Instrumental histerectomía

PROTOCOLO DE INSTRUMENTACIÓN

Posición: decúbito supino

Anestesia: peridural, raquídea o general.

Elementos

-  paquete de ropa

-  compresas

-  rollos abdominales

-  lápiz del monopolar

Insumos

- guantes estériles

-  gasas

-  torundas o maní

-  aseptojeringa

-  apósito abdominal

-  adherente

-  cuando hay cáncer se debe llevar otros insumos como:

-  tubos de ensayo estériles o frascos para patología

-  baja lenguas

-  laminas de vidrio

Suturas

-  catgut cromado 2 o 1 de ½ circulo de 35 mm.

-  catgut cromado 2/0 o 0 de ½ circulo de 35mm.

-  poliglactin 910 1 de ½ circulo de 35 mm.

-  catgut simple 2/0 de ½ circulo de 35 mm.

-  polímero de polipropileno o polímero de poliamida 2/0 o 3/0 aguja recta de          Keith de 60 o 65 mm o de 3/8 de circulo curva cortante.

-  Mb 20-10

Soluciones

-  solución salina estéril.

Instrumental

-  canasta mayor o general o de laparotomía adulto

-  canasta para histerectomía abdominal

-  separador de O’sullivanO’Connor.

-  valvas maleables

-  cuando hay cáncer se debe llevar

-  separadores de deaver.

-  separador redondo

-  pinza de míster

-  pinzas Kelly adson

-  canasta vascular

Equipos:

-  unidad monopolar con placa.

-  unidad de aspiración.

ARREGLO DE MESA DE HISTERECTOMIA ABDOMINAL“ARREGLO DE IZQUIERDA A DERECHA”

MESA DE MAYO

1.  MB 4,3

2. Tijera de metzembaum y tijera de mayo

3. Pinzas Kelly curva

4. Pinzas Rochester curva

5. Pinzas allis

6. Pinzas de disección con y sin garra

7. Separador de farabeuf

MESA DE RESERVA

                                                                                              

1. Canasta de instrumental con compresas

2. Compresas con porta ajugas mas suturas y sonda de Foley

3. Riñoneras o cocas

4. Paquete de ropa

5. Pinzas de campo

6. Gasas

7. Guantes

8. Separador de deaver y valvas maleables

9. Pinzas heanney

10. Pinzas Kelly adson

11. Pinzas Babcock

12. Pinzas de foaster con torundas

13. Separador abdominal o de o” Sullivan con sus valva

TECNICA QUIRURGICA

1.    Incision en la piel y tejido celular subcutáneo con Mb 4 hoja 20 se realiza hemostasia con pinza Kelly curva y electro cauterio o con catgut cromado 2/0.

2.    Se pasan los dos separadores de farabeut  para separar la grasa y visualizar  las fascia, se repara con 2 pinzas Kelly curvas o allix y se crea un ojal con Mb 4 hoja 20 el cual se amplía con tijera de metzembaum hacia cada lado o hacia arriba y abajo.

3.    Quedan expuestos el musculo recto anterior, el cual se disvulsionan manualmente o se seccionan con tijera de tejido.

4.    Se visualiza el peritoneo el cual se repara con  dos pinzas de Kelly curva y se secciona con tijera de tejido, se llega a la cavidad abdominal y el cirujano inspecciona el útero y sus anexos.

5.    Se pasa el separador de O’ Sullivan con las valvas cerradas y hacia abajo a fin de lograr una mejor exposición de la cavidad abdominal, en este punto se le da posición de trendelemburg a la 

paciente, luego se pasan los rollos ginecológicos húmedos (se pasan abiertos uno por vez), seguido de la valva ancha del separador para rechazar las asas intestinales y luego una de las valvas angostas para rechazar la vegija.

6.    Se toma el útero con el histerolabo o se realiza de una vez el pinzamiento del ligamento redondo junto con istmo de la trompa y el ligamento uteroovaricos con dos pinzas de heanney, Rochester o kocher curva, se seccionan con tijera de metzembaum y  se liga con sutura absorbible  (cromado) calibre 2 o 1 de ½ circulo y se corta el hilo con tijera de mayo.

