Intervencin nios 24 de marzo de 201511

Intervencin fonoaudiolgica en trastornos de la articulacin Intervencin fonoaudiolgica en Dislalias Primera cosa que se indaga en la evaluacin: OFAS en la cual se analiza la anatoma y la funcionalidad. (primer bloque de la pirmide)Anatoma Paladar: alto, ojival, fisura, fisura submucosa (se observa una lnea blanca que cruza el paladar) Mordida: abierta se relaciona comnmente con una oclusin de tipo retrognatia. (la oclusin se mira las cspides de los primeros molares inferiores y su relacin con los superiores, todo esto en un plano lateral)es necesario revisar la mordida pues esta afecta directamente la articulacin Frenillo sublingual: corto y adems con una insercin anterior (ejemplo pice lingual) en estos casos primero hay que derivar antes de hacer terapia. Labio: corto, aletas nasales con poco desarrollo (se vio en la foto) tambin se pudo observar las mejillas para ver la simetra. Funcionalidad (funciones estomatognaticas pensando en escolares) Deglucin Respiracin Masticacin Tonicidad Control de movimientos en cuanto a precisin y coordinacin Succin: en nios ms pequeos Articulacin: pero cuando se ve desde el punto de vista de esta se deja un poco de lado. Habilidades de discriminacin auditiva al evaluar el nio se comienza por OFA luego por la articulacin ya que el nio va llegar consultando porque habla mal luego se ira a indagar la fonologa. La evaluacin articulatoria nos informara de cuantos y que fonemas estn alterados, adems nos indicar el tipo de error: sustituye, distorsiona u omite. Luego de esto recin se evala la discriminacin auditiva todo con la finalidad de saber si el nio es capaz de discriminar su produccin de la produccin correcta y as poder modificarlo. (por lo mismo la discriminacin auditiva sirve como un sistema de apoyo, ya que as el nio sabe cmo lo hace)(recordar que el automonitoreo se da por dos sistemas aferentes: discriminacin auditiva y propiocepcion estos son los sistemas aferentes de la ARTICULACION) Como resultado de este proceso de evaluacin aparecen dos grandes diagnsticos: Dislalia funcional Lo nico que est afectado es la articulacin, con o sin alteracin en la discriminacin auditiva Desorden miofuncional Adems de estar afectada la articulacin (con o sin alteracin de la discriminacin auditiva) estn afectada las funciones del sistema estomatognatico, ya que el tono muscular se ve afectado.Entonces podra existir, hipotona, deglucin atpica. (Entonces aqu no se puede trabajar solo articulacin)

