Intoxicación con Acetaminofén, Salicilatos y AINEs Dr. Arias

INTOXICACIÓN CON ACETAMINOFÉN

La intoxicación con acetaminofén o paracetamol es una intoxicación bastante frecuente, debido a los siguientes factores:

- Es un medicamento de venta libre.

- Se utiliza para muchas cosas y las personas creen que no es peligroso.

- Tiene múltiples presentaciones.

- Es muy fácil de ingerir.

Es una causa muy frecuente de insuficiencia hepática (IH). Es la primera causa de IH en USA y el Reino Unido. Causa al

menos 150 muertes al año en cada uno. Produce una importante cantidad de muertes por año, esto en un contexto suicida.

Absorción.

La absorción ocurre principalmente en el intestino delgado.

El paso limitante en cuanto se refiere a absorción es el vaciamiento gástrico.

La absorción completa se da a los 60-90 minutos con comprimidos y tabletas, sin embargo con las presentaciones en

suspensión la absorción es mucho más rápida, tardando sólo 30 minutos.

Como el vaciamiento gástrico es el paso limitante más importante, cuando una persona se toma una cantidad

exagerada de tabletas, se podría teóricamente atrasar la absorción, pero en la gran mayoría de los casos, sin importar

la cantidad de medicamento que se haya ingerido en menos de 4 horas ya hay absorción completa.

Metabolismo.

- Más del 90% de su metabolismo es hepático (conjugación).

- Presenta una eliminación renal de 4-7%.

El metabolismo del fármaco en hígado es el que provoca la intoxicación. La mayoría va a sufrir un proceso de conjugación y

un 4% va a metabolizarse a través de CYP2E1 y CYP1A2, lo que produce un metabolito potencialmente tóxico llamado N-

acetil-benzoquinoneimida (NAPQI). La NAPQI tiene una vida media muy corta (nanosegundos) y por eso la toxicidad es

local.

El mecanismo principal de daño de la NAPQI es que se une a la membrana del hepatocito y produce una lesión en la capa

lipídica, por lo general este mecanismo es bloqueado por un mecanismo antioxidante, el glutatión, pero si se empieza a

depletar el glutatión, entonces la NAPQI se acumula y se vuelve tóxica provocando lesión hepática.

Puede haber un poco de daño a nivel renal por algo de metabolismo que se produce a ese nivel, pero no es tan importante.

Los efectos severos se empiezan ver cuando los niveles de glutatión son menores al 70% de los niveles normales. Pero por

lo general no se puede medir el glutatión.

Resumen de metabolismo.

Conjugación (90%): se transforma en acetaminofén glucorónido, que se elimina por riñón.

Sulfatación: se transforma en acetaminofén sulfato.

Sin metabolismo: un porcentaje muy pequeño no se metaboliza.

Citocromos (4%): de aquí se deriva la NAPQI, la cual

normalmente por medio del glutatión se transforma en

acetaminofén-glutatión (no tóxico). Se elimina a nivel

renal.

Dosis tóxica aguda.

- Adultos: 10 g o 150 mg/kg.

- Niños menores de 6 años: al menos 200 mg/kg. Aquí es

probable que medie la inmadurez hepática del niño, que

impide la formación normal de la NAPQI, por eso se

requiere una dosis tóxica mayor que en los adultos.

Dosis tóxica crónica.

- Adultos: dosis mayor de 4g/día, con hepatopatía previa.

- Niños: dosis mayor de 75mg/día, con hepatopatía previa.

Grupos especiales.

Hay ciertos grupos con mayor riesgo de desarrollar esta intoxicación:

- Inductores: pacientes que tienen inducidos los citocromos por diversos fármacos, entonces esto aumenta la

producción del metabolito tóxico, ejemplos:

o Etanol.

o Isoniazida.

o Rifampicina.

- Depletados de glutatión:

o Pacientes desnutridos.

o Hepatopatía por OH.

o Enfermedad hepática de base.

Principales problemas de la enfermedad hepática crónica:

- Hipertensión portal.

- Insuficiencia hepática (IH)

En el contexto agudo lo más importante va a ser la IH. Manifestaciones de IH:

- Pruebas de coagulación: factores vitamina K dependientes (II, VII, XI, X) se van a ver afectados, esto se va a

reflejar en las pruebas de laboratorio a través de ↑TP e INR >1,5.

