Insulinización oportuna en dm tipo 2. 08

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES MELLITUS T-2.

“INSULINIZACIÓN OPORTUNA”

DR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZ.

Células beta disfunción de las

células beta secreción de insulina

Hígadoresistencia a la insulina producción de glucosa

Músculosresistencia a la

insulina captación de

glucosa

Adipocitos(ácidos grasos libres)resistencia a la insulina lipólisis

HiperglucemiaHiperglucemiaHiperglucemiaHiperglucemia

DeFronzo R. Diabetes 1988; 37:667-687; McGarry JD. Diabetes 2002;51:7-18

Principales anomalías de la diabetes tipo 2

LIPOTOXICIDADLIPOTOXICIDAD GLUCOTOXICIDADGLUCOTOXICIDAD

EFECTO EFECTO INCRETINAINCRETINA

DISLIPIDEMIA

DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS A TRAVÉS DEL TIEMPO

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

100

80

60

40

P < 0.0001

Modelo HOMA, tratados con dieta, n = 376

Tiempo (años)

100

Fu

nci

ón

de

célu

las

β (

%

)

80

60

40

20

0

Adaptado de Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Supplement):S21–S25.

Inicio del tratamiento

EN MÉXICO, MÁS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES CON DM T-2 SE ENCUENTRAN EN DESCONTROL

2,4%44,7%

52,9%

No Controlados Controlados Sin medición

Porcentaje de adultos con GPA > 140 mg/dl ó Glc Espontánea > 200 mg/dl

GPA = Glucosa Plasmática en AyunoAdaptado de Encuesta Nacional de Salud 2000, Instituto Nacional de Salud Pública

NECESIDAD DE TRATAMIENTO CON INSULINA

• Los pacientes con DMT-2 eventualmente requerirán de

insulina exógena para su control.

• La falla de la célula beta es un determinante del descontrol metabólico en los pacientes con DMT-2. 1

• La proporción de la disminución de la célula beta es del 1.5% anual. 1

• La hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidad. 2

¨ DISMINUCIÓN EN LA SECRECIÓN DE INSULINA ¨

• A 10 años del diagnóstico > 50% de los pacientes con

DMT-2 necesitan insulina para su control. 3

(1)(1) Rudenski A.S. y cols. Rudenski A.S. y cols. Diabetic MedicineDiabetic Medicine 1988; 5: 36-41 1988; 5: 36-41 (2(2)) De Fronzo RA. De Fronzo RA. DiabetesDiabetes 1988; 37: 667-687. 1988; 37: 667-687. (3(3) Harris MI. ) Harris MI. Ann Intern MedAnn Intern Med 1996; 124: 117-122. 1996; 124: 117-122.

SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALESSITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALES

Retardan la absorción Retardan la absorción de los carbohidratosde los carbohidratos

AcarbosaAcarbosa

MiglitolMiglitol

Reducen la Reducen la HiperglucemiaHiperglucemia

Estimulan la Estimulan la secreción de secreción de

insulinainsulina

SulfonilureasSulfonilureasGlinidasGlinidas

Reducen la resistencia Reducen la resistencia periférica a la insulinaperiférica a la insulina

GlitazonasGlitazonas MetforminaMetformina

SitagliptinaSitagliptina

VildagliptinaVildagliptina

Reducen la excesiva Reducen la excesiva producción de glucosa producción de glucosa

hepáticahepática

MetforminaMetformina

GlitazonasGlitazonas

DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

TIEMPOS DE ACCIÓN DE LAS INSULINASInicio de acción

Pico máximo Duración efectiva

Duración Máxima

Análogos de insulina de

acción rápida LISPRO, ASPART,

GLULISINA

15 a 30 min. 0.5 a 1.5 horas

3.0 a 4.0 horas

4.0 a 6.0 horas

Insulina rápida o cristalina (Regular)

0.5 a 1.0 horas

2.0 a 3.0 horas

3.0 a 6.0 horas

6.0 a 8.0 horas

Insulina de acción

intermedia NPH

2.0 a 4.0 horas

6.0 a 10.0 horas

10.0 a 16.0 horas

14.0 a 18.0 horas

Insulina de A. prolongada GLARGINA, DETEMIR

1.1 horas No existe 24.0 horas --------

MEZCLAS DE INSULINA

•Insulina NPH + insulina rápidaHUMULIN 70/30 INSUMAN 15/85 INSUMAN 25/75

70% insulina NPH

30% insulina Regular

•Insulina NPH + insulina lispro (HUMALOG MIX 25)

75% insulina NPH

25% insulina Rápida

INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA EN DMT-2

CRÓNICAS AGUDAS

*Traumatismos. *Falla 1a. o 2a. a HO.

