Intermediarios y conectores en Protesis Fija

Dr. Jorge Cabello

Fecha: 25-04-2006

Transcrita por Soledad Carrasco V.

Intermediarios y conectores en Prtesis Fija

Vamos a ver una materia que algo se anunci el ao pasado, es sobre el diseo de intermediarios y conectores, que es una materia propia de PFP. Adems si tenemos tiempo, analizaremos casos clnicos y fundamentos en relacin al diseo.

La definicin aceptada hoy en da de PF por el glosario o el vocabulario de trminos prostodnticos es:

PF: Es un diente o parte de un diente artificial que es cementado o unido por otro medio a un diente natural, a un diente al estado de raz y/o a un pilar implntico.

En la definicin de PF ya se incluye como parte de elemento de soporte los pilares implnticos, no son entes aparte.

Para el gusto del profesor, la implantologa es una tcnica ms en rehabilitacin, aunque hay colegas que creen que es una especialidad ms. Implantes en realidad es un rea de tcnica que permite colocar dientes y variar el tratamiento.

Muestra el caso clnico de una corona en un diente 8, con una corona nica completa perifrica metal cermica. Aparentemente es un trabajo simple, pero homologar color, forma, tamao, posicin, indudablemente es parte del arte que tenemos que desarrollar. Entonces el arte de colocar un diente no es solamente porque el tcnico de laboratorio nos dio el color que requera el caso, sino que nosotros preparamos todo, desde el examen inicial, hicimos el diagnstico, realizamos las preparaciones biolgicas de acuerdo a los fundamentos y teora que debemos aplicar como son altura del mun, paralelismo del mun, le hemos tenido que entregar al mun que esta debajo del metal el espesor suficiente para poder completar el diente con el metal y con la cermica. Adems el paciente fue sometido previamente a una terapia de blanqueamiento; el blanqueamiento hoy por hoy es un paso previo muchas veces a cualquier rehabilitacin, porque hoy en da los pacientes, y en el mbito general, consideran el blanqueamiento como parte esttica y muchos pacientes mas que consultar por problemas dentales, consultan por blanqueamientos de sus dientes, y una vez que tenemos confeccionada la corona no podemos blanquearla, entonces a muchos pacientes que van a ser sometidos a una rehabilitacin de 1 o varios dientes se le debe ofrecer tcnicas de blanqueamiento previo que no son de alto costo...

Entonces, independiente que la corona sea confeccionada sobre un diente vital o sobre un diente tratado endodnticamente, los principios de tallado son los mismos, solamente va a variar la precaucin que hay que tener para conservar la vitalidad del diente y si por alguna razn necesito mayor espesor de tallado porque el diente es muy delgado y el desgaste en promedio es 1,5mm de espesor y el volumen del diente no da el espesor, se indica tratamiento de endodoncia para la confeccin del mun o tenemos que realizar caras palatinas metlicas o en algunos casos aceptar pequeos sobrecontornos que no alteren la funcin ni la proteccin del recubrimiento gingival, o tendremos que realizar desgastes de los dientes antagonistas. Entonces son todas estas cosas las que debemos evaluar cuando hacemos el diagnostico de un paciente.

Coronas unitarias sobre un pilar implntico: hoy en da el implante es parte de la terapia y tratamiento habitual de prtesis fija y los pacientes ya no requieren la cantidad de explicaciones que requeran antes, porque el implante es una terapia habitual que debemos tener presente en todo lugar.

Ahora muestra un diente 8 que sufri un traumatismo en una micro, se fractur el tercio medio radicular del diente y se indica extraccin del resto, se coloca un implante y carga inmediata una vez que el implante ya est integrado. Podemos ver el resultado esttico final nuevamente, producto de un elaborado diagnostico, plan de tratamiento y proyeccin de un buen tcnico que imita fisuras del diente homologando los del diente vecino.

