Intoxicacion Por Mordedura de Serpientes

MordedurasMordeduras de de SerpientesSerpientes

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Panorama Epidemiológico Panorama Epidemiológico MundialMundial

En Costa Rica, por cada 100,000 habitantes se presentan anualmente 22.4 mordeduras de serpientes.

En Sudamérica, el 90 % de las mordeduras es por Bothrops y la mortalidad puede ser tan alta como el 2.4%.

En Brasil, anualmente se presentan 70,000 mordeduras por serpientes con una mortalidad del 1.7 al 2.4%.

En el Sureste asiático, cerca de 2,500 personas fallecen anualmente.

En E.U. se reportan por los CIT 5,000 casos anualmente.

Nombres comunes de Nombres comunes de serpientesserpientesCrotalidaeCrotalidae

GénerosGéneros Nombres comNombres comuunesnes

Crotalus Cascabel.

Bothrops Nauyaca, Cuatro narices, Terciopelo, Mapana, Equis, Palanca, Taboba, Cola de hueso, Barba amarilla, Tamaga, Bocaraca, Castellana, Lora.

Agkistrodon Zolcuate, Cantil, Mocasín, Cantil de agua.

Sistrurus Cascabel de 9 placas.

Características diferenciales Características diferenciales entre serpientes venenosas y entre serpientes venenosas y

no venenosasno venenosas(No incluidas las corales)(No incluidas las corales)

CARACTERISTICA VENENOSA NO VENENOSA

CABEZA: TRIANGULAR ALARGADA

ESCAMAS CABEZA: PEQUEÑAS PLACAS ANCHAS

FOSETA LOREAL: PRESENTE AUSENTE

FORMA DE PUPILA: VERTICAL REDONDA

FORMA DE LA COLA:

CORTA Y ANCHA LARGA Y DELGADA

ESCAMAS CUERPO: CARENADAS LISAS

COLOR: MATE BRILLANTE

ANTE AGRESION: SE ARMAN TIENDEN A HUIR

Clasificación de las Clasificación de las serpientesserpientes

Crotalidae

Elapidae

Colubridae

Familias

Agkistrodon

Bothrops

Crotalus

Sistrurus

Serpientes marinas

Hydrophiidae

Cobra

Dispholidus typus

Coral

Serpientes venenosas y Serpientes venenosas y no venenosasno venenosas

King Cobra eating – National Geographics

Distribución de las mordeduras por región

anatómica

72 % en los pies y tobillos

14 % en los muslos

13% en las manos

1 % en la cabeza

Hipersensibilidad tipo I

Choque anafilácticoEdema laríngeoBroncoespasmo

Hipersensiblidad tipo III Enfermedad del Suero. Vasculitis Glomerulonefritis

Sustancias tóxicas y enzimáticas. Citotoxicidad

Inflamación y edema Necrosis tubular Síndrome compartimental

Miotoxicidad Miólisis Tubulopatía por mioglobinuria

Cardiotoxicidad Miocarditis Arritmias cardiacas Choque cardiogénico

Hematoxicidad Anemia hemolítica T ubulopatía hemoglobinuria

Activación de la coagulación sanguínea

CID Like Desfibrinogenemia.

Coagulación intravascular

Hemorragias viscerales Hemorragias externas Choque hemorrágico Anemia hemolítica Glomerulopatía pro CID

neurotoxicidad Parálisis de nervios nervios craneales

Parálisis de músculos respiratorios

Parada cardiopulmonar central Estado de estupor y coma

Sustancias antigénicas

Patogenia

Manifestaciones clínicas

LocalesLocales Leve: edema (1-5 pulgadas) y dolor; Leve: edema (1-5 pulgadas) y dolor;

sin síntomas ni signos sistémicos.sin síntomas ni signos sistémicos. Moderado: edema (6 – 12 pulg.) Moderado: edema (6 – 12 pulg.)

equimosisequimosis y linfadenopatía. y linfadenopatía.

Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed., Copyright © 2000 W. B. Saunders Company

Lesión inicial localLesión inicial local

1.1. Moderado:Moderado:

Debilidad o mareo

Diaforesis

Náusea o vómito

Parestesia en las extremidades


2.2. Severo:Severo: Puede resultar en necrosis en

niveles cutáneo y subcutáneo Puede incluir también

taquicardia e hipotensión Taquipnea Hipotermia Fasciculaciones musculares y

hemorragia gingival Gastrointestinal y del tracto

genitourinario


Lesión sistémicaLesión sistémica

Síntomas y Signos de envenenamiento

•Función hemodinámica•Hematológica•Respiratoria•Renal•Compartimental•Miotoxicidad

Puntos a vigilar:Puntos a vigilar:

•Historia clínica breve•Identificar envenenamiento•Identificar síntomas sistémicos de envenenamiento

•Vigilar signos y síntomas de progresión del envenenamiento

•A, B, C, D, E de la atención de urgencia

Evaluación inicialEvaluación inicial

Estado pulmonarEstado pulmonar•Rx de tórax, gases arteriales

Estado Estado CardiovascularCardiovascular•EKGs

Sistema de Sistema de CoagulaciónCoagulación

•Coagulopatías•Trombocitopenia•Fibrinogeno, afectado por enzimas trombina like•Fibrina no efectiva•Hipofibrinogenemia•Monitorear niveles de fibrinógeno

Anormalidades Anormalidades hematológicashematológicas

DFDF VITVIT DF + VITDF + VIT DICDIC

Fibrinógeno Bajo Normal Bajo Bajo

FSP Elevado Normal Elevado Elevado

PT Prolongado Normal Prolongado Prolongado

PTT Prolongado Normal Prolongado Prolongado

Conteo de Plaquetas Normal Bajo Bajo Bajo

Hemólisis (microangiopatía)

No No No Si

Sangrado difuso NoSólo en casos

severosSólo en casos severos

trombocitopeniaSi

Infarto de órgano No No No Si

DF = defibrinaciónVIT = Trombocitopenia inducida por

venenoDIC = Coagulación intravascular

diseminada

PT = Tiempo de protombinaPTT = Tiempo parcial de

tromboplastina activadaFSP = Producto de degradación de

fibrina

Laboratorio:Laboratorio:

• Objetivo Identificar trastornos de la coagulación

• Identificar: Hemoconcentración Rabdomiolisis

• Toma cada 4 horas en las primeras 12 horas de hospitalización

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Laboratorio:Laboratorio:

• Mioglobina• Creatinina fosfoquinasa• Urea, creatinina• Tele de tórax, electrocardiograma• Oximetría de pulso

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Soporte vital:Manejo via aéreaRespiraciónCirculación (reanimación

cardiovascular)Evaluar función

neuromuscular o discapacidad neuromuscular

Control ambiental y eutermia

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1. Identificar quienes están en peligro; y se requiere valoración médica y evaluación oportuna pre hospitalaria de ser posible.

2. Identificar a la serpiente.

3. Inmovilización en lo posible.

4. Dar tranquilidad.

5. No producir incisiones en las marcas de los colmillos.

6. No realizar succión oral.

7. No aplicar hielo, agua helada, nieve.

8. No usar toques eléctricos .

•Torniquete venoso o banda de constricción para impedir el drenaje venoso superficial linfático, manteniendo intacto el flujo arterial y venoso profundo.

•Banda, ancha, plana, que permita el paso de 1 a 2 dedos, útil cuando el transporte sea difícil y tardado a un hospital.

Cuidado Cuidado PPre hospitalariore hospitalarioÚtilÚtil

1. Primer paso: A, B, C, D, E.

2. Reposición de cristaloides isotonicos y mantener volumen urinario a 1 ml/kg por hora (Fisiológico al 0.9%, Solución de ringer lactato, Solución glucosado 5%).

3. Limpiar la herida y mantenerla limpia.

4. Inmunización antitetánica.

5. Antibióticos recomendados de amplio espectro si hay signos de administración del antídoto.

Cuidados Cuidados hospitalarioshospitalarios

Indicación antiveneno

• Antiveneno liofilizado debe reconstituirse en agua (diluir 10 viales en 1000ml de Solución Salina).

• Niños la infusión no debe exceder 20 ml/kg endovenosa a infusión continua.