*Infecciones. *Estrés emocional.

*Intervenciones quirúrgicas. *Alergia a HO.

*Tratamiento con fármacos orales que interfieren con la acción de la Insulina. *Hepatopatías.

*Cetoacidosis diabética.

*S. Hipergluc. Hiperosmolar no cetócico. *Neuropatía.

*Infarto del miocardio. *Embarazo.

BENEFICIOS DEL USO OPORTUNO Y ADECUADO DE BENEFICIOS DEL USO OPORTUNO Y ADECUADO DE INSULINA EN LA DM TIPO 2INSULINA EN LA DM TIPO 2

• Mejor control glucémico y mayor

estabilidad.

• Prevenir y evitar el progreso de

complicaciones microvasculares.

• Disminuir el riesgo y evitar el progreso de

complicaciones macrovasculares.

• Auxiliar en el control metabólico global y

en el de los demás factores de riesgo

cardiovascular.

Insulina intermediaHipoglucemiantes orales: *Glimepirida

Desayuno Comida Cena

6 7 9 10 11 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 1 2 3 4 5

Hipoglucemiantes orales

Insulina NPH o Glargina 0.1 a 0.15 UI/Kg

8 12 14 21

TRATAMIENTO COMBINADO EN DMT-2 INSULINA + HO

TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA HO + INSULINA NPH O GLARGINA (a)HO + INSULINA NPH O GLARGINA (a)

PACIENTES CON DOSIS MÁXIMAS DE HO

1.- Suspender HO de la cena e iniciar insulina a dosis de 0.15 Us/kg. Ejemplo: Peso 60.00 Kg. Dosis de insulina nocturna 9 Us . SC más HO del desayuno y comida.

1.1.- Si hay reducción de la glucemia ó HbA1c <7% , mantener dosis de insulina e HO .

2.- Con datos clínicos y bioquímicos de descontrol aumentar la insulina a 0.3 Us/Kg. Ejemplo: PESO 60.00 Kg. Insulina nocturna 18 Us + HO .

2.1.- Glucemia en ayunas =o< de 110mg/dL o PP<130 mg/dL y HbA1c < de 7%, mantener la dosis de insulina e HO:

TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA HO + INSULINA NPH O GLARGINA (b)HO + INSULINA NPH O GLARGINA (b)

3.- Con datos clínicos y/o bioquímicos de descontrol: Aumentar insulina a 0.5 Us/kg.

Ejemplo: Peso 60.00 Kg. Dosis de insulina nocturna 30 Us . SC más HO del desayuno y comida.

3.1.- Glucemia ayunas =ó< de 110 mg/dL ó HbA1c <7%: mantener dosis de insulina e HO .

4.- Persistencia de descontrol:

Suspender los HO y pasar a insulinoterapia exclusivamente a dosis de 0.5 a 1.0 Us/kg/día,.

METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (a)

Parámetros clínicos y bioquímicos Metas de control

• Glucemia en ayunas 80 a 100 mg/dL

• Glucemia postprandial 2 horas < 140 mg/dL

• Glucemia a las 03.00 AM 65 a 80 mg/dL

• HbG A1c < 7 %

TRATAMIENTO CON INSULINA

EN

DIABETES MELLITUS TIPO - 2

INDICACIONES PARA INICIO DE INSULINA EN DMT-2 (a)

• Pacientes que no alcanzan las metas de control metabólico en un lapso de 3 meses a pesar de recibir antidiabéticos orales en combinaciones a dosis máximas:

- Secretagogos de insulina más biguanidas a dosis máximas y/o

- Tiazolidinedionas e inhibidores de alfa glucosidasas y/o

- Potenciadores de incretinas.

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2 (b)

INICIAR TRATAMIENTO CON INSULINA EN:

• Pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220mg/dL con dosis máximas de hipoglucemiantes orales.

• La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en ayunas reportan cifras menores a 140 mg/dl.

• La terapia con insulina basal, es suficiente para aquellos que su secreción endógena de insulina les permite controlar adecuadamente cifras de glucosa post-prandial.