Esto es lo que respecta a PFU, pero que pasa con PFP: exactamente igual, se debe confeccionar estructuras sobre pilares en dientes naturales como en el caso anterior, PFP en un paciente desdentado total portador de implantes, y tambin es una prtesis fija; antiguamente un paciente desdentado total estaba condenado a usar prtesis removible, hoy en da si se dan las condiciones anatmicas y financieras, el paciente puede optar a mejores tratamientos.

Entonces, tanto la PFU como la PFP puede ser sobre pilares de dientes naturales o sobre pilares implnticos y ambas son PF, solamente cambia el elemento pilar, el elemento soporte en la rehabilitacin.

Perdida de dientes Caries

Enfermedad periodontal

Traumatismo

Trastornos congnitos

Indicacin de ortodoncia

Los dientes se pierden principalmente por caries, y si perdemos los dientes por caries, la principal causa de fracaso de los tratamientos de PF son tambin las caries, entonces en nuestro diseo y en nuestro diagnstico tendremos que evaluar que tipo de paciente tenemos en frente, porque si es un paciente que no tiene hbitos de higiene, el trabajo que realicemos va a fracasar y el paciente por ende tiene que tener muy claras las normas de higiene y motivacin, o de lo contrario todo el trabajo se perder por caries. Entonces LA PRINCIPAL CAUSA DE FRACASO EN UN TRATAMIENTO DE PRTESIS FIJA SON CARIES.

El segundo problema de prdida de dientes es la enfermedad periodontal, la prdida de soporte; nuestros pacientes son principalmente pacientes adultos que tienen enfermedad periodontal y perdida de soporte, por lo tanto tienen en un alto porcentaje alterada la relacin corono radicular, lo que determina un mayor brazo de potencia que brazo de resistencia, entonces se debe evaluar el caso a caso en forma individual. Debemos aprender a derivar pacientes. Nuestro principal ente derivador son 2 en rehabilitacin: PERIODONCIA y ENDODONCIA. El endodoncista, cuando esta indicada la endodoncia y para proteger y mantener un buen pilar, y el periodoncista para lo que es la manutencin y motivacin del paciente, porque de otro modo la rehabilitacin fracasar.

Una tercera causa de perdida de dientes son los traumatismos, que indudablemente son de un porcentaje de apariencia bastante menor.

Por ultimo, algunos trastornos congnitos como pacientes que tienen labio fisurado que pueden presentar algunas agenesias y tambin perdidas de dientes por indicaciones de ortodoncia.

Cuando perdemos un diente, lo que tenemos es una perdida del rea de contacto, lo que provoca desplazamiento dentario, el cual causar por un lado contacto prematuros, interferencias durante el desplazamiento, extrusin, migracin, inclinaciones y rotaciones; y por otro lado, al perder el contacto dentario se produce impacto alimentario a nivel de los tejidos gingivales, empaquetamiento alimentario y lesiones periodontales o formacin de caries; entonces rehabilitar un diente implica devolver todas estas funciones perdidas y quizs uno de las etapas mas difciles de la rehabilitacin es devolver puntos de contacto. Para probar si los puntos de contacto son adecuados, se hace una prueba con seda dental fina, porque el punto de contacto tiene que impedir que pase el alimento fcilmente a travs de l y se vaya a empaquetar, porque ocasiona un dao que es bastante incomodo.

Perdida rea de contacto

Desplazamiento de dientes

contacto prematurointerferencias oclusales

Impacto alimentario

extrusin

Migracin

Inclinacin

Rotacin

Empaquetamiento alimentariocaries

Lesiones periodontales

Objetivos de la PFP (Rehabilitacin oral)

Estabilizacin

Esttico

Funcional

Prevencin

El objetivo de una PFP, cualquiera sea el campo de ella o el tipo de ella en la rehabilitacin, siempre es buscar la estabilizacin del sistema; desde el punto de vista funcional, que de el soporte posterior necesario para proteger los dientes anteriores y si es devolucin de dientes anteriores, que stos cumplan la funcin de desoclusin de los dientes posteriores para evitar las palancas negativas; devolver la funcin esttica que tienen los dientes, para integrar al paciente en un 100% a su entorno social y devolverle la tranquilidad psicolgica que significa tener nuevamente sus dientes; funcional, fonacin masticacin; prevencin de migraciones y extrusiones.

