Insulina ada y easd

LAS RECOMENDACIONES DE LA ADA/EASD

SOBRE EL USO DE INSULINA EN LA DIABETES TIPO 2

EL USO DE INSULINA EN

DIABETES TIPO 2

PREGUNTA PARA EL PREGUNTA PARA EL CONTROL DE RESPUESTA INTERACTIVOCONTROL DE RESPUESTA INTERACTIVO

PREGUNTA PARA EL PREGUNTA PARA EL CONTROL DE RESPUESTA INTERACTIVOCONTROL DE RESPUESTA INTERACTIVO

En la actualidad, aproximadamente ____ En la actualidad, aproximadamente ____ de mis pacientes con diabetes tipo 2 se de mis pacientes con diabetes tipo 2 se están aplicando algún tipo de insulina.están aplicando algún tipo de insulina.

1.- >50% 2.- 40-50%

3.- 30-40% 4.- 20-30%

5.- 10-20% 6.- 0-10%

TIPOS DE INSULINATIPOS DE INSULINATIPOS DE INSULINATIPOS DE INSULINA

- De acción rápida

- De acción corta

- De acción intermedia

- Premezclada

- De acción prolongada/análogos de acción prolongada

PREGUNTA PARA EL CONTROL PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVOINTERACTIVO

PREGUNTA PARA EL CONTROL PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVOINTERACTIVO

CUANDO SE TRATA DE INSULINA DE PRIMERA LÍNEA, YO TIENDO A RECETAR:

• Una insulina de acción intermedia con insulina de acción rápida

según requerimientos.

• Una insulina de acción prolongada o de acción ultralenta, con una

insulina de acción rápida

según se necesite

• Una insulina premezclada

De acción rápida

Aspart, Lispro,

Glulisina)

De acción corta (Insulina

regular)

Inicio 10-15 min 30-60 min

Pico 60-90 min 2-4 horas

Duración 4-5 horas 5-8 horas

TIPOS DE INSULINATIPOS DE INSULINATIPOS DE INSULINATIPOS DE INSULINA

Acción intermedia ( NPH, lente)

Acción prolongada (ultralenta)

Análogos de acción

prolongada

(Glargina, Detemir)

Inicio 1-3hora(s) 3-4 horas 1,5-3 horas

Pico 5-8 horas 8-15 horas No hay pico con glargina

Pico dependiente de la dosis con detemir

Duración Hasta 18 horas 22-26 horas 9-24 Hs. (detemir);

20-24 Hs (glargina)

TIPOS DE INSULINATIPOS DE INSULINA

Premezclada(por ej. 75% NPL / 25% Lispro,

70% APS / 30% Aspart,

70% NPH / 30% Regular/NPH)

Inicio Suministra tanto acción de insulina basal como en las comidas análogos de acción rápida o corta e

intermedia

Pico

Duración

TIPOS DE INSULINATIPOS DE INSULINA

VENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINAVENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINAVENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINAVENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINA• LA TERAPIA MÁS EFICAZ PARA

REDUCIR LA GLUCEMIA

– Puede reducir cualquier nivel elevado de HbA1c

– No hay una dosis máxima de insulina más allá de la cual no

ocurra un efecto terapéutico

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

VENTAJAS DE LA TERAPIA VENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINACON INSULINA

VENTAJAS DE LA TERAPIA VENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINACON INSULINA

• El más antiguo de los medicamentos disponibles en la actualidad, cuenta con la mayor

experiencia clínica

• Efectos beneficos sobre los niveles de triglicéridos y

colesterol HDL

EFECTO DE LA INSULINA SOBRE LOS EFECTO DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE TRIGLICÉRIDOS Y DE C-HDLNIVELES DE TRIGLICÉRIDOS Y DE C-HDL

EFECTO DE LA INSULINA SOBRE LOS EFECTO DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE TRIGLICÉRIDOS Y DE C-HDLNIVELES DE TRIGLICÉRIDOS Y DE C-HDL

Adaptado de Nathan DM et al. Ann Int Med 1988;108:334-40.