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2 ©

1.- Pacientes con cifras de glucosa > 200 mg/dL

La dosis total de insulina generalmente se encuentra de 0.5 a 1.2 UI/kg/día.

Dosis de 1.5 UI/kg/día, puede requerirse en personas con resistencia a la insulina.

2. Pacientes con cifras de glucosa > 250-300 mg/dL

No cuentan con respuesta normal de insulina endógena a los alimentos.


INDICACIONES PARA INICIO DE INSULINA EN DMT-2 (d)

• Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glucemia que impidan el uso de antidiabéticos orales: Infecciones, procedimientos quirúrgicos, accidentes cerebrovasculares.

• Pacientes con contraindicaciones para el uso de antidiabéticos orales: Insuficiencia renal crónica, acidosis láctica, insuficiencia hepática.

• Pacientes diabéticas que se embarazan.

USO DE INSULINA EN DMT-2

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL

• La administración de dos dosis de la mezcla de

insulina de acción intermedia con insulina regular o

análogos de insulina (lispro ó aspart o glulisina).

• La combinación de insulina intermedia NPH, con

insulina regular o lispro o aspart o glulisina por la

mañana.

Y sólo intermedia antes de cenar .

USO DE INSULINA EN DM TIPO 2 (b)• En algunos casos sólo se usa insulina intermedia

2 veces al día.

• 2/3 partes de la dosis diaria de insulina antes del

desayuno y la restante 1/3, antes de la cena

• Ajuste en base a resultados de automonitoreo de

la glucosa capilar preprandial con insulina

rápida, lispro, aspart o glulisina.

TRATAMIENTO INSULÍNICO CONVENCIONAL

• Esquema de tratamiento más favorecido por la mayoría de los médicos y el de mayor aceptación por los pacientes.

ADMINISTRACION UNA O DOS DOSIS DE INSULINA AL DIA.

•Objetivo: eliminar síntomas de hiper o hipoglucemia sin especificación de los objetivos glucémicos.

• No previene o retrasa el desarrollo de complicaciones crónicas.

DC C ADD

DC C ADD


Insulina Glargina o Detemir

Insulina NPH

esayuno

Desayuno

omida

Comida

ena

Cena

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL INTERMEDIA NPH

Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).

• Mañana (NPH) 2/3 partes.

• Noche (NPH) 1/3 parte.

• Inyecciones por día DOS.

• EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 30 Us.

• Dosis matutina = 20 Us. Subcutánea.

• Dosis nocturna = 10 Us. Subcutánea.


INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA GLARGINA O DETEMIR

Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).

• EJEMPLO: Peso 60 kg.

• DDT 0.5 Us/kg/día = a 30 Us.

• Dosis 30 Us. Por la mañana

o por la noche subcutánea

DC C ADD


Insulina regular o lispro o aspart o glulisina

Insulina NPH

esayuno omida ena

ESQUEMAS INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL

INSULINA NPH MÁS: REGULAR “R” O LISPRO “LY” O ASPART “ASP” O GLULISINA “GLU”

• Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).

• Mañana: 2/3 de DDT. : (2/3 NPH y 1/3 de R o LY o ASP o GLU.)

• Noche: 1/3 de DDT. : (1/2 NPH y 1/2 de R o LY o ASP o GLU.) • Inyecciones por día DOS.

• EJEMPLO: Peso 56 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 28Us.

Dosis matutina = 20 Us: (14 Us NPH + 6 Us R o LY o ASP o GLU. SC)

Dosis nocturna = 8 Us: ( 4 Us NPH + 4 Us R o LY o ASP o GLU. SC)


PREMEZCLA DE INSULINA 70/30

(70 Us de NPH y 30 Us de Regular.)

Ejemplo: PESO 56 Kg. DDT 0.5 Us/kg/día = 28 Us.

• Dosis matutina = 20 Us. (14 Us de NPH más 6 Us de Reg. SC)

• Dosis nocturna = 8 Us. ( 4 Us de NPH más 4 Us de Reg. SC)

PREMEZCLAS DE INSULINA

Insulina NPL + insulina lispro

(HUMALOG MIX 25)

75% de Protamino Lispro NPL

25% de Insulina Lispro (Rápida)


PREMEZCLA 75/25:

(75 Us de Protamina Lispro NPL /25 Us de Lispro).

Ejemplo: Peso 56 Kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 28Us.

