO, según el caso.

Se realizaron encuestas telefónicas mensuales a todos los pacientes re-ferentes a su estado de salud y posi-bles incidencias. Las complicaciones surgidas fueron valoradas por médicos no implicados en el ensayo, diagnos-ticadas y tratadas según la práctica habitual. Se consideraron episodios mayores todos los tromboembólicos y las hemorragias graves; los demás sangrados se consideraron episodios menores.

Análisis estadístico

La variable principal de eficacia fue el porcentaje del INR en rango y el tiem-po total en rango (TTR) para cada pa-ciente. Se compararon dichas variables entre los dos grupos mediante la prue-ba t de Student, así como la dispersión de resultados.

La variable secundaria fue la incidencia de episodios mayores y menores, cuyo número no permitió el cálculo de ries-go ajustado, pero se compararon los IC 95% y se consideró estadísticamen-te significativa una p < 0,5. Se prefijó un mínimo de 250 pacientes en cada grupo y, de acuerdo con publicaciones anteriores, esperábamos una diferen-cia del 10% entre INR en rango.

ResultadosLa fase de reclutamiento duró 8 meses, con una aceptación del 60% de las propuestas y un total de 737 pacientes, tratados todos ellos con acenocumarol. Se distribuyeron de modo aleatorio en 2 grupos —368 en el grupo experimental y 369 en el comparador—, equilibrados para las variables principales; el 2,4% de pacientes del grupo comparador y el 16% de los de autocontrol abando-naron el estudio; en este segundo gru-po, la mayoría se retiraron por falta de autoconfianza. El adiestramiento requi-rió un promedio de 4 horas, algo más en los más ancianos. De ellos, 39 pa-cientes (13%) necesitaron permanen-

temente algún grado de ayuda familiar y 10 (3%) no consiguieron superar el adiestramiento; la edad media de este grupo fue de 70 años.

El periodo de observación varió entre 0,3 y 16,9 meses (media 11,8 meses). No hubo diferencias significativas en el TTR y la distancia entre el INR y el porcentaje del INR en rango fue supe-rior en el grupo en autocontrol (58,6% frente a 55,6%); analizando por sepa-rado los grupos con diferente rango terapéutico, los peores resultados en los 3 parámetros se obtuvieron para el rango 3,0-4,5. No se observó correla-ción de estos resultados con la edad, el nivel de estudios o el diagnóstico.

Dado el escaso número de complica-ciones, no fue posible calcular el riesgo ajustado. Se produjeron 37 complica-ciones graves, coincidentes con un INR dentro de rango en la mayoría de los casos. En el grupo comparador se notificaron 134 episodios hemorrági-cos menores, 7 mayores y 20 tromboe-mbólicos (27 complicaciones graves en total) y 15 fallecimientos, de ellos 3 re-lacionados con el TAO. En el grupo au-tocontrol se notificaron 55 sangrados menores y 8 complicaciones graves (4 hemorrágicas y 4 tromboembólicas), y se produjeron 6 muertes, ninguna de ellas relacionada con el TAO.

En el análisis de riesgo en el grupo «in-tención de tratar» se observó una re-ducción de 5 puntos porcentuales en la tasa de complicaciones graves en el grupo autocontrol y de 0,8 puntos si consideramos sólo hemorragia grave; las hemorragias menores se redujeron del 36,4 al 14,9% y las muertes del 4,1 al 1,6%.

ConclusionesEn nuestro estudio no hubo diferen-cias significativas en la calidad del control del INR entre ambos grupos; sin embargo, se redujo el porcentaje


de complicaciones graves en el grupo autocontrol, lo que no había sido ob-servado en estudios previos similares. Dichos estudios se diferenciaban del nuestro por su menor número, por la edad (mucho más joven) y por el se-guimiento (más corto). Asimismo, los factores de riesgo clásicos (edad, epi-sodios previos, indicación del TAO y su intensidad) estaban equilibrados entre ambos grupos, por lo que no justifica-ban la diferencia. La incidencia de epi-sodios clínicos es esencial para evaluar la calidad clínica del control del TAO, mientras que el TTR y el porcentaje de INR en rango, aunque relacionada con ella, son sólo una variable intermedia.

No podemos comparar los diferentes estudios de modo directo; sin embargo, la incidencia de complicaciones gra-

ves en nuestro grupo comparador es similar a la comunicada por otros (4,9-15,7/100 pacientes/año). Por otra parte, grupos con experiencia en autocontrol encontraron una tasa de complicacio-nes graves entre 1 y 1,9/100 pacientes/año, comparable al 2,2% de nuestra serie, lo que apoya la superioridad del autocontrol sobre el tratamiento con-vencional.

El porcentaje de abandono en nues-tro grupo experimental fue alto (21%), pero similar al encontrado en otras pu-blicaciones.

En cuanto al TTR, ni nuestro estudio ni los anteriores encuentran diferencias significativas, lo que podría deberse a la mayor frecuencia/número de de-terminaciones en el grupo autocontrol;

esta discordancia entre la reducción de episodios clínicos graves y un simi-lar TTR/% INR en rango cuestiona la validez de estos índices para estimar la seguridad del TAO. La reducción de complicaciones en el grupo au-tocontrol se debería a otros factores: mayor seguimiento terapéutico, mejor percepción del paciente de su estado de salud e implicación en sus propias decisiones terapéuticas.

Consideramos que hasta el 50% de la población podría incluirse con garantía en programas de autocontrol; la acep-tación por parte de los pacientes fue buena y más del 80% superaron con éxito la fase de adiestramiento median-te un programa relativamente sencillo, a pesar de que el 90% no tenía más que estudios primarios.

Comentario

Se trata de un estudio comparativo de población nu-merosa y no seleccionada de pacientes en TAO, re-presentativo de los que encontramos en España en la vida real, que demuestra una clara reducción de complicaciones graves en el grupo autocontrol frente a los tratados de forma convencional. No se encontró correlación entre esta reducción de episodios clínicos y el TTR. Se sugiere que este modelo sería aplicable

hasta en el 50% de los pacientes, sin limitaciones por edad o nivel de estudios, que requeriría tan sólo el consentimiento del paciente, un breve adiestramiento por enfermería especializada y con material de apoyo gráfico, y la disponibilidad de una unidad TAO de re-ferencia para consultas telefónicas y seguimiento pe-riódico. Queda pendiente el tema del elevado número de rechazos en la fase de inclusión, aunque el grado de satisfacción de los pacientes una vez incorporados al grupo fue alto.

