Intoxicaci%C3%B3n Por Organofosforados

8/6/2019 Intoxicaci%C3%B3n Por Organofosforados

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INTOXICACION POR

ORGANOFOSFORADOSDr. Juan Francisco Garca Regalado

Guadalajara, Mxico


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INTRODUCCION Los inhibidores de colinesterasas son un grupo

de plaguicidas que incluyen los organofosforados y los carbamatos, que se

disuelven en hidrocarburos, actan inhibiendo lacolinesterasa, con reversin tarda de suacoplamiento. Algunos tienen olor aliceo.


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Una de las principales diferencias entre losorganofosforados y los carbamatos, es quelos carbamatos no penetran al sistema

nervioso y la inhibicin enzimtica esreversible en minutos o en horas lo queresulta en una intoxicacin limitada


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Los organofosforados, inhiben en formapermanente la acetilcolinesterasa ypenetran en el sistema nervioso central

llevando a una mayor toxicidad y lanecesidad de administracin de antdotos.


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PROPIEDADES

FISICOQUIMICAS

GRUPO I: CONTIENE NITROGENOCUATERNARIO

C2H5 O OP

C2

H5

O S CH2

CH2

N (CH3

)3

ECOTHIOPATE


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CONTINUA

GRUPO II: X= FLORCH3

CH O OCH3 < P

CH3 F

SARN GRUPO III: X=CN, OCN, SCN O HALOGENOS

DISTINTOS DE FLOR

CH3 N OCH3 P

C2H5 C NTABN


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GRUPO IV: X= ALKYL, ALKOXI, ETC.

C2

H5

O SP

C2

H5

O O NO2

PARATIN

DENTRO DE ESTE GRUPO SE ENCUENTRAN OTROSPRODUCTOS QUE NO SON UTILIZADOS COMOPLAGUICIDAS SINO COMO DESNATURALIZANTESCOMO EL TRIORTOCRESILFOSFATO (TOCP) Y

COMO ADITIVOS DE GASOLINA Y LUBRICANTES.


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MECANISMO DE TOXICIDAD La acetilcolina es uno de los principales

neurotrasmisores del organismo, ligandode los receptores muscarnicos, nicotnicos

y otros del sistema nervioso central.Cuando la acetilcolina se libera esrpidamente hidrolizada por la enzima

colinesterasa.


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Estos compuestos ingresan al organismopor varias formas ya sea en forma enteral,drmica o parenteral.


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CUADRO CLINICO El diagnstico del envenenamiento por

agentes anticolinesterasicos esinicialmente clnico a pesar que la

determinacin plasmtica deacetilcolinesterasa nos pudiera ayudar aconfirmar esta.


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Es recomendable que se investigue acerca

de las circunstancias en que ocurrio laexposicin, e intencionadamente sebusquen:

Salivacin, lagrimeo, miccin, defecacin,malestar gastrointestinal y emesis.

Diarrea, orinado, miosis, broncoespasmo,emesis, salivacin y lagrimeo.


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sx anticolinrgico como son, sudoracin, salivacin, mareo, cefalea,

visin borrosa, temblores, vmitos, clicos,diarrea, dificultad respiratoria, sudoracin y encasos severos hipersecresin bronquial o edema

de pulmn. Presentan sntomas del sxanticolinrgico como son, sudoracin, salivacin,mareo, cefalea, visin borrosa, temblores,vmitos, clicos, diarrea, dificultad respiratoria,sudoracin y en casos severos hipersecresinbronquial o edema de pulmn.


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SX MUSCARINICO: Visin borrosa, sialorrea, disnea, vomito,

diarrea, broncorrea, disnea, vomito,diarrea, emisin de orina, miosis

puntiforme, lagrimeo, diaforesis,broncoespasmo, dolor clico, tenesmo.


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SX NEUROLOGICO Ansiedad, ataxia, confusin mental, retardo

a los estmulos, convulsin colapso, coma,depresin de centro respiratoria.


