INSTRUMENTOS PARA FACILITAR LA MEDICION DE CARGA DE ENFERMEDAD (IMCAEN-EMC08): Una perspectiva de...

INSTRUMENTOS PARA FACILITAR LA MEDICION DE CARGA DE ENFERMEDAD

(IMCAEN-EMC08): Una perspectiva de Registros de

hospitalizaciónProf. Dr. J.T.Insua, MD,MSc.(*,**, ***)

Becarios: Dr.Diego Giunta (HIBA),

Dr.Pablo Ioli (HPC), Dr.Jorge Urbandt (HSJC),

Ing. Diego Agromayor (HUA)

Ministerio de Salud,25/11/2008,*Depto.Medicina; Sistemas de Informacion***, HUA, Universidad Austral,

** Escuela de Salud Publica, UBA

Problema• Analizar la morbi-mortalidad de los países transicionales requiere mejor

evidencia sobre los resultados y sistemas de atención.

• La morbilidad tiene escasa representacion fuera de las encuestas o estudios epidemiológicos especiales.

• Hay pobre estratificacion etaria de datos en el ámbito de pacientes (patient level data) en registros de hospitalización.

• La codificación Dx en ICD10 o en ICD9CM permite alguna extracción en de datos clínicos, pero no es un registro.

• Se requiere una investigación entre la informatica medica, epidemiologia, servicios de salud, y evaluacíon economica /de resultados de atención.

• Para obtener la carga de enfermedad se requieren métodos capaces de:

– Medir prioridades (politicas, investigación, servicios).

– Estandarizar lenguajes (morbililidad).

– Estandarizar indicadores específicos (eg.PSI /PQI)

– Resolver la heterogeneidad organizativa e informática Hospitalaria

– Estandarizar resultados de la carga de enfermedad.J.T.Insua, D.Giunta, Pablo, J. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC 2008

Objetivo primario IMCAEM-EMC08

• Desarrollar de registros de pacientes con la finalidad de desarrollar una epidemiología comprehensiva,

• es decir capaz de capturar la carga de enfermedad, costos y resultados de la principal morbilidad hospitalaria, y

• los problemas de seguridad relacionados de los pacientes en hospitales generales de agudos,

• generando un listado de prioridades de investigación para los países transicionales y métodos simples de transferencia de soluciones.

J.T.Insua, D.Giunta, Pablo, J. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC 2008

Resumen de estadisticas vitales en Salud Publica

Lancet 369; 2007: 779-786

El objetivo #1 implica contestar:

• 1) ¿Cuál es la carga de enfermedad en un registro hospitalario de pacientes médicos, quirúrgicos y de maternidad representativos y prioritarios de los egresos de 4 hospitales generales de agudos con y sin problemas de seguridad de pacientes?

• 2) ¿Cuál es la carga de enfermedad en un registro hospitalario de pacientes médicos, quirúrgicos restringidos a >15 años y focalizados en las enfermedades crónicas, representativos de los egresos de 4 hospitales

generales de agudos con y sin problemas de seguridad de pacientes?

• 3) Cuál es la epidemiología descriptiva de la condiciones y procedimientos y de los problemas de seguridad de #1 y #2 hallados y generar el ranking en un análisis de Pareto de los hallazgos?


Tabla de resultados de Primeros 5 Dx Cod ICD10 Primarios del ECM 08Modelo: #ICD10 (e,s,Dx,Tx) /num.observac (e,s,Dx,Tx) x 5 Dx

Registro Consolidado (4 Hs) IMCAEN:

BD clinico /administr.

Registro Consolidado (HSJC):


Registro Consolidado (HPC):


Registro Consolidado (HIBA): BD clinico /administr.

Registro Consolidado (HUA): BD clinico /administr.

ICD10Dx, ICD9CM Tx

Consensos: Terminologia ICD, Tablas,

Querys; Arquitectura BD

Middleware (CDA)

J.T.Insua, D.Giunta, Ioli P. Urbandt, D. Agromayor, 2008, EMC

Egresos por ICD-9

Insua JT, Villalon R, Agromayor D, Infolac 2008;

Porque multicentrico? Porque estos Hs?