• Dosis matutina =20 Us. (15 Us de NPL más 5 Us de Lispro SC)

• Dosis nocturna = 8 Us. (6 Us de NPL más 2 Us de Lispro SC)

TRATAMIENTO INSULÍNICO

INTENSIFICADO

TRATAMIENTO INULÍNICO INTENSIFICADO EN DIABETES MELLITUS TIPO - 2

Requiere de múltiples inyecciones diarias de insulina.

Monitoreo continuo de glucosa capilar.

Fuente: Secretaría de Salud. Manual para el Manejo de Insulinas, 2003.

Terapia insulínica. Pág. 54

TRATAMIENTO INSULÍNICO INTENSIFICADO

• Mejor opción para un óptimo control glucémico.

• Requiere múltiples inyecciones diarias de insulina o la infusión continua de insulina

por medio de bombas portátiles .

• Cuidadoso balance entre la alimentación, ejercicio físico y dosificación de insulina.

• Auto-monitoreo diario de glucosa.

• Ajustes por el paciente en su ingesta de alimentos y dosis de insulina con el uso de dosis compensatorias

de insulina de acuerdo a un plan determinado.

• Objetivos individualizados de los niveles de glucosa.

• Contacto frecuente entre paciente y el equipo de salud.

• Educación y motivación del paciente. Apoyo psicológico.

• Evaluación por medio de hemoglobina glucosilada.


Regular

B L S HS B

Reg

NPH

Insu

lin E

ffec

t

Meals

NPH

Reg

LY. GL. AS.P

NPH

NPH

Lispro, Glulisina, Aspart

ESQUEMA DE INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA MÁSREGULAR (R) ó LISPRO (LY). ó GLULISINA (GL). ó ASPART (ASP)

ESQUEMA INTENSIFICADO: INYECCIONES MÚLTIPLES

D A C C D

Reg

Efe

cto

de

las

insu

linas

Alimentos

NPH

Reg

D A C C DE

fect

o d

e la

s in

sulin

as

Alimentos

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. MODIFICADOnsulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 109

NPH

ESQUEMAS INSULINOTERAPIA (a) INTENSIFICADO INYECCIONES MÚLTIPLES

INSULINA NPH MÁS: REGULAR “R” ó LISPRO “LY” ó ASPART “ASP” ó GLULISINA “GLU”


• Insulina intermedia humana (NPH) 2/3 partes Matutina. 1/3 Noche

• Insulina R o LY o APS o GLU 3 dosis preprandiales

• Inyecciones por día CINCO


• Dosis : Matutina: NPH (2/3 partes DDT=20 Us. SC. Nocturna: NPH (1/3 parte DDT= 10 Us. SC.

• R ó LY ó ASP ó GLU.: Según requerimientos en desayuno comida y

cena por glucemias. Vía Subcutána.)

D ADDesayuno


Comida Cena

Insulina Regular ó Lispro ó Glulisina ó Aspart.

Insulina NPH ó Lenta ó Glargina ó Detemir.

ESQUEMAS INSULINOTERAPIA (a) INTENSIFICADO INYECCIONES MÚLTIPLES

INSULINA NPH O GLARGINA O DETEMIR MÁS: REGULAR “R” ÓLISPRO “LY” Ó ASPART “ASP” Ó GLULISINA “GLU”


• Insulinas NPH ó Glargina ó Detemir 50%.

• Insulina R ó LY ó APS ó GLU 50% divididas en 3 dosis preprandiales.

• Inyecciones por día CUATRO


• Dosis NOCTURNA = 15 Us NPH ó Glargina ó Detemir, subcutánea. • R ó LY ó ASP ó GLU.: 5 Us en desayuno comida y cena Subc.)


DC C ADDesayuno omida Cena

Insulina Regular ó Lispro ó Aspart ó Glulisina.

Insulina Glargina ó Detemir.

ESQUEMAS INSULINOTERAPIA INTENSIFICADO INYECCIONES MÚLTIPLES

INSULINA GLARGINA MÁS: REGULAR “R” ó LISPRO “LY” ó ASPART “ASP” ó GLULISINA

“GLU”


• Insulina glargina ó Detemir Una dosis matutina

• Insulina R ó LY ó APS ó GLU 3 dosis preprandiales

• Inyecciones por día Cuatro


• Dosis : Matutina: 30 us de insulina glargina SC.

