Pediatrics

Intoxicaciones en Pediatría

Dra. Regina Okhuysen

Mérida, Yucatán

Junio 2014

Objetivos

• Panorámica de las intoxicaciones

- “exploratorias” en casa

- No accidentales/autoinflingidas

• Epidemiologia de las intoxicaciones

• Medidas preventivas

Vulnerabilidad en el niño

• Inmadurez fisiológica

• Inmadurez

farmacológica:

- Asimilación

- Eliminación

• Dependencia de los

adultos

Denominadores comunes, a nivel mundial

• Ocurren con mayor frecuencia en los niños

menores a los 6 años

• La mayoria son accidentales

• Casi todas ocurren en el hogar

• El segundo pico se observa en la

pre/adolescencia

• El abuso de medicamentos y drogas va en

ascenso

Panoramica de las intoxicaciones,

EEUU, 2011

• 2.3 M llamadas a los centros de toxicología

• 48. 9 % - en menores de seis años

• Agentes implicados:

Cosméticos/productos de uso personal

Analgésicos

Productos de limpieza doméstica

Cuerpos extraños

Medicamentos tópicos

Pediatr Clin N Am 60(2013)1203-1220

Panorámica de las intoxicaciones en México

• Similar a la experiencia internacional en cuanto

a la epidemiología

• ? Mayor incidencia de agentes corrosivos,

gases

• Centros de referencia en casi todos los estados

• Participación activa en redes nacionales e

internacionales

Hospital General CMN “ La Raza”

(Urgencias Pediatricas): Experiencia reciente

• Distribucion etaria bicuspide

- 12 a 24 meses

- Preadolescente/adolescente.

• 60% accidental

• 54% referidos por otro hospital

• 81% por ingestión

• Fármacos > corrosivos > otros agentes

• 75% alta; ~ 22% hospitalización, 2% UCIP

• 0.5% del total de pacientes vistos; ~ 200 intoxicaciones anuales.

Arch. Med Urg Mex Vol 5 Num 1 Enero-Abril 2013

Servicio de Pediatria, Hospital Civil de

Guadalajara: Experiencia reciente

• Las intoxicaciones representan el 4 % de los

ingresos al hospital

• Medicamentos

- Anticonvulsivantes

- Benzodiacepinas

- Articulos de limpieza

- Picaduras por animales ponzoñosos

Comunicacion personal, Dra. Yuriko Nakashima

Experiencia reciente, Hospital Civil de

Guadalajara

Ramos Gutierrez, et al 2014

Intoxicaciones por grupo etario en

Guadalajara

Cuando debemos sospechar

intoxicación ?

Cualquier alteración

- En el estado de consciencia

- En los signos vitales

- Cuando el cuadro clínico no queda claro

“Toxindromes”

• Sugestivos, pero no diagnósticos

• Pueden orientar

- Agente causal

- Respuesta al tratamiento

• Pueden estar incompletos

Sindromes de abstinencia

• Neonatos

• Adolescentes

- Uso de medicamentos prescritos para otras

personas

Factores de riesgo para las intoxicaciones

accidentales en el preescolar

• Lapsos en la supervisión

Curiosidad + movilidad + “oralidad”

• Circunstancias novedosas

Mudanzas

Eventos especiales

Visitas (especialmente de los abuelitos)

Viajes

Factores de riesgo en el hogar

Intoxicaciones “exploratorias” en casa

• Medicamentos

• Productos de limpieza

• Cosméticos

• Alcoholes

Intoxicaciones en pediatría

Lactante/preescolar

• Ocurren en el hogar

• Casi siempre

accidentales, por falta de

supervisión

• Agente único

• Detalles precisos

• Presentación oportuna

Escolar/adolescente

• Dentro/fuera del hogar

• Intencionalidad

• Mixtas

• Detalles vagos

• Presentacion tardía

Intoxicación no accidental

• Intencionalidad en los padres (maltrato):

Pacientes muy jovenes (lactantes)

No ambulatorios / discapacitados

Circunstancias especiales

• Intencionalidad en el paciente (+/- suicida)

Escolar mayor

Adolescentes

Psicopatología subyacente

- Impulsividad

- Depresión

Envenenamiento intencional

• Edades fuera de rango

- Infantes no ambulatorios

- Discapacitados

- Escolares

• Cuadros raros

• Más de un agente, más de un paciente

• Presentaciones tardías

• Episodios recurrentes

• Relatos no concordantes

Intoxicación medicamentosa por agentes

controlados en el adolescente

• Uso experimental

• Sobredosis intencional

• Uso de vias alternas

• Agentes depresores del SNC

- Prescritos para el paciente

- Recetados a algún familiar

Intoxicaciones medicamentosas en el

adolescente

• Mas frecuente en niñas pre/adolescentes

• Pueden ser mixtas

• Pueden ser repetitivas

• Intencionalidad variable

• Apoyo en el internet

• Patologia psiquiatrica compleja

• Pueden ser letales

Intoxicación medicamentosa

“recreativa” en el adolescente

• Inmadurez

• Uso del internet, medios sociales

• “Mercadotecnia” dirigida

• “Drogas diseñador”

• Medicamentos controlados

• Riesgo de lesiones fisicas

• Factor de riesgo para el embarazo

Otros agentes a considerar

• Bebidas “energéticas”

- Pueden contener cantidades grandes de cafeina

- Guarana

- Otros compuestos

- Frecuentemente se ingieren con etanol

Paracetamol

• Agente mas comun en la intoxicación

medicamentosa

• Buscarlo siempre en el paciente intoxicado

• Umbral bajo para el manejo

Puede ser benéfico aun en presentaciones tardías

• Tomar en cuenta

Sinónimo

Presencia en combinaciones fijas

Hierro

• Toxicidad importante por ingestion de grageas o

jarabes.