• Construye sobre un piloto previo (Vigia “34).• Hospitales (Hs) variados permiten mejorar la

generalizabilidad de los datos.• Antecedentes hospitalarios de manejo de los datos e

informatización• Hospitales Académicos• Algún RRHH disponible en Informática Medica.• Soporte de personal informático en marcha.• Estandarización de datos no resuelto y problema de la

heterogeneidad



Caracterisiticas Descriptivas de Base (2007-2008)

HIBA HPC HSJC HUA

NombreHospital Italiano de

Buenos AiresHospital Privado de Comunidad

Hospital San Jose de

Campana

Hospital universitario

AustralFundacion (año) 1853 1965 1910 2000Localizacion Cap federal Mar del Plata Campana Pilar, Pcia.BANumero de camas de agudos 750 31 110 109Admisiones hospitalarias anuales

35000 18,710 7512 5918

Visitas ambulatorias hospitalarias

2,000,000 743,178 106433 208229

Visitas al departamento de emergencias

72000 53542 91715

Numero de empleados full time 4000 997 190 666Numero de medicos de staff full time

800 120 0 425

Numero de medicos de staff 1200 130 125 117Numero de medicos residentes 300 144 0 36Tipo de hospital por financiador ONG sin fin de

lucro ONG sin fin de

lucro Municipal ONG sin fin de

lucro Tipo de hospital por complejidad Hospital Terciario. Hospital

Terciario.Hospital

Distrital de referencia

Hospital Terciario.

Caracterisiticas Descriptivas de Base Manejo de informacion (2007-2008)

HIBA HPC HSJC HUA

Nombre Hospital Italiano de

Buenos Aires

Hospital Privado de Comunidad

Hospital San Jose de

Campana

Hospital universitario

Austral

Fundacion (año) 1853?? 1965 1910 2000Centro de Computos si si si siNumero de empleados por centro de computos

31 de computos, total 120

departamento de

informacion

13 2 10

Numero de medicos por centro de computos

31 0 1 1

Software Hospitalario (propio, propietario, libre)

desarrollo propio

Software libre (Linux;

JAVA), desarrollo

propio

desarrollo propio,

Software Libre;

CARE2x

Propietario externo

Numero de PCs 3000 700 70 700PC por empleado 0.5 0.5 0.56PC por cama 4.61 2.9 0.7 6.42Numero de PCs en Red (N) 3000 690 70 700Red LAN (si /no) si si si siRed Web(si /no) si si si siCapacidad de almacenamiento (Gygas B) 60 Tera-

byetes150GB 1.5 gb 100

Capacidad de Memoria (Megas B) 750 mb por terminal mas 250 GB por

servidor

1000 MB C/TERMINA

L

4 gb

Estandares de interoperabilidad (si/no) si no si noHL7, Otro (describa) HL7- DICOM-

coine- cierosi (DICOM) no no

Estandares de procesos (si/no) si no si siBD de Egresos Hospitalarios(si /no) si si si siCodificacion Dx(si /no) si si si siTipo codificacion (ICD10, ICD9CM, Otra) snomed-

ICD10 ICD9ICD10,

ICD9CMsi ICD9

Codificacion Tx(si /no) si SI no siTipo de Codificacion ( Propia, NN, ICD9CM, Otra)

snomed- ICD10 ICD9

ICD10, ICD9CM

icd10 CPT, NN

Historia clinica electronica en internacion(si /no)

si NO no si

Historia clinica electronica en ambulatorio(si /no)

si SI si si

Visualizacion y transmision de imágenes medicas(si /no)

si SI no si

Visualizacion y transmision de Resultados de laboratorio(si /no)

si SI si si

Ordenes computarizadas de prescripciones medicas(si /no)

si NO no si

Facturacion electronica (si/no) si SI si siFacturacion Manual (si /no) no SI si noAnalisis de costos estandarizado (si/no) si NO no no


Objetivos especificosDesarrollar un corte transversal para desarrollo de una BD, con formato y estándares de registro de

pacientes, capaz de obtener resultados y costos de pacientes individuales con formato de registros, y desarrollar un link a recolección estandarizada de eventos adversos en los pacientes (PSI).

Desarrollar la metodología de recolección estandarizada de eventos adversos: a) link con software para recolectar eventos adversos adecuado; b) recolección de PQI/ PSI de AHRQ, y/o Adaptaciones

Realizar evaluación de los registros existentes primarios y secundarios en los hospitales y la capacidad de generar base de Indicadores de Seguridad a partir de data sets clínicos estandarizados.