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4 Comparando el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral con el manejo clínico. Un estudio aleatorizado

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Resumen AntecedentesEl estrecho margen terapéutico de las antivitaminas K (AVK) obliga a realizar frecuentes controles de laboratorio (determinación del índice normalizado internacional, INR) y ajustes de dosis; para ello se crearon unidades de trata-miento anticoagulante oral (TAO) que llevan a cabo el manejo protocolizado de los pacientes [1].

El desarrollo de coagulómetros portáti-les ha posibilitado nuevos modelos de manejo del TAO: el autoanálisis (AA), con el que el propio paciente mide su INR (contactando posteriormente con su unidad TAO para ajustar la dosis), y el autocontrol (AC), con el que también modifica su dosis [2].

En este metaaanálisis hemos evalua-do estudios controlados aleatorizados (ECA) para determinar si el AA/AC de pacientes adultos ambulatorios en tra-tamiento con AVK mejora los resulta-dos de mortalidad y las complicaciones

tromboembólicas que se obtienen con el modelo convencional.

Material y métodosSe realizó la búsqueda de referencias de artículos publicados entre 2005 y 2010 en Ovid MEDLINE. Se iden-tificaron otras referencias anteriores a 2005 que cumplían los criterios de inclusión, a partir de un informe tec-nológico publicado en 2007. Se hizo también una búsqueda en el registro central Cochrane de ensayos con-trolados, la cual se actualizó en no-viembre de 2010 incluyendo artículos relevantes publicados en revistas en lengua inglesa referentes a estudios controlados y aleatorizados de pobla-ción adulta (> 3 meses) anticoagula-da de forma ambulatoria.

Se valoró el procedimiento de dis-tribución aleatoria, el posible sesgo, el análisis basado en a «intención de tratar» y el porcentaje de abandonos. Se tuvo en cuenta si la financiación

procedía de la industria. Se evaluó el poder estadístico para cada uno de los 3 resultados clínicos según el método descrito por Owens et al. [3], que in-cluye consistencia, posibilidad de ses-go, precisión, etc.

Los pacientes registrados en cada estudio variaban entre 50 y 2.922, y el número final total fue de 8.413. Los estudios incluidos también eran he- terogéneos en cuanto a país de ori- gen (1 canadiense, 2 estadounidenses, 5 alemanes, 5 británicos, 3 holande- ses y otros 11 de distintos países eu-ropeos), motivo de anticoagulación (múltiple o restringido a prótesis car-diacas), antigüedad del TAO y tiempo de seguimiento.

De entre los ensayos seleccionados, 5 cumplían los criterios de calidad pre- fijados: asignación aleatoria ciega, aná- lisis por «intención de tratar», evalua-ción ciega de los incidentes clínicos y notificación de abandonos [4-8].

La práctica habitual fue dar de 2- 4 sesiones de 1-3 horas, durante varias

Metaanálisis: efecto del autoanálisis y del autocontrol sobre el resultado a largo plazo del tratamiento anticoagulante

Bloomfield HE, Krause A, Greer N, Taylor BC, MacDonald R, Rutks I, Reddy P, Wilt TJ. Meta-analysis: effect of patient self-testing and self-manage-ment of long-term anticoagulation on major clinical outcomes. Ann Intern Med. 2011;154:472-82.



6 Metaanálisis: efecto del autoanálisis y del autocontrol sobre el resultado a largo plazo del tratamiento anticoagulante

semanas; en ellas se incluía informa-ción sobre el TAO, sus interacciones, el funcionamiento del coagulómetro, los algoritmos de dosificación, la frecuen-cia de los controles y las indicaciones de cuándo pedir ayuda.

ResultadosSe produjo un 2,5% de episodios trom-boembólicos graves en el grupo de in-tervención frente a un 4% en el grupo control (Peto OR 0,58, p < 0,001). Las hemorragias graves aparecieron con

una frecuencia del 7% en el grupo de intervención y de 7,9% en el de control (Peto OR 0,89; p = 0,169). La morta-lidad fue del 9,2% en el grupo de in-tervención frente al 12% en el grupo control (Peto OR 0,74; p < 0,001).

En este estudio de 22 EAC en pacien-tes seleccionados, el modelo AA/AC consigue mejores resultados en com-paración con el manejo convencional: se redujo la mortalidad en un 26% y los episodios tromboembólicos graves en un 42%, sin que se viera aumentada la incidencia de hemorragias mayores.

El estudio incluye mayor número de estudios y de pacientes que los otros metaanálisis publicados hasta la fecha.

ConclusionesEl estudio indica que, para un grupo seleccionado y altamente motivado de pacientes en TAO crónico, el autoa-nálisis con o sin autocontrol reduce la mortalidad y los episodios de embolis-mo, sin aumento de sangrados graves cuando lo comparamos con el manejo convencional.

Comentario

Este metaanálisis, el más reciente, realizado por el U.S. Department of Veterans Affairs Health Services Research and Development Service incluye más de 8.000 pacien-tes, de los cuales 2.922 corresponden al estudio THINRS financiado por dicho departamento. Restringe su búsque-da a artículos publicados en inglés y su objetivo principal es estimar la ratio coste-eficacia y la aplicabilidad del mo-delo a la población anticoagulada de Estados Unidos, ya que, aunque se hayan aprobado nuevos anticoagulantes directos, considera que las AVK seguirán utilizándose en

un futuro próximo. Llega a conclusiones similares al an-terior metaanálisis: el AA/AC reduce mortalidad y episo-dios tromboembólicos sin aumentar los sangrados. Incide también en que su aplicación es limitada, aunque, una vez incorporados al grupo de intervención, los pacientes mostraron una elevada adherencia y respuestas positivas a las encuestas de satisfacción y calidad de vida. Queda pendiente el tema de los costes, pero compara el AA/AC con el que lleva años implantado para pacientes diabéti-cos y que les aporta mayor autonomía. Reconoce limita-ciones, como la heterogeneidad y la asimetría numérica de los estudios incluidos.

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Resumen AntecedentesEl tratamiento anticoagulante oral (TAO) con antivitaminas K (warfarina, acenocumarol, fenprocumón) ha de-mostrado su capacidad de reducir las complicaciones tromboembólicas en diversas poblaciones en riesgo (fibrila-ción auricular, prótesis valvulares car-diacas, infarto agudo de miocardio, en-fermedad tromboembólica venosa). En condiciones óptimas, el TAO reduciría a la mitad los episodios tromboembóli-cos, pero está infrautilizado y su mane-jo no siempre es adecuado. El número de pacientes en TAO no ha dejado de aumentar en los últimos años. En Gran Bretaña, el TAO requiere habitualmen-te la asistencia a una clínica hospitala-ria o comunitaria; en Estados Unidos o Canadá son los médicos generales los responsables directos.