- Enzimas hepáticas: ↑ transaminasas (marcador de lesión hepatocelular), ALT es la más específica. Sin embargo el

nivel de las transaminasas no siempre habla de la severidad.

- Examen neurológico: encefalopatía, el fenómeno fisiopatológico de la encefalopatía es el edema cerebral. Medir

amonio es importante, pero el nivel del mismo no siempre correlaciona con la severidad de la encefalopatía.

- Glicemia: hipoglicemia.

La vm de la albúmina es de 3 semanas, en un contexto agudo, la hipoalbuminemia no va a ser un marcador de IH, puesto

que la albúmina estaría en valores normales.

Contextos donde las transaminasas son mayores a 1000:

- Hepatitis virales (Hp B).

- Intoxicación.

- Isquemia, por ejemplo en shock.

Escala de Child-Pugh.

Es un sistema de estadificación usado para evaluar el pronóstico de una enfermedad hepática crónica.

Estadios de la intoxicación con acetaminofén.

Estadio Momento de presentación

Descripción Laboratorio Manifestaciones

1

0-24 h post ingesta.

Injuria preclínica.

↑AST en intoxicación severa. Desde el punto de vista práctico, considerar que frecuentemente las pruebas de función hepática pueden estar normales.

Pacientes se encuentran asintomáticos o con síntomas leves e inespecíficos (hiporexia, astenia, náuseas y vómito).

2

24-72 horas. Inicia daño hepático.

↑ transaminasas: ↑ALT (es la más específica para el hígado). ↑bilirrubina, ↑fosfatasa, ↑GGT: habla de colestasis. ↑TP, INR >1,5. ↑creatinina. ↑lactato: debido a que el metabolismo se torna anaerobio, ya que el aporte de oxígeno a la mitocondria es inadecuado lo cual produce 2 ATP, en cambio el metabolismo aerobio normal produce 36 ATP. El lactato producido se recicla en el hígado(a esto se le denomina ciclo de Cori), sin embargo en este caso se tiene una disfunción del mismo, por lo que se acumula.

Se acentúan síntomas digestivos: náuseas y vómitos. Dolor en hipocondrio derecho, debido a distensión de la cápsula de Glisson. Lesión renal.

3

72-96 horas. Hepatopatía tóxica.

Problemas de la coagulación. Hipoglicemia. Disfunción renal. Aumento de niveles de amonio que no necesariamente correlacionan con la encefalopatía, aun así es útil evaluarlo.

Ictericia, encefalopatía, coma, falla orgánica múltiple.

4

5-7 días. Recuperación. Normalizan las pruebas. Depende de la extensión de la lesión.

Estas complicaciones no aplican sólo para acetaminofén, sino también en aquellas patologías que cursen con afectación

hepática aguda como enfermedad de Wilson, hepatitis virales, entre otros. El tratamiento de soporte por lo general es el

mismo, pero el tratamiento de la causa subyacente es diferente.

Durante las primeras horas de la intoxicación, el único predictor de toxicidad es el nivel sérico de

acetaminofén (medir 4-24h post ingesta). A partir de las 4 horas post ingesta es que empieza a ser útil

determinar los niveles en sangre de acetaminofén, se hace a partir de las 4 horas, porque se considera que

después de este tiempo la absorción es completa. Si se hace muy tardío o muy temprano, no sirve de mucho.

Nomograma de Rumack-Matthew.

Sirve para determinar el riesgo de hepatotoxicidad por acetaminofén en relación al nivel plasmático y el tiempo

transcurrido desde la ingesta, y para determinar a quienes se les da tratamiento.

- Toxicidad probable: niveles séricos de acetaminofén

> 200µg/ml a las 4horas postingesta Candidato a

tratamiento con N-acetilcisteína (NAC).

- Toxicidad posible: 150-200 µg/ml a las 4horas post

ingesta Candidato a tratamiento con NAC.

El problema es que si se hace antes de las 4 horas tal vez se

subestimen los niveles séricos de acetaminofén, si no se ha

completado la absorción y si se hace luego de las 20 horas

puede ser que no se detecten los valores y que en realidad si

haya una intoxicación.

Valor mínimo medible: 10 µg/ml.

Más allá de 20-24 horas, si hay niveles detectables, se

consideran potencialmente tóxicos, por lo que se da el antídoto.

En el caso de que no estemos seguros de que fue lo que el paciente se tomó, debemos medir otros medicamentos además

de acetaminofén, como por ejemplo antidepresivos tricíclicos.