Evaluación de los costos médicos directos de los eventos considerados con el formato de USCRA (vigia #34),

Estimar la carga de enfermedad y los problemas de seguridad específicos de las primeros 10 causas de morbilidad de acuerdo a estimaciones de GBD y estadísticas de egreso hospitalarios para países con la estructura de la Argentina, primeros 5 diagnósticos de egresos hospitalarios clínicos y 5 quirúrgicos,

Estimar la carga de enfermedad y el impacto de los problemas de seguridad por edad y sexo, en niños, edad media y ancianidad;

Tabla de resultados de Pareto 50, 80, 100 5 Dx Cod CCS Single Level de Dx Primarios del ECM 08

Modelo: #CCS Single Level (e,s,Dx,Tx) /num.observac (e,s,Dx,Tx) x 5 Dx

Registro Consolidado (4 Hs):








ICD10Dx, ICD9CM Tx

Consensos: Terminologia

Grouper, Tablas, Querys;

Arquitectura BD

Middleware (CDA)


Condiciones de Egreso Hospitalario por CCS y por ICD9CM.

RR Term Frecuency ICD9/CCSs a 80% de Pareto = TF80% = 4.18




N = 27793 Hospitalizaciones, incluyendo parto y cesárea.

Comparación ICD-9 versus CCS Diagnóstico principal 2004-2007, analizados por cortes de 50%, 80% y 100% de los

códigos de CCS e ICD9 relevados


5 primeros CCS por cada grupo etáreo, con su frecuencia y frecuencia acumulativa (1° parte)


5 primeros CCS por cada grupo etáreo, con su frecuencia y frecuencia acumulativa (2° parte)


Tabla de resultados de Primeros 5 Tx Primarios Cod.ICD9CM del ECM 08Modelo: #ICD9CM (e,s,Dx,Tx) /num.observac (e,s,Dx,Tx) x 5 Tx









ICD10Dx, ICD9CM Tx


Procedimientos, Tablas, Querys;

Arquitectura BD

Middleware (CDA)


Seguridad y calidad

• Seguridad:– Indicadores estandar: PSI (patient safety Indicators),

PQI (Patient Quality Indicators) (vers.USA /vers.OECD)

– Usables en registros– Validez, comparabiliad, usabilidad– Estandares (OECD, AHQQR, Otros paises, Australia)

• Calidad:– CSS /PQI (condiciones sensibles a la atencion primaria)– PQI (Pediatric patient Quality Indicators)


Tabla de resultados de PSI del ECM 08Modelo: #PSI (e,s,Dx,Tx) /num.observac (e,s,Dx,Tx) x 15 PSI









ICD10Dx, ICD9CM Tx

Consensos: Terminologia PSI,

Tablas, Querys; Arquitectura BD

Middleware (CDA)


Problema de estandares de seguridad

• Heterogeneidad• Definicion del numerador contra tablas de criterios

multiples.• Definicion del denominador contra tablas y criterios

epidemiologicos diversos• Calidad de los datos• Validez de los datos• Exactitud de los datos• Sincronia• Representatividad externa


PSIs Seleccionados y definiciones de denominador (de acuerdo a consenso IMECCHI) Nombre PSI Traducción OMS de PSI

selectos según ICD-10Población denominador Exclusión por Categoría

mayor de diagnóstico (MDC)Requerimiento de códigos

de procedimiento

PSI 1. Complicaciones de Anestesia Sí Todos los egresos quirúrgicos mayor de 15

años ó MDC 14 (embarazo, nacimiento y puerperio)

No No

PSI 2. Muertes en baja mortalidad No, debido a que necesita DRG

PSI 3. Ulceras por decúbito Sí Todos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 18 años con estadía mayor a 4

días

MDC 9 (piel, tejido subcutáneo, mama); MDC 14

(embarazo, nacimiento y puerperio)

Sí, debridamiento o injerto de piel

PSI 4. Falla en el rescate No, debido a que se requieren muchos códigos

de procedimiento

PSI 5. Cuerpo extraño luego de procedimiento Sí Todos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 15 años ó MDC 14 (embarazo,

nacimiento y puerperio)