7.    Con tijera de metzembaum y pinza de diseccion  se secciona lo que queda del ligamento ancho y el repliegue peritoneal besico-uterino, luego se diseca pasando una torunda montada en una pinza Rochester recta o foaster para realizar diseccion roma y reparar la vegija de la serosa del cerviz, también se puede hacer digitalmente, con una compresa húmeda o con gasas enrolladas en los dedos, teniendo precaución que se devuelva.

8.    Se pinzan las arterias uterinas con pinza de heanney, Rochester o kocher y se seccionan con tijera de tejido, se sutura con cromado 2 o 1de ½ circulo y se corta con tijera de mayo.

9.    Algunos ginecológicos seccionan a nivel del istmo la serosa uterina posterior, descendiéndola hasta el nacimiento de los ligamentos útero sacros, pinzándolos con heanny, Rochester o kocher, cortándolo con tijera de tejidos y ligándolos con cromado de 1 o 2 de ½ círculo.

10. Se toman los ligamentos cardinales con pinza heanny a cada lado y se secciona con tijera y se liga con cromado 2 o 1 (nuevo) montado en un porta aguja largo, se pasa Kelly para reparar ese punto a cada lado.

11. Luego se pinza la cúpula vaginal por debajo del cuello uterino con heanney se secciona con tijera de metzembaum o con Hb 10 mango 3 largo o 7, se recibe el útero en una riñonera o en una compresa y se ubica hacia un extremo de la mesa donde no estorbe.

12. Se pasan pinzas allix para reparar el orificio de la cúpula vaginal, se pasa el porta agujas largo para que con los puntos reparados se realice el cierre de la cúpula vaginal, con puntos separados o continuos algunos cirujanos dejan un espacio de medio centímetro para que en caso de que haya hematoma de cúpula, drene por allí.

13. Se pasa pinza de babcock para reparar el ovario y se realiza cierre uniendo los remanentes peritoneales del ligamento ancho de lado y lado con puntos continuos de cromado 2/0 pasando por encima de cúpula, al unir en ese sitio el peritoneo pre-vesical con el peritoneo detrás de la cúpula, se revisa la hemostasia.

14. Se realiza lavado de cavidad, se retiran las valvas, se sacan los rollos, se hace conteo y se le informa al cirujano si el conteo esta completo.

15. Se realiza cierre de planos.

Peritoneo parietal: cromado 2/0 de ½ circula punta redonda de 25 mm.

Músculo: cromado 2/0 de ½ circulo punta redonda de 25 mm

fascia: poliglactin 910, 1 de ½ circulo punta redonda de 25 mm

Tejido celular subcutáneo: catgut simple 2/0 de ½ circulo punta redonda de 25 mm.

Piel: Prolene o nylon 2/0 o 3/0 recta de keith de 60-65 mm o curva de 3/8              punta cortante.

16.  Se limpia la piel con compresa húmeda y se coloca el apósito en la incisión.

 

 

MASTECTOMIA

Los profesionales de enfermería tienen diferenciadas sus actividades teniendo en cuenta dos aspectos importantes. En primer lugar atendiendo a las partes en las que se divide el proceso quirúrgico: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio y en segundo lugar dependiendo de la función prioritaria que desempeñe: de enfermera de anestesia, circulante ó instrumentista Por ello, a continuación se describen las acciones que realiza en cada una de las partes del proceso quirúrgico y de acuerdo a la función que en ese momento desempeña. ACTIVIDADES EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO  Enfermera de anestesia  Comprobar las conexiones de los diferentes gases anestésicos y sus niveles. Verificar el funcionamiento del respirador, monitor, y las diferentes conexiones y tubuladuras. Comprobar el funcionamiento del aspirador y dejar preparado con sonda de aspiración. Tener preparado y revisado el material que se encuentra en el respirador: • Tubos endotraqueales de diferentes números • Cánula de Guedell • Mascarilla laringeas de diferentes números • Dos laringoscopios: pala larga y corta • Pinzas de Maguill • Fonendoscopio • Esparadrapo • Venda para sujetar tubo endotraqueal • Fiadores de diversos tamaños • Balón autoinflable provisto de mascarilla (Ambú) Comprobar el quipo de intubación difícil: fiadores, frova, pala pequeña, glidescore…etc. Tener preparado el calentador de fluidos y la bomba de perfusión rápida. Verificar el funcionamiento del calentador de las mantas térmicas 

