Apuntes de Cardiologa Clnica

INSUFICIENCIA CARDIACA Definicin y fisiopatologaEtiologa Las arritmias como factor de deterioro de la funcin cardacaMecanismos de adaptacin sistmicos en la Insuficiencia cardacaSntomas y signos de la Insuficiencia CardacaEl examen fsico en la Insuficiencia cardacaInsuficiencia Cardaca AgudaClasificaciones de la Insuficiencia CardacaDiagnstico de Insuficiencia CardacaDiagnstico Diferencial de la Insuficiencia CardacaBases para el tratamiento de la Insuficiencia cardacaTrasplante CardacoEvolucin de la Insuficiencia CardacaDefinicin y fisiopatologaPodemos definir Insuficiencia Cardaca como el estado fisiopatolgico y clnico en el cual una anormalidad cardaca es responsable de que el corazn no pueda responder normalmente a los requerimientos de irrigacin perifrica o de que funcione con presiones de llenado elevadas.Las variaciones de la precarga, la postcarga y la contractilidad son los principales factores que permiten la adaptacin del corazn a las demandas perifricas. Diferentes situaciones patolgicas pueden producir aumentos sostenidos o exagerados de la pre o la post carga ("sobrecargas") o deterioro de la contractilidad o de la distensibilidad, con prdida de dicha capacidad de adaptacin.Cuando las alteraciones son graves y de instalacin brusca (v.gr.: infarto del miocardio, ruptura valvular, etc.) se produce un grave deterioro de la funcin cardaca, que se traduce en disminucin del gasto cardaco y elevacin retrgrada de las presiones venosas en el territorio pulmonar y sistmico, con un cuadro clnico de Insuficiencia Cardaca Aguda, habitualmente de curso progresivo y de mal pronstico.Sin embargo, lo ms frecuente es que las sobrecargas o el deterioro de la funcin cardaca sean de instalacin lenta y que se acompaen de cambios en el corazn, sistema circulatorio y sistema neurohormonal, que en la mayora de los casos producirn un nuevo equilibrio entre las demandas perifricas y la funcin cardaca. Son los llamados mecanismos de adaptacin o compensacin.Las situaciones patolgicas que ms frecuentemente determinan cambios en la mecnica del corazn son la sobrecarga de volumen, la sobrecarga de presin, la disminucin de la contractilidad y la disminucin de la distensibilidad. El fenmeno inicial ms importante que se observa secundariamente, es el aumento de volumen ventricular, que se acompaa de una elongacin del sarcmero y el consiguiente aumento de su capacidad de trabajo. Si el deterioro funcional o la sobrecarga se mantienen en el tiempo, se producen cambios anatmicos de gran significacin funcional: la hipertrofia cardaca.El tipo de hipertrofia miocrdica est determinado por las caractersticas de la sobrecarga ventricular: de volumen o de presin. En los casos de sobrecarga de presin se produce la llamada hipertrofia concntrica, por adicin de nuevas miofibrillas "en paralelo". En los casos de sobrecarga de volumen, la hipertrofia es de tipo excntrica, por aumento de miofibrillas que se agregan "en serie".La consecuencia de la hipertrofia sobre la funcin miocrdica se traduce en una mayor capacidad de generar fuerza. Sin embargo su contractilidad, medida por su velocidad de acortamiento, est disminuida. Esta situacin se deteriora a medida que la hipertrofia aumenta, observndose que la capacidad del corazn insuficiente est disminuida no slo en su velocidad de acortamiento, sino tambin en su capacidad de generar fuerza, es decir, en un deterioro de su contractilidad, que es la caracterstica comn de la mayora de los pacientes con insuficiencia cardaca crnica. Desde un punto de vista clnico, el deterioro de la contractilidad miocrdica es el factor de mayor importancia en la evolucin alejada de los pacientes con insuficiencia cardaca crnica. En la prctica, el indicador ms utilizado en la evaluacin de la contractilidad la fraccin de eyeccin del VI, que es la relacin entre el volumen de eyeccin y el volumen diastlico final. La fraccin de eyeccin puede obtenerse con la ecocardiografa, ventriculografa radioisotpica y cine-angiografa.EtiologaSon numerosas las causas de insuficiencia cardaca. Entre las ms frecuentes encontramos la Hipertensin Arterial, las Valvulopatas, la Cardiopata Coronaria y las miocardiopatas.Las arritmias como factor de deterioro de la funcin cardacaUn corazn sano puede cumplir adecuadamente su funcin, a pesar de frecuencias cardacas muy variables o de la presencia de diferentes arritmias. En casos de cardiopata esta situacin puede ser muy distinta, ya que las arritmias pueden afectar, entre otras variables, la sincronizacin aurculo-ventricular y el tiempo de llenado ventricular, lo que puede ser crtico en situaciones en que haya disminucin de la distensibilidad, limitaciones del llenado diastlico o deterioro importante de la contractilidad..Mecanismos de adaptacin sistmicos en la Insuficiencia cardacaCuando por cualquier causa el corazn no entrega a la periferie un gasto cardaco suficiente, se produce una serie de ajustes sistmicos, fundamentalmente de tipo neurohumoral, entre los que destacan el sistema adrenrgico y el sistema renina angiotensina, los que se analizan