Segundo bloque de la pirmide Determinar el propsito a partir de los datos recopilados en la evaluacin; producto que la dislalia se ubica en poblaciones con trastornos, el propsito siempre ser el mismo para la dislalia: REHABILITACIN. El propsito se relaciona con el diagnostico (diagnostico=caractersticas de la poblacin)Propsito: (uno no pone rehabilitacin en la descripcin) pone: lograr un desarrollo articulatorio y/o miofuncional acorde a su edad. Logrando el propsito se le puede dar el alta. Tercer bloque de la pirmide Seleccionar los contenidos a partir de la evaluacin Motricidad Orofacial: dentro de estos se separaran en los que son ms probables de evaluar en un sndrome miofuncional y los ms probables de evaluar en una dislalia funcional. Deglucin: miofuncional, se habla de deglucin atpica cuando los nios mantienen patrones infantiles despus de los 4 aos como: interdentalizacion lingual, empuje lingual anterior, contraccin mentoniana, succin labial, residuos. (la fase que se altera en la deglucin atpica es la preparatoria oral) (en un nio con deglucin atpica podra estar alterado el control lingual y existir hipotona lingual) ( en un nio con Paralisis se habla de DISFAGIA) ( se enva primero a fono que al ortodoncista, ya que la lengua seguir empujando los dientes por ello hay que cambiar el patrn primero) Masticacin: en la anamnesis es bueno preguntar hasta que edad tomo leche y si fue materna o de la mamadera esto es importante porque nos da indicio de como fue el desarrollo de la musculatura, recordar que el nio debe realizar ms esfuerzo para succionar el pezn que la mamadera por ello existe ms fortaleza muscular al amamantar), ahora masticacin nos permite tener una propiocepcion de nuestra cavidad oral, por ello los bebes cuando recin aprenden a masticar son muy torpes, ya que an no saben cmo posicionar los rganos fonoarticulatorios, el cambio de consistencia en el alimento nos permite desarrollar toda la musculatura implicada en la articulacin. Malos hbitos orales: habito: algo que era consiente en un inicio y despus se vuelve inconsciente, frente a un mal habito hay que volverlo consciente para poder remplazar ese patrn por otro: pero antes hay que estar seguro que ese mal habito ejemplo: respiracin oral, es verdaderamente un mal habito o es producto de una condicin como las adenoides hipertrficas, adenoides o amgdalas hipertrficas. En ese caso hay que derivar primero. Tonicidad: se va evaluar en dislalia y en sndrome miofuncional. Obviamente solo si esta alterada. Control de movimientos: coordinacin-disociacin: coordinacin: que todos los movimientos estn sicronizados, disociacin: cuando empiezan a aparecer los movimientos compensatorios, ejemplo: hay nios que para decir el fonema /l/ elevan la cabeza. Respiracin: si bien es cierto es una funcin estomatognatica, se va entender como soplo cuando hablamos de respiracin y cuando se vea como funcin estomatignatica estar dentro del mal habito vindolo como tipo y modo. El soplo es importante para las fricativas. Por lo tanto solo se trabaja cuando la alteracin esta en las fricativas. Discriminacin auditiva: se trabaja cuando esta alterado, lo que nos interesa ac es que el nio logre saber cundo algo est bien dicho y cuando esta mal. Ms que saber la diferencia de una palabra con otra que cambian en un sonido: casa-pasa ya que Qu sucede si el nio dice gollo en vez de gorro, como materializo eso en una lmina? Si el gollo no existe. (presiento que se van a rer en esta parte) Propiocepcion: me da informacin espacial yd e posicin para la ejecucin de un movimiento Es lo mismo rganos de los sentidos y la propiocepcion?: no porque los rganos de los sentidos dan informacin externa en cambio lo propioceptivo da informacin interna. A nivel intra oral tenemos cuatro elementos que nos dan informacin propioceptiva: ligamento periodontal, mucosa, la oclusin a travs de la presin y la ATM. Cuando se hacen ejercicios praxicos se trabaja con la informacin propioceptiva.

Articulacin: es necesario conocer todos los rasgos de todos los fonemas, de que depende que se deba trabajar punto, modo o ambos? Depende del tipo de error (si cambia el fonema por un sonido parecido en punto y modo o distinto en modo solamente etc.)

Punto articulatoirio

Modo articulatorio

Jerarquizacin de los contenidos Jerarquizacin general: ver los contenidos que estn a la base de otros (criterio evolutivo) en base a estos contenidos se determinara la accin del fonoaudilogo que puede tomar dos caminos: Derivacin/indicaciones Terapia Luego de una primera jerarquizacin general (que siempre se har en base al criterio evolutivo) viene la jerarquizacin de los fonemas: En este caso se puede ocupar cualquiera de los tres criterios. (En articulacin cambian estos criterios a diferencia del lenguaje)criterio

evolutivoSecuencia de desarrollo

funcionalFrecuencia de uso (inteligibilidad) se empieza por aquellos fonema que ms se usan al hablar as se mejor mucho ms la inteligibilidad,

Estimulabilidad Facilidad de abordaje, se elige el fonema ms FACIL de trabajar en lenguaje no es el ms fcil es el ms o menos, adems necesita una evaluacin dinmica en cambio en articulacin no se puede ser dinmica (con apoyo) ya que aunque se le ayude los nios con dislalia no van articular mejor.