Los siguientes son ejemplos donde la utilización del nomograma no es confiable:

- Cuando el consumo de la sustancia fue hace menos de 4 horas.

- Cuando el tiempo de ingesta no se puede documentar de manera fidedigna.

- Cuando la historia no es suficientemente clara, no obstante si el paciente tiene afectación hepática de importancia,

es importante incluir entre el diagnóstico diferencial la intoxicación por acetaminofén y valorar el riesgo-beneficio

de utilizar NAC.

- Es cuestionable el uso del nomograma cuando el paciente tiene una intoxicación por consumo crónico.

Indicaciones para utilizar NAC.

- Probablemente una fuerte sospecha de toxicidad con acetaminofén, sea suficiente razón para iniciar NAC en el

paciente, porque esta no produce mayor efecto adverso.

- Niveles por encima de los puntos de corte, si los logramos medir entre las 4 y 24h.

- Cualquier nivel que se detecte más allá de 20-24h.

- Cuando se va a atrasar mucho obtener los resultados, por ejemplo en un lugar donde no se miden niveles de

acetaminofén y no se puede trasladar al paciente.

- Sospecha clínica y de laboratorio de que está iniciando una lesión hepática.

Medidas terapéuticas.

- Lavado gástrico: no aporta ningún beneficio, porque generalmente cuando llegan ya todo está absorbido.

- Carbón activado: se podría considerar si llegara en menos de 1 hora post ingesta, lo cual es muy inusual, hay otras

referencias que lo consideran útil hasta en 4 horas post ingesta. El uso es muy discutible y limitado en algunas

intoxicaciones.

- NAC: su mecanismo se basa en los siguientes pilares:

o Sustituye al glutatión.

o Aumenta síntesis de glutatión.

o Aumenta la conjugación de la acetaminofén, sobre todo la vía de la sulfatación.

Lo ideal es administrarlo lo más rápido posible, la recomendación es en las primeras 8 horas, parece haber beneficio

posterior a las 8 horas pero esa no es la idea.

Esquema.

VO: en Costa Rica sólo se da por VO.

- Dosis carga: 140 mg/kg.

- Dosis de mantenimiento: 70mg/kg cada 4 horas, son 17 dosis en total.

IV: Usualmente antes de las 8hrs.

- Dosis de carga: bolo de 150mg/Kg/h.

- Dosis de mantenimiento: 12,5mg/Kg/h por 4 horas, y luego 6,25mg/Kg/h por las siguientes 16 horas.

Reacción anafiláctica:

- VO: 2-3%.

- IV: 15%.

Puede producir:

Eritema en el sitio de punción.

Urticaria.

Broncoespasmo

Angioedema.

Hipotensión arterial

Los efectos son mediados por la histamina.

Si el paciente presenta alteración del estado de conciencia se puede administrar por sonda.

El principal efecto adverso de su administración por VO o por sonda son las nauseas y vómitos. Entonces si el paciente

vomita en el transcurso de una 1 hora posterior a la dosis, se le debe administrar de nuevo la dosis media hora después

y adicionar al tratamiento un antiemético, como metoclopramida (Plasil).

Se suspende cuando:

1. Completa el esquema (17 dosis). 2. Niveles de acetaminofén no detectables. 3. Niveles de transaminasas normales o disminuidas en al menos el 50%, INR menos de 2, y paciente clínicamente

estable.

Los criterios para considerar trasplante por la severidad de la falla hepática del King's College:

pH <7.3

pH >7.3 con un TP mayor a 100 segundos.

Disfunción renal severa, creatinina más de 3.3 mg/dl, con una encefalopatía grado III o IV.

Lactato sérico persistentemente elevado.

APACHE-II, es una serie de variables del examen clínico y de laboratorio con un puntaje, establece el pronóstico de

sobrevida al momento del ingreso de una urgencia al servicio. Se utiliza como marcador de severidad en patologías

como la pancreatitis.

¿Cuál es la presentación de N-acetilcísteina? Sobres.

Hay que ser muy cuidadoso en evaluar el estado de conciencia en intoxicaciones. ¿Cuáles son datos de que el paciente

protege vía aérea?

