Insuficiencia cardiaca aguda en paciente con CI crónica y diabetes. Consideraciones diagnósticas y terapéuticas

Dr. Alfonso Varela Román CASO CLÍNICO

Motivo de la consulta:Varón de 59 años que consulta por disnea

Antecedentes:Exfumador (10 años). Bebedor de 1 litro de vino/díaObesidad; ha ganado más de 10 kg en último añoHTAHLDM tipo 2, diagnosticada hace 5 añosCardiopatía isquémica crónica, debuta 10 años antes como IAMCEST anterior, Killip I, ICP 1ª a DA media, 1 stent convencional. Última FEVI 45%

CASO CLÍNICO: antecedentes

Tratamiento ambulatorio:AAS 100: 0 -1-0Carevedilol 25: ½ - 0 - ½ Candesartan 16 mg: 1-0-0Atorvastatina 80 mg: 0-0-1Metformina/vildagliptina1000/50: 1-0-1

Hª clínicaConsulta en Urgencias por disnea y molestia torácica de esfuerzo, progresiva en el último mes, hasta hacerse de mínimos esfuerzos, con episodios de DPN. Desde el infarto se había mantenido asintomático desde el punto de vista cardiovascular

CASO CLÍNICO:

AnalíticaHb 14,3 g/l, plaquetas 177.000, leucocitos 7.800 (fórmula sin alteraciones)Glucemia al ingreso 96 mg/dl, basal 120 mg/dl, HbA1c 7,2 %, creatinina 0,91 FGe 90,6 ml/min, Na 140, K 4,8, troponina I seriada < 0,017Pruebas hepáticas y función tiroidea normalesNT-proBNP 850 pg/mlCol total 113 mg/dl, triglicéridos 131 mg/dl, HDL-Col 35 mg/dl, LDL-Col 52 mg/dl

Exploración físicaTaquipneico al ingreso, SO2 87 %, PA 185/91 mmHg, FC 85 por minPeso 113 kg. Talla 177 cm, IMC 36,1 kg/m2

Perímetro abdominal 108 cmIVY a 45º. Latidos carotídeos rítmicos y simétricos, sin soplosAuscultación cardiaca rítmica, sin soplosAuscultación pulmonar con crepitantes basales bilateralesAbdomen globuloso, sin visceromegaliasEdemas maleolares bilaterales. Pulsos periféricos presentes

Ecocardio: HVI (13 mm), FEVI 38 %, acinesia apical, hipocinesia septo anterior medio

E/e´15. No valvulopatías

CASO CLÍNICO: estudios complementarios

Diagnóstico de la insuficiencia

cardiaca. Guías ESC 2016

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1­e85

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85

Diagnóstico de la insuficiencia

cardiaca. Guías ESC 2016

Pruebas diagnósticas recomendadas en ICA. Guías ESC 2016

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85

CASO CLÍNICO: diagnóstico y tratamiento

Se establece diagnóstico de IC aguda en contexto de cifras elevadas de presión arterial

Se clasifica el episodio como “caliente y húmedo” (sin signos de hipoperfusión y presencia de signos congestivos)

Se pauta oxigenoterapia por mascarilla con FIO2 35 %

Se inicia tratamiento vasodilatador con nitroglicerina en perfusión y se administra un bolo endovenoso de 40 mg de furosemida

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85

Tratamiento de la insuficiencia

cardiaca aguda. Guías ESC 2016

CASO CLÍNICO: evolución clínica 1

Con el tratamiento administrado se corrige, en las primeras 24 horas, la situación de insuficiencia respiratoria que presentaba al ingreso, se normalizan las cifras de presión arterial y se resuelven los signos congestivos

Se pauta enoxaparina 40 mg s.c./24 h, furosemida oral, 40 mg/día y espironolactona 25 mg/día

Se mantiene tratamiento con AAS, carvedilol, candesartán, y atorvastatina, en las mismas dosis que venía utilizando

Se suspende metformina y vildagliptina y se pautan controles de glucemia preprandiales e insulina rápida, con un objetivo de glucemia <180 mg/dl

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Guías ESC 2016

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Guías ESC 2016

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85

NICE-SUGAR- N Engl J Med 2009;360:1283-97

NICE-SUGAR Trial: 6104 pacientes críticos ingresados en UCI, con una expectativa de estancia ≥ 3 días, aleatorizados a control intensivo (objetivo glucemia 81-108 mg/dl) vs. control convencional (objetivoglucemia <180 mg/dl)