A partir de la década de 1990, se han ido desarrollando coagulómetros portá-tiles que permiten la medición del índice normalizado internacional (INR) en el domicilio con una precisión suficiente. Los pacientes reciben educación por parte de su médico o enfermero, inclu-

yendo información sobre su enferme-dad, el TAO y sus interacciones, cómo evitar los riesgos embólicos y de san-grado y como manejar el equipo. Una vez obtenido el resultado del INR, el pa-ciente puede comunicarse con su mé-dico para ajustar la dosis (autoanálisis [AA]) o ajustarla él mismo de acuerdo con un algoritmo predeterminado (au-tocontrol [AC]). En países como Alema-nia, el AC lleva tiempo implantado en la práctica. Las guías clínicas no suelen incluir el AC, aunque se han publicado estudios que sugieren que produce re-sultados iguales o superiores al cuida-do habitual e incluso, según un estudio reciente, es coste-eficiente. Para valorar la fuerza de la evidencia disponible, he-mos realizado una revisión de los estu-dios publicados que evalúan el impacto de los nuevos modelos –AA y AC– en la utilización del TAO.

Material y métodosSe realizó la búsqueda en el Registro Central Cochrane de Estudios Contro-lados (CENTRAL) (Biblioteca Cochra-ne 2007, n.º 4), MEDLINE, EMBASE y CINAHL (hasta noviembre de 2007).

Se comprobaron las bibliografías y se contactó con los autores de los estu-dios relevantes. No se aplicaron res-tricciones por idioma. Se seleccionaron estudios controlados y aleatorizados (ECA), incluyendo pacientes de cual-quier edad y sometidos a TAO crónico (> 2 meses) por cualquier causa. Se compararon los resultados de AA/AC frente al manejo convencional, inclu-yendo tanto la unidad de TAO hospita-laria como la clínica de anticoagulación (médicos, enfermeros y farmacéuticos con protocolos de actuación homolo-gados y la que está a cargo del médico general).

Los criterios de selección fueron: aná-lisis de la mortalidad, episodios trom-boembólicos, hemorragias mayores y menores, frecuencia de las medicio-nes, INR en rango terapéutico y viabili-dad del AA y el AC.

Los autores extrajeron los datos de modo independiente. Se utilizó el mé-todo de Mantzel-Haentzel para calcu-lar la ratio de riesgo (RR) acumulada y el método de Peto para verificar los resultados infrecuentes. Para el análi-sis de heterogeneidad se utilizaron la prueba de la χ2 y el I2.

Autoanálisis y autocontrol del tratamiento anticoagulante oral Revisión

García Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, Perera R, Bankhead C, Fitzmaurice D, Heneghan CJ. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD003839. Review.



8 Autoanálisis y autocontrol del tratamiento anticoagulante oral. Revisión

ResultadosSe seleccionaron 18 ensayos alea-torizados (4.723 participantes), pu-blicados entre 1987 y 2007; 14 de ellos fueron realizados en Europa (5 en Gran Bretaña, 4 en Alema-nia, 2 en Holanda, 1 en España, 1 en Austria, 1 en Dinamarca) y 4 en Estados Unidos y Canadá. Los es-tudios fueron «cross-over» en todos los casos menos en uno. El grado de evidencia (GRADE) fue en general moderado, aunque mejoró tras una entrevista directa con los autores en 9 casos o por información derivada de revisiones del ACP Journal Club.

Un 25% (rango 0-57%) de los pacien-tes asignados al grupo de intervención abandonaron antes de completar el estudio. Se realizó análisis por «inten-ción de tratar» en 8 estudios.

Objetivos primarios

Episodios tromboembólicos: se pro-dujeron 146 en el total de 4.723 pacientes. 13 de los estudios aporta-ban la información necesaria para calcular el tamaño del efecto, lo que supone una reducción a la mitad de los modelos de AA/AC frente al ma-nejo convencional (RR 0,50; IC 95% 0,36-0,69; p < 0,0001).

Mortalidad: 16 de los 18 estudios comunicaban mortalidad (137 de 4.305 pacientes); 9 de ellos apor-taban información para calcular el tamaño del efecto. En el grupo de intervención se objetivó una reduc-ción significativa de la mortalidad por cualquier causa (RR 0,64; IC 95% 0,46-0,89).

Hemorragia grave: se produjeron 172 en el total de los 4.723 casos. Aunque el grupo de intervención redujo su incidencia, no se alcanzó nivel de significación (RR 0,87; IC 95% 0,66-1,16; p = 0,34).

INR en rango: 13 estudios in-cluían la media de INR en rango; en todos menos uno se objetivaba mejoría significativa en el grupo de intervención, en 6 de ellos es-tadísticamente significativa; la me-joría variaba entre el 3 y el 21%. No pudieron obtenerse resultados acumulados, ya que la información fue publicada de diferente mane-ra: como porcentaje total de INR en rango o como porcentaje de INR en rango en cada paciente. 11 estudios publicaron datos de tiempo total en rango (TTR) por interpolación lineal; en 3 de ellos se observó mejoría significativa en el grupo AA/AC.

Objetivos secundarios

Hemorragia menor: 14 ensayos comu-nicaron hemorragias menores; en 10 estudios se produjeron 350 episodios de 2.773 participantes. En cuanto a esta variable, el grupo de intervención también redujo la incidencia frente al grupo control (RR 0,64; IC 95% 0,54-0,77; p < 0,00001), aunque con una gran variabilidad entre estudios

DiscusiónLa presente revisión es la más com-pleta publicada hasta la fecha; añade 4 nuevos ensayos a nuestra anterior revisión de 2006. Aporta nueva in-formación referente a variables in-dividuales y a las limitaciones de los nuevos modelos. Los resultados de-ben valorarse con alguna precaución: aunque el autoanálisis y el autocontrol reducen la mortalidad en un 13% y las embolias a la mitad, la reducción de la mortalidad se debe en un 36% a un único estudio; por otra parte, el au-tocontrol tuvo un mayor efecto sobre mortalidad y episodios embólicos que el simple autoanálisis, pero a costa de

reducir menos las hemorragias mayo-res. Además, la aplicación práctica de estos nuevos modelos de control es baja y la reticencia de los pacientes a participar fue alta.