El elemento de la PFP principalmente consta de un elemento mecnico y un elemento biolgico. El elemento biolgico esta representado por los dientes pilares, o el diente pilar o el implante; y un elemento mecnico representado por las inserciones, sus diferentes tipos, los intermediarios con sus diferentes diseos y los conectores con sus diferentes tipos (existen conectores rgidos y lbiles. En prtesis fija convencional utilizamos principalmente conectores rgidos)

Insercin: elemento mecnico que puede ser un casquete o estructura perifrica completa, perifrica parcial, preparacin extracoronaria, preparacin intracoronaria o cualquiera de sus diseos.

Conector: es aquella parte o elemento mecnico de una PFP que une :

Intermediarios

Intermediarios con inserciones

Inserciones entre s

Conectores con intermediarios

Intermediarios entre s

Conectores entre s

Intermediarios: es la parte mecnica de la PF que reemplaza la porcin coronaria de un diente perdido, devolviendo las funciones. Es un elemento propio de la PFP. Se denominan intermediarios o pnticos.

Los intermediarios deben cumplir los siguientes requisitos:

Biolgicos

Aceptado por los tejidos

No provocar alergias

No inducir inflamacin

Funcionales

Debe devolver y mantener una eficacia masticatoria razonable, para que el paciente pueda triturar y digerir los alimentos de la forma mas cmoda posible, por eso es importante devolver la anatoma, darle el espesor necesario a la preparacin biolgica para devolver una anatoma dentaria, ser estrictos con los laboratorios en exigir una buena anatoma. Si se deja un espacio incisal de 2,5mm, se debe exigir una anatoma perfecta; si no se deja el espacio suficiente, por ejemplo 1mm de inoclusin, indudablemente se devolver una anatoma plana que no cumplir ninguna funcin masticatoria razonable y solo provocar el aplastar el alimento y no la trituracin del mismo

Debe mantener esquema oclusal funcional

Mantener la Dimensin vertical. Solamente la PF es capaz de mantener estable la dimensin vertical a travs del tiempo. Una prtesis removible en una clase I o clase II de Kennedy, por ser la mucosa resiliente, no mantiene dimensin vertical estable y se produce un impacto en los dientes remanentes en el sector anterior. Higinicos

Favorecer auto limpieza, dejando los espacios amplios, pero que no alteren la fontica ni la esttica del paciente

Fcil de higienizar por el paciente

Altamente pulido, sin zonas retentivas, no debe quedar opaco en contacto con la enca o diente antagonista, el opaco de la cermica no se puede pulir y es un elemento altamente abrasivo, entonces si no hay espacio, es preferible que quede una cara en metal a que quede el opaco transparente o que se visualice el opaco en contacto con el antagonista, porque ante un bruxismo se abrasionarn los dientes antagonistas. Esto esta referido indudablemente a un buen diagnostico y a un buen tallado de la preparacin biolgica Estticos

Color, es la pauta que el paciente tiene normalmente para evaluar nuestro trabajo. La distancia de conversacin nuestra es de 1mt, por lo tanto no es buena poltica pasarle un espejo al paciente para que se mire el diente que le estamos tallando, porque el paciente ver detalles que en la distancia no se aprecian, entonces pequeas discrepancias de color que podamos apreciar nosotros no importan, el paciente debe aprobar esto con una distancia razonable en el espejo. Lo peor es pasarle un espejo con lupa, sobre todo en el caso de las preparaciones supragingivales o yuxtagingivales. Formas

