INSTRUCTIVO PARA LA SUSCRIPCIÓN DEL …...Av. Agustín de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II...

“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”

Instituto de Gestión

de Servicios de Salud

Instituto Nacional de Salud

del Niño – San Borja

Av. Agustín de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II Lima - San Borja

Teléfono: 2300600 - Anexo 1073 www.insnsb.gob.pe

INSTRUCTIVO PARA LA SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO CAS

DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR:

Tres (03) fotos tamaño carné. (Físico y Escaneado)

Copia de DNI vigente del contratado. (Físico y Escaneado)

Copia de Partida de Matrimonio (con una vigencia no mayor a tres meses) y copia de DNI del

esposo(a) ambos lados, de corresponder. (Físico y Escaneado)

Copia de DNI de los hijos ambos, de corresponder. (Físico y Escaneado)

Declaraciones Juradas de: (Físico y Escaneado)

Declaración Jurada de Impedimentos y Antecedentes. (anexo 6)

Declaración Jurada de Conocimiento y Cumplimiento del Código de Ética de La Función

Pública.( anexo 7)

Declaración Jurada de No Encontrarse o Encontrarse en el Registro de Deudores Alimentarios

Morosos – REDAM. (anexo 8)

Declaración Jurada de No tener Inhabilitación vigente según RNSDD. (anexo 9)

Declaración Jurada de Afiliación al Sistema Previsional. (anexo 10)

Declaración jurada de domicilio (anexo11)

Formatos. (Físico y Escaneado)

Formato de Datos Ficha Social. (anexo 12)

Formato de Cuenta de Banco de la Nación (anexo 13)

Certificados. (Físico y Escaneado)

Certificado de Antecedentes Judiciales

Certificado de Antecedentes Penales.

Certificado de Antecedentes Policiales.

Certificado Médico de salud física.

Certificado Médico de salud mental.

Adicionalmente:








Deberá traer todos los documentos que presentaron y acreditaron el punto N° II "Perfil del

Puesto" especificados en la Convocatoria en original para ser autenticados por fedatario del

INSN-SB, con excepción del Currículo vitae.

PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS DIGITALES:

Así también deberá traer dicha documentación escaneada y archivada en USB, según el siguiente

detalle:

Ejemplo de cómo guardar la información:

Nombre de carpeta: N° de DNI del futuro contratado.

Dentro de la

carpeta DNI hacer otra carpeta con el nombre Referencia

Personal.

Adjuntar:

Foto: Guardar como, con el número de DNI en formato

jpg.

DNI: Guardar como, con el número de DNI en formato

jpg.

CV: Guardar en formato pdf (tal como se presentó en la

convocatoria, sin documentar).

Partida de Matrimonio: Guardar como,

Partida_Matrimonio en formato pdf.

DNI de la esposa(o): Guardar como, con el nombre de la

esposa(o) en formato pdf.

DNI de los hijos: Guardar como, con el nombre de los

hijos en formato pdf.








Declaraciones Juradas: Guardar como, Nombre de cada

declaración, en formato pdf.

Formato de Datos Ficha Social: Guardar como, Datos

Ficha Social en formato pdf.

Formato de Cuenta de Banco de la Nación: Guardar como,

Formato Banco Nación en formato pdf.

Antecedentes policiales, penales y judiciales: Guardar

como, Antecedentes policiales, penales y judiciales en

formato pdf.

Certificado de Salud Física y Mental: Guardar como, Salud

Física y Mental en formato pdf.

Dentro de la carpeta DNI hacer otra carpeta con el nombre

Instrucción - Profesión - Capacitación.

Adjuntar:

Título_1 formato pdf.

Título de Especialista u otro_2 formato pdf.

Capacitación – XX formato pdf.

Capacitación – XY formato pdf.

(Según lo acreditado para el punto de Formación

Académica y Conocimientos del Perfil del Puesto).

Dentro de la carpeta DNI hacer otra carpeta con el nombre

Servicios Prestados – Experiencia.

Adjuntar:








Experiencia (Certificado de Trabajo) formato pdf -

XX.

Experiencia (Certificado de Trabajo) formato pdf -

XY.

(Según lo acreditado para el punto de Experiencia del

Perfil del Puesto).








ANEXO Nº 06

DECLARACION JURADA DE IMPEDIMENTOS Y ANTECEDENTES

Quien suscribe……........................................................................................................... Con

DNI N°...................................., RUC N°……................................................. y con domicilio

en...................................................................................................................... Estado

civil...................................., DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No tener vínculo laboral o prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra

Institución Pública.

2. No percibiré otros ingresos del Estado diferente al que se derive del contrato

administrativo de servicios suscrito con la Entidad.

3. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley N° 28175 Artículo 3°, y

del Decreto Supremo N° 075-2008-PCM, Art.4.3 que establece, no recibir otra

remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso del sector

público.

4. No percibir ingresos por concepto de pensión o cesantía.

5. No tener impedimento administrativo para ser contratado en entidades públicas.

6. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.

Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier acción de verificación posterior que

compruebe la falsedad de la presente declaración jurada.