Los fonemas oclusivos son ms fcil que los fricativos y los anteriores ms fciles que los posteriores, esto ltimo es porque los anteriores tienen ms apoyo visual. (la tablita del orden no estaba en el power ) Cuarto bloque de la pirmide (objetivos) Aqu no hay que pensar mucho, siempre son los mismos. Ahora otro contenido que no sea el de articulacin dependern delos contenidos y estos de los resultados de la evaluacin. Objetivos de articulacin Objetivo general-que el menor logre la correcta articulacin del sonido-que el menor logre la articulacin del sonido -que el menor logre afianzar la articulacin del sonido. La forma en que se plantee el objetivo depender de la fase de la terapia en que se encuentre y tambin de la existencia de un tratamiento previo con otro fonoaudilogo. Objetivos especficos Siempre es lo mismo en general no cambia Procedimientos de intervencin ELEGIR ENFOQUE (hibrido, basado en el terapeuta o en el nio): al inicio de la terapia es centrado al terapeuta y al ir avanzando se podra volver ms hibrido pero es raro que se centre en el nio. (ya que la terapia de dislalia no tiene nada de natural) Elegir estrategias: las vistas la clase pasada son ms para lenguaje se pueden utilizar en articulacin pero ms hacia el final de la terapia, en articulacin hay estrategias ms especficas. Planificacin de actividades: Duracin y estructura de la sesin Seleccin de estmulos Seleccin de materiales Definir criterios de logro de actividad El rango ms comn de los nios con dislalia es de 4 hasta cualquier edad (hasta que se la trate) ahora que pueden haber dislalia bajo los 4 aos, si existen pero no es comn.Bueno lo que se trabaje en la terapia depende de los resultados de la evaluacin en relacin a la tonicidad y control de movimientos, si es necesario en el paciente hay que trabajar: Praxias biucolinguofaciales (BLF) Alcance: Precisin: que llegue al lugar que quiero que llegue Coordinacin: secuencia de movimientoPara logra: Tonicidad lingual Disociacin de movimientos Control lingual Soplo (cuando el paciente lo requiera) orientado a la direccin, fuerza y dosificacin.Cuando estn afectadas las africadas y las fricativas Discriminacin auditiva (cuando el paciente lo requiera) Solo para lograr un feedback adecuado, cuando se trabaja discriminacin no se tapa la boca en la terapia en la evaluacin s, pero en el tratamiento se le da todos los tipos de apoyo y se van retirando a medida que avance. Entonces se va a enfocar: Reconocer palabras que se diferencian en un solo fonema (el disllico y el error) Discriminar entre el sonido correcto y el error cometido Determinar si suena igual o no Tipos de apoyo: visual (imgenes, articulacin exagerada), nfasis prosdico. Propiocepcion en este tipo de paciente (dislalia) en nios con Paralisis es otra la forma: Conocimiento del esquema corporal oral se puede hacer con cambio de temperatura (frio /calor=frote) Una vez que el nio est relacionado con el esquema corporal oral se trabaja el modo y/o punto articulatorio lo primero que tome conciencia del punto articulatorio reconozca el modelo correcto del incorrecto (primero en el terapeuta y luego en si mismo) moldeamiento y modelado de la posicin tipo para el fonema con el uso de apoyos retiro de los apoyos Una vez logrado la articulacin aislada del sonido empieza a trabajar con vocales: articulacin en silabas aisladas asociar el fonema a vocales de manera progresiva (considerar con que vocal el fonema tiene menos demanda motriz ej: sa es menos ideal que se porque se no necesita tan apertura la e) ejercitar precisin (primero que lo haga correctamente) ejercitar agilidad(que sea ms rpido) ejercitar precisin ms agilidad (combinados) Luego si uno quiere (no es obligatorio) realiza articulacin en logotomas ejercitar precisin en logotomas (sa) ejercitar agilidad en logotomas (sa-sa-sa) ejercitar precisin + agilidad en logotomas importante incluir el error cometido para establecer contraste (si el nio remplazaba la /s/ por la /ch/ lo hare trabajar con ch. seleccionar estructura de la silaba seleccionar posicin seleccionar longitud Luego se puede realizar articulacin en palabras ejercitar precisin en palabras ejercitar agilidad en palabras ejercitar precisin+ agilidad seleccionar estructura de la silaba seleccionar posicin seleccionar longitud o metra considerar aspectos lxicos (frecuencia y probabilidad de uso y edad del nio si el nio tiene 4 y tiene dislalia de /s/ y quiere ocupar la palabra faro solo servir si l vive en un lugar donde hayan faro)Despus articulacin en oraciones ejercitar articulacin del fonema en completacion de oraciones a partir de imgenes ejercitar articulacin del fonema en elaboracin de respuestas a preguntas cerradas ejercitar articulacin del fonema en creacin de oraciones a partir de imgenes ejercitar articulacin del fonema en rimas ejercitar articulacin del fonema en trabalenguas