Glasgow es uno de los parámetros, pero hay que ser más práctico con eso, lo que podríamos evaluar es el reflejo de tos, el

reflejo nauseoso y el manejo de secreciones, ya que son datos clínico que muestran que el paciente es capaz de mantener

la protección de la vía aérea. Si el paciente no está bien en estos tres aspectos probablemente haya que intubar. Si el

paciente tiene una intoxicación severa, con edema cerebral y etc, habría que hacer una tomografía, estar midiendo presión

intracraneal, valorar si tiene o no sangrado, etc.

INTOXICACIÓN CON SALICILATOS

Es una intoxicación que puede llegar a ser muy severa con una mortalidad significativa, aunque es menos frecuente en comparación

con intoxicación con ACT. Tiene el mismo problema que la ACT ya que los salicilatos están en un montón de medicamentos de venta

libre. Entre los ejemplos más frecuentes encontramos:

1. Aspirina

2. Bismuto subsalicilato (peptobismol)

3. Ácido salicílico (uso en dermatología, en cremas para acné, etc)

Todos estos medicamentos cuando se ingieren de manera tóxica, pueden degradarse a salicilatos y empieza a dar problemas.

Manifestaciones clínicas

El abordaje inicial muchas veces no es sencillo, ya que no se sabe el contexto en el suceden las cosas, por eso es importante

pensar bien en algunos síndromes toxicológicos.

Efectos metabólicos

Pruebas a solicitar: Gases arteriales, EKG, EGO, electrolitos y osmolaridad.

1. Estimulación a nivel del centro respiratorio:

Usualmente va a tener taquipnea e hiperpnea (aumento de volumen corriente, estimulación de los salicilatos en SNC). Dentro del

abordaje básico para el diagnóstico diferencial de una intoxicación, como no se sabe qué se han tomado, sobre todo si llegan con

alteración del estado de conciencia y no pueden decir que se han tomado, se debe hacer gases arteriales, al igual que un ECG

(antidepresivos triciclicos tienen cambios específicos en el EKG), el EGO en algunos puede mostrar cristales en orina, electrolitos y

osmolaridad.

Es clásico que hay alcalosis respiratoria (por estimulación del centro respiratorio) y acidosis metabólica, o sea ES UN TRASTORNO

MIXTO.

a. La acidosis metabólica es multifactorial, una parte es porque aumenta la síntesis de lactato (hiperlactatemia), los

salicilatos bloquean la síntesis de ATP (falsa señal para estimular la producción de ATP por la vía del lactato. Se habla

de que producen un desbalance entre la síntesis y la hidrólisis de ATP, por lo que aumentan los niveles de H+ libre y

esto podría jugar un papel en la generación de la acidosis metabólica. También se dice que altos niveles de salicilatos

estimulan la lipólisis y la cetogénesis. Estos son los 3 factores (aumento de síntesis de lactato, bloqueo de síntesis de

ATP (con desbalance entre síntesis e hidrólisis de ATP) y el estímulo de lipólisis y de cetogénesis) que podrían estar

en relación con la generación de una acidosis metabólica, además de la alcalosis respiratoria como alteraciones

metabólicas producidas por salicilato, en sangre o a nivel tisular.

b. Bloqueo de la síntesis de ATP: Por 3 mecanismos también.

i. Alteración de la cadena respiratoria por bloqueo/inhibición de la fosforilación oxidativa,

ii. Altera el gradiente de los H+

iii. Bloquea algunas enzimas del ciclo de Krebs.

Diagnóstico diferencial de una intoxicación con acidosis metabólica:

1.Intoxicación por Saliciatos. 2. Intoxicación por etanol, metanol o polietilenglicol.

En una intoxicación donde la historia no esté muy clara, debemos siempre pedirle, gases arteriales, EKG, osmolaridad sérica (para

calcular brecha osmolar, ya que una diferencia entre la osmolaridad medida y la calculada >10 nos orienta hacia un incremento del

hiato osmolar debido a la presencia de una sustancia que no estamos midiendo y esta aumentado la osmolaridad), sedimento

urinario.

2. Hiperglicemia: Al inicio. Fundamentalmente hay una estimulación de la glicólisis primero, después produce cierto grado de

liberación de epinefrina y glucagón. Después por otro lado, puede haber cierto bloqueo de la gluconeogénesis. Por lo tanto no

sería descabellado pensar el cuadro podría deberse a debut diabético sin embargo va a ver algunas alteraciones que cuadran

con este diagnóstico.