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SX NICOTINICO:Midriasis, mialgias, HTA,

calambres y fasciculaciones. SX INTERMEDIO:Paralasis de los

msculos respiratorios, debilidad de lafaringe., compromiso de pares craneales.Se presenta a las 24-96hrs, y se produceX datos muscarinicos y nicotinicos, conincidencia del 57%


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SX TARDIO:

SE PRESENTA DE 2 A 3 SEMANAS DESPUES DE LAMEJORIA, SE CARACTERIZA POR:POLINEUROPATIA PERIFERICA, ACOMPAADOS DECAMBIOS EN LA CONDUCTA, LA MEMORIA O EL

ESTADO DE ANIMO.

TTO:

SINTOMATICO Y REHABILITACION


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LABORATORIALES

Puede encontrarse hiperglicemia y/o leucocitosis,las arritmias en un 37%. Determinaciones con disminucin del 20% de la

actividad es indicativa de observacin. Se deben de tomar determinacin decolinesterasas plasmticas y eritrocitarias (unadcima de heparina por cada 3 mL de sangre).

Ionograma con Mg, y amilasas sricas,pulsooximetra, gases arteriales, EGO, panelmetablico.


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Los valores de la colinesterasa pueden variar

entre una persona y otra, y pueden estaralterados por trastornos como lo es lamenstruacin.

Se han asociado las determinaciones de lacolinesterasa eritrocitaria con la severidad de laenfermedad y se divide en intoxicacin severacon valores de


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DX DIFERENCIAL

Pesticidas de tipo carbamatos.

Medicamentos como la neostigmina, lapilocarpina, metacolina, gas sarin, soman,

tuban y VX,


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CRITERIOS DE INGRESO:

Paciente con alta sospecha de intoxicacin que se encuentreasintomtico, y se le deben de iniciar las medidas detratamiento en forma inmediata.

CRITERIOS DE EGRESO: Pacientes asintomticos, a los que se les ha realizado

descontaminacin efectiva y de les ha tenido en observacin>de 6 hrs.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: Paciente sintomtico con historia de exposicin a los

mismos. Pacientes que requieren manejo con atropina en forma

prolongada. Pacientes con insuficiencia respiratoria


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MANEJO EN UCI

Paciente con la presencia de sospecha de

intoxicacin con la presencia de estadomental alterado, insuficiencia respiratoria

aguda, inestabilidad cardiovascular,prdida de la conciencia o convulsiones. Aellos hay que estimar la severidad

utilizando escalas como el APACHE II,APACHE III y el SAPSII.


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Se encontr que 62%de los pacientes con

intoxicacin desarrollaran complicacionescardiacas, 21% edema pulmonar, 38%

prolongacin del QT y 30% cambios sore elsegmendo ST y la onda T, la mayora sepresentan durante la primera hora, en parte

por la hipoxemia y por trastornoselectrolticos y acidosis asociada.


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Los pacientes que presentan peores

indicadores pronsticos en la intoxicacinson aquellos que requieren ventilacin

mecnica que se asocia con hipotensin(PAS40% paralograr mantener saturaciones arriba del

92% dentro de las primeras 24hrs,


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TRATAMIENTO:

Como cualquier tratamiento empleado en

urgencias, el manejo inicial del pacientedebe de ser enfocado al ABCDE del

paciente, realizando hincapi en el E sobrelo que se denomina comodescontaminacin


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B VENTILACION MECANICA

Se debe de establecer una ventilacin mecnicaasistida en forma temprana y tratar elbroncoespasmo asociado.

Nebulizaciones con bromuro de ipratropio, 0,5 mgcada 6 horas; en nios 2 inhalaciones con

espaciador, cada 20 minutos en la primera hora yluego cada 4 a 6 horas.


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Es deseable obtener una radiografa de

trax para descartar la presencia deneumona por aspiracin ya que es un

fenmeno que se acompaa en estospacientes.


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C CIRCULACION

Se debe canalizar al paciente con

catteres gruesos e iniciar el manejo delquidos a los requerimientos del paciente.

Es de importancia la monitorizacinelectrogrfica y obtencin de un EKG de 12derivaciones en todo paciente conintoxicacin, ya que pueden presentarfenmeno de QT prolongado.


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Los pacientes con prolongacin del QTc

estn predispuestos a desarrollar fallarespiratoria aguda y arritmias (taquicardia

ventricular polimorfa o torsades depointes) y tienen un pronstico peor quelos pacientes con intervalo QTc normal.