• R ó LY ó ASP ó GLU.: Según requerimientos en desayuno comida y cena por glucemias. Vía Subcutána

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA UN TRATAMIENTO INTENSIVO

ABSOLUTAS

1. Múltiples complicaciones crónicas en estadios avanzados.

2. Otras enfermedades (incluyendo psicosis) que imposibiliten la participación del enfermo.

RELATIVAS

1. Imposibilidad para mantener monitoreo hogareño de glucosa capilar.

2. Complicaciones crónicas no avanzadas pero

seriamente limitantes

3.- Pérdida de mecanismos contrarreguladores de hipoglucemia (especialmente catecolaminas)

GRACIAS

POR SU

ATENCIÓN.

CONDICIONES QUE ALTERAN LA ABSORCIÓN DE INSULINA.

• Sitio y profundidad de la inyección. • Especie y/o mezcla de insulina.

• Ejercicio físico. Calor local.

• Cantidad inyectada.

• Nivel de glucemia.

• Cantidad de tejido graso y fibroso.

• Nivel de anticuerpos contra insulina.

ABSORCIÓN DE LA INSULINA.

• Mayor velocidad en abdomen, seguido de brazos, glúteos y piernas.

• La realización de ejercicio en la zona inyectada y el masaje aumentan la velocidad de absorción.

• La variación entre una aplicación y otra es de 25%.

• La variación de un individuo a otro es hasta de 50%.

MEDIDAS PARA MINIMIZAR MOLESTIAS POR INYECCIÓN DE INSULINA.

• Inyectar la insulina a temperatura ambiente.

• Evitar burbujas de aire en la jeringa antes de inyectar.

• Esperar evaporación del alcohol antes de inyectar.

• Mantener músculos relajados en el área de inyección. Penetrar la piel rápidamente.

• No cambiar la dirección de la aguja durante la inserción o retracción.

• No rehusar agujas.

TRATAMIENTO INTENSIFICADO EN DMT-2

REDUCE EL RIESGO DE COMPLICACIONES CRÓNICAS

• Microvasculares 25%

• Retinopatía 21%

• Albuminuria 33%

• Infarto del miocardio 15%

• Eventos relacionados a la diabetes 12%

DC C ADD

TERAPIA INSULINICA INTENSIFICADA

Insulina regular o lispro o aspart

Insulina NPH

esayuno omida ena

D ADDesayuno


Comida Cena


Insulina NPH o lenta


DC C ADDesayuno omida Cena


Insulina glargina

INSULINOTERAPIA EN DMT-2 INSULINOTERAPIA EN DMT-2 GLARGINA O NPH GLARGINA O NPH (1)(1)

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA DDT: 0.6 a 1 Us/Kg/DÍA.

Peso 60 kg : DDT 0.6 Us/Kg/día = 36 Us.

A.- INSULINA GLARGINA HUMANA 36 Us, subcutánea en horario fijo.

Más Insulina Rápida o Lyspro según requerimientos.

B.- INSULINA INTERMEDIA HUMANA “NPH”• Mañana. 2/3 partes de DDT: 24 Us. Subcutánea.

• Noche. 1/3 parte de DDT: 12 Us. Subcutánea.

INSULINOTERAPIA EN DMT-2INSULINOTERAPIA EN DMT-2NPHNPH MÁSMÁS RÁPIDA Ó LYSPRORÁPIDA Ó LYSPRO (2)(2)

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA DDT 0.6 US/Kg/DÍA Peso 60.00 Kg.: DDT 0.6 Us/Kg/día= 36 Us.

C.- Insulina Intermedia “NPH”más Rápida ó Lyspro, subcutánea.

Mañana. 2/3 partes de DDT: (2/3 de NPH +1/3 de “R” ó Lyspro). Noche. 1/3 parte de DDT: (2/3 de NPH + 1/3 de “R” ó Lyspro) Ejemplo: Mañana = 20 Us “NPH” + 4 Us de “R” ó Lyspro.

Noche = 8 Us “NPH” + 4 Us de “R” ó Lyspro.

ESQUEMA DE INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA

NPH 2 veces al día

B L S HS B

Reg

NPH

Insu

lin

Eff

ect

Meals

NPH

Reg

NPH

D A C Bt C D

NPHEfe

cto

de

la in

suli

na

Alimentos

NPH

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes, Pág. 106

MEZCLAS DE INSULINA

•Insulina NPH + insulina rápida

HUMULIN 70/30 INSUMAN 15/85 INSUMAN 25/75

70% insulina NPH

30% insulina Regular

Ejemplo: Si se aplican 20 U sc ( 14U de NPH y 6U de regular).