Revisar carro de anestesia Preparar la medicación para la realización de anestesia general Entrar en contacto directo con la persona ha intervenir cuando se encuentre en el antequirófano (en nuestro servicio denominado despertar) • Saludar y presentarse a la paciente • Verificar el cumplimiento del protocolo de preparación general • Comunicar al equipo quirúrgico cualquier eventualidad 

ENFERMERA CIRCULANTE

DESCRIPCION DE LAS ACCIONES DE LOS PROFESINALES DE ENFERMERÍA: ¿Inspeccionar y comprobar el funcionamiento del aparataje de quirófano: • Electrobisturí • Mesa quirúrgica • Lámparas • Aspirador • Aparato para aplicar el Tissucol Dúo Preparar el material para el sondaje vesical Colaborar con la enfermera instrumentista en la reposición de: • Material indispensable para iniciar la cirugía prevista: compresas, gasas, suturas, guantes estériles y desechables, hojas de bisturí, placas del electrobisturí, etc. • Material especifico para la realización de esta cirugía (véase el apartado de material anteriormente descrito) Al igual que la enfermera de anestesia, debe entrar en contacto directo con la persona que va a ser intervenida, cuando esta se encuentre en el antequirófano, saludar, presentarse y verificar el cumplimiento del protocolo de preparación general y, o Sí detecta temores en la paciente: ƒ Intentar conocer que expectativas tiene ƒ Mostrar empatia ƒ Aclarar dudas ƒ Ser asertivo ƒ Mantener respeto o Comunicar al equipo quirúrgico cualquier eventualidad Enfermera instrumentista Colaborar con la enfermera circulante en la reposición de material indispensable para el inicio de la cirugía prevista. Dotar al quirófano de todo el material específico y necesario para la realización de la mastectomia y la reconstrucción mamaria con expansores, poniendo especial énfasis al preparar: o Equipos textiles universales (2), paños (4) y pernera. o Cajas de instrumental de mastectomia (2) o Instrumental suelto: 4 pinzas de Allis y 1 valva maleable) o Bateas: 5 o Suturas de seda de 2/0 TC, Vicryl de 2/0 C y Byosin de 30/ TC y 4/0 TC o Soluciones antisépticas y antibióticos o Tissucol Dúo (debe estar al menos media hora antes de su utilización a temperatura ambiente o El expansor tisular (previamente seleccionado por el cirujano plástico. o Resto del material detallado en el apartado del mismo titulo. ACTIVIDADES EN EL INTRAOPERATORIO  

 Enfermera de anestesia Colaborar con los celadores y la enfermera circulante en el traslado de la paciente de su cama a la mesa quirúrgica. Cooperar en la colación de la paciente en la postra de decúbito supino con los brazos en cruz con un ángulo no superior a los 90º. Sujetar los miembros superiores a las tablas braquiales. Monitorizar a la paciente: o Manguito de la tensión arterial en un miembro inferior o Electrodos para EKG preferiblemente en el dorso del tórax o Pulsioximetría. o Capnografía  . Proteger la posible pérdida de calor de la paciente durante la cirugía mediante la colocación de una manta térmica. Colaborar en la inducción de la anestesia, intubación de la paciente y mantenimiento anestésico. 

Enfermera circulante Ayudar a moverse a la paciente desde su cama hasta la mesa de operaciones preservando su intimidad. Tratar cuidadosamente los catéteres intravenosos durante el traslado. Colaborar en la colocación de la persona a intervenir en la posición de decúbito supino brazos en cruz con un ángulo no superior a 90º. Sujetar los miembros superiores (cómodamente en 