No No

PSI 6. Neumotórax iatrogénico Sí Todos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 18

años

Sí, cirugía diafragmática, cirugía toráxica, biopsia de pleura o pulmón, cirugía

cardíaca

PSI 7. Infecciones seleccionadas debidas al cuidado médico

Sí Todos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de

15años

No No

PSI 8. Fractura de cadera postoperatoria Sí Todos los egresos quirúrgicos mayores de 15

años

MDC 8 (enfermedades y desordenes del sistema

músculo esquelético y el tejido conectivo); MDC 14 (embarazo, nacimiento y

puerperio)

Sí, cirugía de fractura de cadera

Tabla de resultados de PQI del ECM 08Modelo: #PQI (e,s,Dx,Tx) /num.observac (e,s,Dx,Tx) x 15 PQI









ICD10Dx, ICD9CM Tx


Calidad, Tablas, Algoritmos,

Querys; Arquitectura BD

Middleware (CDA)


Solucion al problema de estandares de seguridad

• Gerenciacion y diseño de la BD• Registro de BDI,Proceso,O• Automatizaciónuso PC• HeterogeneidadEstandarizacion numerador• Definicion del numerador contra tablas de criterios multiples

estandarizacion denominador.• Definicion del denominador contra tablas y criterios epidemiologicos

diversoshomogeneizacion• Estandarizacion de la Tasa del indicador• Calidad de los datoscontrol de calidad de BD• Validez de los datosperformance del dato• Exactitud de los datosreproducibilidad• Sincroniamanejo temporal de la BD (Año)• Representatividad externaInvestigacion de servicios


Ej. PSI #1: complicaciones de anestesia

PSIs Seleccionados y definiciones de denominador (de acuerdo a consenso IMECCHI) Nombre PSI Traducción OMS de PSI

selectos según ICD-10Población denominador Exclusión por Categoría mayor de

diagnóstico (MDC)Requerimiento de códigos de

procedimiento

PSI 9. Hemorragia o Hematoma postoperatorio

No, debido a que se requieren muchos códigos de

procedimientos

PSI 10. Alteraciones fisiológicas y metabólicas postopertorias

Sí Todos los egresos quirúrgicos mayores de 15 años

MDC 14 (embarazo, nacimiento y puerperio)

Sí, diálisis

PSI 11. Falla respiratoria postoperatoria


procedimientos

PSI 12. Trombosis venosa profunda o Tromboembolismo de pulmón postoperatorio

Sí Todos los egresos quirúrgicos mayores de 15 años


Sí, colocación de filtro de vena cava

PSI 13. Sepsis postoperatoria Sí Todos los egresos mayores de 15 años de cirugía electiva (definida

desde el ingreso) con estadía mayor a 3 días


No

PSI 14. Dehiscencia de herida postoperatoria


procedimientos

PSI 15: Punción o laceración accidental = Dificultades técnicas con el procedimiento

Sí Todos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 15 años


No

PSI 16. Reacción post transfusional

Sí Todos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 15 años ó MDC 14 (embarazo, nacimiento y

puerperio)

No No

PSI 17: Trauma durante el nacimiento – injuria neonato

Sí Todos los nacimientos vivos (neonatos)

No No

PSI 18. Trauma obstétrico – Parto vaginal con instrumentación

Sí (PSI 18 y 19 se unen para formar un PSI único)

Todas las altas de pacientes con parto vaginal

No Sí, cirugía de corrección de trauma obstétrico

PSI 20: Trauma obstétrico – Parto por cesárea

Sí Todas las altas de parto por cesárea

No Sí, cirugía de corrección de trauma obstétrico, cesárea

Implicancias

• El uso de agrupaciones y prioridades por frequencia de terminos, permite usos de:– Analisis de morbilidad– Analisis de practicas– Analisis gerenciales o de salud publica– Analisis de prioridades en salud.

• Permite tomas de decisiones y mejoras prospectivas:– Datos ingresados– Politica de registros

• Estos resultados tienen grandes implicancias en paises de bajos recursos.