•Insulina NPH + insulina lispro (HUMALOG MIX 25)

75% insulina NPH

25% insulina Rápida

Ejemplo: Si se aplican 20 U sc ( 15U de NPH y 5U de Lispro).

NHANES= Encuesta Nacional de Salud en EUA, HbA1c = hemoglobina A1c

Adaptado de Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335–342.

NHANES III (n = 1218)

NHANES 1999–2000 (n = 404)

PORCENTAJE DE ADULTOS CON HbA1c <7.0%

en NHANES III (1988–1994) y NHANES 1999–2000

Ad

ult

os E

UA

(%

)

0

10

20

30

40

50

60

Nivel HbA1c < 7.0%

44.3%37.0%

LA MAYORÍA DE PACIENTES CON DMT2 NO ALCANZAN LAS METAS DE HBA1C

ADA = Americana Diabetes Association, HbA1c = hemoglobina A1c

Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854–865.

EL CONTROL GLUCÉMICO EMPEORA A LO LARGO DEL TIEMPOH

bA

1c m

ed

ia (

%)

0 2 40

6

7

8

9

6 8 10Tiempo desde la aleatorización (años)

Límite superior del rango normal (6.2%)

Meta ADA (7.0%)

Convencional (n = 200) Insulina (n = 199)Clorpropamida (n = 129)Glibenclamida (n = 148)

Metformina (n = 181)

LAS TERAPIAS ORALES TRADICIONALES ACTUALES

NO TOMAN EN CUENTA LA DISFUNCIÓN CELULAR DEL ISLOTE

TZD = tiazolidinediona; DMT2 = diabetes mellitus tipo 2 Adaptado de DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40.

Disfunción del islote pancreático

Supresión inadecuada

del glucagón(disfunción de

células-)

Declinación progresiva de la función de

la células-

Secreción insuficiente de insulina(disfunción

célula-

Sulfonilúreas

Glinidas

TZDsMetformina

Resistencia a insulina(acción deteriorada de

insulina)

RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO ORAL (FALLA SECUNDARIA)

• 5%-10% anualmente (UKPDS:7%)• Incidencia

• Disminución de la función de la célula beta

• No adhesión al tratamiento

• Obesidad

• Ejercicio insuficiente

• Enfermedad intercurrente

• Causas

• Glucemia de ayuno > 140 mg/dl

• HbA1c > 8%• Señales

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529; Lancet 352:837-853,1998; Lancet 352:854-865,1998

TERAPIA COMBINADA EN DMT.2TERAPIA COMBINADA EN DMT.2 INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA

Y METFORMINA EN DESAYUNO Y COMIDAY METFORMINA EN DESAYUNO Y COMIDA

VENTAJAS DE LA METFORMINA:

• Sensibiliza al hígado a la acción insulínica y disminuye la PHG.

• Minimiza la ganancia de peso.

• Mejora la utilización periférica de la insulina.

• Disminuye las LDL un 18% y aumenta HDL 13%.

• Reduce la DDT de insulina exógena hasta un 25%.

TERAPIA COMBINADA EN DMT.2TERAPIA COMBINADA EN DMT.2 INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA

Y SU. EN DESAYUNO Y COMIDA.Y SU. EN DESAYUNO Y COMIDA.

VENTAJAS DE LAS SULFONILUREAS

• Mejor utilización de la insulina que permite reducir DDT para control de glucemia.

• Se evita aplicación de insulina matutina.

• Menor ganancia de peso y disminución de hipoglucemia diurna.

• Liberación fisiológica de insulina endógena provocada por las SU.

• Reducción hasta de 30% de DDT de insulina para lograr glucemia deseada.

TERAPIA COMBINADA EN DMT.2TERAPIA COMBINADA EN DMT.2 INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA Y TIAZOLIDINEDIONAS EN DESAYUNOY TIAZOLIDINEDIONAS EN DESAYUNO

VENTAJAS DE PIOGLITAZONA Y ROSIGLITAZONA

• Mejoran la acción de la insulina en tejidos periféricos. Disminuyen la resistencia a la insulina en tejidos muscular y graso.

• Favorecen el control de la glucemia.

• Pueden reducir la DDT de insulina en pacientes controlados.

• Mejoran el control glucémico en pacientes con deficiente control.