en el Texto de Fisiopatologa Cardiovascular de 3 ao.El conjunto de ajustes cardacos y sistmicos a los diferentes tipos de sobrecarga determinan los sntomas y signos clnicos de la Insuficiencia cardaca. Su conocimiento es la clave para su correcto diagnstico y tratamiento.Sntomas y signos de la Insuficiencia CardacaEn general los sntomas y signos de la I.C. derivan de los siguientes trastornos fisiopatolgicos: aumento de las presiones venocapilares pulmonares y sistmicas, limitacin y redistribucin del gasto cardaco; hiperactividad simptica; hiperactividad del sistema renina- angiotensina-aldosterona; aumento de la volemia y del Na total. Los siguientes son los principales sntomas de insuficiencia cardaca:DisneaEs el sntoma ms caracterstico de la insuficiencia cardaca pero puede estar presente en muchas otras patologas. La definimos como una "sensacin de dificultad respiratoria". Los pacientes la describen como "falta de aire", "ahogo", "agitamiento", "cansancio", etc. Se debe al aumento del trabajo respiratorio, que puede tener muchas causas: aumento de la resistencia al flujo areo, trastornos de la mecnica respiratoria, aumento de los estmulos del centro respiratorio, etc. En la insuficiencia cardaca el factor ms importante es el aumento del contenido de lquido intersticial pulmonar, debido a hipertensin de aurcula izquierda, lo que produce aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio. Adems, en casos ms avanzados puede haber compromiso de las masas musculares intercostales y disminucin del flujo sanguneo muscular, lo que produce agotamiento muscular precoz. Habitualmente no se observa dficit de la saturacin de oxgeno y slo discretos grados de hiperventilacin.El grado de Disnea permite clasificar la insuficiencia cardaca, segn la magnitud del esfuerzo que la desencadena, en 4 grados de compromiso funcional: (Criterios de la New York Heart Assoc.) Capacidad Funcional I = Existe patologa cardaca, pero los esfuerzos fsicos slo producen una disnea fisiolgica. Sin limitacin funcional. Capacidad Funcional II = Aparece disnea con esfuerzos moderados y se acompaa de una limitacin funcional leve/moderada. Capacidad Funcional III = Aparece disnea con esfuerzos menores, produciendo una limitacin funcional importante. Capacidad Funcional IV = Hay disnea de reposo o con esfuerzos mnimos. Limitacin funcional mxima. OrtopneaEs la aparicin de disnea en decbito dorsal, que lleva al paciente a sentarse en su cama. Se debe a que la hipertensin capilar pulmonar aumenta en la posicin de decbito, al aumentar el volumen sanguneo pulmonar . Tambin influye el hecho de que la mecnica ventilatoria es menos eficiente en esa posicin.Disnea Paroxstica NocturnaSon crisis de disnea durante el sueo, que obligan al paciente a tomar la posicin ortopnoica. Se explica por varios factores: disminucin de la actividad del centro respiratorio durante el sueo, aumento del volumen sanguneo y de la presin de capilar pulmonar en decbito y que se acenta por reabsorcin de edemas durante la noche, mecnica respiratoria ms pobre, disminucin del tono simptico, etc. Puede presentarse como tos nocturna y ocasionalmente como episodios de broncoespasmo ("asma cardaca ") debido a edema bronquiolar. Edema pulmonar agudoEs la expresin ms grave de la hipertensin capilar pulmonar. Se acompaa de extravasacin de sangre hacia los alvolos y eventualmente hacia los bronquios, producindose hemoptisis. Habitualmente se asocia a un deterioro del intercambio gaseoso, con hipoxemia y gran aumento del trabajo respiratorio. Es una situacin clnica que tiende a su agravacin y puede producir la muerte del paciente, por hipoxia y agotamiento respiratorio, en pocas horas.Edema perifricoNormalmente es de predominio vespertino y tiende a disminuir o desaparecer durante la noche. Se ubica en la zonas de decbito: regin pretibial en sujetos ambulatorios o regin sacra en pacientes en cama. Su origen es multifactorial, siendo los ms importantes los aumentos de la presin venosa, del Na total y de la volemia.NicturiaEs el aumento de la diuresis nocturna, que se explica por reabsorcin de edemas.Fatigabilidad.Este sntoma es ms inespecfico que la disnea. Se atribuye a disminucin de la perfusin muscular y a la atrofia muscular por reposo, lo que determina fatiga muscular precoz.Palpitaciones.Es la percepcin del latido del corazn y se puede presentar en situaciones normales. El paciente con insuficiencia cardaca suele relatar que junto con la disnea nota latidos cardacos ms rpidos.Anorexia y malestar epigstricoSuelen presentarse en los pacientes con congestin visceral por hipertensin venosaEl examen fsico en la Insuficiencia cardacaExamen fsico GeneralPosicin y decbitoPosicin ortopnoica.Marcha y deambulacinNada caracterstico, con excepcin de la disnea.Facies y fisonomaNada caracterstico.Conciencia y estado psquico:en casos de bajo dbito puede haber compromiso de conciencia, de tipo obnubilacin o somnolencia;Constitucin y estado nutritivoEn pacientes con insuficiencia cardaca crnica avanzada se produce la llamada caquexia cardaca, a la que colaboran la congestin visceral