Tamao

Proporcin Ubicacin

Posicin

Relacin con enca

Mecnicos

Resistencia estructural, es decir, la estructura en si tiene que tener la resistencia suficiente para soportar el trabajo masticatorio. Esto es muy importante hoy en da, porque se trabaja sobre estructuras que no son metlicas, sino en estructuras cermicas, de las cuales las mas comunes en Chile son el Empres 2, que permite estructuras de un mximo de 3 piezas, pero es el mas blando de los materiales; luego esta el In-Ceram, que tambin permite estructuras, intermediarios y conectores en cermica, pero que tambin tiene cierta fragilidad, por lo tanto no se puede indicar en pacientes que tengan bruxismo o en estructuras muy extensas; y por ultimo el mas resistente de todos los materiales es el sistema Pro-Cera que permite estructuras de mayor extensin y da un excelente ajuste, pero es el mas caro de los 3. Resistencia funcional, es decir, mantener la anatoma y las vas sin erosionarse (troneras)

Los conectores de cermica tienen un volumen mayor en comparacin a los conectores metlicos.

Cuando se debe disear estas estructuras y no se tiene espacio suficiente desde el punto de vista crvico incisal, no se puede hacer en pura cermica si no se puede disear un conector de mayor volumen.

El intermediario presenta superficies:

Caras vestibulares

Bordes incisales o caras oclusales

Caras palatinas o linguales

Caras cervicales, en contacto con la enca

Caras proximales, que proyectan los conectores

Cara vestibular

Es la cara esttica, es la cara que el paciente evaluar en el sistema de trabajo. Exige un buen contorno, un excelente perfil, una correcta orientacin, color, forma, tamao y evaluacin de la lnea de la sonrisa.

Se pueden disear inserciones e intermediarios con cermica rosada.

Adems representa la armona que requiera el caso y es un factor relacionado con el sexo y edad. Por ejemplo un canino voluminoso y ngulos redondeados son mas femeninos que ngulos rectos; la longitud del diente tambin es importante, porque la persona se ver mucho mas juvenil. Desgraciadamente, con la edad los pacientes muestran mas los dientes inferiores que superiores, lo que es una modalidad que debe considerarse al momento de disear una prtesis.

Cara oclusal y Borde incisal

Esta cara tiene importancia en cuanto al desarrollo de la funcin masticatoria y la estabilidad oclusal, por lo tanto tiene que tener anatoma para dar puntos de contacto estabilizadores, equilibradores, etc, y tiene que tener surcos para el alimento y rodete.

El borde incisal participar en la gua anterior y debe ser un borde cortante, un verdadero cuchillo.

Cara palatina o lingual

Es una cara que no es esttica, por eso podemos hacer modificaciones de ella. Si no tenemos espacio suficiente, podemos modificarla con caras palatinas metlicas totales o parciales, segn la oclusin del paciente o el espacio incisal; o podemos disear caras palatinas totalmente cermicas. La cara palatina es una cara no esttica, pero si una gua funcional, participando en la gua anterior. El contorno de esta cara adems protege la papila y la mucosa.

La cara palatina o lingual es una cara en que normalmente existe en el primer tercio o mximo el 50% de la cara palatina, porque el resto de la cara palatina se une a la cara vestibular dando origen a la cara cervical que tiene distintas formas de relacionarse con la enca

Cara cervicalEsta en relacin de contacto con la mucosa del reborde, se disean distintos tipos de relaciones:

Higinica o a distancia

Puntos de contacto ovoidal

En relacin lineal

En forma de lomo o falda

En forma de silla de montar

Cada uno de estos diseos depende de cmo se relaciona con el reborde.

Higinica o a distancia

Espacio del reborde de 2 a 4mm

Fcil de higienizar

El higinico o a distancia deja un espacio hacia el reborde de 2 a 4mm, no mas y no menos. No mas, porque la lengua juega en ese espacio, y no menos porque no devuelve la anatoma normal del diente, sobre todo en el sector posterior. Esta altamente indicado en pacientes con enfermedad periodontal y con dificultad de higiene. Si se le explica al paciente, el paciente acepta este tipo de diseo, pero solamente es para el sector posterior.