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

Basal Mes 91

1,2

1,4

1,6

1,8

2

Basal Mes 9

Niv

el d

e tr

iglic

érid

os

(mm

ol/l

)

HD

L-C

(m

mo

l/L)

0,22 mmol/l (19 mg/dl) p=0,07

n=15

1,85

1,17

1,51

1.39

C-HDLTriglicéridos

0,34 mmol/l (30 mg/dl) p=0,07

n=15

DESVENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINADESVENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINADESVENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINADESVENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINA HIPOGLUCEMIA1

Los índices de hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 2 son bajos en los ensayos

aleatorios de control

– DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes añoaño

– DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-añoaño

─ Sin embargo, los índices en la vida real pueden ser superiores

DESVENTAJAS DE LA TERAPIA CON DESVENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINAINSULINA

DESVENTAJAS DE LA TERAPIA CON DESVENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINAINSULINA

• Aumento de peso ~ 2-4 kg1

– Puede afectar la salud cardiovascular en forma

adversa

1. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.2. Henderson JN et al. Diabet Med 2003;20:1016-1021.

3. Donnelly LA et al.Diabet Med 2005;22:749-755.4. Akram K et al. Diabet Med 2006;23:750-756.

5. MacLeod KM et al. Diabet Med 1993;10:238-245.

EQUILIBRIO ENTRE BUEN CONTROL GLUCÉMICO Y EQUILIBRIO ENTRE BUEN CONTROL GLUCÉMICO Y BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA…BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA…

EQUILIBRIO ENTRE BUEN CONTROL GLUCÉMICO Y EQUILIBRIO ENTRE BUEN CONTROL GLUCÉMICO Y BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA…BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA…

Hipoglucemia

Control glucémico

SELECCIÓN DE UNA INSULINA CON SELECCIÓN DE UNA INSULINA CON BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIABAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA

SELECCIÓN DE UNA INSULINA CON SELECCIÓN DE UNA INSULINA CON BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIABAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA

• Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin pico pueden

disminuir el riesgo de HIPOGLUCEMIA…


ÍNDICES DE HIPOGLUCEMIA PARA LA INSULINA ÍNDICES DE HIPOGLUCEMIA PARA LA INSULINA PREMEZCLADA EN COMPARACIÓN CON LA INSULINA PREMEZCLADA EN COMPARACIÓN CON LA INSULINA

DE ACCIÓN PROLONGADADE ACCIÓN PROLONGADA

ÍNDICES DE HIPOGLUCEMIA PARA LA INSULINA ÍNDICES DE HIPOGLUCEMIA PARA LA INSULINA PREMEZCLADA EN COMPARACIÓN CON LA INSULINA PREMEZCLADA EN COMPARACIÓN CON LA INSULINA

DE ACCIÓN PROLONGADADE ACCIÓN PROLONGADA

Adaptado de Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28(2):260-5.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

BIAsp 70/30(n=117)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Glargina(n=116)

BIAsp 70/30(n=117)

Glargina(n=116)

Ep

iso

dio

s p

or

pac

ien

te-a

ño

% d

e su

jeto

s

p<0,05 p<0,05

3,4

0,7

43

16

ÍNDICES DE HIPOGLUCEMIA PARA INSULINA PREMEZCLADA VS. ÍNDICES DE HIPOGLUCEMIA PARA INSULINA PREMEZCLADA VS. INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA + ADOINSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA + ADO

ÍNDICES DE HIPOGLUCEMIA PARA INSULINA PREMEZCLADA VS. ÍNDICES DE HIPOGLUCEMIA PARA INSULINA PREMEZCLADA VS. INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA + ADOINSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA + ADO

Adaptado de Janka et al. Diabetes Care 2005;28:254-9.