Esta revisión sistemática, aunque llega a conclusiones similares, añade nueva información a las publicadas anterior-mente, y estima además el tamaño óp-timo de muestra que se requiere para obtener resultados más fiables.

Es interesante el hecho de que el auto-control reduzca la mortalidad y la inci-dencia de tromboembolismo sin redu-cir las hemorragias, al contrario que el autoanálisis; se diría que los pacientes que se autocontrolan consideran me-nos lesiva una hemorragia que un in-cidente tromboembólico, en tanto que los médicos se resisten más al riesgo de que se produzca una hemorragia aun a costa de correr más riesgo trom-bótico.

La aplicación de los modelos de AA/AC se ve limitada por el rechazo de los pacientes a participar en ellos y el intensivo entrenamiento previo que se precisa. Hasta la mitad de los pacien-tes seleccionados no se consideraron aptos para el autocontrol; las razones fundamentales fueron limitaciones físi-cas, problemas con el equipo y dificul-tad para asistir a las sesiones de for-mación o para alcanzar la competencia necesaria.

Los coagulómetros disponibles son suficientemente fiables, proporcio-nando mediciones de INR compara-bles con las que se obtienen en el la-boratorio. El coste relativamente alto de las tiras diagnósticas constituye un problema, ya que, además, el mo-delo AA/AC lleva implícita una mayor frecuencia de controles en compara-ción con la aplicación convencional. El modelo sería similar al ya instau-


rado para el ajuste de insulinoterapia mediante escalas deslizantes; este autotratamiento está implantado desde hace años para pacientes dia-béticos, a los que aporta mayor inde-pendencia y autonomía.

Nuestra revisión tiene algunas li-mitaciones potenciales: a) aunque nuestra búsqueda fue amplia, mini-mizando el peligro de sesgo de los estudios serios, éste sigue siendo un riesgo; por lo tanto, podrían es-tar sobrestimados los beneficios de la intervención; b) la variabilidad de la calidad del control TAO en los grupos control pueden afectar a su eficacia y seguridad; podrían mejo-rarse los resultados mediante pro-gramas destinados a mejorar el TTR, similares a los utilizados en AA/AC (sin embargo, el análisis post-hoc de un subgrupo no comprobó este efecto); otro efecto modificador pudo ser el adiestramiento, y los 2 estudios en que sus pacientes del grupo control lo realizaron obtuvie-ron mejores resultados; c) se pro-dujeron algunas dudas en cuanto a

la calidad metodológica de los es-tudios, aclaradas en parte median-te contacto directo con los autores, pero que nos llevaron a considerar la evidencia como moderada según la escala GRADE; d) no fue posi-ble combinar el porcentaje de INR en rango ni determinar la media de tiempo en rango y los valores dis-persos, y e) calculamos que el ta-maño óptimo de muestra para llegar a conclusiones definitivas sería de 5.150 por grupo, muy superior a los 2.300 de nuestra revisión.

ConclusionesEl autoanálisis y el autocontrol pueden mejorar la calidad del TAO respecto al manejo convencional. Los pacientes permanecen más tiempo en rango, reduciendo así la mortalidad y los epi-sodios tromboembólicos sin aumen-tar los sangrados. Sin embargo, se necesitan más estudios que refuercen estas conclusiones; en ellos, se de-berían analizar los componentes de la intervención que limitan su viabili-

dad al 50% y medidas que pudieran mejorar la aceptación por parte de los pacientes. El coste de los equipos puede dificultar la implantación de los nuevos modelos en países con bajo nivel de renta.

Considerando la calidad moderada de la evidencia, el riesgo de sesgo y el insuficiente tamaño de la muestra, se hacen necesarios nuevos estu-dios bien diseñados, multicéntricos y que corrijan el efecto producido por la calidad del grupo control y la educación impartida. Se necesi-tarían también estudios observa-cionales que aportaran información sobre la incidencia de complicacio-nes y el TTR y los factores que inci-den en el éxito del AA/AC; por otra parte, se trata de una intervención que se presta a la puesta en marcha de registros que permitan evaluar eficacia y seguridad. Sería también interesante explorar los motivos por los que los pacientes aceptan o re-chazan el autocontrol, qué les lleva a pedir ayuda y si consideran que ésta es adecuada.

Comentario

Esta revisión recoge, con la solidez metodológica habitual de la Cochrane, 18 estudios controlados y aleatorizados dirigidos a comprobar la posible superioridad de los nue-vos modelos de control TAO. Reúne así un total de 4.723 pacientes y llega a la conclusión de que, efectivamente, el autocontrol es superior al manejo convencional en cuanto a mortalidad e incidencia de complicaciones graves; este efecto no se debería sólo a un control analítico mejor o más frecuente (no hubo apenas diferencias en TTR). Lla-ma la atención el hecho de que los pacientes en el grupo de sólo autoanálisis no mostraron este beneficio, pero sí

redujeron los sangrados; su hipótesis es que el paciente teme más la complicación tromboembólica y el médico teme más la hemorragia. La pregunta es si una mejor educación de los pacientes en manejo habitual mejoraría también los resultados clínicos de este grupo.

Plantea también el problema de los frecuentes abando-nos, que haría aplicable el modelo a sólo la mitad de los pacientes candidatos. Finalmente, reconoce sus limita-ciones, sobre todo por la heterogeneidad de los estudios recogidos, y estima en algo más de 5.000 pacientes en cada grupo el tamaño de muestra necesario para llegar a conclusiones definitivas.

10 Autoanálisis y autocontrol del tratamiento anticoagulante oral. Revisión

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AntecedentesLos avances médicos y quirúrgicos en pediatría han logrado un aumento de la supervivencia de los niños con cua-dros clínicos previamente considerados como letales. Sin embargo, una secuela común es la necesidad de tratamiento de anticoagulación para el cuidado de trombosis venosas profundas o trombo-profilaxis a largo plazo, especialmente en niños con cardiopatía. La warfarina es el fármaco más utilizado y tiene un estrecho margen terapéutico, por lo que su manejo resulta difícil en niños por di-ferentes factores: están polimedicados, tienen problemas de salud complejos subyacentes, su ingesta nutricional es variable y, a menudo, la venopunción resulta dificultosa. Además, la necesi-dad de acudir al laboratorio para que se realicen las pruebas supone la pérdida de clases o de horas de trabajo de los padres y hace difícil el cumplimiento terapéutico, sobre todo en los adoles-centes. La posibilidad de que el pa-ciente se tomara la muestra, mediante una punción capilar en el dedo, con un dispositivo denominado coagulómetro portátil POC (point of care) que calcu-la el índice normalizado internacional (INR), revolucionó la utilización de las

cumarinas en los niños. Este dispositi-vo evita el desplazamiento para recoger la muestra de sangre, se realiza cómo-damente y proporciona el resultado en menos de 1 minuto, lo que permite el ajuste rápido de la dosis. El más estu-diado es el CoaguChek® (fabricado por Roche Diagnostics, Basilea, Suiza), con un reciente modelo que proporciona más precisión (CoaguChek XS®).