apoyabrazos debidamente protegidos) a ser posible explicándole el porque de las mismas a la paciente. Colaborar si fuera necesario en la monitorización y anestesia Realizar sondaje vesical con ayuda de la auxiliar. Sujetar los miembros inferiores. Colocar la placa de bisturí. Colaborar en anudar las batas del equipo quirúrgico Suministrar a la enfermera instrumentista el material necesario para el comienzo de la intervención (guantes, compresas, gasas, terminal del electrobisturí, goma de aspirador, suturas, antiséptico) y atar las batas de todo el equipo quirúrgico. Conectar los terminales del aspirador y el electrobisturí. Realizar un registro intraoperatorio: historia de enfermería. En ella se anotará: o Nombre y número de historia. Para tal efecto existen unas pegatinas que se colocan en la cabecera de esta hoja. o Fecha de intervención, nº de quirófano y diagnóstico preoperatorio. o Intervención realizada y código o Nombres de todo el equipo quirúrgico con sus números de empleados. o Horas de los distintos momentos del proceso quirúrgico o Colocar la pegatina de los dos campos quirúrgicos utilizados o Sondaje vesical y calibre. o Anotar el lugar de colocación de la placa de electrobisturí (rfª. y caducidad) o Los 2 Drenajes de Redón del nº 12 o Tipo de Prótesis: Expansor o Muestras recogidas para anatomía patológica o Cerrar el contaje de gasas y compresas y anotar cualquier incidencia o Destino del paciente: REA, planta, despertar… etc. o Observaciones o Firma Recoger las muestras que le entregue la enfermera instrumentista para anatomía patológica, colocarles en un recipiente debidamente rotulado y en formol sí se trata de una biopsia diferida.  En colaboración con la enfermera instrumentista hacer seguimiento y contaje de gasas, compresas e instrumental, al menos durante 3 veces del proceso ó siempre que se requiera. Colaborar con los cirujanos, enfermera instrumentista y celadores en la colocación de las vendas a modo de apósitos y de los Redones. Ayudar a la enfermera instrumentista a la retirada del campo quirúrgico. Enfermera instrumentista Realizar lavado de manos quirúrgico según protocolo (Al menos el antiséptico deberá estar en contacto con la piel 2 minutos) Abrir el equipo estéril y vestirse con la bata y guantes estériles Colocar en primer lugar el instrumental de la caja de mastectomia para la cirugía del primer tiempo y posteriormente cuando se pase al segundo tiempo retirar el usado conjuntamente con el campo y poner nuevo campo con el instrumental de la nueva caja de mastectomia, así como el paquete de las pinzas de Alix y la Valva maleable. Contar el instrumental al principio y final de cada uno de los tiempos quirúrgicos y establecer conjuntamente con la enfermera circulante un sistema de recuento de gasas y compresas utilizadas en cada uno de los procesos quirúrgicos e informar a los cirujanos. Ayudar a los demás miembros del equipo a colocarse la vestimenta quirúrgica y a la preparación de los campos quirúrgicos. Vigilar que se cumplan las normas de asepsia y esterilidad. Mantener la asepsia quirúrgica teniendo limpio el instrumental de sangre y residuos grasos. En el segundo tiempo de la cirugía después de introducir el expansor se debe limpiar el instrumental que se utilice con la mezcla preparada con el antibiótico (Gentamicina+Cefazolina+Suero fisiológico) Recoger y entregar a la enfermera circulante las piezas de anatomía patológica. Fig. 5: Mesa instrumentista Fig. 6: Detalle mesa instrumentista. 5 Retirar las compresas y gasas sucias utilizadas en el campo por otras limpias. Colocar el material que ya se ha usado y que previsiblemente no se volverá a emplear, en un extremo de la mesa. Retirar del campo estéril los instrumentos que los cirujanos van depositando al ir usándolos, impidiendo que se caigan al suelo. Colaborar con los cirujanos conectando los redones, las suturas adhesivas de steri-strip cortados previamente en 3 partes iguales, Nobecutan, 

compresas y vendaje de la herida quirúrgica. Limpiar la piel de residuos biológicos con suero fisiológico. Retirar conjuntamente con la enfermera circulante el campo quirúrgico.