Cantidad promedio de eventos hipoglucémicos confirmados por paciente-año en un estudio de 28 semanas

0

1

2

3

4

5

6

Sintomática Nocturna Grave

Insulina premezcladaInsulina glargina + ADO

5,73

2,62

1,040,51

0,05 0,00Eve

nto

s p

or

pac

ien

te-a

ño

p=0,0009

p=0,0449p=0,0702

ALGORITMO DE TRATAMIENTO ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ADA/EASD DE LA ADA/EASD

PARA LA INICIACIÓN PARA LA INICIACIÓN

Y EL AJUSTE DE LA INSULINAY EL AJUSTE DE LA INSULINA

ALGORITMO DE TRATAMIENTO ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ADA/EASD DE LA ADA/EASD

PARA LA INICIACIÓN PARA LA INICIACIÓN

Y EL AJUSTE DE LA INSULINAY EL AJUSTE DE LA INSULINA

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DM T-2 EQUIVALENCIA:

GLUCEMIA 35 mg/dl = HBA1C 1%

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DM T-2 EQUIVALENCIA:

GLUCEMIA 35 mg/dl = HBA1C 1%Individualización del tratamiento de la DM2 basándose en el nivel glucémico (16)

EducaciónNutrición/ejercicio

Auto monitoreo

Agentes oralesEducación

Nutrición/ejercicioAuto monitoreo

InsulinaEducación


345

310

275

240

205

170

135

12

11

10

9

8

7

6

Glucemia(mg/dL)

A1c (%)

6.5

InsulinaAplicaciones Múltiples

R - R - R - N/LAR - AR - AR - N/L

(R= Insulina Rápida; AR= Análogo de acción rápida)Dosis total diaria (inicial)

0.5 -- > 0.7 UI/kg

Agentes orales

Obesos• Metformina• Tiazolidinedionas• Repaglinida / Nateglinida

No obesos• Sulfonilureas• Inhibidores α glucosidasas• Tiazolidinedionas• Repaglinida / Nateglinida

Tratamiento combinado• Si la intervención inicial es ineficaz después de 3 meses considere agregar insulina

EducaciónNutrición/ejercicio

Auto monitoreo

Agentes oralesEducación


InsulinaEducación


345

310

275

240

205

170

135

12

11

10

9

8

7

6

Glucemia(mg/dL)

A1c (%)

6.5

InsulinaAplicaciones Múltiples

R - R - R - N/LAR - AR - AR - N/L

(R= Insulina Rápida; AR= Análogo de acción rápida)Dosis total diaria (inicial)

0.5 -- > 0.7 UI/kg

Agentes orales

Obesos• Metformina• Tiazolidinedionas• Repaglinida / Nateglinida

No obesos• Sulfonilureas• Inhibidores α glucosidasas• Tiazolidinedionas• Repaglinida / Nateglinida

Tratamiento combinado• Si la intervención inicial es ineficaz después de 3 meses considere agregar insulina

Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses

Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda

inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)

Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y

ajustar la insulina preprandial de acción rápida

Si HbA1c ≤7%...

Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la

hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis

hasta llegar al objetivo.

Si HbA1c 7%...

Hipoglucemia o glucosa en ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl):

Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades

(o 10% si la dosis >60 unidades)

Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar

insulina de acción rápida en el desayuno

Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de

acción rápida en el almuerzo

Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de

acción rápida en la cena


GPA objetivo:

3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)

Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

Si HbA1c ≤7%...Si HbA1c 7%...

INICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INSULINAINICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INSULINAINICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INSULINAINICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INSULINA (1)






Si HbA1c ≤7%...


hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)

Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.

Si HbA1c 7%...










Continuar régimen; medir HbA1c cada 3

meses

GPA objetivo:

3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)


Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...

INICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INSULINAINICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INSULINAINICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INSULINAINICIACIÓN Y AJUSTE DE LA INSULINA (2)

PRIMER PASO: EL INICIO DE LA INSULINAPRIMER PASO: EL INICIO DE LA INSULINAPRIMER PASO: EL INICIO DE LA INSULINAPRIMER PASO: EL INICIO DE LA INSULINACOMENZAR CON …

– Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o

– Insulina de acción prolongada

a la hora de dormir o por la mañana

Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de

vida y los programas de alimentación


(3)

PRIMER PASO: EL INICIO DE LA INSULINAPRIMER PASO: EL INICIO DE LA INSULINA (4)(4)

PRIMER PASO: EL INICIO DE LA INSULINAPRIMER PASO: EL INICIO DE LA INSULINA (4)(4) • Medir glucosa en ayuno y aumentar

la dosis hasta que se encuentre dentro del rango deseado

• Rango objetivo: 3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)

• El aumento de la dosis es de 2 Us.

cada 3 días • Pero si la glucosa en ayunas es

>10 mmol/L (>180 mg/dL), se puede usar incrementos mayores

( 4 Us. cada 3 días)Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

• Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es <3,89

mmol/L (70 mg/dL)…

• Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades o en un 10% si la dosis es >60

unidades




• Si la HbA1c es <7%...

– Continuar con el régimen y medir la HbA1c cada 3

meses

– Si la HbA1c es ≥7%...

– Ir al Segundo Paso…

DESPUÉS DE 2-3 MESES… DESPUÉS DE 2-3 MESES… (6)(6) DESPUÉS DE 2-3 MESES… DESPUÉS DE 2-3 MESES… (6)(6)



meses





Si HbA1c ≤7%...




Si HbA1c 7%...











meses

GPA objetivo:

3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)



SEGUNDO PASO… (7) SEGUNDO PASO… (7)

SEGUNDO PASO: (8) INTENSIFICACIÓN DE LA INSULINA

SEGUNDO PASO: (8) INTENSIFICACIÓN DE LA INSULINA • Si la glucemia en ayuno está dentro del

rango objetivo, pero HbA1c ≥7%.

• Medir la glucosa sanguínea antes de la comida, cena y de dormir, y agregar una

segunda inyección de insulina rápida.

• Comenzar con 4 Us y ajustar 2 Us. cada 3er día hasta que la glucemia esté dentro

del objetivo.


SEGUNDO PASO: (9) INTENSIFICACIÓN DE LA INSULINA

SEGUNDO PASO: (9) INTENSIFICACIÓN DE LA INSULINA • Si la glucosa sanguínea antes del

almuerzo está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en el desayuno

–Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida en el almuerzo

–Si la glucosa sanguínea antes de dormir está fuera del rango, agregar

insulina de acción rápida en la cenaNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

HACER AJUSTES HACER AJUSTES (10)(10) HACER AJUSTES HACER AJUSTES (10)(10)

• Generalmente, se puede comenzar con ~4 unidades

y

• Ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea esté dentro del

rango


AUTOTITULACIÓN DE LA INSULINA (11)AUTOTITULACIÓN DE LA INSULINA (11)• La evidencia obtenida de varios Ensayos

Aleatorios de Control (RCT) indica que el automonitoreo de la glucosa sanguínea

(SMBG)…– Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2

– Puede mejorar las reducciones en la glucosa plasmática en ayuno (FBG)1,2

– No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3

1.Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.2.Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.

3.Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

• Si la HbA1c es <7%...

– Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3 meses

• Si la HbA1c es ≥7%...

– Ir al Tercer Paso…

DESPUÉS DE 2-3 MESES… DESPUÉS DE 2-3 MESES… (12)(12) DESPUÉS DE 2-3 MESES… DESPUÉS DE 2-3 MESES… (12)(12)



meses





Si HbA1c ≤7%...