Para asegurar la calidad, el programa de estándares de permeabilidad vascular y trombosis (VPaT) precisa que se evalúe la calidad de la medida cada año, com-parándola con las medidas del laborato-rio, para que el coagulómetro sea exac-to. Se estima que el método es seguro y eficaz si el tiempo que se permanece en el rango terapéutico (TTR) bajo la moda-lidad de autoanálisis, utilizando un coa-gulómetro portátil POC, es, al menos, del 83%. El objetivo de este estudio fue de seguridad (ausencia de episodios he-morrágicos) y eficacia (TTR, episodios tromboembólicos nuevos o recurrentes) en niños que se realizaban autocontrol (PSM) e intervenían en las decisiones de dosis del fármaco, o sólo se deter-minaban el INR en su domicilio (PST) y lo comunicaban al VPaT, que decidía las dosis de warfarina.

Material y métodosEste estudio piloto se realizó en el área de influencia del Hospital Infantil Stollery, en Edmonton, Canadá, que proporcionó los coagulómetros y las tiras de determinación de INR a 28 niños seguidos en el programa VPaT, que, tras un periodo de entrenamien-to y formación de, al menos, 3 meses, comunicaron INR diarios para el pro-grama de VPat 1 vez al mes durante la fase 1 y luego cada 2 meses durante la fase 2 durante 1 año. Por otro lado, también se evaluó la calidad de vida pre y postintervención mediante cues-tionarios y entrevistas. En los pacientes predominaban la operación de Fontan y las prótesis mecánicas –tanto aórti-cas como mitrales– y la patología de etiología congénita. Sólo 2 mostraban patología cardiaca adquirida.

ResultadosLos 28 pacientes elegidos tenían una edad media de 10 años, con un rango entre 1-19. La mitad fueron asigna-dos de modo aleatorio a autocontrol

EMPoWarMENT: estudio piloto Edmonton Pediatric Warfarin Self-Management en niños con enfermedad cardiaca primaria

Bauman ME, Black K, Bauman M, Bruce AAK, Kuhle S, Bajzar L, Massicotte MP. EMPoWarMENT: Edmonton Pediatric Warfarin Self-Management Pilot study in children with primarily cardiac disease. Thromb Res. 2010;126(2):e110-5.


Departamento de Cardiología. Clínica Ruber. Madrid

12 EMPoWarMENT: estudio piloto Edmonton Pediatric Warfarin Self-Management en niños con enfermedad cardiaca primaria

(PSM) y la otra a autoanálisis (PST). La evaluación del estudio demostró que no hubo episodios hemorrágicos o nuevos episodios tromboembólicos en ninguno de los grupos. Se realizaron 584 (PST) y 587 (PSM) determina-ciones. Sólo 12 valores de INR (PST) y 8 valores de INR (PSM) estaban por encima de 5 y sin relación con la dosis de warfarina, sino con enfermedades concomitantes. El TTR se mantuvo sin cambios en el grupo de PST (83,9% pre y post), mientras que el TTR en el grupo PSM cambió de 77,7 pre a 83,0% post. La media de número de pruebas de INR durante el periodo de estudio para PST y PSM fue 22,6 y 22,7, respectivamente. En cuanto a ca-lidad de vida, tanto los pacientes como

los padres prefirieron el autocontrol (PSM). Estos últimos comunicaron una mejor relación con sus hijos; tan sólo un padre de un chico de 16 años no prefirió el PSM. Las decisiones de los pacientes en autocontrol (PSM) fue-ron acordes con las indicaciones en el 90% de los casos.

ConclusionesEl autocontrol en niños puede ser una estrategia de tratamiento segura y efectiva. Cuando está precedida de información estructurada y evaluación del conocimiento por profesionales sanitarios formados, los niños y sus cuidadores parecen ser capaces de

ajustar sus dosis de warfarina de for-ma segura y precisa. EL PSM puede ser tan efectivo como el PST a la hora de mejorar la calidad de vida por me-dio del conocimiento y la autonomía del paciente. Los pacientes pediátri-cos con enfermedades crónicas que comienzan en la infancia tienen ante sí muchos años como pacientes. Por este motivo, la optimización de su co-nocimiento como enfermos y del au-tomanejo directo de su salud es una manera de mejorar el seguimiento terapéutico y los resultados a largo plazo. Sin embargo, son precisos más estudios con muestras más amplias para evaluar formalmente los resul-tados a largo plazo y la viabilidad del PSM con warfarina.

Comentario

Es un estudio piloto, de muestra no diseñada estadísti-camente de forma previa, que tiene el valor de incitar a seguir en la línea de dar más intervención al paciente/familia en el control de la anticoagulación, siempre con el respaldo de un punto de referencia. De este modo, se simplifica el afrontamiento de la enfermedad y mejoran las relaciones médico/paciente.

El autocontrol PSM en el paciente pediátrico puede ser una estrategia de gestión de la salud segura y eficaz. Los datos de seguridad y eficacia son llamativos, con un porcentaje de tiempo en rango terapéutico remarcable. Pero es una labor para implicar a todos los estamentos que proporcionamos cuidados de salud, tanto en la infor-mación como en la implicación y toma de decisiones. La

facilidad de acceso del paciente al especialista que im-parte los cuidados es la asignatura pendiente en nuestro sistema.

Desde el punto de vista práctico, la disponibilidad de un coagulómetro (CoaguChek®) en el domicilio del pacien-te, simplifica el control y el seguimiento de los niveles de anticoagulación en estos difíciles pacientes pediátricos, siempre condicionados a llevar una vida lo más cercana a lo normal.

Es seguro que la disponibilidad del coagulómetro facilita, seguramente, el control. Además, mejorará el seguimiento de los pacientes. Sólo falta la concienciación de los familia-res y la correspondiente eliminación de barreras por parte de los implicados en cuidados de salud, para que, entre todos, mejoremos la oferta de salud a nuestros pacientes.