 ACTIVIDADES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

 Enfermera de anestesia  Administrar mediación para la educción anestésica. Preparar y colocar bomba de PCA si fuera necesaria Colaborar, si fuera necesario, en la ventilación manual de la paciente, mantener permeable la vida aérea, preparar sondas de aspiración, desinflar el neumo del tubo endotraqueal. Retirar el manguito de tensión arterial, el pulsioximetro y los electrodos de EKG. Cooperar en la transferencia de la persona intervenida a su cama, siendo cuidadosos con los drenajes, sondas y vías intravenosas. Solicitar si fuera necesario una bala de oxigeno para el traslado a Reanimación. Acompañar a la paciente a Reanimación en compañía del celador y anestesista estando atentos a la permeabilidad de la vía aérea y la seguridad del paciente. Al llegar a Reanimación informará a la enfermera de dicha unidad sobre la operación realizada, el tipo de anestesia, la existencia de vías, drenajes, sondas, etc., problemas si los hubiera habido y observaciones. Retirar todo el material utilizado de anestesia. Enfermera circulante Colaborar en la recuperación anestésica de la paciente Cooperar en la transferencia de la persona intervenida a su cama, siendo cuidadosos con los drenajes, sondas y vías intravenosas. Coordinarse con la enfermera instrumentista, el auxiliar de enfermería y personal de limpieza para que el quirófano quede listo. En colaboración con la enfermera instrumentista prepará las cajas de mastectomia utilizadas, anotará la fecha y firma. Previamente revisará su buen funcionamiento y retirará el defectuoso sustituyéndole por otro nuevo. 

Enfermera instrumentista Abrir todos los instrumentos que tengan cremalleras, mandíbulas ó anillas y enderezar la valva maleable, depositándoles en un paño para facilitar su recogida. Retirar las cajas de instrumental del quirófano En coordinación con la enfermera circulante, el auxiliar de enfermería y personal de limpieza dejará el quirófano en condiciones para ser de nuevo utilizado. En colaboración con la enfermera circulante después de la limpieza del material, revisará los instrumentos quirúrgicos, comprobando su funcionamiento, retirando el defectuoso, remplazarlo y preparando las cajas de mastectomía utilizadas, anotando en ellas la fecha y firma.

EMBARAZO ECTOPICO

LAPAROSCOPIA

Es un procedimiento que permite visualizar la cavidad peritoneal a través de un aparato óptico (laparoscopio). Permite, además, realizar diversos procedimientos ginecológicos a través de pequeñas incisiones abdominales (laparoscopia quirúrgica).

Técnica quirúrgica

La laparoscopia se realiza en pabellón con anestesia general, intubación endotraqueal, monitorización electrocardiográfica y monitorización de gases sanguíneos (por el riesgo de hipercapnia). Con la paciente en posición de litotomía, se realiza un tiempo vaginal para vaciar la vejiga y colocar una cánula intrauterina. Esta cánula permite movilizar el útero e inyectar líquido para evaluar la permeabilidad tubaria. Luego se realiza un neumoperitoneo con aguja de Veress a nivel umbilical y se inserta un trócar de 10 mm, a través del cual se introduce el laparoscopio, que se conecta a la endocámara. Una vez reconocidas las estructuras internas de la pared abdominal, se procede a realizar punciones accesorias de 5 ó 10 mm, cuyo número y ubicación dependen de los elementos anatómicos de la pared y de la enfermedad o anomalía encontrada. Estas punciones permiten la introducción de instrumental quirúrgico y la realización de diversos procedimientos.Una vez realizadas las punciones, se explora sistemáticamente la cavidad pelviana y se realizan los procedimientos terapéuticos. Posteriormente se realiza un lavado exhausivo de la cavidad peritoneal con suero fisiológico y se suturan las incisiones abdominales. Habitualmente las pacientes se encuentran en condiciones de alta a las 24 horas del postoperatorio.

Indicaciones

- Infertilidad: la laparoscopia es fundamental en el estudio de la mujer infértil. El momento en que se realiza depende de la edad y antecedentes de la paciente. Debe evaluarse el aspecto general de los genitales internos, la movilidad y permeabilidad tubaria, el endosálpinx, la relación fimbrio-ovárica y las características del peritoneo. Los hallazgos más frecuentes son endometriosis, síndrome adherencial pelviano, obstrucción tubaria, hidrosálpinx, miomatosis uterina y malformaciones uterinas.- Síndrome adherencial: la distorsión anatómica provocada por adherencias pélvicas puede ser causa de infertilidad y algia pélvica. Tradicionalmente se ha realizado laparotomía con técnicas microquirúrgicas para liberar las adherencias, con tasas de embarazo intrauterino de 54%. La 