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Si el intervalo QTc corregido est

prolongado, administrar sulfato demagnesio 2 ampollas disueltas en 100 ml

de solucin salina, para pasar en una horay en nios 50 mg/kg en 20 minutos,repitiendo la dosis cada 8 horas.


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La presencia de arritmias del tipo TV t FV

que se desencadenan por el alargamientodel QT, el tx inicial es con sulfato de Mg,para aquellas con no responden al mismo

el medicamento de eleccin es laamniodarona o la lidocaina, es importanterecordar, que estas pueden presentarsehasta 2 semanas posteriores a laexposicin


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Entre los medicamentos a utilizarse en las

intoxicaciones por organofosforados ycarbamatos, la primer lnea de manejo

posterior a control de la va area eintubacin es el uso de atropina,ya queproduce un antagonismo competitivo con el

sx colinrgico y muscarnico pero noantagoniza sx nicotnico.


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Dosis inicial bolo IV directo rpido de 1 a 4

mg en adultos 0,05 mg/kg en nios,evaluando la respuesta cada 5 minutoshasta obtener los signos de atropinizacin:

taquicardia, desaparicin de la broncorrea,y piel seca, rubicunda y caliente.

La midriasis no es un signo confiable deatropinizacin, ya que su aparicin no esconstante.


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Cuando est atropinizado y en intoxicaciones

graves se puede considerar la infusin deatropina, 0,02 a 0,08 mg/kg/hr, evitando que lafrecuencia cardaca sobrepase el valor mximo

para la edad. Nuncasuspender la infusin abruptamente ni enun lapso inferior a 24 horas, porque se puedenpresentar bradiarritmias, siempre que se inicie eldestete se debe de monitorizar la respuestacardiacas y secreciones respiratorias.


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El glicopirrolatoes un medicamento con

accin similar a la atropina con la ventajaque no cruza la barrera hematoenceflica y

puede ser utilizado en los pacientes que nopresenten datos neurolgicos.


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A pesar que la atropina mejora el cuadro

del sx anticolinrgico, no revierte losefectos nicotnicos, por lo que la

pralidoxima (2-PAM)es requerido en lospacientes que presentan debilidadmuscular importante, sobretodo en los que

esta debilidad los lleva a la intubacin.


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Si es dada dentro de las primeras 24 a

48hrs, tiempo en el que se puede presentarla unin irreversible de la toxina, puedereactivar la colinesterasa.

La dosis usualmente recomendada es de1-2grs IV en un periodo de 10minutos, y se

puede usar hasta una segunda dosis en losprimeras 2 hrs, seguida de una infusin de200 a 500 mgrs/hr


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Las recomendaciones de la OMS son un

bolo de 30mgrs/kgr seguido por unainfusin de 8mgrs/kg/hr.


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Una alternativa al manejo de la pralidoxima

es el Cloruro de obidoaxina o Toxogonina dosis de 0.25mgrs dentro de las primeras

12hrs de ingerido el insecticida.


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DIFENHIDRAMINA: Para antagonizar y prevenir los efectos del sx

intermedio y reducir la cantidad de atropina. Dosis de 5mgrs/kg IV en nio y 30-40mgrs en los

adultos, o de 1 a 2 mg/kg IV directo, sin exceder50 mg, cada 8 hrs X 3 das.

Si la presentacin parenteral no est disponible,administrar la misma dosis VO, 2 hrs despus delcarbn activado.

Este medicamento puede aumentar laprolongacin del intervalo QTc inducido pororganofosforados

D DEFICID NEUROLOGICO


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D DEFICID NEUROLOGICO

En caso de crisis convulsivas se recomienda el

control con benzodiacepinas tipo diacepam en dosis de 0,2 a 0,5 mg/kg, repitiendo la dosis cada

5 minutos si es necesario. Si se presenta status convulsivo DFH de 15 a 20

mgrs/kg en solucin salina, IV, a una velocidad deinfusin de 0,5 mg/kg/min como bolo deimpregnacin, manteniendo esta a 5mgrs/kg cada8hrs.


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E DESCONTAMINACION


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E DESCONTAMINACION

Bao corporal con agua tibia y jabn, incluyendo

cabello, uas, regin periumbilical e inguinal,retirando y desechando la ropa contaminada.Para lograr descontaminacin ptima, el baodebe ser complementado con la aplicacin dealcohol antisptico y enseguida un nuevo baocon agua y jabn.