Antecedentes

El estudio ESCAT (Early Self-Con-trolled Anticoagulation Trial) ha de-mostrado que, en pacientes que se han sometido a una cirugía de reem-plazo valvular cardiaco, el autocon-trol de anticoagulación oral causa menos episodios tromboembólicos mayores que los que eran medidos por el médico de familia. Sin embar-go, los efectos del autocontrol en la supervivencia a largo plazo aún no se conocen.

Algunos estudios han demostrado que el autocontrol muestra valores de ín-dice normalizado internacional (INR) dentro del rango terapéutico deseado entre un 6 y un 18% mayor que el con-seguido por el control convencional por el médico de familia. Sin embargo, estos estudios se hacían con pocos pacientes y con criterios restrictivos hasta la publicación de los datos del ESCAT, que abundaron en estos re-sultados y confirmaron esta benéfica tendencia.

Material y métodosUn total de 930 pacientes participaron en un estudio de seguimiento del es-tudio ESCAT I, de los que el 66% eran varones. Las edades oscilaban entre 28 y 87 años, con una media de 70 años. 488 fueron distribuidos de modo aleatorizado al grupo de autocontrol y 442 al grupo en el que el médico de familia determinaba el INR. La supervi-vencia a largo plazo se evaluó 12 años después de que el estudio comenzara, utilizando el análisis por intención de tratar, así como el análisis por protoco-lo. Se realizaron análisis univariados y multivariados para evaluar predictores independientes de supervivencia.

ResultadosEn total, los 930 pacientes acumula-ron 8,315 años de observación; 236 fallecieron durante el seguimiento. Según el análisis por intención de tra-tar, la supervivencia a 10 años fue del

76,3% en el grupo controlado por el médico de familia y del 84,5% en el grupo que se autocontrolaba. Los va-lores correspondientes para el análi-sis por protocolo fueron 67,7 y 80,6%, respectivamente. La edad, el tipo de cirugía valvular y el grupo de estudio fueron factores independientes de su-pervivencia. El autocontrol de la anti-coagulación oral disminuyó la ratio de mortalidad en un 23% – según datos del análisis por intención de tratar– y en un 33% en el análisis por pro-tocolo, respectivamente, comparado con la medición convencional por el médico de familia. Las posibles razo-nes a estos resultados favorables en el grupo de autocontrol son un me-nor número de episodios tromboem-bólicos por un porcentaje más bajo de valores INR por debajo del rango terapéutico, comparado con el grupo convencional.

ConclusionesLos datos indican que el autocontrol de la anticoagulación oral es una es-

El autocontrol de la terapia de anticoagulación oral mejora la supervivencia a largo plazo en pacientes intervenidos con prótesis válvular mecánica

Koerke H, Zitterman A, Wagner O, Koerfer R. Self-management of oral anticoagulation therapy improves long-term survival in patients with mechani-cal heart valve replacement. Ann Thorac Surg. 2007:83:24-9.



14 El autocontrol de la terapia de anticoagulación oral mejora la supervivencia a largo plazo en pacientes intervenidos con prótesis válvular mecánica

trategia prometedora para aumentar la supervivencia a largo plazo en pacien-tes con válvulas protésicas mecánicas. Aunque el número de muertes relacio-nadas con la anticoagulación fue bajo en ambos grupos, no se puede afirmar con rotundidad por la falta de necrop-sias. Otro factor de controversia es la

edad media de los pacientes, de 70 años en este estudio.

En este estudio, hemos podido de-mostrar que la autogestión de INR se asocia con una reducción significativa de la mortalidad a largo plazo en com-paración con la medición del INR por

el médico general. Otros predictores de supervivencia fueron sólo la edad y la posición de la válvula implantada. Ya es bien conocido que la edad avanza-da y el reemplazo de la válvula mitral o doble en lugar de reemplazo valvular aórtico son predictores de una peor supervivencia.

Comentario

Básicamente, a tenor de los resultados mostrados, la con-secuencia es que hay que reafirmarse en la implicación de los pacientes en su cuidado y en su educación acerca de cómo manejar las oscilaciones del INR.

Éstas no están siempre relacionadas con transgresiones dietéticas o diferentes grados de hidratación o ingesta de fármacos que interrelacionan con las cumarinas. Lo que

parece seguro es que el autocontrol del INR mejora la su-pervivencia en pacientes con reemplazo valvular cardiaco.Es necesario remarcar la importante diferencia de super-vivencia cuando se realiza el autocontrol: cifras de mejora entre el 23 y el 33%, según el análisis realizado, implican una supervivencia hasta 3 veces mayor cuando utiliza-mos CoaguChek® en los pacientes operados de prótesis cardiacas. Estas cifras nos deberían afianzar en promo-ver esta estrategia de autocontrol en nuestros pacientes operados.


AntecedentesEn el estudio previo ESCAT I (Early Self-Controlled Anticoagulation Trial), sobre autocontrol del índice normali-zado internacional (INR) en pacientes intervenidos de prótesis cardiaca me-cánica, el autor y sus colaboradores demostraron beneficio del autocontrol del INR: 80% en rango terapéutico frente a 65% con el médico de fami-lia en la fase precoz del postoperatorio de cirugía cardiaca (6 meses). Mante-niendo la idea de que el rango óptimo de INR para una prótesis mecánica oscila entre 2,5 y 4,5, los autores di-señaron el ESCAT II con el objetivo de evaluar los efectos del tratamiento an-ticoagulante en dosis bajas y con auto-control por parte del paciente.

Material y métodosSe trata del informe preliminar de un estudio prospectivo, controlado, alea-torizado y multicéntrico con 3.300 pa-cientes en 6 hospitales, que comenzó

en 1998 y en el que se comentan los resultados de un análisis interino de los primeros 1.818 pacientes. La duración fue de 2 años, con exámenes de los INR de cada centro y revisión clínica cada 6 meses.

Se incluyeron 910 pacientes en el grupo convencional (con un INR en-tre 2,5 y 4,5) y 908 en el de baja do-sis, con un INR entre 1,8 y 2,8 para prótesis aórticas y entre 2,5 y 3,5 para prótesis mitral o doble aórtica/mitral. Todos los pacientes se realiza-ban autocontrol del INR, empezando con un entrenamiento de entre 6 y 11 días tras la cirugía. Se excluyeron 20 pacientes que murieron en los primeros 28 días tras la cirugía. La edad media fue de 59,7 ± 10,1 años: el 80% fueron reemplazos aórticos, el 15% mitrales y el 5% doble reem-plazo valvular; el 24% estaba en fibri-lación auricular. Las complicaciones hemorrágicas se tabularon desde grado I (sangrado de encías) hasta grado III (hemorragia severa gastro-intestinal que requiriera intervención, como gastroscopia, transfusión o in-tervención quirúrgica).