•Esquema de tratamiento más favorecido por la mayoría de los médicos y el de mayor aceptación por los pacientes.

ADMINISTRACION DE UNA O DOS DOSIS DE INSULINA AL DIA.

•Objetivo: eliminar síntomas de hiper o hipoglucemia sin especificación de los objetivos glucémicos.

•No previene o retrasa el desarrollo de complicaciones crónicas.

ESTUDIO ADOPT: PROGRESIÓN DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DMT2

*Diferencia significativa rosiglitazona vs. otros grupos de tratamiento con ajuste Hochberg.Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006;355:2427–2443.

Años

6.0

7.6

8.0

6.8

0 1 2 3 4 5

Hem

og

lob

ina

glu

cosi

lad

a (

%)

7.2

0

Rosiglitazona, 0.07 (0.06 to 0.09)Metformina, 0.14 (0.13 to 0.16)*Gliburida, 0.24 (0.23 to 0.26)*

6.4

No. de Pacientes 4012 3308 2991 2583 2197 822

Diferencia de tratamiento (95% IC)Rosiglitazona vs. metformina, -0.13 (-0.22 to -0.05); P=0.002Rosiglitazona vs. gliburida, -0.42 (-0.50 to -0.33); P<0.001

Pendiente anualizada (95% IC)

DGA= deterioro de glucosa en ayunas, TDG = tolerancia deteriorada a la glucosa, TNG = tolerancia normal a la glucosaAdaptado de International Diabetes Center. Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center; 2000.

Prediabetes(DAG/TDG)

TNG Diabetes

Resistencia a la insulina

Función celular del isloteDiagnóstico

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: CORREGIR EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN CELULAR DEL ISLOTE

EN PRESENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA

UKPDS 24. Ann Intern Med 1998; 128:165-175.

DM TIPO 2: HISTORIA NATURALDM TIPO 2: HISTORIA NATURAL

• El UKPDS demostró que la mayoría de los

pacientes con DMT-2 presentan un deterioro

progresivo del control glucémico, en relación con

el tiempo de evolución.

• La mayoría de los pacientes van a necesitar

insulina, aisladamente o en combinación

con HO, para conseguir un control glucémico

satisfactorio.

DM TIPO 2: HISTORIA NATURALDM TIPO 2: HISTORIA NATURAL

• La diabetes es una enfermedad progresiva. La función de las La diabetes es una enfermedad progresiva. La función de las

células-beta disminuye a lo largo del tiempo.células-beta disminuye a lo largo del tiempo.

• Con el adecuado control glucémico, se observa una disminución Con el adecuado control glucémico, se observa una disminución

en los eventos macrovasculares, aunque no alcanze en los eventos macrovasculares, aunque no alcanze

significancia estadística.significancia estadística.

• Se observa una reducción efectiva de las complicaciones Se observa una reducción efectiva de las complicaciones

microvasculares. microvasculares.

• 60% de los pacientes tratados con sulfonilurea necesitarán de 60% de los pacientes tratados con sulfonilurea necesitarán de

insulina después de 6 años del inicio del tratamiento, (la insulina después de 6 años del inicio del tratamiento, (la

evolución real es de 4 a 5 años más).evolución real es de 4 a 5 años más).

• Una combinación terapéutica es frecuentemente necesaria.Una combinación terapéutica es frecuentemente necesaria.

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2

1. Pacientes con cifras de glucosa > 200 mg/dL

La dosis total de insulina generalmente se encuentra de 0.5 a 1.2 UI/kg/día.

Dosis de 1.5 UI/kg/día, puede requerirse en personas con resistencia a la insulina.

2. Pacientes con cifras de glucosa > 250-300 mg/dL

No cuentan con respuesta normal de insulina endógena a los alimentos.


USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2

INICIAR TERAPIA CON INSULINA EN:

• Pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220 mg/dL con dosis máximas de hipoglucemiantes orales.

• La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en ayunas reportan cifras menores a 140 mg/dl.

• La terapia con insulina basal, es suficiente para aquellos que su secreción endógena de insulina les permite controlar adecuadamente cifras de glucosa post-prandial.


TERAPIA COMBINADA: HO + INSULINATERAPIA COMBINADA: HO + INSULINA

• Puede disminuir la toxicidad glucémica en las células beta, aumentando la respuesta a las sulfonilureas.

• Puede mejorar el resultado entre las acciones hepáticas y periféricas de la insulina.