San Borja,…. de….……………………… de……...

……………………………………………………….. FIRMA DEL POSTULANTE

DNI N°………………..








ANEXO Nº 07

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA

Yo, …………………………………………………………..…………………………………,

identificado con DNI N°…….…..……….., declaro haber recibido un ejemplar del CÓDIGO DE

ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA y me comprometo a revisar el sitio web del INSN-SB a fin

de tomar conocimiento y dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Nº 27815 - “CÓDIGO DE

ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA”, y me comprometo a observar el estricto cumplimiento de

los principios deberes y prohibiciones normados en el presente Código de Ética.

Asimismo, si en el ejercicio de mis funciones tomase conocimiento de algún acto de

corrupción en la administración y/o gestión de la institución, me comprometo a comunicar los

actos contrarios a lo normado en el presente Código de Ética ante las autoridades

competentes del Instituto Nacional de Salud de Niño – San Borja.

San Borja,….. de….…………………… de ………….


DNI N°……………..








ANEXO N° 08

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE O ENCONTRARSE EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM

Por la presente yo, ……………….…………………..............…………………………..… con DNI

Nº …………………………… declaro que:

SI…… NO…… soy deudor alimentario moroso. SI…… NO…… me encuentro en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos -REDAM

San Borja,……. de….……………………… de.………...


DNI N°……………..

Definición de Deudor moroso: Persona obligada a la prestación de alimentos en virtud a lo resuelto en un proceso judicial que ha culminado, ya sea con sentencia consentida o ejecutoriada o por acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, siempre que se encuentre adeudando por lo menos tres cuotas sucesivas o alternadas de sus obligaciones alimentarias. Tratándose de procesos judiciales en trámite, se considerará deudor alimentario moroso, a la persona que adeude por lo menos tres pensiones devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales.

_____________________________________________________________________________________

(Para ser llenado por la Sub Unidad de Recursos Humanos)

Área de verificación de la Coordinación de Recursos Humanos San Borja,…. de….………………………de…………….

_________________________________

FIRMA del responsable designado por La Coordinación de Recursos Humano








ANEXO N° 09

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE SEGÚN RNSDD

Por la presente, Yo, ………………………………………………………….……...…….... ,

identificado(a) con DNI N° …………....................., declaro BAJO JURAMENTO no tener

inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL

DE SANCIONES DE DESTITUCIÓN Y DESPIDO – RNSDD.

Ciudad y Fecha:

Nombres y Apellidos:

Firma:

DNI:

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto en los artículos IV, numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley Nº 27444 sujetándome a las acciones legales o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.


DNI N°…………….. ___________________________________________________________________________________________________________________________________

* Mediante Resolución Ministerial 017‐2007‐PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se aprobó la “Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrónico del Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD”. En ella se establece la obligación de realizar

consulta o constatar que ningún candidato se encuentre inhabilitado para ejercer función pública conforme al RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento, designación, elección, contratación laboral o de locación de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se

encuentren con inhabilitación vigente deberán ser descalificados del proceso de contratación, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad.








ANEXO Nº 10

DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL SISTEMA PREVISIONAL

Señores Sub Unidad de Recursos Humanos Instituto Nacional de Salud del Niño- San Borja Presente.- Yo,………………………………………………………………………………………………… con

DNI N°………………………….., domiciliado (a) en……………………………………

…………………………………… conforme a lo dispuesto en el Numeral 6.5 del Artículo 6° del

Decreto Legislativo N° 1057, declaro que:

I. Estoy afiliado al Régimen de Pensiones:

SI NO

- Si Marco (SI) Proceder a llenar el siguiente detalle: - Si Marco (NO) Pasar a la opción dos (II).

AFP ________________________________ Código CUSSP: _______________________ Ó ONP: Oficina de Normalización Previsional

II. Deseo mi afiliación al siguiente régimen de pensiones:

AFP:……………………………………. ONP: Oficina de Normalización Previsional

Dejo constancia que esta manifestación la formulo con carácter de Declaración Jurada, sometiéndome por consiguiente a los descuentos mensuales que se establezcan en función del Decreto Legislativo N° 1057, sus normas reglamentarias, complementarias y modificatorias. Atentamente,


DNI N°……………..








ANEXO N° 11

LEY N° 28882 LEY DE LA SIMPLIFICACIO DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

LEY N° 28882; LEY DE DEROGACION DE ATRIBUCIONES DE LA PNP A EXPEDIR CERTIFICADOS

DOMICILIARIOS.

LEY N° 27444; LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal.

Yo, _____________________________________________________ Nacionalidad Peruana

con DNI N°._____________ Domiciliado en:

_____________________________________________________________________en el

pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley No.

27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y

verdadero, donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad

alguna, la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones contempladas en el

Art. 427° del Código Penal.

Formulo la siguiente DECLARACION DE CERTIFICACION DOMICILIARIA

SIMPLIFICADA como requisito para efecto de trámite para:

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del

presente documento para los fines legales correspondientes.