ResultadosEl seguimiento completo fue del 94,5%. De los valores de INR sema-nales remitidos, el 72% del grupo de pacientes con baja dosis mantuvie-ron los valores del INR dentro del rango permitido. En el grupo del INR más amplio (entre 2,5 y 4,5), este resultado fue del 74,4%. El grado de desviación del INR fue mayor en el grupo de dosis convencional, y en él se produjeron más complicaciones hemorrágicas grado III: 13 veces en el grupo de dosis convencional por 8 en el de dosis baja. Este dato supone un riesgo 1,6 mayor de complicacio-nes hemorrágicas en el de dosis con-vencional. Los episodios tromboem-bólicos fueron los mismos, 3 en cada grupo. Curiosamente, las complica-ciones ocurrieron en los pacientes que sólo tenían prótesis aórtica.

ConclusionesEl estudio está diseñado para minimizar el riesgo de sangrado bajo terapia an-ticoagulante en pacientes portadores

El autocontrol del INR permite reducir niveles de anticoagulación en pacientes intervenidos de prótesis válvular mecánica

Koertke H, Minami K, Boething D, Breymann T, Seifert D, Wagner O, Atmacha N, Krian A, Ennker J, Taborski U, Klövekorn WP, Moosdorf R, Sag-gau W, Koerfer R. INR self-management permits lower anticoagulation levels after mechanical heart valve replacement. Circulation. 2003;108 Suppl 1:II75-8.



16 El autocontrol de INR permite reducir niveles de anticoagulación en pacientes intervenidos de prótesis válvular mecánica

de prótesis cardiacas, con autocontrol del INR. Los resultados muestran que la terapia dirigida a conseguir niveles más bajos de coagulación es eficaz: el 72% de sus lecturas está dentro del rango terapéutico, similar al de dosis alta (74% en rango).

Respecto a las complicaciones, se ob-tuvieron valores similares para los dos grupos. Según los datos del estudio, se puede esperar una tasa de reducción de episodios tromboembólicos del 0,21% por paciente/año al reducir el margen de INR a conseguir, bajo su autocontrol.

En conclusión, un régimen terapéutico de dosis baja del INR combinado con el autocontrol de éste es muy prome-tedor, ya que puede reducir la inciden-cia de complicaciones hemorrágicas sin aumentar el riesgo de accidentes tromboembólicos.

Comentario

Los datos de este estudio arrojan una conclusión, a falta de aumentar la muestra para que tenga más valor esta-dístico: el autocontrol del INR es eficaz en individuos pre-parados después de un reemplazo valvular (básicamente,aórtico). Si se entrena al paciente, su tasa de complicacio-nes importantes (hemorrágicas grado III, desviación de INR exagerada) es un poco menor que la del paciente seguido en la consulta de anticoagulación. Por tanto, ésta es una terapia prometedora.

Es importante reseñar que sólo el 20% de los pacientes habían sido sometidos a cirugía de reemplazo mitral (sólo el 15 y el 5% combinado con reemplazo valvular aórtico). Es bien sabido que el margen de anticoagulación debe ser mayor y más estricto en los pacientes portadores de prótesis mitrales, puesto que su tasa de complicaciones tromboembólicas es superior.

Este dato ayudaría a crear el ambiente de que el auto-control, entrenando adecuadamente al paciente y con

un respaldo o soporte adecuado (consulta telefónica, registros compartidos, etc.), puede simplificar el tra-tamiento anticoagulante de los pacientes sometidos a reemplazo valvular. Los riesgos no son mayores que los que implican al inherente al tratamiento anticoa-gulante per se y se simplifica el régimen de visitas al especialista o al punto de control de tratamiento anticoagulante.

Nuestra experiencia está basada en pacientes seguidos en la consulta de cardiología, en la que ya hace unos 7 años abandonamos el control con venopunción e ins-tauramos la punción con CoaguChek®. Gracias a esta medida hemos sido capaces de mantener una consulta de anticoagulación abierta con una media de unos 200 pacientes mensuales, de los cuales menos del 5% dispo-nen de coagulómetro.

Para todos disponemos de control telefónico de ajuste de dosis. Los pacientes que se realizan el autocontrol son los que menos acuden a la consulta y los que presentan menos problemas de ajuste de dosis.


AntecedentesBasándose en los resultados prelimina-res del ESCAT I (Early Self-Controlled Anticoagulation Trial) en el autocontrol de la anticoagulación de los pacientes operados de prótesis cardiacas, se presentan los resultados del ESCAT II, estudio prospectivo de intervención que evaluaba el efecto del autocontrol del índice normalizado internacional (INR) para dosis bajas de anticoagu-lación (INR entre 1,8 y 2,8 para las prótesis aórticas y de entre 2,5 y 3,5 para los dobles reemplazos o prótesis mitrales) respecto al riesgo de episo-dios tromboembólicos. En un estudio preliminar del ESCAT II, comentado previamente, se demostró que la tasa de episodios hemorrágicos clínica-mente relevantes fue de 3 a 4 veces mayor que la de episodios trombo- embólicos y con un incremento de 1 unidad de INR > 2,5, el riesgo de muerte por hemorragia cerebral, así como por otras causas, fue aproxima-damente el doble.

A continuación se describen los datos definitivos del estudio.

Material y métodos

En el estudio ESCAT II se reclutaron en total 2.673 pacientes en 6 centros: en 2.164 se trató de reemplazo valvular aórtico mecánico, en 392 de reem-plazo mitral, reemplazo de la válvula tricúspide en 3 pacientes y en 113 de doble reemplazo de aórtica y mitral, además de un paciente con reemplazo de válvula mitral y tricúspide.

La duración del estudio fue de octubre de 1998 a marzo de 2006. El periodo de seguimiento fue de 24 meses para cada paciente. Cada uno de ellos tenía que aprender a determinar los valores de INR y corregir la dosis de los anticoagu-lantes de forma autónoma. Los partici-pantes se controlaban el INR de forma semanal el primer año y cada 2 semanas el segundo. Se les revisaba en el hospital cada 6 meses. Los cardiólogos evaluaron únicamente las complicacio-nes hemorrágicas grado III –las únicas que se utilizaron para el análisis estadís-tico–, siendo válidas las comunicadas en casos de menor importancia.

ResultadosLos dos grupos fueron similares en cuanto a edad, sexo y parámetros clíni-cos y bioquímicos. Un porcentaje signi-ficativo de pacientes de ambos grupos de estudio eran hipertensos en trata-miento con fármacos antihipertensivos.