Vía y modo deVía y modo deadministraciónadministración

Paso Paso •Inicio no pasar a más de 1ml/minuto, no más de 60 ml/hora.

Paso •Sí no hay reacción adversa a los 3 minutos, incrementar el goteo a 120-125 ml/hora.

Paso •Si no hay reacción adversa a los 3 minutos, aumentar a 240-250 ml/hora.


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Paso Paso •Si no hay reacción adversa a los 3 minutos,

aumentar a 480-500 ml/hora.

Paso Paso •Puede incrementarse, si no hay reacción

adversa a los 3 minutos 960–1000 ml/hr.


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GRADO DE INTOXICACIÓN

NIÑOSNIÑOS ADULTOSADULTOS

DOSIS DOSIS INICIALINICIAL

DOSIS DE DOSIS DE SOSTENSOSTEN


DOSIS DE DOSIS DE SOSTENSOSTEN

GRADO CERO O SOSPECHA

OBSERVACIONOBSERVACIONADMINISTRACION IVADMINISTRACION IV


GRADO 1 LEVE

6 A 10 5 3 A 5 5

GRADO 2 MODERADO

15 5 6 A 10 5

GRADO 3SEVERO

20 A 30 10 A 15 11 A 15 6 A 10

GRADO 4

MUY SEVERO31 O MAS 10 A 15 11 A 15 6 A 8

Antivypmin

GRADO DE INTOXICACIÓN

NIÑOSNIÑOS ADULTOSADULTOS


DOSIS DOSIS DE DE

SOSTENSOSTEN


DOSIS DOSIS DE DE

SOSTENSOSTEN

GRADO CERO O SOSPECHA


OBSERVACIONOBSERVACIONADMINISTRACION ADMINISTRACION

IVIV

GRADO 1 LEVE

2 A 3 3 o + 2 2 ó +

GRADO 2 MODERADO

5 A 6 6 ó + 5 5 ó +

GRADO 3SEVERO

8 A 9 9 ó + 8 8 o +

Coralmyn

•Signos basales vitales.•Edema.•Hipotensión arterial.•Coagulopatía o la progresión del edema local.

•Síntomas sistémicos que traducen efectos sistémicos del veneno: Náuseas y vómitos.

Puntos a vigilarPuntos a vigilar

•Analgesia. Acetaminofenbuprenorfina

•Proscrito el uso de antinflamatorios no esteroideos.

•Hipotensión: Corregir volumen.Daño vascularFuga al tercer espacio

Cuidados Cuidados generalesgenerales

•Insuficiencia respiratoria aguda•Debilidad muscular•Asistencia ventilatoria

Vigilar función Vigilar función respiratoriarespiratoria

•Arritmias e isquemia miocárdica, atribuidas a la hipotensión.

Vigilar función Vigilar función cardiovascularcardiovascular

•Falta de antídoto.•Cuidados intensivos.•Apoyo de Centro de Información Toxicológica y otras especialidades.

•No contar con recursos para manejo de anafilaxia.

Referencia a otro hospitalReferencia a otro hospital

Los trastornos de coagulación deben ser monitorizados durante las primeras dos semanas siguientes a la mordedura, así como indicar visita a los 7 y 14 días.

Vigilancia al Vigilancia al egresoegreso

1. Dosis apropiada de antiveneno, es el tratamiento recomendado primariamente

en el envenamiento por mordedura de crótalo.

2.La incisión en el sitio mordido, como tratamiento inicial o subsecuente, no es no es recomendado.recomendado.

RecomendacionesRecomendacionesSe han propuesto muchos Se han propuesto muchos

procedimientos quirúrgicos, pero procedimientos quirúrgicos, pero pocos han sido útilespocos han sido útiles..

3. Excisión y/o debridamiento del sitio mordido como medida para remover el veneno, no es recomendable.

4. El debridamiento de tejido francamente necrótico debe ser realizado.

RecomendacionesRecomendaciones

5. El debridamiento de tejido necrótico de la piel y tejido celular subcutáneo después del 4º-5º día, de el envenamiento, con manejo subsecuente del tejido.

6. Cuidado de una herida húmeda.

RecomendacionesRecomendaciones

¡CUIDADO!

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