Control glucémico estricto vs. convencional en paciente crítico

NICE-SUGAR- N Engl J Med 2009;360:1283-97

Control glucémico estricto vs. convencional en paciente crítico

6,8

0,50

2

4

6

8

% Hipoglucemia severa < 40 mg/dl

C. intensivo C. convencional

NICE-SUGAR Trial: 6104 pacientes críticos ingresados en UCI, con una expectativa de estancia ≥ 3 días, aleatorizados a control intensivo (objetivo glucemia 81-108 mg/dl) vs. control convencional (objetivoglucemia <180 mg/dl)

Evolución favorable en planta de hospitalización; se decide realizar coronariografía por la clínica de dolor torácico que acompañaba a la disnea de esfuerzo

Estenosis de difícil cuantificación en tronco común, estudiada mediante IVUS, mostrando un área luminal mínima de 8,9 mm2

Descendente anterior con ateromatosis calcificada, sin reestenosisde stent de segmento medio

Circunfleja sin estenosis significativas

Coronaria derecha con oclusión proximal de aspecto crónico, con relleno distal por circulación colateral heterocoronaria grado rentrop 3

CASO CLÍNICO: evolución clínica 2

Pruebas diagnósticas recomendadas en ICA. Guías ESC 2016

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85

Tras 5 días de ingreso en paciente se encuentra asintomático, deambulando por la planta de hospitalización

PA 132/78 mm Hg, FC 66 lpm, peso 110 kg (al ingreso 113 kg), IMC 35,1 kg/m2. No IVY 45º, no crepitantes en auscultación pulmonar, no edemas

Laboratorio: glucemia basal 128 mg/dl, creatinina 1,03 mg/dl, FGE 78,6 ml/min/1,73 m2, Na 141 mMol/L, K 5,1 mMol/L

Se plantea alta hospitalaria con tratamiento:üAAS 100 mg: 0-1-0üCarvedilol 25: ½-0-½üCandesartán 16 mg: 0-0-1üEspironolactona 25 mg: 0-1-0

CASO CLÍNICO: evolución clínica 3

üFurosemida 40 mg: 1-0-0üAtorvastatina 80 mg: 0-0-1üMetformina/empagliflozina

1000/5 mg: 1-0-1üSe suspende vildagliptina

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. Guías ESC 2016

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85

Inhibidores de DPP4 y hospitalización por IC

TECOS Study: sitagliptina en 14.671 pacientes DM y con ECV

Green. MEJM 2015;373:232-42

EMPA-REG Outcome: empagliflozina en 7.040 pacientes DM tipo y ECV establecida, en 710 (10,1%) diagnóstico de IC

Fitchet. Eur Heart J 2016;37:1526-34

Inhibidores de SGLT2 y reducción de hospitalización por IC

EMPA-REG Outcome: empagliflozina en 7.040 pacientes DM tipo y ECV establecida, en 710 (10,1%) diagnóstico de IC

Fitchet. Eur Heart J 2016;37:1526-34

Inhibidores de SGLT2 y reducción de hospitalización por IC

CANVAS: canagliflozina en 7.040 pacientes DM tipo y ECV establecida, en 710 (10,1 %) diagnóstico de IC

Inhibidores de SGLT2 y reducción de hospitalización por IC

Neal. New Engl J Med 2017;377:644-57

Tratamiento de comorbilidades: DIABETES MELLITUS Insuficiencia Cardiaca Guías ESC 2016

Recomendaciones Clase NivelSe debe considerar la administración de metformina como tratamiento de primera línea para el control glucémico de los pacientes con diabetes e IC si no está contraindicado

IIa C

No se recomiendan las glitazonaspara los pacientes con IC, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento y de hospitalización por IC

III A

Ponikowski P et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85

Tratamiento de la diabetes en pacientes con cardiopatías.Algoritmo Grupo de Diabetes SEC. 2016

Castro A et al. SEC 2016

Tratamiento de la Diabetes tipo 2 en Prevención Secundaria.Algoritmo Grupo de Diabetes SEC. 2018

Grupo Diabetes. Monografia SEC 2018;

6: Num 2

OBJETIVOS DE CONTROLPrevención secundaria

LDL< 70< 55 ***

Dieta mediterrá

nea

Stop tabaco

Ejercicio físico

A1C< 7%< 6,5%**

TA < 140/85< 130/80*

IMC < 25

OBJETIVOS DE CONTROLNivel de HbA1C

Algunas Sociedades recomiendan objetivos más estrictos: *American Diabetes Association (ADA)**Grupo Diabetes SEC, American Association of Clinical Endocrinologists***American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

7% 6.5%

Pacientes sin comorbilidad

importantey bajo riesgo de hipoglucemia

Pacientes con comorbilidad

importantey alto riesgo de hipoglucemia

ADA. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1)AACE/ACE. Endocrine Practice 2018;24Grupo Diabetes. Monografia SEC 2018;6:Numero 2