PSI 11. Falla respiratoria postoperatoria

No, debido a que se requieren muchos

códigos de procedimientos

PSI 12. Trombosis venosa profunda o Tromboembolismo de pulmón postoperatorio

Sí Todos los egresos quirúrgicos mayores de

15 años


Sí, colocación de filtro de vena cava

PSI 13. Sepsis postoperatoria

Sí Todos los egresos mayores de 15 años de cirugía electiva (definida

desde el ingreso) con estadía mayor a 3 días


No

PSI 14. Dehiscencia de herida postoperatoria



PSI 15: Punción o laceración accidental = Dificultades técnicas con el procedimiento



No

PSI 16. Reacción post transfusional

Sí Todos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 15 años ó MDC 14 (embarazo,


No No

PSI 17: Trauma durante el nacimiento – injuria neonato

Sí Todos los nacimientos vivos (neonatos)

No No

PSI 18. Trauma obstétrico – Parto vaginal con instrumentación

Sí (PSI 18 y 19 se unen para formar un PSI

único)

Todas las altas de pacientes con parto

vaginal

No Sí, cirugía de corrección de trauma

obstétrico

PSI 20: Trauma obstétrico – Parto por cesárea

Sí Todas las altas de parto por cesárea

No Sí, cirugía de corrección de trauma obstétrico, cesárea

Nombre PSI Traducción OMS de PSI selectos según

ICD-10

Población denominador

Exclusión por Categoría mayor de diagnóstico (MDC)

Requerimiento de códigos de

procedimiento

PSIs Seleccionados y definiciones de denominador (de acuerdo a consenso IMECCHI)


Nombre PSI Traducción OMS de PSI selectos según

ICD-10

Población denominador

Exclusión por Categoría mayor de diagnóstico (MDC)

Requerimiento de códigos de

procedimiento

PSI 1. Complicaciones de Anestesia

Sí Todos los egresos quirúrgicos mayor de 15

años ó MDC 14 (embarazo, nacimiento y

puerperio)

No No

PSI 2. Muertes en baja mortalidad

No, debido a que necesita DRG

PSI 3. Ulceras por decúbito

Sí Todos los egresos médicos y quirúrgicos

mayores de 18 años con estadía mayor a 4 días

MDC 9 (piel, tejido subcutáneo, mama); MDC 14 (embarazo,


Sí, debridamiento o injerto de piel

PSI 4. Falla en el rescate


códigos de procedimiento

PSI 5. Cuerpo extraño luego de procedimiento

Sí Todos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 15 años ó MDC 14 (embarazo,


No No

PSI 6. Neumotórax iatrogénico


Sí, cirugía diafragmática, cirugía toráxica, biopsia de pleura o pulmón, cirugía cardíaca

PSI 7. Infecciones seleccionadas debidas al cuidado médico

Sí Todos los egresos médicos y quirúrgicos mayores de 15años

No No

PSI 8. Fractura de cadera postoperatoria


15 años

MDC 8 (enfermedades y desordenes del sistema músculo esquelético y el tejido conectivo); MDC

14 (embarazo, nacimiento y puerperio)

Sí, cirugía de fractura de cadera

PSI 9. Hemorragia o Hematoma postoperatorio



PSI 10. Alteraciones fisiológicas y metabólicas postopertorias


15 años


Sí, diálisis

PSIs Seleccionados y definiciones de denominador (de acuerdo a consenso IMECCHI)


Metodos• Base de datos (BD): relacional clínica-administrativa de

registro de servicios representativa de los 4 Hs y fuentes diversas.

• Extraer y estandarizar los indicadores de interés• Extaer Dx y Recursos a nivel de paciente de los egresos

hospitalarios. • Ejemplo pre-consolidado HUA:

– Tabla Clinical Classification Software (CCS), que es un agrupador de diagnósticos estandarizado,

– Muestra de BD extrae Dx de condiciones clinicas del ICD9 al CCS que son 2102 pacientes codificadosICD9CM en un período de observación de 4 años (enero 2004 / diciembre 2007).

– Se realizó tabla de conversión ICD9CM a CCS diagnósticos (single grouper). Falta mapear 665 codigos

– Se analizaron 27793 Hospitalizaciones, incluyendo parto y cesárea. – Los grupos etarios fueron separados en 0-12 meses, 1-14 años, 15-44

años, 45-64 años 65-74 años, 75-84 años, +85 años.


Groupers: CCS single level


Ej: ICD 9CM

>12,000 diagnosis codes; 3,500 procedur

codes

Ej: SNOMED>325,000 concepts.

>800,000 descriptions or synonyms; > 950,000 semantic relationships,

between clinical concepts.

“Granularidad” de la información medica

Ej: CCS (Clinical Classification Software) single-level diagnosis CCS aggregates illnesses and

conditions into 259 mutually exclusive categories,

231 mutually exclusive procedures


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