y el bajo gasto cardaco.Piel, mucosas y fanereosPodemos encontrar signos de vasoconstriccin (piel fra y hmeda) y de bajo dbito (mal llene capilar, cianosis perifrica). Puede aparecer ictericia, por congestin heptica.Ganglios linfticosNada caractersticoPulso arterialHabitualmente hay taquicardia. Puede haber pulso pequeo por bajo volumen de eyeccin. El pulso alternante es caracterstico de la insuficiencia cardaca y se debe a que las contracciones del ventrculo izquierdo son alternadamente menos enrgicas, porque parte de las fibras tienen un perodo refractario muy prolongado. Es ms grave cuanto menor sea la frecuencia cardaca.RespiracinNormalmente hay cierto grado de disnea y taquipnea. Puede haber respiracin de Cheyne-Stokes. En situaciones de edema pulmonar puede haber signos obstructivos.Presin arterialLo caracterstico es una presin normal o baja, sin embargo ello depende del origen de la insuficiencia cardaca.Examen fsico segmentarioCabezaNada caractersticoCuelloPuede haber hipertensin venosa; el pulso yugular puede ayudar en el diagnstico de algunas situaciones especficas como insuficiencia tricspide, patologa pericrdica, etc. El pulso carotideo no presenta alteraciones especficas de insuficiencia cardaca, pero puede ayudar en el diagnstico de situaciones particulares.(Ej.: Estenosis Artica).CoraznA la palpacin podemos encontrar signos de hipertrofia cardaca; en la auscultacin es frecuente el hallazgo de "galope" por 3 o 4 ruido y la presencia de soplos de regurgitacin mitral o tricspide, por dilatacin del anillo aurculo ventricular. Los hallazgos se pueden modificar segn la patologa cardaca y el grado de compromiso del dbito cardaco, siendo en general los soplos de menor intensidad cuanto menor sea el gasto.PulmonesEl examen pulmonar es fundamental para evaluar el grado de congestin por hipertensin de aurcula izquierda. Se puede encontrar derrames basales, ruidos bronquiales y alveolares finos y sibilancias, como expresin del mayor contenido lquido del pulmn y del edema bronquiolar. AbdomenEn casos de hipertensin venosa central podemos encontrar hepatomegalia, con reflujo hpatoyugular.Genitales externosPueden estar comprometidos por edema.ExtremidadesEl edema cardiognico se ubica generalmente en las zonas de decbito, como la regin pretibial. En el paciente en cama, se desplaza hacia la regin sacra.ColumnaNada caracterstico.Insuficiencia Cardaca Aguda Existe situaciones clnicas en que la sobrecarga y el deterioro de la funcin cardaca se producen en forma sbita, como por ejemplo en un paciente con prdida importante de masa miocrdica por un infarto o con ruptura de cuerdas tendneas e insuficiencia mitral aguda. En estas situaciones no existe el tiempo necesario para que se desarrolle una hipertrofia cardaca compensatoria, predominando los mecanismos neurohumorales de compensacin. Esta situacin se caracteriza por un gasto cardaco insuficiente y gran predominio de los mecanismos adrenrgicos: taquicardia y vasoconstriccin perifrica.Desde el punto de vista fisiopatolgico esto significa una circulacin perifrica insuficiente, con hipotensin arterial, acidosis lctica habitual, hipoperfusin renal (con prdida de la capacidad de regulacin acido-base, retencin nitrogenada y retencin hdrica) y presin de llenado ventricular izquierdo elevada, con importante congestin pulmonar e hipoxemia .Cuando el gasto cardaco est muy disminuido y la presin arterial sistlica es menor de 70-80 mmHg. se produce el cierre de la circulacin en algunos territorios, apareciendo las llamadas livideces, que son reas de la piel en que por detencin circulatoria, se observa manchas cianticas que al ser presionadas ponen de manifiesto la ausencia de una circulacin efectiva.La sola descripcin de los fenmenos fisiopatolgicos permite apreciar la gravedad del cuadro, que cuando es producido por un dao cardaco grave tiende a su progresin, con muerte del paciente si no hay intervenciones teraputicas oportunas.Clasificaciones de la Insuficiencia CardacaLa clasificacin de la Insuficiencia Cardaca por Capacidad Funcional, es decir segn la magnitud de la disnea, es la forma universal ms utilizada para cuantificar el compromiso clnico en los pacientes con insuficiencia cardaca.Existen otras maneras de clasificar la Insuficiencia Cardaca, dependiendo del tipo y magnitud del compromiso clnico y hemodinmico. Vale la pena mencionar las siguientes: Insuficiencia Cardaca Izquierda y Derecha: depende de si predominan los signos y sntomas de hipertensin de aurcula izquierda (congestin pulmonar) o derecha (congestin visceral). Se habla de Insuficiencia Cardaca Global cuando hay participacin equivalente. Insuficiencia Cardaca Compensada o Descompensada: se refiere al grado de alteracin del dbito cardaco o de la hipertensin venocapilar, que pueden determinar sntomas en condiciones basales, incluso en reposo. Insuficiencia Cardaca Aguda y Crnica : se refiere al tiempo de evolucin y a la velocidad de progresin de las manifestaciones de insuficiencia cardaca, lo que se acompaa de fenmenos fisiopatolgicos y clnicos propios. Insuficiencia cardaca congestiva: se refiere a la presencia de signos congestivos pulmonares o viscerales. Debe distinguirse de los "estados congestivos" que se caracterizan por hipervolemia y congestin visceral, pero que pueden tener muchas causas, entre ellas la insuficiencia cardaca. Insuficiencia circulatoria aguda, es la falla del sistema circulatorio con causas tan variadas como hipovolemia grave, shock sptico o falla cardaca aguda. Diagnstico de la Insuficiencia CardacaEl diagnstico de Insuficiencia Cardaca se basa en dos elementos principales: Diagnstico de una cardiopata; Sntomas y signos secundarios a la cardiopata. Normalmente el diagnstico de la cardiopata se puede sospechar por los antecedentes y por el hallazgo al examen fsico de hipertrofia o dilatacin de cavidades, soplos o galope en el examen del corazn. Sin embargo, no siempre el hallazgo de una anormalidad en el examen cardaco significa la presencia de una insuficiencia cardaca. Para ello se requiere adems comprobar que los sntomas son consecuencia de hipertensin venocapilar o por disminucin del dbito, secundaria a un problema cardaco.Tanto para corroborar la existencia de una cardiopata como para evaluar el grado de compromiso funcional, se debe recurrir a los exmenes de laboratorio:ElectrocardiogramaAyuda principalmente en el diagnstico de crecimiento o hipertrofia de cavidades y de necrosis miocrdica. La presencia de arritmias o de trastornos de conduccin no son especficos.Radiografa de traxEs fundamental en el diagnstico de insuficiencia cardaca con hipertensin de aurcula izquierda, porque no slo sirve para apreciar crecimientos de las distintas cavidades cardacas, sino que muestra cambios en la circulacin pulmonar y distintos grados de congestin pulmonar, propios de la insuficiencia cardaca.EcocardiogramaEs de gran utilidad en el diagnstico de las diferentes cardiopatas. Es el examen de eleccin para la evaluacin anatmico-funcional de las valvulopatas; es de gran utilidad para evaluar hipertrofia y contractilidad miocrdica, mediante el estudio de dimetros y movilidad de las diferentes cavidades. La incorporacin del dopler permite medir flujos y apreciar la magnitud de estenosis e insuficiencias y apreciar los cambios en la distensibildad ventricular. Asimismo, es de primera eleccin en el diagnstico de las cardiopatas congnitas del nio y el adulto. Finalmente, es el mejor mtodo no invasivo para estudiar las alteraciones pericrdicas.Estudio Hemodinmico o Sondeo CardacoEn situaciones seleccionadas se hace necesario hacer estudios "invasivos", que consisten en la introduccin de catteres con los cuales se pueden medir presiones intracardacas, el Gasto Cardaco y realizar estudios oximtricos en los grandes vasos y distintas cavidades del corazn. Existe catteres dotados de varios lmenes, con capacidad para efectuar curvas de termodilucin y con un baln en su extremo distal que hace posible su introduccin en la cama del enfermo (Swan -Ganz). Su uso permite la monitorizacin hemodinmica de pacientes graves, haciendo posible un diagnstico hemodinmico muy preciso y facilitando las decisiones teraputicas, en este tipo de pacientes.AngiocardiografaOcasionalmente puede ser necesario conocer con mayor precisin la anatoma del corazn o de los grandes vasos, mediante la inyeccin de medio de contraste intracardaco, para el registro de placas o pelculas (cineangiografas). Desde la incorporacin de la Ecocardiografa, su indicacin ms exclusiva es el estudio de la anatoma de las arterias coronarias.Diagnstico Diferencial de la Insuficiencia CardacaExisten tres grandes grupos de situaciones en que debe plantearse el diagnstico de insuficiencia cardaca: Pacientes con disnea; Pacientes con estados congestivos, y Pacientes con estados hiperdinmicos. a) Pacientes con DisneaEn primer lugar es necesario recordar que el sntoma disnea es habitualmente el resultado de un aumento del trabajo respiratorio y por ser altamente subjetivo puede confundirse con otros sntomas, especialmente la fatigabilidad muscular o la astenia. En el caso de la presencia de disnea, debe tenerse presente las distintas patologas bronco-pulmonares, que evolucionan con aumento del trabajo respiratorio. Habitualmente el examen fsico, la RxTx y la Espirometria, sern suficientes para su diagnstico. En casos de disnea aguda debe tenerse presente las crisis de broncoespasmo, neumopatas agudas, neumotorax, fracturas costales, etc. El diagnstico diferencial puede ser ms complejo en pacientes con "distress" respiratorio, en donde la Rx Tx puede ser idntica que la de un paciente con edema pulmonar, por lo que debe recurrirse al estudio hemodinmico, que demuestre la elevacin de la presin de capilar pulmonar caracterstica de la insuficiencia cardaca izquierda.Existe numerosas otras situaciones que evolucionan con deterioro de la capacidad fsica por fatiga o astenia marcada: Depresin, sndrome anmico, miopatas, endocrinopatas, etc. en cuyo caso la anamnesis es fundamental para orientar el estudio.b) Pacientes con estados congestivosFrecuentemente, en los pacientes que consultan por sndrome edematoso se plantea la insuficiencia