• Disminuye la producción nocturna de glucosa hepática (insulina).

• Se adecua a las necesidades de insulina posteriores a las comidas (sulfonilureas).

• Simplifica el esquema de insulina.

• Mejora el control glucémico con dosis menores de insulina exógena.

• Adhesión al tratamiento / Conveniencia.Riddle, et al. Diabetes Care. 1998;21:1052-1057.

TRATAMIENTO CON INSULINA INDICACIONES TEMPORALES.

• ESTADO HIPEROSMOLAR.

• CETOACIDOSIS.

• DIABETES GESTACIONAL.

• DIABETES Y EMBARAZO.

• CIRUGÍA .

• INFECCIONES SEVERAS.

• COMA DIABÉTICO.

TRATAMIENTO CON INSULINA

INDICACIONES PERMANENTES.

• Diabetes Mellitus Tipo 1. • Síntomas severos, pérdida de peso.

Glucemia mayor de 250 mg/dL., sin control con H.O., dieta y/o ejercicio.

• Falla secundaria a hipoglucemiantes orales en DMT-2.

TRATAMIENTO CON INSULINA INDICACIONES POTENCIALES

• INSUFICIENCIA RENAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.

• INSUFICIENCIA HEPÁTICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.

DEFECTOS METABÓLICOS EN LA DM2DEFECTOS METABÓLICOS EN LA DM2

Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

RESISTENCIA A LA INSULINA RESISTENCIA A LA INSULINA

CAPTACIÓN DISMINUIDACAPTACIÓN DISMINUIDADE GLUCOSADE GLUCOSA

SECRECIÓN DEFICIENTE SECRECIÓN DEFICIENTE DE INSULINADE INSULINA

PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA AUMENTADA GLUCOSA AUMENTADA

Adaptado de International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES DE TIPO 2

Normal IGT Diabetes Tipo 2

Glucosa postprandial

Tolerancia anormala la glucosa

Resistencia a la insulina

Resistencia aumentada a la insulina

Glucosa en ayuno Hiperglucemia

Secreciónde insulina

Hiperinsulinemia,luego falla de células

10–15 años

INSULINA INHALADA

•ACCIÓN RÁPIDA.

•Menor biodisponibilidad mayores dosis

•Absorción epitelio alveolar.

•Aplicación antes de las comidas, junto con una insulina basal inyectada, ha demostrado ser capaz de mantener un control glucémico comparable al de los pacientes tratados con múltiples inyecciones de insulina diarias.

•Mejora la calidad de vida de los pacientes.

•Seguridad pulmonar??

DOSIFICACIÓN DE INSULINA EDAD REQUERIMIENTOS

• Lactantes y preescolares………………De 0.l a 0.4 U/Kg/día.

• 5 a 14 años……………………………De 0.5 a 0.8 U/Kg/día.

• Des. puberal Tanner II-III.……………De 0.9 a 1.5 U/Kg/día.

• Pubertad tardía Tanner IV……………Hasta 2.0 U/Kg/día.

• Después de la pubertad……………….. De 0.5 a 1.0 U/Kg/día.

• Adultos………………………………… De 0.5 a 1.0 U/Kg/día.

• Embarazo……………………………… De 0.1 a 0.7 U/Kg/día.

USO DE INSULINAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLUTUS TIPO 2

PROYECTO DE MODIFICACIÓN A LA NORMA OFICIAL MEXICANA

PARA LA PREVENCIÓN TRATAMIENTO Y CONTROL

DE LA DIABETES MELLITUS.

METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (b)


• Colesterol total < 200 mg/dL

• Triglicéridos < 150 mg/dL

• Colesterol - HDL > 40 mg/dL

• Colesterol – LDL < 100 mg/dL

• Colesterol – no HDL < 130 mg/dL

METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (c)


• Microalbuminuria Negativa

• TA sin nefropatía 130/80

• TA con nefropatía 125/75

METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (b)


• Colesterol total < 200 mg/dL

• Triglicéridos < 150 mg/dL

• Colesterol - HDL > 40 mg/dL

• Colesterol – LDL < 100 mg/dL

• Colesterol – no HDL < 130 mg/dL

METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (d)


Medidas antropométricas

• Indice de masa corporal < 25 kg/m 2

• Cintura hombres < 90 cm

• Cintura mujeres < 80 cm

Insulinización oportuna en dm tipo 2. 08

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