Si hay contaminacin del cabello con elplaguicida, lavarlo como mnimo tres veces conabundante jabn y agua bicarbonatada al 3%.


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Es aconsejable el uso de sonda

nasogstrica para realizacin de lavadogstrico con con agua bicarbonatada al

3% en cantidad de 10 mL/kg de peso porcada vez. El lavado debe repetirse hastaobtener el agua de retorno clara y sin olor,

lo que requiere en general un volumen de 5a 10 litros.


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Lavado con carbn activado en dosis de 50

a 100grs en los mayores de 12kgs porcada 300ml de agua tibia. En los menores

de 12aos dar de 15 a 30grs por cada 100a 300ml.


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Suministrar catrtico osmtico tipo manitol al

20%, 1 g/kg (5 mL/kg VO) en dosis nica, o en sudefecto catrtico salino (sulfato de magnesio enSal de Epsom) 250 mg/ kg de peso en nios y500 mg/kg en adultos, en solucin al 25%. Elcatrtico se repite nicamente si despus de 4horas el paciente no ha presentadoevacuaciones. En nios pueden administrarse 3

ml de Leche de Magnesia por cada 10 kilos depeso.

ORGANOS CLORADOS


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ORGANOS CLORADOS

ALTAMENTE TOXICOS

ENDRIN, ALDRIN, ENDOSULFAN, TOXAFENO,DIELDRIN, LINDANO Y CLORDANO

ORGANO CRITICO: SNC

SYS: CEFALEA, MAREOS, NUSEAS, VOMITOS,

INQUIETUD, ASTENIA, DEBILIDAD MUSCULAR,TEMBLORES, ATAXIA, ESTUPOR, COMA,CONVULCIONES, INSUF. RESPIRATORIA Y

MUERTE

DX: CLINICO


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DX: CLINICO

TTO:1. DESCONTAMINACION

2. LAVADO GASTRICO3. CARBON ACTIVADO

4. APOYO VITAL AVANZADO (ABCD)5. TRATAR CONVULCIONES

6. NO HAY ANTIDOTOS


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PIRETRINAS Y PIRETROIDES

Organo Crtico: Canales de Sodio Piretroides de mayor uso: Aletrina,

Alfacipemetrina, Ciflutrina,Cipermetrina, Deltametrina,Esfenvalerato, Fenpropatrina,Fenvalerato, Flucitrinato, Fluvalinato,Permetrina, Tralometrina.

PIRETRINAS Y PIRETROIDES


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MECANISMO DE ACCION LOS CANALES DE SODIO PERMANECEN

ABIERTOS MILISEGUNDOS DURANTE LA FASEDE DESPOLARIZACION, POR ACCION DE LOSPIRETROIDES PERMANECEN ABIERTOS VARIOSSEGUNDOS, CAUSANDO DESPOLARIZACION DE

LAS NEURONAS SENSITIVAS Y DE LASTERMINALES PRESINAPTICAS LO QUE ORIGINALIBERACION DE NEUROTRASMISORES,

ALTERANDO LA TRANSMISION SINAPTICA OBLOQUEAR LA CONDUCCION NERVIOSA.


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SYS Hiperexcitabilidad a los estmulos provocando

salivacin, incoordinacin motora. Alteracin del transporte ionico a nivel de la

membrana del axn nervioso produciendo excitacin

del snc. con aparicin de convulsiones. Diarrea por estimulo vagal. Faciculaciones, Ataxia, Coma y Muerte

continuacin


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SYS: CONJUNTIVITIS, RINITIS, CRISIS

DE ESTORNUDOS, HIPEREMIA,LAGRIMEO, DERMATITIS,PRURITO, CRISIS ASMATICA Y

NEUMONITIS PORHIPERSENSIBILIDAD.

DX: CLINICO

TTO:


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1. DESCONTAMINACION

2. LAVADO GASTRICO

3. DIALISIS INTESTINAL DE CARBON A.4. APOYO VITAL AVANZADO (ABCD)5. ANTIHISTAMINICO, ADRENALINA,

HIDROCORTISONA.

6. TRATAR CONVULSIONES7. NO HAY ANTIDOTO

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