cardaca (Mixedema, Sndrome nefrtico, Insuficiencia renal crnica, etc.) En estos pacientes la anamnesis puede orientarnos a la presencia de congestin pulmonar y el examen fsico permitir evaluar las caractersticas del edema y su ubicacin, as como la presencia o ausencia de elementos especficos de cardiopata. Sin embargo, el diagnstico definitivo requerir de los exmenes de laboratorio especficos.c) Pacientes con estados hiperdinmicosEn muchos pacientes con estados hiperdinmicos (hipertiroidismo, anemia, estados febriles, ansiedad, etc.) se plantea el diagnstico de insuficiencia cardaca, basados en la taquicardia y en la polipnea que presentan habitualmente. La ausencia de evidencias clnicas o de laboratorio de cardiopata y los hallazgos que expliquen el estado hiperdinmico harn el diagnstico.Trasplante CardacoEl trasplante cardaco es una terapia que se ha incorporado a los recursos teraputicos disponibles en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca. Se indica de preferencia en pacientes con insuficiencia cardaca terminal o con muy alta mortalidad en el corto plazo.Las siguientes son caractersticas habituales de los pacientes con indicacin de trasplante: Marcada disminucin de la capacidad aerbica (Vo2 < 15 mL/Kg/min); Grave compromiso de la contractilidad o Isquemia miocrdica severa no revascularizable; Arritmias refractarias severas recurrentes, asociadas a dao miocrdico irreversible Descompensaciones frecuentes, que requieren hospitalizacin, a pesar de tratamiento bien llevado; Edad no mayor de 65 aos. Las contraindicaciones ms importantes son: Patologas graves concomitantes (insuficiencia renal, heptica, AVE antiguos, Diabetes Mellitus complicada, enfermedad pulmonar grave, etc.) Hipertensin pulmonar refractaria; Mala adherencia al tratamiento; Tromboembolismo pulmonar reciente; Uso habitual de drogas o de alcohol. Los problemas ms importantes de los pacientes con un trasplante cardaco son: Rechazo; Infecciones y otros derivados de los frmacos inmunosupresores. A pesar de lo anterior, la sobrevida actual del trasplante cardaco es de un 80% al primer ao y de 70% a los 5 aos, evolucin que se compara muy favorablemente con la sobrevida de los pacientes en quienes se indica un trasplante. Evolucin de la Insuficiencia CardacaLa evolucin de los pacientes con Insuficiencia Cardaca puede ser muy variada, dependiendo del tipo, severidad y velocidad de instalacin de las alteraciones que la produjeron, de la caractersticas de los mecanismos de compensacin, de la calidad y adherencia al tratamiento, de la eventual correccin del dao cardaco estructural y de la intercurrencia de factores agravantes.En forma global, la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva sintomtica es de aproximadamente un 20% a un ao y de un 50% a cuatro aos, siendo las causas de muerte ms frecuentes la descompensacin de la insuficiencia cardaca y la muerte sbita.En relacin a la severidad y velocidad de instalacin del dao cardaco que produjo la insuficiencia cardaca, ya comentamos la peor evolucin de los pacientes con dao valvular agudo versus dao valvular crnico o el mal pronstico de quienes sufren de un deterioro importante de la contractilidad en comparacin con quienes tienen una contractilidad conservada.En cuanto a los mecanismos de compensacin, analizamos lo adecuado de la hipertrofia miocrdica moderada que se observa en quienes tienen una sobrecarga de volumen o presin, de instalacin lenta y de magnitud moderada, pero como al acentuarse se acompaa de un deterioro progresivo de la funcin miocrdica. Asimismo, vimos como mecanismos de tipo neurohormonal pueden acentuar los sntomas y signos de una insuficiencia cardaca.Respecto a la calidad y adherencia al tratamiento y a la aparicin de fenmenos intercurrentes, es fundamental tenerlos presentes en todo paciente que presenta una descompensacin de su insuficiencia cardaca, porque son factores sobre los cuales se puede actuar en forma ms activa.En cuanto a la factibilidad de corregir el dao cardaco estructural, los ejemplos extremos son las valvulopatas, la mayora de las cuales puede ser adecuadamente corregidas en forma quirrgica, y las enfermedades con dao miocrdico irreversible, como las miocardiopatas dilatadas o restrictivas.La primera causa de descompensacin, en un paciente previamente compensado, es un tratamiento inadecuado: la ingesta de sal, el exceso de actividad fsica y el abandono del tratamiento medicamentoso son los factores ms frecuentes. Tambin debe tenerse presente la intoxicacin por drogas, los desequilibrios hidroelectrolticos y el uso inapropiado de medicamentos.En relacin con otros factores agravantes, los ms frecuentes son: Arritmias sostenidas, en particular la fibrilacin auricular; Infecciones respiratorias; Deterioro de la contractilidad miocrdica por intercurrencia de fenmenos isqumicos (coronarios) o inflamatorios (fiebre reumtica); Estados hiperdinmicos, con aumento de las demandas perifricas sobre el trabajo cardaco, como estados febriles, anemia, embarazo, hipertiroidismo, etc. Hipertensin arterial; Tromboembolismo pulmonar.