Despus articulacin en el discurso Ejercitar articulacin del fonema en discurso descriptivo Ejercitar articulacin del fonema en discurso narrativo Luego articulacin en habla espontanea Ejercitar articulacin del fonema en situacin espontaneas Uso de claves para el automonitoreo Retiro de apoyos Procedimiento de intervencin para logro de punto y/o modo articulatorio en dislalias ms frecuentes Preguntas iniciales Qu tipo(s) de error(es) comete el nio(A)? Por qu fonema sustituye? Se puede tener dos nios con la misma dislalia pero con errores distintos por ende lo que hay que modificar son cosas distintas. Qu necesito que haga el nio para que logre articular el fonema? Que tan lejos esta del punto articulatorio faltante. Qu diferencias hay entre el fonema que debe articular y el error que comete? Dislalia de /RR/ Tipos de error Qu se afecta en cada caso? Sustituye po /l/ = se afecta modo porque cambia vibraciones por salida de aire lateral Sustituye por /d/=punto y modo Sustituye por /y/=punto y modo Sustituye por /g/=punto y modo Sustituye por /r/ =modo Sustituye por /b/=punto y modo Distorsiona, resultando sonido fricativo Distorsiona, resultando vibracin gutural En ninguno se afecta la sonoridad porque todos son sonoros.Articulacin defectuosa de fonema /rr/ rotacismo Si se cambiara la /rr/ por la /n/ lo que se afecta es la nasalidad v/s la oralidad

Punto y/o modo articulatorio Determinar si se debe corregir punto, modo o ambos

Se le pide la /y/ con la punta puesta en los alveolos. Con onomatopeyas la abejita y uno despus con el lpiz BIC mueven la lengua y vibra como una /RR/Luego que se logra hacer la rr aislada se mezcla con vocal pero no directa es rr-a, rr- e luego en silabas ra- re luego palabras (lo que sigue)Articulacin en palabras Uso de actividades ldicas: Juego memorice Loto Tableros Domin Realizar actividad motriz mientras se dicen palabras (en especial los que tienen dficit atencional)Dislalia de /R/ Tipos de error Sustituye por /d/ uno debe cambiar el punto hacia posterior y el modo tambin. Sustituye por /l/ Sustituye por /y/ Sustituye por /n/ Sustituye por /g/ Sustituye por /RR/ en este caso hay que quitarle un rasgo (vibracin mltiple)