laparoscopia quirúrgica es una alternativa que tiene similares resultados de tasas de embarazo y de recidiva de adherencias. - Endometriosis: la localización ectópica de endometrio suele sospecharse por historia clínica y examen físico sugerentes; sin embargo, la visualización directa de la pelvis es la única forma certera del diagnosticar la enfermedad. Permite, además, determinar su extensión, grado de actividad y realizar en un mismo tiempo el tratamiento quirúrgico de la enfermedad.La técnica quirúrgica puede ser conservadora o radical, según la edad y sintomatología de la paciente, de la extensión y ubicación de la enfemedad. El tratamiento quirúrgico incluye electrofulguración de focos de endometriosis, adherenciolisis, ooforolisis, resección de endometriomas, ooferectomía, sección de ligamentos uterosacros, disección de tabique rectovaginal e histerectomía.- Hidrosálpinx: la mayoría se diagnostica mediante histerosalpingografía, pero es la laparoscopia la que permite evaluar tamaño tubario, grosor de la pared, características del endosálpinx, extensión y tipo de adherencias asociadas, de las que depende la indicación quirúrgica. La tasa de embarazo del hidrosálpinx abordado por laparoscopia es similar al obtenido por laparotomía con técnica microquirúrgica.- Malformaciones uterinas: deben sospecharse en pacientes con historia de aborto habitual o parto prematuro. La histerosalpingografía y ultrasonografía son muy sugerente en el diagnóstico de útero septado o bicorne; sin embargo, es necesario realizar una laparoscopia para establecer el diagnóstico definitivo.- Embarazo tubario: la determinación seriada de subunidad beta de HCG, la utilización del ultrasonido transvaginal y el uso de la laparoscopia, han facilitado el diagnóstico precoz del embarazo ectópico, lo que ha permitido que el 95% pueda ser resuelto por laparoscopia. La inestabilidad hemodinámica constituye la única contraindicación absoluta del procedimiento. El pronóstico de fertibilidad ulterior es similar al de la cirugía por laparotomía, siendo las tasas de embarazos intrauterinos cercanas al 50% y las tasas de recidivas de alrededor de 17%. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son aspiración y expresión tubaria, salpingostomía lineal, salpingectomía parcial o total.- Fertilización asistida: la laparoscopia ha sido utilizada en procedimientos de reproducción asistida, fundamentalmente en la obtención de oocitos en fertilización in vitro y en transferencia intratubaria de gametos o embriones.- Algia pelviana crónica: definida como dolor pelviano con duración mayor a seis semanas, afecta a un número importante de mujeres y constituye del 2% al 10% de las consultas ginecológicas. La laparoscopia es fundamental en el estudio y tratamiento de estas pacientes, y debe realizarse en casos en que fracasa la terapia antiinflamatoria no esteroidal. Dependiendo de la causa subyacente, se puede realizar liberación de adherencias, electrofulguración de focos endometriósicos, resección de endometriomas, anexectomía, miomectomía, histerectomía, etcétera. En pacientes con dolor pelviano crónico sin sustrato anatómico, es posible realizar sección de ligamentos uterosacros, los que transportan fibras aferentes simpáticas y parasimpáticas al cuello y cuerpo uterino. Su sección se puede realizar con electrocauterio o láser, proximal al útero, previa identificación del trayecto uretral y de los vasos uterinos.- Tumores pélvicos: la laparoscopia permite determinar el origen de una lesión pelviana (ovárica o 