HemoptisisLa hemoptisis incluye la expectoracin de esputo hemoptoico o de sangre fresca procedente del aparato respiratorio, ms concretamente de la zona subgltica. Este signo puede ser causa de gran temor en el paciente. Cualquier paciente que presente una hemoptisis intensa debe someterse a las pruebas diagnsticas apropiadas de manera que se pueda encontrar una causa especfica. Los pacientes con esputos manchados de sangre tambin deben ser estudiados, a menos que se est seguro de que esta clase de hemoptisis se debe a un proceso benigno. Los episodios recurrentes de hemoptisis no se deben atribuir de forma automtica a un diagnstico establecido con anterioridad, tal como las bronquiectasias o la bronquitis crnica. Esta actitud puede hacer que no se diagnostique una lesin grave, pero potencialmente tratable.ndice 1 Etiologa 2 Epidemiologa 3 Diagnstico 4 Grados de hemoptisis 5 Tratamiento 6 Enlaces externosEtiologaPrincipales causas de hemoptisis.Inflamatorias: Bronquitis Tuberculosis Bronquiectasias Fibrosis qustica Absceso de pulmn Neumona, (en particular por Klebsiella) Embolia pulmonar sptica Enfermedades parenquimatosas localizadas producidas por hongos y parsitos

Neoplsicas: Cncer de pulmn; clulas escamosas, adenocarcinoma, clulas en avena. Adenoma bronquial

Otros Tromboembolismo pulmonar Estenosis mitral Insuficiencia ventricular izquierda Traumatismo traqueobronquial, incluida la inclusin de cuerpos extraos y contusin pulmonar. Fstula broncovascular Hipertensin pulmonar primaria, malformacin arteriovenosa, sndrome de Eisenmenger Hemosiderosis pulmonar ideoptica Vasculitis pulmonar, incluida granulomatosis de Wegener, el sndrome de Goodpasture, trastornos del tejido conectivo Ditesis hemorrgicas, incluido el tratamiento anticoagulante.

Antes de que el mdico inicie un complicado estudio diagnstico de una hemoptisis, es esencial determinar que la sangre proviene de hecho del aparato respiratorio y no de la nasofaringe ni del aparato digestivo. En algunas ocasiones, es difcil distinguir una hemoptisis de una hematemesis. En la hemoptisis los prdromos son, por lo general, un cosquilleo en la garganta o un deseo de toser, la sangre se "tose", y suele ser de un rojo brillante y espumosa y puede estar mezclada con esputo; el pH es habitualmente alcalino; y el examen microscpico puede revelar macrfagos cargados de hemosiderina. En la hematemesis, los prdromos suelen constituir nuseas y molestias abdominales, la sangre se vomita y es, por lo general, de un color rojo oscuro y puede contener alimento parcialmente digerido y el pH es habitualmente cido. Una vez aclarado este punto, se pueden efectuar las pruebas diagnsticas de la hemoptisis. Pese a que existen numerosas descripciones de casos aislados de enfermedad asociados con hemoptisis, el cuadro de este artculo presenta las alteraciones ms frecuentes.EpidemiologaLa incidencia de los diagnsticos indicados en el cuadro depende de la naturaleza de las series de casos descritos y de si incluyen a la vez las causas de sangrado masivo y de expectoracin con estras hemoptoicas. Si se incluyen los dos tipos de sangrado, la causa principal es la bronquitis crnica. Si la definicin se restringe al sangrado intenso (mayor que varias cucharadas), la incidencia depende entonces de la clase de serie comunicada. Las series quirrgicas favorecen la incidencia de lesiones ocupantes de espacio y lesiones operables, como el carcinoma. Las series procedentes de centros con una gran poblacin tuberculosa favorecen esta enfermedad. Las series combinadas medicoquirrgicas comprenden una representacin ms abundante de aquellas lesiones que se presentan con hemoptisis (carcinoma, bronquiectasis, bronquitis, otras lesiones inflamatorias, incluyendo la tuberculosis, y otras lesiones entre las que se cuentan las lesiones vasculares, traumticas y hemorrgicas que figuran en el anterior cuadro). A pesar de los estudios ms extensos, permanecen sin diagnosticar entre un 5 un 15% de los casos de hemoptisis importantes.En Espaa la causa ms frecuente de hemoptisis son las sobreinfecciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y otras infecciones en primer lugar, seguido del cncer de pulmn.DiagnsticoTal y como ocurre con respecto a la tos, la historia clnica tiene una enorme importancia. La hemoptisis crnica y recurrente en una mujer joven y por lo dems asintomtica, sugiere un diagnstico de adenoma bronquial; la hemoptisis recurrente con produccin crnica y extensa de esputo asociado con sombras en forma de anillos, imgenes "en rales de tren" (broncogramas areos anmalos), y formacin de quistes en la radiografa sugieren el diagnstico de