INSPECCIÓN DE SERVICIOS SANITARIOSII CONGRESO NACIONAL DE LA FAISS

ALMAGRO 2006

LA ACREDITACIÓN COMO HERRAMIENTA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

José A. Seco Otero Inspector Médico XUNTA DE GALICIA

CALIDAD

GESTIÓN DE CALIDAD (ISO 9000:2000)Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización en lo

relativo a la calidad

Forma de gestionar un centro para alcanzar la excelencia.

Conjunto de actividades encaminadas a lograr la satisfacción de las expectativas del cliente externo o paciente, e interno o empleado al menor coste posible.

Es el grado en el que se cumplen los requisitos definidos para un determinado producto o servicio.

ACREDITACIÓN DE ORGANIZACIONES SANITARIAS

JOINT COMISSION INTERNATIONAL ACREDITATION

“Proceso por el que una entidad externa al Sistema Sanitario, usualmente no gubernamental, evalua una organización para determinar si responde a los requerimientos de una serie de criterios y estandares diseñados para la mejora continua de los cuidados de salud”.

Evalución externa y periódica de una institución o de un servicio sanitario, que permite tener una referencia externa de calidad y ofrecer a los pacientes y autoridades sanitarias un certificado sobre su nivel de calidad.

ACREDITACIÓN

Objetivo Mejora de la calidad Finalidad Incentivadora,

educativa, consultiva. Tipo de proceso Voluntario Producto Prestigio Estándares Optimos Situación de la organización En funcionamiento

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA ACREDITACIÓN

ORGANO ACREDITADOR: (Independencia, imparcialidad, credibilidad)

VOLUNTARIA (Incentivos)

EXISTENCIA DE CRITERIOS/ESTÁNDARES (Definición explícita de los mismos)

PROCESO DE VERIFICACIÓN EXTERNO (Equipo auditor ó evaluador)

TEMPORALIDAD

BENEFICIOS DE LA ACREDITACIÓN

Fomenta y estimula la participación de los profesionales de la propia institución que se somete al proceso.

Reconocimiento del Centro o Institución que proporciona una atención sanitaria de calidad. (Prestigio)

Evaluación puntos fuertes y débiles.

Promueve cambios en la organización.

BENEFICIOS DE LA ACREDITACIÓN (Cont...)

Para las autoridades sanitarias:–Obtención de pautas para la producción de servicios.–Garantía de calidad de los servicios y mecanismo para su mejora.

Para los prestadores de servicios: (Hospitales).–Modo de resolver determinados problemas y puntos débiles existentes en la organización.

Para los usuarios:–Manifestar su interés por acudir a los centros y servicios con mayor calidad (si existe libre elección de centros).

ACREDITACIÓN HOSPITALARIA EN GALICIA: 8 AÑOS DE EXPERIENCIA

La decisión por parte de la Consellería de Sanidad de instaurar el proceso de acreditación hospitalaria en Galicia se produce en octubre de 1998

CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS DE LA ACREDITACIÓN HOSPITALARIA EN GALICIA

NIVEL BÁSICO

ÁMBITO DE APLICACIÓN a todos los Hospitales: -Del Servicio Gallego de Salud. -Concertados o que deseen concertar con el Sergas -Resto de Hospitales que quieran acreditar su nivel de calidad.

Disponibilidad de los medios materiales y humanos existentes en la Consellería para desarrollar la acreditación hospitalaria.

CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS DE LA ACREDITACIÓN HOSPITALARIA EN GALICIA

FINALIDAD:

Garantía de nivel de calidad.

Mejora de la calidad.

Requisito para concertar con el Sergas (incentivo)

INICIO DEL PROYECTO

ELABORACIÓN DE CRITERIOS

Constitución de un grupo de trabajo formado por 10 profesionales de la administración y gestión sanitaria de la Consellería y del Sergas con conocimientos en la materia.

Se le indicaron las características distintivas de la acreditación hospitalaria que se pretendía instaurar en Galicia.