Lograr punto articulatorio Articulacin defectuosa de fonema /rr/ rotacismo Sensibilizar zona alveolar para instaurar el punto Se puede facilitar adosamiento lingual mediante articulacin del fonema/n/ Por qu? Porque la /n/ es nasal por lo tanto no hay presin intraoral Se puede moldear fonema /d/ para transformarlo en /r/ Por qu? Lo que se hace es que diga d y uno lleva la fuerza mas atrs.Fonema /l/ Articulacin defectuosa del fonema/l/ lambdacismo/ Fonema de alta exigencia prxica, alveolar, lateral, sonoro, oral. Posicin de lengua: pice en contacto con alveolos superiores, cara inferior a la vista. Por costados sale aire que contacta con mejillas Logro del punto articulatorio Ejercitacin 1. Intensa propioceptividad incisivos superiores, arrugas palatinas. 2. Potenciar elevacin del pice lingual 3. Estimular adecuada motilidad (ej. Exagerar sacudidas linguales: intra y extra oral) caballito4. Iniciar facilitacin con/n/: nananananal siempre con A, por el grado de apertura que da 5. Intentar sacar con fonema trabante en /N/ o en /L/: an an an. L.. l..,alla.la.la seguir con vocales /o, e,i, u/ EN ESE ORDEN (bsicamente por el grado de apertura)Dislalia de /D/ Articulacin defectuosa /d/ deltacismo Errores frecuentes: Sustituye por/t/ aqu cambia no solo el punto sino que tambin la sonoridad Sustituye por /l/ Sustituye por /n/ Logro del punto articulatorio Facilitar punto articulatorio interdental izando el pice lingual por ejemplo la b con la lengua metida entre los dientes (suena como /D/ Claves propioceptivas (sentir presin sobre la lengua al estar entre los dientes),tctiles(sentir vibracin o cosquilleo en pice lingual por la salida del aire) y visuales (ver pice lingual entre los dientes) Dislalia de /S/ Errores frecuentes: Sustituye por /t/ Sustituye por /ch/ Distorsiona lateralizando Distorsiona interdentalizando

Tratamiento del fonema /s/ (cuando se realiza la /S/ deja un surco intermedio por donde pasa aire) Articulacin defectuosa de fonema /s/ signatismo Posicin lingual: labios entreabiertos, comisuras hacia atrs, dientes visibles, lengua apoyada detrs de incisivos inferiores, arqueada, incisivos inferiores detrs de superiores, con separacin de 1mm Maxilar inferior levemente adelantado y velo impide que pase el aire a fosas nasales.

Logro del punto articulatorio 1. Sensibilizar punto articulatorio 2. Facilitar posicin tipo: labios estirados, dientes visibles.3. Propiciar posicin tipo: moldear formacin del surco para la salida de aire (con un clip por ejemplo )4. Claves propioceptivas(sentir pice lingual en alveolos inferiores, sentir muelas juntas, sentir parte anterior de la lengua tocando molares superiores) y sensoriales (auditivas,tctiles,visuales) (frente la mano decir/S/ y /ch/ notar que el aire en la ch sale calentito a diferencia de la /S/)Tratamiento fonema /S/ Ejercitacin a) Soplo suave dientes juntos frente a un espejo:sssb) Esptula presionando punta de lengua decir:sssc) Fosforo o trozo de cartn doblado en L , sobre la punta de la lengua y que articule ssss d) Si articula por /F/, sujetar el labio inferior y estimular a que diga: ssss sentir piel e) Siempre usar fonema /i/ como facilitador porque la /i/ se queda en el mismo lugar que la /s/f) Es un fonema difcil de articular g) Requiere mucha propiocepcion alveolar h) Estimular con sabores, pincelando con sal,limon.azucar,combinaciones,etci) Se dice/S/ por /ch/ puede usarse como fonema facilitador la /Z/, con mucho CUIDADO , con mucha percepcin VISUAL.Dislalia de /k/La cambian por la t Se debe lograr una retraccin lingual Se le pide que diga la t y uno moviliza la lengua hacia atrs. Dislalia /ch/ Es difcil de trabajar porque no es visual Porque hay una elevacin del dorso Porque es fricativa y africada Lo que se puede hacer es apretar el milohioideo y generar como una elevacin para que suba la lengua mientras se dice una /S/ lo que debiese sentir es oclusin.