bronquiectasias; la produccin de esputos ptridos (vase ms adelante) sugiere un absceso pulmonar; la prdida de peso y la anorexia de un varn fumador de ms de 40 aos suscita la posibilidad de un carcinoma broncgeno pulmonar, la historia reciente de un traumatismo torcico pleurtico agudo despierta la sospecha de una embolia pulmonar con infarto, o de alguna otra lesin con afectacin pleural (absceso pulmonar, cavidad producida por coccidioidomicosis, o de una vasculitis). Se debe buscar una historia de ditesis hemorrgica o de utilizacin de anticoagulantes.Hay varios signos en la exploracin fsica del paciente con hemoptisis, que sugieren tambin un diagnstico especfico: un ruido de roce pleural sugiere aquellos dignsticos mencionados anteriormente asociados con dolor pleurtico; los hallazgos de hipertensin pulmonar hacen sospechar las posibilidades diagnsticas de una hipertensin pulmonar primaria, estenosis mitral, tromboembolia crnica o recurrente, y sndrome de Eisenmenger; las sibilancias localizadas sobre una va respiratoria lobar principal sugieren la presencia de una lesin intramural, como un carcinoma broncgeno o un cuerpo extrao; las comunicaciones arteriovenosas sistmicas o la presencia de un soplo en los campos pulmonares hacen pensar en un diagnstico de enfermedad de Rendu-Osler-Weber, con malformaciones arteriovenosas pulmonares; la comprobacin de una obstruccin espiratoria significativa al flujo areo junto con la produccin de esputo sugieren que, independientemente de otras lesiones que puedan estar presentes, el paciente tiene una bronquitis importante.La radiografa de trax es fundamental para el diagnstico. La presencia de sombras en forma de anillo favorece el diagnstico de bronquiectasias; un nivel hidroareo, el diagnstico de un absceso pulmonar; y una lesin ocupante de espacio, el diagnstico de una neoplasia pulmonar central o perifrica. Las masas que pueden producir hemoptisis se deben distinguir de un rea de neumonitis hemorrgica producida por la aspiracin de sangre hacia reas prximas. Cuando la radiografa de trax es normal, la hemorragia procede habitualmente de las vas respiratorias.Un reto diagnstico frecuente es la identificacin del punto de sangrado de un paciente en el que son normales los datos de exploracin fsica y que a la vez tiene una radiografa de trax normal. Un paciente con hemoptisis tiende a mantener el punto de sangrado al nivel ms bajo posible. De otra forma, el drenaje producido por la gravedad puede referir un dolor quemante o dolor profundo, que puede localizar el lado que sangra; en estos casos puede ser til la broncoscopia. Por lo general, este mtodo tiene la mxima utilidad cuando el sangrado es escaso, y es de poca ayuda cuando el sangrado es masivo, dado que la sangre puede aspirarse hacia las vas respiratorias contiguas. Dicha aspiracin puede provocar un llenado de los alveolos (esto es, una "neumonitis hemorrgica") que puede oscurecer la etiologa de la hemoptisis en la radiografa torcica inicial. La neumonitis producida por la sangre suele desaparecer en una semana, y una vez que esto acontece, una nueva radiografa de trax puede poner de manifiesto el origen de la hemoptisis.Despus de realizar la historia y la exploracin fsica, el planteamiento del paciente con hemoptisis comprende los estudios e intervenciones especializados necesarios para llegar a un diagnstico especfico. En pacientes que no sangran activamente, despus de la radiografa se hace tomografa computarizada y despus broncoscopia. En pacientes que sangran activamente, la broncoscopia se hace de forma inmediata o urgente. La broncoscopia con instrumental rgido permite la observacin de las vas respiratorias ms centrales. Esto tiene un inters particular cuando la fuente del sangrado se encuentra en esta parte del aparato respiratorio, la hemoptisis es masiva y se est teniendo en cuenta la posibilidad de realizar una intubacin endobronquial selectiva. La broncoscopia con fibra ptica permite la observacin de las vas respiratorias de hasta unos pocos milmetros de dimetro. Esta tcnica endoscpica puede proporcionar una informacin definitiva visual, o mediante biopsias o citologas. Puede utilizarse la broncografa para: 1) verificar la presencia de una bronquiectasia localizada (incluyendo entre ellas un secuestro lobar), y 2) excluir la presencia de bronquiectasias ms generalizadas en un paciente con enfermedad localizada que se considera como un candidato quirrgico por presentar hemoptisis de repeticin o infecciones recurrentes. La mayora de los enfermos de bronquiectasias tiene una radiografa de trax normal, pero el diagnstico se puede establecer habitualmente