De octubre-98 a Enero-99 reuniones de trabajo semanales y a partir de Enero 2 semanales.

Finalización fase elaboración de criterios: noviembre 1999

ELABORACIÓN DE CRITERIOS

20 áreas a auditar. Criterios de estructura, de proceso y de resultados. En principio 3 tipos de criterio por cada área: -Organización, funcionamiento, líneas de responsabilidad.

-Atención al Paciente y Calidad.

-Estructura (instalaciones, material, personal)

Los criterios serán aplicables por igual a todos los Hospitales, sea cual fuere su nivel y titularidad

Nº DE CRITERIOS POR ÁREA

Área de Dirección 2

Área Médica 3

Área de Enfermería 3

Á. de Admisión y Servicios Generales 2

Área de Calidad total 2

Á. Formación Continuada, Doc.e Investigación 2

Área de Admisión 3

Área de Archivo y Documentación Clínica 3

Área de Atención a el Usuario 3

Área de Urgencias 3

Área de Consultas Externas 3

Área de Hospitalización 4 Área Quirúrgica y de Anestesia 3

Área de Laboratorio 3

Área de Diagnóstico por Imagen 3

Área de Anatomía Patológica 3

Área de Farmacia 3

Área de Dietética 3

Área de Servicios Hoteleros 3

Á. de Mantenimiento Integral y Seguridad 3

CALIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS

NA no aplicable 0 incumple 1 cumple deficientemente 2 cumple regularmente 3 cumple satisfactoriamente 4 cumple de forma excelente

PUNTUACIONES PONDERADAS MÁXIMAS POR ÁREA

Área de Dirección 24 Área Médica 24

Área de Enfermería 24

Á. de Admisión y Servicios Generales 10

Área de Calidad total 24

Á. Formación Continuada, Doc .e Investigación 10

Área de Admisión 36

Área de Archivo y Documentación Clínica 36

Área de Atención a el Usuario 36

Área de Urgencias 72

Área de Consultas Externas 72

Área de Hospitalización 96

Área Quirúrgica y de Anestesia 72

Área de Laboratorio 48

Área de Diagnóstico por Imagen 48

Área de Anatomía Patológica 48

Área de Farmacia 48

Área de Dietética 24

Área de Servicios Hoteleros 24

Á. de Mantenimiento Integral y Seguridad 24

PUNTUACIÓN MÁXIMA ALCANZABLE

800 PUNTOS

PROCEDIMIENTO

Notificación al centro de la visita y solicitud de documentación para su análisis inicial.

Reunión del equipo auditor para la preparación de la auditoría.

Auditoría: Visita de de acreditación “in situ”.

Informe de auditoría de acreditación: Informe por áreas Revisión de Historias clínicas Propuesta de mejoras.

VIGENCIA DE LA ACREDITACIÓN

Acreditación máxima por un período de 4 años.

O Acreditación provisional por 3,2,1 años sujeta a revisiones.

No Acreditación

CRONOGRAMA DEL DESARROLLO DEL PROYECTO.

Marzo de 2000 :

Formación inicial básica y designación de un grupo reducido de auditores que voluntariamente desearan realizar dicha actividad.

Un coordinador por cada equipo auditor.

Personal propio

CRONOGRAMA DEL DESARROLLO DEL PROYECTO.

Marzo- abril de 2000:

Pilotaje en 2 Hospitales: uno de máximo nivel y otro de nivel inferior.

CRONOGRAMA DEL DESARROLLO DEL PROYECTO.

Modificación de los criterios de acreditación

Elaboración de un manual de auditoria de apoyo para los miembros de los equipos auditores.

CRONOGRAMA DEL DESARROLLO DEL PROYECTO.

Marzo de 2001 :

Publicación del Decreto 52/2001 por el que se regula la Acreditación de los Centros Hospitalarios de la CCAA de Galicia.

Se incluyo como Anexo los criterios con los correspondientes requerimientos.