El 19,9% de los pacientes (532) lo ter-minaron de forma prematura, bien por mal acoplamiento con el coagulóme-tro, bien por desconfianza o bien por mayor confianza en su médico de fa-milia. El porcentaje de abandonos del estudio en los dos grupos (INR a dosis baja y INR a dosis convencionales) no difirió significativamente y, de prome-dio, sucedió hacia los 7 meses del ini-cio del estudio.

El valor medio de INR para los reempla-zos de válvulas aórticas fue de 2,4 en el grupo de dosis baja (LOW) y de 2,8 en el de dosis convencional (CON). En los reemplazos de válvula mitral o doble, los valores fueron 2,9 en el LOW y 3,1 en el CON. Las dosis medias fueron de 15,9 y 16,8 mg/semana de cumarinas, respectivamente.

Dosis bajas de anticoagulante oral en pacientes con prótesis valvular mecánica: informe final del ensayo II de los principios del autocontrol de la anticoagulación

Koertke H, Zittermann A, Tenderich G, Wagner O, El-Arousy M, Krian A, Ennker J, Taborski U, Klövekorn WP, Moosdorf R, Saggau W, Koerfer R. Low-dose oral anticoagulation in patients with mechanical heart valve prostheses: final report from the early self-management anticoagulation trial II. Eur Heart J. 2007;28:2479-84.



18 Dosis bajas de anticoagulante oral en pacientes con prótesis valvular mecánica: informe final del ensayo II de los principios del autocontrol de la anticoagulación

Aproximadamente, el 77% de los INR del grupo LOW y el 75% de los del grupo CON estaban en rango. Durante el estu-dio, hubo 75 complicaciones graves –12 tromboembólicas y 63 hemorrágicas–, que implicaron ingreso hospitalario en 70 pacientes. La incidencia de estas compli-caciones por paciente/año no arrojó dife-rencias significativas entre ambos grupos.

No se encontraron asociaciones entre los episodios tromboembólicos o sangrados y el grupo de estudio, la edad, grado de función ventricular (> 50, 35-50, < 30%), presencia de fibrilación auricular o de dia-betes mellitus. La tasa de supervivencia fue del 97,8% para el grupo CON y 97,7% para el LOW (p > 0,05) y las causas de muerte potencialmente relacionadas con la anticoagulación no fueron diferentes entre los grupos del estudio.

ConclusionesEl principal hallazgo de este estudio es que, en pacientes en autocontrol, la

tasa de episodios tromboembólicos de grado III fue baja, incluso cuando el ran-go de INR es 1,8-2,8 para los pacientes con reemplazo valvular aórtico. En el subgrupo de pacientes con la válvula mitral o doble reemplazo (el 19% de la población del estudio), no se produjo ninguno de los principales episodios tromboembólicos con un rango de INR de 2,5-3,5. Esto contrasta con las indi-caciones de las guías terapéuticas de la Sociedad Europea o Americana de Cardiología (2006), que recomiendan INR de 2,0 a 3,0 para las prótesis aór-ticas sin factores de riesgo o de 2,5 a 3,5 si existen factores de riesgo o para las prótesis en posición mitral. La cali-dad de la anticoagulación determina el riesgo de episodios tromboembólicos o de complicaciones hemorrágicas: un porcentaje elevado de INR dentro del rango deseado reduce significativa-mente la tasa de complicaciones. En el subgrupo de pacientes con prótesis mi-tral o doble, tanto los pacientes del gru-po CON como los del LOW tenían INR cercanos a los recomendados (3,0). Un

INR de 2,0-3,0 sólo se recomienda a los pacientes con prótesis con bivalva mecánica o prótesis Medtronic-Hall y sin factores de riesgo asociados, como fibrilación auricular, disfunción ventri-cular, embolismo previo o estados de hipercoagulabilidad.

En cuanto a las complicaciones hemo-rrágicas, la incidencia estuvo situada en el rango inferior de los datos publi-cados (que corresponden a entre 1,2 y 7 episodios por cada 100 pacientes tratados) y fue similar en ambos grupos. Esto puede deberse a que los valores medios de INR eran muy próximos en ambos grupos. Pese a todo, con el in-tervalo recomendado en la actualidad, el riesgo de complicaciones hemorrági-cas es aún insatisfactoriamente alto.

En resumen, los datos demuestran que el autocontrol del INR para bajas do-sis no aumenta el riesgo de episodios tromboembólicos comparado con el autocontrol del INR en dosis conven-cionales.

Comentario

Los datos definitivos de este estudio demuestran que el autocontrol del INR es suficientemente seguro en pacien-tes con prótesis aórticas y sin más factores añadidos de riesgo de trombosis, como fibrilación auricular, disfunción ventricular, episodios de trombosis previas y con niveles bajos –con un INR entre 1,8 y 2,8–, es suficientemente seguro.

Dados los datos del estudio, quedan por comprobar dos afirmaciones. La primera es que este nivel de protección frente a los episodios tromboembólicos hubiera sido igual si la tasa de reemplazos mitrales hubiera sido mayor.

La segunda es que habrá que ahondar en estudios que nos expliquen por qué la tasa de complicaciones hemo-rrágicas es llamativamente mayor que la de tromboem-bólicas, sea cual sea el grupo de INR utilizado. Probable-mente, este dato tenga que ver con la diversa dotación enzimática de los pacientes, su polimorfismo genético de

las enzimas responsables del metabolismo de los anticoa-gulantes orales (citocromo P450 CYP2C9 o la epóxido reductasa de la vitamina K). Existen variantes de CYP2C9 que se asocian a un mayor riesgo de hemorragias.

En resumen, una estrategia de autocontrol de dosis de cu-marinas para conseguir un INR entre 1,8 y 2,8 es eficaz y no aumenta el riesgo de episodios tromboembólicos, compara-do con el manejo convencional de dosificación de INR.

Si hablamos de experiencia individual, podemos afirmar que en los pacientes con autocontrol con CoaguChek® en nuestra consulta de anticoagulación, basada en instruc-ciones pertinentes de niveles deseables de INR a con-seguir según la patología de base (fibrilación auricular, reemplazo valvular aórtico o mitral y adición de factores de riesgo), no hemos tenido complicaciones tromboem-bólicas y sí hemorrágicas menores. El motivo es que, en general, el autocontrol implica un mayor número de deter-minaciones de INR y, consecuentemente, un control más estrecho de los niveles de anticoagulación.

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