3. Trastornos hidroelectrolíticos

Efectos en otros sistemas

1. Efectos en TGI: Efecto local y corrosivo por lo que hay riesgo de sangrado gastrointestinal. Puede tener desde síntomas leves

hasta manifestaciones de esofagitis. Ahí estará relacionado probablemente con su efecto inhibidor de prostaglandinas,

inhibición plaquetaria y demás.

2. Hematológico: Efecto de inhibición plaquetaria, sobre todo si se usó aspirina. También puede producir Inhibición de los

factores vitamina K dependientes,

3. Puede producirse rabdomiólisis , que se puede evidenciar con niveles de CPK elevados y a nivel clínico pueden presentar

mialgias, hematuria (orina rojiza, como “Fanta Kolita”) lo cual se puede confirmar con niveles de CPK.

4. También puede haber aumento de DHL, hiperkalemia, hipocalcemia, la AST y la aldolasa muscular.

5. La neurotoxicidad es bastante característica, refleja severidad, es lo más severo, y parece estar relacionada con el déficit en

la síntesis de ATP porque los salicilatos bloquean ciertos mecanismos que se mencionaron anteriormente. Algo muy sugestivo es

el tinitus, y es un dato temprano de neurotoxicidad. Esto puede progresar a desorientación, crisis convulsiva, coma…

Un paciente con historia de haberse tomado algo, con trastorno mixto a la gasometría y que refiera tinitus: pensar intoxicación

severa por salicilatos.

Dosis tóxicas:

- Leve <150mg/kg

- Moderada 150-300mg/kg

- Severa >300 mg/kg

También existe un normograma (normograma de Done) para intoxicación por salicilatos pero en general tiene muchas limitaciones y

no se recomienda ni se usa en la práctica, ya que no existe una buena correlación con la evolución clínica.

Intoxicación aguda

Presentación inicial incluye síntomas digestivos como nauseas, vómito, dolor abdominal, hematemesis. Pero es muy importante

valorar la afectación a SNC (tinitus es la primera manifestación) alteraciones del centro respiratorio evidenciado por una alcalosis

metabólica inicialmente.

Es importante que el paciente puede entrar un poco taquipneico con dificultad para oír y en cuestión de horas esta convulsionando

y con necesidad de intubación. Progresa rápidamente!

Manejo:

Siempre AB: sedación y VMA caída del pH: También es importante saber que hay que tener un buen control y monitoreo del pH del

paciente, ya que con leves modificaciones del pH el salicilato se disocia fácilmente (se ioniza) y puede atravesar la barrera

hematoencefálica y producir crisis convulsivas empeorando la severidad, etc. Por lo tanto los valores de laboratorio ni el

normograma nos van a servir como guía de manejo sino la clínica del paciente.

- Al poder presentar un deterioro neurológico rápido el periodo de observación nunca debe ser menor a 24 horas (esta

generalmente es una regla de casi todas las intoxicaciones, en donde un paciente intoxicado no puede irse a la casa sin que

haya tenido 24 horas de observación) (la ppt dice 18-24h).

- Optimizar la volemia y electrolitos. Importancia de pérdidas insensibles.

- Mantener el pH mayor o igual de 7.4, ideal 7.5 en pacientes sintomáticos (síntomas de neurotoxicidad). Al alcalinizar el

pH disminuye la forma libre de los salicilatos y así su paso al SNC.

o Por lo general se utilizan soluciones cristaloides (Suero glucosado al 5%, 1L) a los que se les agrega 150 mEq de

bicarbonato de sodio. Esto es importante, ya que los salicilatos se eliminan por la orina, entonces la alcalinización

aumenta la eliminación renal. La velocidad se regula dependiendo la condición cardiovascular del paciente, pero

en general se busca mantener una diuresis de 2-3cc/kg/h.

- También con la solución anterior se alcaliniza la orina y se aumenta la eliminación renal de salicilatos.

- Vitamina K, porque inhibe los factores de la coagulación dependientes de Vit K.

Indicaciones en las cuales el paciente debe recibir hemodiálisis en caso de intoxicación con salicilatos (importante):

Neurotoxicidad, estadios de neurotoxicidad donde el paciente tenga alteración del estado de conciencia (somnolencia) y/o

crisis convulsivas atribuible a la intoxicación por salicilatos.

Insuficiencia renal, debido a que en IR la vía más eliminación más importante (renal) del salicilato no es muy efectiva.