ACREDITACIÓN DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CCAA DE GALICIA (Decreto 52/2001)

Centros hospitalarios objeto de acreditación:

- Los centros hospitalarios pertenecientes a la red asistencial del Servicio Gallego de Salud.

- Los que actualmente tengan suscritos o deseen suscribir conciertos con este, deberán obtener el certificado de acreditación previsto en el presente decreto.

- Los restantes podrán solicitar su acreditación como garantía del nivel de calidad que poseen.

Procedimiento:

Las solicitudes para la obtención de la acreditación se dirigirán al Secretario General de la Consellería de Sanidad indicando los datos del solicitante, de la entidad titular y del centro hospitalario.

Una vez recibida la solicitud se procederá a la comprobación, mediante visita de auditoría, emitiendo por el equipo auditor, un informe técnico en el que se reflejará la situación general del centro y la correspondiente a cada una de las áreas auditadas.

ACREDITACIÓN DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CCAA DE GALICIA (Decreto 52/2001)

ACREDITACIÓN DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CCAA DE GALICIA (Decreto 52/2001)

Procedimiento (continuación):

La Comisión de Acreditación Hospitalaria, tras la valoración de los informes técnicos emitidos, elaborará una propuesta de resolución dirigida al Secretario General de la Consellería, a quien corresponderá, mediante resolución motivada, otorgar o no la acreditación solicitada.

Si la resolución fuese favorable, se procederá de oficio a la inscripción del centro en el registro de centros hospitalarios acreditados y a la entrega al centro hospitalario de un certificado de acreditación.

ACREDITACIÓN DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CCAA DE GALICIA (Decreto 52/2001)

Recursos:

Contra las resoluciones que dicte el Secretario General se podrá interponer recurso en alzada ante el Conselleiro de Sanidad en la forma y plazos establecidos en la Ley 30/92, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimientos Administrativo Común.

ACREDITACIÓN DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CCAA DE GALICIA (Decreto 52/2001)

Vigencia de la acreditación:

La acreditación podrá otorgarse hasta un período máximo de cuatro años, sujeta durante dicho periodo a las verificaciones que por parte de la autoridad sanitaria se consideren oportunas.

Por propuesta de la Comisión de Acreditación el Secretario General, podrá otorgar acreditación provisional por período inferior a cuatro años, la cual estará condicionada, para su conversión en definitiva al cumplimiento, dentro del plazo que se señale, de las recomendaciones de mejora de la calidad del centro.

El cumplimiento de estas recomendaciones se verificará mediante visita de auditoría y posterior emisión del preceptivo informe técnico.

ACREDITACIÓN DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CCAA DE GALICIA (Decreto 52/2001)

Revocación:

La acreditación podrá ser revocada durante su periodo de vigencia cuando se compruebe el incumplimientos de las condiciones existentes en el centro en el momento de su concesión, después del expediente en el que se dará trámite de audiencia a los interesados.

ACREDITACIÓN DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CCAA DE GALICIA (Decreto 52/2001)

Certificado de acreditación:

El certificado de acreditación otorgado por la Consellería de Sanidad, deberá ser objeto de exposición en lugar visible al público en cada uno de los centros hospitalarios acreditados.

ACREDITACIÓN DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CCAA DE GALICIA (Decreto 52/2001)

Comisión de Acreditación Hospitalaria:

Presidente: El Subdirector General de Inspección Sanitaria de la Consellería de Sanidad.

Vocales:

– El Subdirector General de Planificación Sanitaria del Sergas.– El Subdirector General de Atención Especializada del Sergas.– El Subdirector General de Coordinación y Evaluación Asistencial del

Sergas.– 3 miembros nombrados por el Secretario General de la Conselleiría de

Sanidad, por propuesta del Subdirector General de Inspección Sanitaria.

Secretario: 1 funcionario de la Secretaría General de la Consellería de Sanidad.