Punto de contacto ovoidal

Puntiforme

Toca mucosa en un punto

Deja amplios espacios triangulares de limpieza

Mas esttico

Indicado para piezas posteriores

Luego, la cara cervical puede tener una relacin de punto de contacto de tipo ovoidal, en la cual solamente un punto de la cara toma relacin con la mucosa del reborde, pero si uno pasa una seda dental, esta pasa libremente, no puede provocar ningn tipo de presin. Desde el momento que produce presin, provoca inflamacin y si provoca inflamacin provoca aumento de volumen y retencin de placa; entonces es un contacto muy suave donde la seda dental pasa libremente, toca la mucosa en un solo punto y deja por ende amplios espacios triangulares hacia proximal, siendo fcil de higienizar. Es mas esttico que el anterior y tambin se indica en sectores de dientes posteriores y en pacientes con enfermedad periodontal.

Lineal

Ajusta en una lnea de contacto con la mucosa

Amplio espacio en palatino para higiene

Altamente esttico

En premolares y dientes anteriores

En relacin lineal ajusta en una lnea de contacto con la mucosa, deja amplio espacio en palatino para hacer una higiene, es altamente esttico y se indica en el sector anterior, de premolares y dientes anteriores

Lomo o falda

Ajusta con la mucosa en forma ligeramente convexa

Favorable condicin de aseo

El que mas se ocupa, tiene una relacin mucho mayor con la mucosa del reborde, ajusta a la mucosa en forma ligeramente convexa, presenta buenas condiciones de higiene, es altamente esttica y es la mas usada sobre todo en el sector anterior. Es una relacin bastante positiva que deja espacios pequeos en el sector anterior, por razones estticas. En este espacio muchas veces no cabe el cepillo interdental.

Silla de montar

Ajusta con la mucosa en forma cncava o convexa

Difcil asear

Provoca inflamacin de la mucosa

Retencin de alimentos

Ajusta la mucosa en forma cncava o convexa, o sea sale del reborde, se asienta totalmente en el reborde. Es muy cmodo para el paciente porque tiene un perfil de emergencia muy similar al diente original, es altamente esttico, pero tiene el inconveniente de que al ser cncavo es casi imposible de limpiar, por lo tanto retiene placa bacteriana y es el intermediario que mayor inflamacin va a provocar por la retencin de alimentos y la imposibilidad de eliminarlos, produciendo tambin caries y perdida de los dientes. Por eso este tipo de intermediario no debe ser diseado porque es altamente nocivo para el sistema biolgico

Cara proximal

Dejar espacio a la papila gingival

Permitir una higiene sencilla

Por proyeccin se continan con los conectores

Tenemos que dejar el espacio a la papila interproximal que muchas veces se encuentra por perdida de los dientes, perdida del hueso y perdida de enca, pero si existe la papila en contacto con el diente pilar, entonces tendremos que dejar el espacio suficiente en contacto con la enca para respetarlo, por ende la cara proximal del diente normalmente es cncava para alojar la papila. Permite una higiene sencilla y por proteccin se continua con los conectores.

Conectores

Hemos dicho que es la parte o elemento mecnico de la PFP que une

Intermediarios con inserciones

Intermediarios entre si

Inserciones entre si

Conectores con intermediarios

Conectores

Rgidos

Soldado

Colado

Fundido

Tallado

Lbiles

Atachement

Los conectores a su vez pueden ser rgidos colados o soldados, o pueden ser conexiones de tipo lbil, semi rgido o atachement.