Inestabilidad hemodinámica o hipotensión

Paciente que no tiene mejoría en la clínica y al hacerle niveles de salicilatos, no hay una disminución de los niveles de

salicilatos a pesar del tratamiento médico.

Se realiza un hemodiálisis normal o un poco más prolongada (4-6 horas), en donde se busca alcanzar niveles por los menos menores

a 20 mg/dl. La mayoría de pacientes que necesitan diálisis, generalmente ocupan 1-2 sesiones para aclarar los niveles. ¿Qué hace la

hemodiálisis? Se hace un ultrafiltrado a través de una membrana semipermeable, y las partículas se mueven de un lado a otro

dependiendo del gradiente de concentración, es decir por difusión. Entonces, se remueve agua por ultrafiltración y solutos por

difusión.

La hemoperfusión es otra opción terapéutica. En la hemoperfusión lo que se hace es pasar la sangre por un filtro que usualmente es

de carbón por lo tanto las sustancia se quedan en el filtro. Por lo tanto el mecanismo no es difusión, sino adsorción. De igual

manera se utiliza un catéter a sangre periférica solo en este caso la sustancia queda en el filtro. Es muy utilizado en intoxicaciones.

En la hemofiltración los solutos se remueven por convección, que es por arrastre del agua en la ultrafiltración, es decir, arrastra los

solutos de un lado a otro por gradiente de presión. Se usa mucho en terapia intensiva.

¿Qué hace el riñón?

Eliminación urea por ejemplo; entonces indicaciones de hemodiálisis serían, entre otras, encefalopatía urémica, pericarditis

urémica.

Manejo de electrolitos: ahí especial atención a la hipercalemia.

Metabolismo de agua y sodio: cuidado con el edema pulmonar hidrostático, que puede producir insuficiencia respiratoria

tipo 1. Los gases arteriales son los que indican qué tipo de insuficiencia respiratoria es. Por ejemplo, este paciente podría

venir con una pO2 en 50mmHg y una pCO2 en 30mmHg. Este paciente vendría desaturado, y se le pone oxígeno y no

mejora.

Los pacientes no vienen con el diagnóstico en la frente, muchas veces no pueden ni hablar. Inicialmente se debe hacer una buena

valoración clínica. Después, se realizan gases arteriales para clasificar en qué tipo de IR se encuentra el paciente. Por ejemplo, un

paciente que viene con alteración del sensorio y gases arteriales compatibles con IR tipo 2 se hablaría de hipoventilación. Entonces,

habría que ir a buscar qué intoxicación podría causar una disminución en la frecuencia respiratoria o fuerza de inhalación.

Mecanismos fisiopatológicos de Insuficiencia Respiratoria tipo 1 (Hipoxémica: pO2<60mmHg y pCO2 baja o normal)

0,79 × 667 = 600

667 − 526 = 141

141 − 47 = 94𝑚𝑚𝐻𝑔

El doctor lo calculó con 760mmhg

como presión atmosférica. Esto

correspondería a nuestro medio.

0,79 × 760 = 600

760 − 600 = 160

160 − 47 = 113𝑚𝑚𝐻𝑔

Alteraciones en relación ventilación/perfusión (V/Q): la causa más frecuente es asma. TEP es también alteración de esta

relación por hipoperfusión.

Cortocircuito derecha-izquierda: existe intracardíaco e intrapulmonar. Estos son los casos que no mejoran con oxígeno.

Alteraciones en difusión: en realidad esta causa va masomenos ligada al cortocircuito, por tanto se habla de dos causas.

Mecanismos fisiopatológicos de Insuficiencia Respiratoria tipo 2 (Hipercápnica: pCO2 > 50mmHg + Hipoxemia)

Hipoventilación: intoxicaciones con opioides y benzodiacepinas.

Cortocircuito derecha-izquierda intrapulmonar

¿Cuál es la presión alveolar normal de oxígeno (PAO2)?

La fracción inspirada de oxígeno es 21%. Es lo que corresponde a aire ambiente.

La presión atmosférica en la nariz es 1 atm. Esto corresponde a 760mmHg, lo cual es a nivel del mar. En San José

aproximadamente es 650mmHg (estrictamente es a 667mmHg).

Suponiendo que inhalamos 21% de oxígeno, el resto corresponde a nitrógeno, lo cual sería un 79% del aire en el ambiente.

Por tanto, se le resta este porcentaje a 760mmHg para obtener lo que corresponde a oxígeno. Posteriormente, se le resta la

presión de vapor de agua que es relativamente constante, siento 47mmHg.

