Interacción cardio-pulmonar - aymon.es · sobre el retorno venoso El retorno venoso depende de:...
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Interacción cardio-pulmonar:
efecto sobre el corazón derecho y la
circulación pulmonar
Gerardo Tusman
Dept. Anestesiología. Hospital Privado de Comunidad
Mar del Plata. Argentina
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Interacción cardio-pulmonar
¿Cómo lo definimos?
¿Es algo fisiológico o patológico?
¿Es algo “bueno” o es “malo”?
¿Cómo lo podemos “manipular”?
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La clave en la interacción cardiopulmonar
está en la membrana alvéolo-capilar
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Efecto hemodinámico del cambio de volumen y
presión pulmonar durante la ventilación mecánica
• No afecta directamente la contractilidad
• Disminución de la postcarga del VI
• Disminución de la precarga VD y VI
• Aumento de la postcarga del VD
Interacción Cardio-Pulmonar
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Precarga VD - Efecto de la ventilación en el corazón
1. Relación V-P
Ptm x radio
2 x espesor Tensión VD =
2. Presión transmural = Piv - PIT
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Precarga VD - Efecto de la ventilación en el corazón
Interdependencia ventricular
Disposición en “serie” y en “paralelo”.
Un aumento del VFDVD provoca una disminución del VFDVI y viceversa.
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Precarga VD Efecto de la ventilación
sobre el retorno venoso
El retorno venoso depende de:
• bomba muscular
• válvulas venosas
• Tono venomotor
• volemia
• compliance venosa
• bomba torácica
• energía cinética impuesta por
los ventrículos
Decúbito supino +
ventilación positiva
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Precarga VD Efecto de la ventilación
sobre el retorno venoso
PAD = presión de aurícula derecha
Pm = presión media de llenado circulatorio
(Guyton)
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Precarga VD Efecto de la ventilación
sobre el retorno venoso
Hip
ovo
lem
ia N
orm
ovo
lem
ia
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Concepto de “zona vascular abdominal” (Takata)
• Zona 3: PAD > Pabdominal se mantiene Rv
• Zona 2: PAD < Pabdominal disminuye Rv
Precarga VD Efecto de la ventilación
sobre el retorno venoso
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Se la considera como:
1) el estrés o tensión de la pared ventricular
durante la sístole.
2) como la impedancia vascular a la eyección
del VS
Post-carga VDEfecto de la ventilación
en los vasos pulmonares
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Características fisiológicas del VD
• El VD es una cámara de baja presión.
• El VD tolera cambios en la precarga pero es extremadamente sensible a cambios en la postcarga.
• Morfología compleja. Formada por el seno y el cono.
• Patrón de contracción asincrónico, secuencial y peristáltico (desde el seno al cono).
• Esta sístole prolongada está reglada por las características de la circulación pulmonar.
Respuesta del VD al aumento de la impedancia
Post-carga VD
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Contractilidad del VDComparación entre el VD y el VI
VD VI
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El VD modifica su
curva PV ante un
aumento en la
impedancia
Normal HTP
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“Impedancia“ VD:fuerzas extracardiacas presentes en el sistema
vascular pulmonar que se oponen a la eyección del VD
1. Resistencia vascular pulmonar
2. Inertancia de la sangre
3. Reclutamiento vascular pulmonar
4. Compliance
5. Acople ventrículo-vascular pulmonar
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1. Resistencia vascular pulmonar
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PA PV30-50 20 10 10 20
0-
20-
40-
60-
80-
100-
30-50
Arterias Capilares Venas
DIAMETRO (m)
R.V
.P. (%
to
tal)
Localización de las resistencias pulmonares
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Presión-volumen Intratorácica y
Resistencias Vasculares Pulmonares
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Policitemia > inertancia > impedancia
Hemodilución < inertancia < impedancia
2.Inertancia
de la sangre
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• Existe una “reserva” capilar que va a ser reclutada
en diversas condiciones: ejercicio, patologías.
• Tiene como fin aumentar el área de intercambio
gaseoso y reducir la impedancia del VD.
• El flujo pulsátil es crucial en este fenómeno.
3. Reclutamiento capilar
Flujo 284 mL/min Flujo 694 mL/min
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4. Compliance vascular
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Relación entre la onda de pulso y el flujo
dada por la reflección de la onda de pulso de la AP
Energía
mecánica
originada
por la
contracción
cardiaca
Energía cinética:
Onda de flujo que mueve la sangre
Energía de deformación:
Onda de pulso que viaja a una
velocidad mayor
5. Acople ventrículo-vascular pulmonar
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¿Qué se sabe sobre el acople ventrículo-
vascular en la circulación sistémica?
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Dos fenómenos importantes en el sistema
vascular sistémico:
1. El efecto Windkessel
2. La reflexión de la onda de pulso.
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joven
Onda de pulso arterial sistémica:aórtica y femoral
anciano
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Consecuencias clínicas del desacople
ventrículo-vascular sistémico
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La onda “primaria“ y sus armónicos
5. Reflección de la onda de pulso de la AP
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Diferencias entre la circulación pulmonar y sistémica
explica diferencias en el acople ventrículo-vascular
Circulación pulmonar
• Baja presión
• Resistencias bajas
• Disposición en series y paralelo
• Alto grado de reclutamiento
capilar
Circulación sistémica
• Alta presión
• Resistencias altas
• Disposición en paralelo
• Bajo grado de reclutamiento capilar
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Efecto hemodinámico de las atelectasias
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Colapso
pulmonar
Ventilación
NIH
Reclutamiento
pulmonar
Morfología de la onda de pulso de la AP
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Datos de los pacientes estudiados
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Efecto de la CPB
y del
reclutamiento
sobre el
intercambio
gaseoso y la
mecánica
respiratoria
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Variables de transporte de Oxigeno
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Principales
variables
hemodinámicas en
todos los pacientes
RVP = PAPM – PcwP/ IC
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Resumen
PRECARGA VD
• La ventilación mecánica puede
reducir la precarga del VD por
una disminución de la Ptm y
un aumento en la resistencia
al retorno venoso.
• Este efecto se observa en la
hipovolemia.
• Se manipula con el uso
racional de volumen
IMPEDANCIA VD
• La impedancia del VD esta
comandada por la circulación
capilar pulmonar.
• El colapso y la sobredistensión
pulmonar aumentan la
postcarga del VD y altera el
acople ventrículo-vascular
pulmonar.
• Se manipula con la estrategia
ventilatoria.