ACREDITACIÓN DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CCAA DE GALICIA (Decreto 52/2001)

Asesoría de expertos:

La Comisión de Acreditación Hospitalaria podrá solicitar cuando así lo considere pertinente, en el transcurso del proceso de acreditación, informe de cuantos expertos en la materia considere necesarios.

ACREDITACIÓN DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CCAA DE GALICIA (Decreto 52/2001)

La Consellería de Sanidad procederá a la revisión periódica de los criterios de acreditación.

Se facultará al Conselleiro de Sanidad para adoptar las medidas necesarias para su cumplimiento y desarrollo.

ACREDITACIÓN DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CCAA DE GALICIA (Decreto 52/2001)

Solicitud normalizada: Procedimiento de acreditación o renovación de la acreditación de centros hospitalarios.

Contendrá:

Código del Procedimiento (SGPA) Solicitud: -Acreditación - Renovación Datos del solicitante: -Apellidos y nombre -DNI -En calidad de -Dirección para efectos de notificaciones

RESOLUCIÓN DE 8 DE OCTUBRE DE 2002 APROBADA EN LA

SESIÓN DEL PLENO DEL PARLAMENTO.

“Consolidación del Programa de Auditoría de Acreditación de Centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma”, para la legislatura 2001-2005.

ACREDITACIÓN EN GALICIA: CRONOGRAMA

2 FASES:– 1ª Fase: hasta el año 2004. (2 partes).– 2ª Fase: del 2004 a la actualidad.

Inicio de las acreditaciones: 2º semestre 2001.

PRIMERA FASE

1ª PARTE

Todos los hospitales concertados fueron auditados durante el último trimestre del año 2001.

HOSPITALES AUDITADOS EN LA 1ª PARTE DE LA 1ª FASE:

20 Hospitales:

19 concertados con el Sergas incluidas 3 Fundaciones Públicas

1 Hospital del Sergas.

1ª REUNIÓN DE LA COMISIÓN DE ACREDITACIÓN

10 DE JUNIO DE 2002

RESULTADOS OBTENIDOS SEGÚN PUNTUACIÓN TOTAL OBTENIDA:

- 6 Hospitales de 500 a 600 Puntos

- 5 Hospitales de 400 a 500 Puntos

- 5 Hospitales de 300 a 400 Puntos

- 3 Hospitales de 200 a 300 Puntos

- 1 Hospital < de 200 Puntos

DICTAMEN DE ACREDITACIÓN

1 Hospital acreditado por 3 años

15 Hospitales acreditados por 2 años

4 Hospitales no acreditados con la opción de acometer un Plan de Mejora en 6 meses.

4 hospitales cerraron

2ª PARTE DE LA 1ª FASE:

DURANTE EL ÚLTIMO TRIMESTRE DE 2002

LOS 11 HOSPITALES DEL SERGAS FUERON AUDITADOS

1 HOSPITAL PRIVADO 1 HOSPITAL FUNDACIÓN PÚBLICA que quedó pendiente en

la 1ª fase por ser de reciente inauguración

2ª REUNIÓN DE LA COMISIÓN DE ACREDITACIÓN

10 DE ENERO DE 2003

Se acreditó el Hospital privado provisionalmente por un período de 2 años.

2ª PARTE DE LA 1ª FASE: PRIMER SEMESTRE 2004

Se reauditaron los 15 hospitales concertados que habían sido acreditados anteriormente para 2 años.

3ª REUNIÓN DE LA COMISIÓN DE ACREDITACIÓN

21 DE JUNIO DE 2004

Valoración informes de 12 hospitales públicos

Valoración informes de 15 hospitales concertados reauditados.

DICTAMEN DE ACREDITACIÓN

Todos los hospitales públicos acreditados por 4 años

DICTAMEN DE ACREDITACIÓN DE LOS HOSPITALES CONCERTADOS REAUDITADOS

8 Hospitales acreditados por 3 años 6 hospitales acreditados por 2 años 1 hospital no acreditado

En el año 2004 se concluyó la Primera Fase de la Acreditación de los Hospitales de Galicia.