Este valor de 113mmHg es un poco de una mezcla de gases, por tanto supongamos que es 100mmHg de PAO2. La sangre venosa al

oxigenarse llega a tener una presión arterial de O2 (PaO2) de alrededor de 97%. La saturación de oxígeno es alrededor de 97%

también, pero son conceptos distintos.

Modalidades de administración de oxígeno

Nasocánula: se administra 0,2-0,3% extra por cada litro de oxígeno administrado, hasta un máximo de 5L. (Por ejemplo con

2L/min se administra 28%)

Mascarilla de Venturi: dan 35-40-50% de FiO2.

Mascarilla de Reservorio: para efectos prácticos 100% de FiO2.

Supongamos que a un paciente se le coloca la mascarilla de Venturi. Su FiO2 ya no será de 21%, sino que de 50%. ¿Cuál será

entonces la PAO2 para este paciente? Si lo calculan da alrededor de 300mmHg de PAO2. Una persona normal la PaO2 con Venturi se

esperaría que fuera de 290-300mHg, saturación de O2, que mide Hb saturada con oxígeno se esperaría que fuera de 100%. Entonces

por qué si a un paciente con cortocircuito intrapulmonar se le mide presiones arteriales de oxígeno de 60-70mmHg, cuando en el

alveolo están de 300mmHg?

En el cortocircuito intrapulmonar, por ejemplo edema pulmonar, hay alveolos que están aireados, y otros están llenos de líquido, de

manera que la sangre pasa por los capilares relacionados a estos y no se oxigena. Otras entidades con alveolos consolidados se

comportan igual, por ejemplo pueden estar llenos de pus (neumonía), de sangre (hemorragia alveolar difusa). (Hay una entidad

chivisima que se llama proteinosis alveolar donde lo que se acumula es factor surfactante). Entonces la sangre venosa que satura

70% se mezcla con la sangre oxígenada saturando 100%, dando saturaciones de 85%. (100+70/2=85). El mismo concepto para las

presiones arteriales. La sangre venosa con presiones de 45mmHg de

oxígeno se mezclan con la oxigenada de 100mmHg, dando PaO2 de 60-

70mmHg. A veces los pacientes están con Venturi o incluso reservorio, que

aporta 100% de FiO2 y se les hace gases arteriales y se reporta una PaO2

de 90mmHg y se piensa que están bien, pero NO, están terrible, tienen un

serio problema para oxigenar la sangre, porque lo que se esperaría es

presiones de 300 o más. Importante diferenciar esto con una alteración

V/Q como lo es un TEP. Este sí mejora al administrar oxígeno.

Volviendo a la clase…Indicaciones para diálisis incluye

Edema pulmonar hidrostático

Hipercalemia: en este caso, el objetivo es crear un gradiente. Por

tanto un paciente con 6mmol/L de K+, el líquido a usar que se

pasará contracorriente, debería tener un K+ de 2.

Complicaciones urémicas

Acidosis

INTOXICACIÓN CON AINES

Con respecto a los AINES ya sean COX-1 o COX-2, presentan manifestaciones totalmente inespecíficas, que se van a evidenciar de

menor a mayor grado la inhibición de la síntesis de P, efecto de antiagregante plaquetario y otros efectos que puede ser propios de

cada molécula. Por lo tanto las manifestaciones son muy diversas e inespecíficas, neurológicas, pulmón lesional (edema pulmonar

no cardiogénico), inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal, hepatitis, pancreatitis, inhibición plaquetaria, y problemas

gastrointestinales.

El tratamiento en este caso es básicamente de soporte y no hay un antídoto específico. Por ejemplo en el caso del ibuprofeno

(Motrin®) dosis menores a 100mg/kg no suelen tener ningún efecto tóxico, no obstante la toxicidad es un riesgo con dosis mayores

de 400 mg /kg.

OPIOIDES

Mecanismo de acción

Estimulación de receptores μ, κ y δ. Efecto más importante por estimulación de receptores μ.

Estos receptores pueden ser activados por péptidos endógenos o ligandos exógenos (ej.

morfina)

Indicaciones

Se utiliza como analgésico visceral. No funcionan muy bien para dolor neuropático.

Tipos de dolor

1. Nociceptivo: más frecuente. Se produce por la excitación de nocioceptores.

Puede ser somático (áreas superficiales) o visceral.