Los conectores lbiles son usados en PF, PPR o para unir PPR a elementos clave que son las prtesis de complementacin, en sistemas de caja-clavija para unir en forma lbil el diente natural con los implantes. Cuando la prtesis es altamente extensa, tambin debe ser unida con sistemas de caja-clavija, que son los que mas se utilizan en PF. O tambin para unir PPR a dientes al estado de raz o a pilares (Muestra una prtesis inferior de complementacin, unida a 3 pilares implnticos con un sistema de atache llamado perno sangre, formando las prtesis de complementacin)

Los conectores rgidos no permiten movimientos independientes de las partes unidas en ningn sentido del espacio, es decir cuando trabaja un sector, trabaja la estructura completa. Pueden ser soldados, colados, fundidos e incluso tallados; hoy en da las estructuras de cermica se tallan y podemos tallar intermediarios con fresas, hecho por computador. Estos conectores pueden ser especficos, ubicados a nivel del punto de contacto, con pequeas modificaciones por razones de diseo, porque son pacientes periodontales que presentan gran perdida de soporte, por lo cual se debe extender el punto de contacto mas all del punto de contacto anatmico. Tambin puede ser a distancia o conector plug, que tambin esta uniendo un intermediario a una insercin, pero manteniendo un diastema. Se utiliza muy poco

Los conectores obedecen a la ley de vigas:

La deformacin es inversamente proporcional al grosor, es decir, que al doblar el ancho de un conector, si es uno, lo llevamos al doble y entonces aumentamos la resistencia al doble

Por otro lado, si se vara la longitud de la estructura, la deformacin aumenta al cubo, es decir, al doblar la longitud de la extensin se produce una deformacin 8 veces mayor ante una misma fuerza dada. Por eso se debe tener cuidado con PF que tengan muchos intermediarios, cuando el vano es muy extenso y sufre mucha flexin, esta contraindicada la PF y se busca otra alternativa protsica.

A raz de la altura del conector, la deformacin es inversamente proporcional al cubo de variacin, es decir que al doblar la altura de un conector, aumentamos la resistencia del orden de 8 veces, en otras palabras, si necesitamos hacer una estructura resistente se debe aumentar la altura; pero la altura esta limitada por la oclusin del diente antagonista y por la papila que se encuentra debajo, entonces si no se puede doblar la altura, se buscar un material que tenga mayor resistencia a la deformacin o de lo contrario est contraindicada la PF. Esto es crtico cuando se confeccionan PF de estructuras cermicas puras.

Muestra un caso clnico de paciente con enfermedad periodontal, tratada y con indicacin de extraccin de varios dientes posteriores molares y premolares. Es portadora de una PF de 4 dientes, entre el 6 y el 9 con 2 intermediarios. Se planifica una rehabilitacin en base a implantes y una prtesis fija para el sector anterior. Manteniendo sanos los tejidos que el periodoncista dejo sanos, realizando buenas preparaciones biolgicas, buena condicin de los tejidos periodontales, un muy buen provisional que ajuste perfectamente, permitiendo la recuperacin de los tejidos en forma perfecta. Posteriormente se pasa a los tallados que deben cumplir con los principios de tallado: altura, paralelismo, espesor, definicin de ngulo, textura superficial, etc.

Adems muestra mezclas de distintos tipos de muones, ningn diente vital. Siempre se preserva la mayor cantidad de estructura dentaria. Se controla el ajuste, contorno, troneras, espacios, relacin diente enca, contorno gingival relativamente homlogo. En la etapa final del tratamiento se realiza el tallado final, se coloca el hilo retractor. En pacientes periodontales las preparaciones son yuxtagingivales, por ningn motivo deben ser bajo la enca. Se toma la impresin con el material de impresin, que sirve para tomar una relacin de por vida para evaluar los espacios que hemos dejado para la estructura cermica, con una silicona pesada podemos ver el espesor que hemos dejado en palatino y si es suficiente para metal cermica, esta gua la enviamos al laboratorio, con el espesor correspondiente a cada diente, es decir, el provisional no es una etapa transitoria, sino que entrega mucha informacin que permite pasarla al laboratorio y explicarle al paciente la complejidad de su caso y al laboratorio la confeccin de la prtesis.

Eso sera todo.....

Ah se ven!

Psicolgico

Social

Fonacin

Masticacin

Migracin

Extrusin