extraovárica), orientar sobre su naturaleza y decidir si es posible el tratamiento por vía endoscópica. Antes de abordar laparoscópicamente lesiones ováricas, se debe realizar una cuidadosa evaluación preoperatoria que incluya las características de la paciente (edad, historia familiar de cáncer de ovario, etcétera), características clínicas y ultrasonográficas de la lesión y la presencia de marcadores tumorales, como CA-125, alfa-fetoproteína, subunidad beta de HCG, etcétera. Si todos los hallazgos preoperatorios orientan a una lesión benigna, la paciente puede evaluarse laparoscópicamente. Dependiendo de los hallazgos endoscópicos, se resuelve si la paciente es o no candidata a cirugía laparoscópica. En cambio, debe realizarse laparotomía si existe sospecha de malignidad. En mujeres premenopaúsicas con lesiones quísticas del ovario, historia clínica y hallazgos ultrasonográficos sugerentes de benignidad, es factible el abordaje laparoscópico. En pacientes postmenopáusicas este abordaje es más cuestionable y sólo es planteable en aquellas que cumplan rigurosamente los criterios antes mencionados, incluyendo un CA-125 negativo. El tipo de cirugía depende de la edad, características del tumor y deseo de fertilidad de la paciente. Puede comprender tumorectomía, ooforectomía o anexectomía.- Proceso inflamatorio pelviano: el diagnóstico de los procesos inflamatorios pelviano (PIP) tradicionalmente ha sido realizado por el cuadro clínico y examen físico, pero la especificidad diagnóstica de estos elementos alcanza sólo un 50 a 75%. En 15 a 30% se confunde con otros cuadros clínicos y en un 20-25% no se encuentra una causa. Por esto, la mayoría de los autores reconoce la utilidad de la laparoscopia en el diagnóstico del PIP. Este método confirma los casos positivos, permite cultivar directamente el fluido peritoneal y planificar adecuadamente la terapia antibiótica. Los hallazgos laparoscópicos de PIP son edema y movilidad tubaria disminuida, flujo tubario purulento y formación de masas inflamatorias (complejo tuboovárico). En casos seleccionados de pacientes con abscesos tuboováricos, la laparoscopia permite además debridar, drenar y asear las colecciones pelvianas. Debe asociarse tratamiento antibiótico.- Miomatosis uterina: el leiomioma uterino es el tumor pelviano sólido más frecuente, pues se presenta en un 20% de las mujeres mayores de 35 años. La mayoría de las pacientes son asintomáticas, pero pueden manifestar dolor pelviano, infertilidad, aborto repetido, prematurez y alteración de flujos rojos. En estos casos está indicado el tratamiento quirúrgico, que puede ser radical (histerectomía) o conservador (miomectomía). Clásicamente, estos procedimientos se han realizado por laparotomía; sin embargo, en casos bien seleccionados ambos han sido realizados por laparoscopia.- Histerectomía: la histerectomía es la cirugía ginecológica más frecuente y ha sido tradicionalmente realizada por vía abdominal o vaginal. En 1989, Reich publicó el primer caso de histerectomía laparoscópica, demostrando que los beneficios de la cirugía endoscópica eran aplicables a este tipo de intervención. Desde entonces se ha difundido universalmente como técnica quirúrgica. Sus indicaciones son similares a las de la histerectomía convencional. Sin embargo, el tamaño uterino mayor que el de una gestación de 12-14 semanas debiera contraindicar el procedimiento. Es imperativo que éste sea realizado sólo por especialistas experimentados en laparoscopia operatoria. La histerectomía laparoscópica es una alternativa terapéutica real en pacientes bien seleccionadas. Tiene reconocidas ventajas, tales como menor sangrado y trauma quirúrgico, menor requerimiento analgésico, corta recuperación y menor 

tiempo de hospitalización. Su principal desventaja la constituye la mayor duración de la operación, que puede ser reducida de acuerdo a la experiencia del operador.

Contraindicaciones

Absolutas: 1. Shock de cualquier origen.2. Peritonitis generalizada.3. Obstrucción intestinal.4. Enfermedades cardiorrespiratorias graves.5. Hernia externa irreductible.6. Grandes tumores intrabdominales.

Relativas:1. Cirugía abdominal previa.2. Infección cutánea.3. Obesidad extrema.4. Hernia hiatal.5. Cardiopatía isquémica.6. Trastornos de coagulación.

Complicaciones 

1. Inadecuada posición de la paciente:a) hiperextensión del plexo braquial.b) paresia y parestesia de extremidades inferiores por compresión de la región poplítea.2. Inadecuado aislamiento de la paciente: quemaduras cutáneas por electrocirugía.3. Insuflación inadecuada:a) neumoperitoneo: disección del espacio preperitoneal que dificulta la realización de las punciones y se puede asociar a arritmias por absorción de CO2.b) embolia gaseosa: muy infrecuente debido a la solubilidad del CO2 y la rápida eliminación por hiperventilación.c) neumotórax o enfisema mediastínico.4. Quemadura de vísceras: representa la complicación más importante, principalmente por procedimientos quirúrgicos en que se utiliza diatermocoagulación monopolar.5. Trauma directo: vejiga, intestino y vasos sanguíneos.6. Infecciones: son infrecuente pero se han descritos casos graves como fascitis necrotizante.