Si HbA1c 7%...











meses

GPA objetivo:

3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)



TERCER PASO… (13) TERCER PASO… (13)

TERCER PASO: TERCER PASO: (14)(14)

MAYOR INTENSIFICACIÓN DE LA INSULINAMAYOR INTENSIFICACIÓN DE LA INSULINA TERCER PASO: TERCER PASO: (14)(14)

MAYOR INTENSIFICACIÓN DE LA INSULINAMAYOR INTENSIFICACIÓN DE LA INSULINA• Volver a medir la glucosa sanguínea

antes de las comidas y si está fuera del rango, es posible que se necesite

agregar una tercera inyección

• Si la HbA1c aún es ≥ 7%

– medir los niveles postprandiales a las 2 horas

– Ajustar la insulina preprandial de acción rápida


INSULINA PREMEZCLADA INSULINA PREMEZCLADA (15)(15)INSULINA PREMEZCLADA INSULINA PREMEZCLADA (15)(15)

• No se recomienda durante el ajuste de la dosis

• Se puede usar antes del desayuno y / o cena si la proporción de insulina de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles


MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE (1 )(1 )MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE (1 )(1 )• La insulina es el agente anti-

hiperglucémico más antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero puede provocar aumento de

peso (2-4 kg) e hipoglucemia• Los análogos de la insulina con

perfiles más largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación

con la insulina NPH

MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE ( 2)( 2)MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE ( 2)( 2)• No se recomienda la insulina

premezclada durante el ajuste

de la dosis• Cuando se inicie la insulina, se

debe comenzar con una insulina

de acción intermedia a la hora de dormir, o una insulina de acción prolongada a la hora de dormir

o de mañana

MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE (3)(3)MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE (3)(3)• Después de 2-3 meses, si los

niveles de FBG están dentro del rango de objetivo, pero

la HbA1c ≥7%

• Medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, de la cena y

de la hora de dormir y, según los resultados, agregar una

segunda inyección

MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE (4)(4)MENSAJES CLAVE MENSAJES CLAVE (4)(4)• Después de 2-3 meses, si la

glucosa sanguínea antes de las comidas está fuera del rango, es posible que se necesite agregar

una tercera inyección

• Si la HbA1c aún es ≥7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida

FIN

GRACIAS

ANÁLISIS DE META-REGRESIÓN DE 11 RCT ANÁLISIS DE META-REGRESIÓN DE 11 RCT ÍNDICE DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES CON ÍNDICE DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES CON

DIABETES TIPO 2 DIABETES TIPO 2 (N=3.083)(N=3.083)

ANÁLISIS DE META-REGRESIÓN DE 11 RCT ANÁLISIS DE META-REGRESIÓN DE 11 RCT ÍNDICE DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES CON ÍNDICE DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES CON

DIABETES TIPO 2 DIABETES TIPO 2 (N=3.083)(N=3.083)

Adaptado de Mullins P et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.

p=0.021

Insulina NPH

Insulina glargina

Ind

ice

de

hip

og

luc

emia

(Ev

ento

s/1

00

Pa

cie

nte

-añ

o) 200

150

100

50

06 7 8 9 10

HBAHBA1C1C 7% SIN HIPOGLUCEMIA (PUNTO FINAL COMPUESTO) EN 7% SIN HIPOGLUCEMIA (PUNTO FINAL COMPUESTO) EN

DOS ESTUDIOS DE TRATAMIENTO “TREAT-TO-TARGET”DOS ESTUDIOS DE TRATAMIENTO “TREAT-TO-TARGET”HBAHBA1C1C 7% SIN HIPOGLUCEMIA (PUNTO FINAL COMPUESTO) EN 7% SIN HIPOGLUCEMIA (PUNTO FINAL COMPUESTO) EN

DOS ESTUDIOS DE TRATAMIENTO “TREAT-TO-TARGET”DOS ESTUDIOS DE TRATAMIENTO “TREAT-TO-TARGET”

Definición de hipoglucemia: niveles de glucosa ≤4 mmol/L (72 mg/dL) o que requieren ayuda 1. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.

2. Hermansen K et al. Diabetes Care 2006;29:1269-74.

0

5

10

15

20

25

30

35

Dosis una vez al día1Dosis dos veces al día2

p<0,05

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

qu

e al

can

zan

H

bA

1c

7%

33,2

26,7

Insulinaglargina

NPH NPHInsulinadetemir

0

5

10

15

20

25

30

35

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

qu

e al

can

zan

H

bA

1c

7%

p=0.00826,0

16,0

Insulina ada y easd

Education

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