LEY 7/2003 DE 9 DE DICIEMBRE DE ORDENACIÓN SANITARIA

DE GALICIA

En el capítulo III dedicado a los centros, servicios y establecimientos sanitarios, en el artículo 10.3 establece que “reglamentariamente, se determinarán los centros, servicios y establecimientos sanitarios de titularidad privada que habrán de ser acreditados.”

4ª REUNIÓN DE LA COMISIÓN DE ACREDITACIÓN SEGUNDA FASE

4 DE ABRIL DE 2005

Propuesta de acreditación de un centro concertado por 4 años.

Propuesta de no acreditación de un centro privado.

5ª REUNIÓN DE LA COMISIÓN DE ACREDITACIÓN SEGUNDA FASE

2 DE AGOSTO DE 2005

Propuesta de acreditación por 4 años de un centro concertado.

6ª REUNIÓN DE LA COMISIÓN DE ACREDITACIÓN SEGUNDA FASE

15 DE NOVIEMBRE DE 2005

Propuesta de no acreditación de un centro privado.

7ª REUNIÓN DE LA COMISIÓN DE ACREDITACIÓN SEGUNDA FASE

2 DE AGOSTO DE 2006

Propuesta de acreditación de un centro concertado por 2 años.

LEY 7/2003 DE 9 DE DICIEMBRE DE ORDENACIÓN SANITARIA DE GALICIA

El Capítulo IV, artículo 14.1 establece que la red gallega de atención sanitaria de utilización pública está compuesta por:

a. Los centros, servicios y establecimientos sanitarios públicos del Servicio Gallego de Salud o adscritos a este.

b. Los centros, servicios y establecimientos sanitarios con personalidad jurídica propia adscritos o vinculados a la Consellería de Sanidad.

LEY 7/2003 DE 9 DE DICIEMBRE DE ORDENACIÓN SANITARIA DE GALICIA

c. Los centros, servicios y establecimientos sanitarios de otras Administraciones Públicas gallegas, en los términos previstos en los respectivos convenios o acuerdos subscritos para el efecto.

d. Aquellos otros centros, servicios y establecimientos sanitarios a los que el Servicio Gallego de Salud les contrate la prestación de servicios de asistencia sanitaria de cobertura pública.

LEY 7/2003 DE 9 DE DICIEMBRE DE ORDENACIÓN SANITARIA DE GALICIA

El artículo 14.2 establece que todos los centros, servicios y establecimientos integrados en la red gallega de atención sanitaria de utilización pública tendrán que ser acreditados, atendiendo a su tipología, conforme a las normas que se establezcan para tal efecto por decreto del Consello de la Xunta, con el fin de asegurar unos niveles de calidad homogéneos.

LEY 7/2003 DE 9 DE DICIEMBRE DE ORDENACIÓN SANITARIA DE GALICIA

En cuanto a las competencias de la Administración Autonómica, en su artículo 21.14 establece que le corresponde a la Consellería de Sanidad la confección de los estándares de calidad y la determinación de los criterios y de los mecanismos de acreditación de los centros, servicios y establecimientos sanitarios y socio sanitarios, y su remisión al Consello de la Xunta para su aprobación.

REVISIÓN DE CRITERIOS

El 31/03/2003 se constituyó un grupo de trabajo para la revisión, actualización y modificación de los criterios y estándares.

CRITERIOS Y ESTÁNDARES

Pendiente de finalizar la revisión de los actuales criterios y estándares para su posterior publicación.

FUTURO DE LA ACREDITACIÓN EN GALICIA

Borrador de la Ley de Salud:

Principio rector: Acreditación y evaluación continuada.

Artículo 87.3: obligatoriedad de estar acreditados todos los centros servicios y establecimientos sanitarios.

FUTURO DE LA ACREDITACIÓN EN GALICIA

A la espera del desarrollo normativo del proyecto de la nueva Ley de Salud.