2. Neuropático: afectación directa de vías nerviosas.

Ej. Cesárea: presenta dolor somático (herida en piel y tejido subcutáneo) y

visceral. En este caso, un opiode solo no funciona bien, se debería combinar con otro

analgésico que funcione mejor para dolor somático como AINES o paracetamol IV

(menos efectos secundarios).

Localización de receptores.

Se distribuyen principalmente:

a. Tálamo

b. Amígdalas

c. Ganglios de la raíz dorsal: importante para bloquear las señales de dolor hacia SNC.

d. Tallo cerebral: modulación de centro respiratorio.

e. Núcleo de Edinger Westphal del III par craneal

f. TGI

Manifestaciones clínicas de intoxicación

Tríada clásica:

1. Depresión de SNC: adormecimiento, coma,..

2. Depresión respiratoria: disminución de frecuencia respiratoria hasta apnea

3. Miosis: pupilas puntiformes.

Puede tener otros síntomas como constipación, disforia, falta de apetito, vasodilatación periférica, entre otros.

El marcador por excelencia de intoxicación por opioides es la depresión respiratoria (por la gran cantidad de receptores que existen en el tallo

cerebral). En este caso se presentaría, principalmente, insuficiencia respiratoria tipo II.

Se puede ver en pacientes con intoxicación por drogas recreativas como la heroína (está formada por 2 moléculas de morfina es una dimorfina).

Cinética de Eliminación

Lo que cambia cuando hay intoxicaciones con opiáceos es la cinética de eliminación.

Los opioides, generalmente, siguen una cinética de orden 1. Se va a estar metabolizar una cierta fracción por unidad de tiempo,

Cuando hay una sobredosis, la capacidad de metabolismo sufre una saturación y cambia a una cinética de orden 0. En este caso se metaboliza

una cantidad fija de la sustancia, no una fracción, por unidad de tiempo. Esto va a generar un aumento desproporcionado de la concentración de la

sustancia cuando se dan dosis muy altas.

Ejemplo:

1. Morfina: se metaboliza principalmente en hígado y se elimina a nivel renal. En un paciente con insuficiencia renal, se debe considerar otro

medicamento porque se va a tender a acumular. Principal contraindicación de este medicamento: Insuficiencia renal.

Diferencia de cinética de eliminación en intoxicaciones: en vez de metabolizar un 50% de la dosis en X tiempo, va pasar a

metabolizar 2 mg en X tiempo, entonces esto va a bajar mucho la proporción de metabolismo usual por lo que permanecerá mucho tiempo

intoxicado.

2. Fentanilo: vida media más corta.

Otros datos

El tramadol no es tan buen analgésico como la morfina, produce más efectos adversos (especialmente nauseosos) y en dosis tóxicas puede

producir crisis convulsivas.

Muchos pacientes se intoxican con combinaciones de acetaminofén con codeína. Por lo tanto, si viene con datos sugestivos de intoxicación por

opiodes, pero con alteración hepática, se debe valorar una posible intoxicación por acetaminofén.

Abordaje

1. Detección de opiáceos en orina: solo detecta morfina, fentanilo y metadona.

2. La clínica no es 100% segura: es sugestiva. Se debe tomar en cuenta la clínica e historia previa de ingesta de sustancias opiodes. Se deben

excluir otras causas de estos síntomas.

En una Intoxicación pura por un opiode el síntoma más severo es la apnea.

Tratamiento

#1. Colocación de tubo endotraqueal (paciente con depresión respiratoria) y, en general, soporte ventilatorio adecuado para corregir al

insuficiencia respiratoria tipo II.

#2. Naloxona (antagonista): IV no oral. Se pensaba que podía inducir crisis convulsivas en pacientes alcohólicos, pero no ha sido

confirmado. En teoría es muy seguro.

Casos en los que se puede presentar Insuficiencia respiratoria tipo I:

1. En alteración del sensorio: los pacientes pueden presentar un cierre glótico violento que genera un edema pulmonar hidrostático por

aumento de la presión negativa intratorácica.

2. Paciente no presenta vía aérea y puede broncoaspirar.

Síndrome compartimental en intoxicaciones:

La permanencia en una misma postura, tras una intoxicación, puede producir un síndrome compartimental por por efecto compresivo. No

se da, generalmente, por la intoxicación en sí, sino porque por ejemplo se quedan dormidos en el suelo en una misma posición y generan el efecto

compresivo.