HISTEROSCOPIA

Es un procedimiento que permite visualizar la cavidad uterina a través de un aparato óptico. También permite realizar procedimientos (histeroscopia quirúrgica), tales como polipectomía resección de tabiques, miomectomía submucosa, etcétera.

Técnica quirúrgica

Para evitar el sangrado y obtener una adecuada visualización de la cavidad, debe realizarse durante la fase folicular inicial o con preparación hormonal. Se realiza en pabellón con anestesia general o en forma ambulatoria con anestesia local, dependiendo si es diagnóstica o terapéutica. Se coloca la paciente en posición de litotomía, se hace un tacto vaginal para precisar la posición uterina y luego una histerometría y dilatación cervical. Se continúa el procedimiento distendiendo la cavidad uterina con medio líquido (solución fisiológica, Ringer lactato o dextrán 32%) o medios gaseosos (CO2). Se debe examinar sistemáticamente el canal cervical, las paredes anterior, posterior y laterales de la cavidad uterina, la región cornual y los orificios tubarios. Si se detecta alguna alteración específica puede realizarse histeroscopia quirúrgica.

Indicaciones

- Estudio de la mujer infértil: aunque la mayoría de las lesiones uterinas asociadas a infertilidad son diagnosticadas por histerosalpingografía, la histeroscopia es mandatoria si ésta resulta anormal o si existen dudas en su interpretación. Las alteraciones más frecuentes son sinequias, malformaciones, pólipos, miomas submucosos, metrorragia disfuncional y metaplasia ósea.- Sinequias uterinas: las pacientes con adherencias intrauterinas postraumáticas se presentan con hipomenorrea, amenorrea, infertilidad o abortos espontáneos. El diagnóstico suele sospecharse por la clínica y la histerosalpingografía, pero el diagnóstico de certeza lo da la histeroscopia. La inspección directa de la cavidad muestra zonas endometriales pálidas y cordones fibrosos que cruzan la cavidad. Las sinequias pueden seccionarse bajo visión directa.- Malformaciones uterinas: las anomalías del sistema mulleriano varían desde la agenesia completa hasta mínimas deformaciones uterinas. Si bien la ecografía y la histerosalpingografía sugieren el diagnóstico, la histeroscopia es fundamental para confirmarlo y determinar con exactitud el tipo de alteración. Es necesario realizar simultáneamente una laparoscopia para diferenciar entre un útero bicorne y septado. Algunas malformaciones pueden corregirse por vía endoscópica.- Miomatosis uterina: miomas submucosos pueden ser causa de metrorragia e infertilidad. El diagnóstico se realiza por el examen físico, ultrasonografía y la histerosalpingografía, pero la confirmación diagnóstica se obtiene sólo por histeroscopia. El tratamiento incluye la sección de la base y coagulación del lecho en miomas pediculados y la resectoscopia con asa cortante para los con componente intramural.- Pólipos endometriales: los pólipos endometriales pueden pasar inadvertidos o ser resecados parcialmente en un legrado uterino a ciegas. La histeroscopia permite la remoción selectiva y 

completa de la lesión, ya sea con tijera o resectoscopio.- Extracción de dispositivos intrauterinos: la histeroscopia permite localizar el dispositivo, evaluar la existencia y extensión de perforación y removerlo bajo visión directa con mínimo trauma.- Metrorragia: el legrado uterino ha sido el método de elección en el estudio de la metrorragia. Sin embargo, por ser un procedimiento a ciegas, puede asociarse a un muestreo inadecuado y a un diagnóstico erróneo, especialmente en lesiones focales. La histeroscopia permite explorar toda la cavidad uterina, diferenciar entre lesiones difusas y focales obtener biopsias dirigidas.

Contraindicaciones

Las infecciones pelvianas recientes y el cáncer cérvicouterino invasor constituyen contraindicaciones para el procedimiento. La salpingitis crónica e hidrosálpinx son contraindicaciones relativas.

Complicaciones

- Perforación uterina- Embolización y absorción sistémica de CO2- Sobrecarga hídrica- Reacciones alérgicas