mediante la tomografa computarizada. Se debe realizar una prueba con PPD y, si existe expectoracin, se debe buscar en la misma bacilos cido-alcohol existentes. La valoracin por parte del laboratorio debe tambin excluir un trastorno hemorrgico.Grados de hemoptisis Leve o de grado I: cuando es menor de 100 ml/24 horas. Moderada o de grado II: cuando es de 100 a 500 ml/24 horas. Grave o de grado III: cuando es mayor de 500 ml/24 horas.Adems existe un trmino que se denomina hemoptisis exanguinante, que es cuando el sangrado se produce en ms de 150 ml/hora.TratamientoDado que la hemoptisis es un signo clnico tan alarmante, existe la tendencia a tratar al paciente con exceso. Por lo general, la hemoptisis es escasa y se detendr de forma espontnea sin un tratamiento especfico. Una vez identificado el lugar y establecido el diagnstico etiolgico, se trata el trastorno de base. Si la hemoptisis es importante, los pilares del tratamiento son mantener calmado al paciente, instaurar un reposo absoluto en cama, excluir las intervenciones diagnsticas innecesarias hasta que la hemoptisis haya comenzado a ceder, y suprimir la tos si sta aparece y es un factor que agrava la hemoptisis. el tratamiento de emergencia requiere de disponer a la cabecera de la cama de material de intubacin y de aspiracin. Se deben controlar las vas areas mediante intubacin endotraqueal en pacientes con hemoptisis masiva (> 500 mL/24 h) para evitar la asfixia. en los pacientes que presentan peligro de asfixia por inundacin del pulmn contralateral al punto de la hemorragia, se debe llevar a cabo la intubacin por un mtodo que asle el pulmn hemorrgico e impida la aspiracin contralateral de sangre. Esto se puede conseguir con la colocacin estratgica de un catter con baln cuya introduccin en el bronquio afectado se facilita por visualizacin broncoscpica directa.El tratamiento de las hemoptisis masivas potencialmente mortales contina siendo controversial. La eleccin entre un tratamiento mdico o una intervencin quirrgica gravita sobre las palabras potencialmente mortal. La hemoptisis masiva es una situacin clnica alarmante en la que la asfixia por aspiracin de sangre constituye la principal amenaza para la vida. En muchos pacientes con hemoptisis masiva, se termina por realizar reseccin quirrgica, pero se debe intentar enrgicamente que sta sea electiva en vez de urgente.Debido a que la fuente de la hemoptisis masiva es habitualmente el sistema arterial bronquial, el control no quirrgico incluye el cateterismo y embolizacin de las arterias bronquiales, una tcnica que tiene utilizacin especial en ciertos pacientes con cncer de pulmn no resecable. Tambin son tcnicas tiles la coagulacin mediante lser (YAG: Ytrium aluminium garnet; granate de itrio y aluminio) y el taponamiento de un lugar proximal de hemorragia mediante un catter con baln o comprimiendo con material aplicado a travs de un broncoscopio rgido.La eleccin entre el tratamiento mdico y quirrgico suele estar en relacin con la base anatmica de la hemoptisis masiva y su pronstico. En los pacientes con tuberculosis cavitada, abscesos pulmonares por organismos anaerobios, y cncer de pulmn, el riesgo de muerte es mucho mayor que cuando la causa de la hemoptisis es una bronquitis o una bronquiectasia. En el primer grupo, a veces hay que realizar una intervencin quirrgica, mientras que casi nunca hace falta en el segundo. De cualquier forma, el tratamiento inicial debe seguir las medidas conservadoras que se sugierieron anteriormente. Con este tratamiento, es frecuente que la hemorragia cese de forma espontnea. Se debe tener en cuenta la posibilidad de una intervencin quirrgica en aquel pequeo grupo de pacientes con una lesin definida en la radiografa de trax (p. ej., una enfermedad cavitada, absceso pulmonar, cncer de pulmn) que presentan seales de compromiso incontrolable respiratorio o hemodinmico y que se considera que conservan una funcin pulmonar suficiente como para permitir la reseccin. Si el paciente es un candidato quirrgico, se debe llevar a cabo una broncoscopia para identificar el punto exacto de sangrado. En cualquier otro caso, la broncoscopia se debe retrasar durante unos cuantos das a causa de la tendencia que tiene este mtodo diagnstico a agravar la tos y, por tanto, a poder perpetuar la hemoptisis.En los casos de cncer de pulmn, en los que no se contempla la reseccin quirrgica como primera opcin, la radioterapia tanto paliativa como radical concomitante con quimioterapia, es un tratamiento activo que resuelve la mayora de las hemoptisis.Hemoptisis(nombre de signo clnico)

Clasificacin y recursos externos

CIE-10R04.2

CIE-9786.3

CIAP-2R24