Lima, _________ del Mes _______________ del 20 __

_______________ __________

Firma Huella Digital

Motocicleta Edad:

Soltero(a) Conviviente Casado(a) Separado(a) Viudo(a) Divorciado

SI NO

En caso de emergencia comunicarse al teléfono:

Núcleo Familiar

N°

1

2

3

4

5

N°

1

2

3

4

5

6


Fecha de Ingreso:N° de

Contrato:

Sexo: M

Unidad/ Sub Unidad/

Servicio

Cargo: Remuneración:

F

Nacionalidad:Fecha de

nacimiento:

Lugar de

nacimiento:

Apellidos completos:Nombres

completos:

N° DNI

Carnet de

Extranjería:N° de Pasaporte:

Brevete: AutomóvilN° Lic de Conducir

N° de

hijos

Domicilio actual Distrito

Estado Civi:

Teléfonos (fijo y

celular)

Correo

electrónico:

RUC:Banco: Indique usted el N° de Cta. Del Banco

de la NaciónN°

Persona a contactar:

¿Vive con

Ud.?

Apellidos y nombres Parentesco

Fecha de

nacimiento

(edad)

Estado

civilGrado de instrucción Ocupación Sí No

Cónyugue o Conviviente

Hijo(a)

Hijo(a)

Hijo(a)

Hijo(a)

¿Depende

económicame

nte de Ud.?

Apellidos y nombres Parentesco

Fecha de

nacimiento

(edad)

Estado

civilGrado de instrucción Ocupación Sí No

Madre

Padre

Hermano(a)

Hermano(a)

Hermano(a)

FICHA SOCIAL

Datos Personales

Datos Familiares

Para ser llenado por la Coordinación de Recursos Humanos:

Para ser llenado por el Trabajador:

FOTO

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO – SAN BORJA

EQUIPO DE RECURSOS HUMANOS

Ubicación: Residencial/Urbanización AA.HH Cooperativa/Agrup./Asociación Otros __________________________________

Tenencia: Propia Alquilada Guardianía Invasión Familiar Otros ________________

Material: Noble Madera Adobe Esteras Quincha Mixto Otros ______________________

Servicios: Luz Agua Desague Teléfono Cable Internet Otros ______________________

Problemas sociales que ocurren en su comunidad:

Drogadicción Pandillas Robos Alcohol Otros ________________________________________________________

No

BETALACTAMICOS DIABETES Sí No Indique que medicamentos toma actualmente.

(Penicilina - Cefalospotínicos) HIPERTENSION Sí No

ANALGESICOS - ANITI - INFLAMATORIOS ASMA Sí No __________________________________

(Kerotolaco - Diclofenaco - Ibuprofeno) EPILEPSIA Sí No

OTRAS ALERGIAS: __________________________________

__________________________________

__________________________________

Grupo Sanguíneo:

__________________________________ __________________________________

Ingreso promedio mensual (en soles):

Otros:

Egresos promedio mensual (en soles):

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones, antes expresadas que nada he ocultado, omitido o disimulado, siendo el único responsable de la

información remitida; y autorizo a que sean investigados para los fines que el Instituto Nacional de Salud del Niño - San Borja convenga.

__________________________________ __________________________________

Lima, de de 2015

Centro de Estudios Nivel Alcanzado Año cursado Título Obtenido Observaciones

Alergias: Sí Enfermedades: Medicamentos:

Internet

Trabajador: Cónyugue:

Teléfono

S

e

r

v

i

c

i

o

s

Agua

S

o

c

i

o

F

a

m

i

l

i

a

r

Alquiler

Vestimenta

Luz MedicamentoSeguro de

Salud

Seguro de Vida

Cable EducaciónSeguro de

Sepelio

O

t

r

o

s

Deudas

Movilidad Vehículo

Otros Otros Otros

Apellidos y Nombres Firma

Huella Digital

Total: Total: Total:

Datos de Educación

Datos de Vivienda y Comunidad

Datos de Salud

Datos Económicos

Declaración Jurada:



de Servicios de Salud Instituto Nacional de Salud




ANEXO N° 13

FORMATO DE CUENTA DEL BANCO DE LA NACIÓN

I. DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

NOMBRES:

N° DNI:

II. TIENE USTED NUMERO DE CUENTA EN EL BANCO DE LA NACIÓN:

SI NO

NUMERO DE CUENTA: …………………………………

NUMERO DE CCI: …………………………………

III. HA REALIZADO MOVIMIENTOS EN SU CUENTA AL BANCO DE LA NACIÓN EN

LOS ULTIMOS TRES MESES:

SI NO

INDIQUE FECHA Y MES (REFERENCIAL): …………………………………

Nota:

Verificar el número de cuenta actual, ya que es bajo responsabilidad.

De tener movimientos en los últimos tres meses, verificar con el Banco que su

cuenta este activa. De no estar activo comunicarlo de manera inmediata a

Recursos Humanos.

Ciudad de Lima, Distrito San Borja __________ de _________ del 2015

___________________

Firma

Nombres: ______________

DNI: ______________

Celular: ______________

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