• Ha ido disminuyendo el problema al empaquetar

las pastillas en “blisterpak” dificil de acceder al

preescolar

• Considerar en ingestas en el menor de edad

con síntomas importantes.

• Pueden ser letales

Agentes que pueden ser mortales con una

sola pastilla

• Antipalúdicos

• Cardiovasculares

• Opioides

• Hipoglucemiantes orales

• Isoniazid

• Teofilina

Intoxicaciones potencialmente letales en

cantidades pequenas

• Opioides (metadona, otros, difenoxilato con atropina)

• Clonidina

• Benzocaina

• Digoxina

• Otros agentes vasoactivos

-bloqueadores,

- Diltiazem, verapamil, nifedipina, etc.

- Antihipertensivos

Agentes con potencial letal en

cantidades pequenas

• Agentes tópicos

• Salicilatos

• Alcoholes

• Cáusticos

• Hidrocarburos

• Químicos industriales

• Cementos

• Pesticidas/plaguicidas

Plantas tóxicas

• Clasificadas de acuerdo a su peligrosidad,

grados 1 a 4

• Puede haber partes toxicas y no toxicas en la

misma planta

• Se parecen las variedades tóxicas a las

inofensivas

• Pueden causar efectos locales o sistémicos,

leves o severos

• Muchas plantas de ornato son muy tóxicas.

Intoxicaciones por plantas

• Agentes vasoactivos

• Depresores del SNC

• Irritantes

Causticos

• Implican falta de supervision

• Predomina el preescolar

• Envasado inapropiado

• Pueden causar insuficiencia respiratoria y dano

a las vias aerodigestivas en cantidades muy

pequenas

Hidrocarburos

• Casi siempre ocurren en el preescolar

• Mal envasado

• Neumonitis intensa aún con cantidades

pequeñas

• Insfuciencia respiratoria severa

Alcoholes

• El mas común es el etílico

- Mas frecuente en el adolescente

- Causa importante de intoxicaciones en el

preescolar

• Otros alcoholes como el metanol pueden ser

fatales en cantidades muy pequeñas

- Requieren medidas especiales de apoyo para evitar

secuelas importantes

Gases e inhalables

• Gas natural

• Monoxido de carbono

• Gases industriales

• Gasolinas

• Cementos

• Solventes

• Propelentes

• Óxido nitroso

Intoxicaciones e ingestas “emergentes”

• Detergentes concentrados en gel

• Drogas “diseñador”

- Canabinoides sinteticos, catinonas

• Medicamentos con presentaciones en parche

- Fentanilo, buprenorfina

Emerg Clin N Am 32 (2014) 29-52

Ingestas emergentes

• Baterias en forma de botón

• Imanes configurables

• Cuerpos extraños para narcotráfico

Drogadiccion en los padres

• Factor de riesgo para las exposiciones

accidentales o intencionales

- Opioides

- Otros depresores del SNC

- Agentes corrosivos utilizados en la manufactura de

substancias ilícitas

- Quemaduras severas por åcidos y bases fuertes

- Retraso en acudir a urgencias

Intoxicaciones hospitalarias

• Mucho mas peligrosas que las

extrahospitalarias

- Errores al prescribir

- Cognitivos – por déficit, o por cansancio

- Aritméticos

- Caligráficos

- Al procesar

- Error en la transcripción

- Uso de la concentración o la presentación incorrecta

- Preparación incorrecta de extemporáneos

- Al administrar

- Dosificación

Prevencion de intoxicaciones

iatrogénicas en el hospital

• Minimizar riesgos:

- Prescripción racional

- Estrategias de mitigación de riesgo:

- Prescripción electrónica

- Medidas especiales (restrictivas) en el caso de

medicamentos de alto riesgo:

- Agentes vasoactivos

- Digoxina

- Depresores centrales/anticonvulsivantes

- Quimioterapia

- Electrolitos ( sobre todo potasio)

Prevención de intoxicaciones

hospitalarias

Profesionalismo

- Cuestionar, en caso de duda

- Considerar la duda, sin ofenderse

- Consultar otras fuentes

- Llegar al consenso antes de actuar

Respeto interprofesional e interdisciplinario

Intoxicaciones iatrogenicas en casa

• Paracetamol

• Benzodiacepinas

• Otros depresores del

SNC

- Analgesicos

- Anticonvulsivantes

- Antihistaminicos

- Antipsicoticos

- Antidepresivos

Prevencion de intoxicaciones

iatrogenicas en la consulta externa

• Prescripcion racional

• Evitar la “polifarmacia”

- Evitar combinaciones fijas

- Evitar medicamentos nuevos

• Resistir la presion a recetar

• Educar al paciente / familiares

- Tirar remanentes

- Leer etiquetas

Antigripales

• Representan una ingestion mixta:

- Paracetamol

- Antihistaminico

- Mucolitico

- Dextrometorfán

- Alcohol

• Pueden ser letales en el lactante/preescolar

• Potencial de abuso en la adolescencia

Educación del paciente y familiares

• Importancia del resguardo de agentes tóxicos

• Importancia del resguardo de medicamentos

- Tener los activos bajo llave

- Tirar los remanentes

• Manejo de síntomas comunes con medidas no

farmacológicas

Medidas preventivas

• Educación

• Evitar automedicación, polifarmacia

• Extremar precauciones:

- Ventilación óptima ( en todas las �épocas)

- Manejo de plaguicidas y otros venenos

- Reducción de contaminantes ambientales e

industriales

Conclusiones

• La poblacion pediatrica es la más vulnerable a

las intoxicaciones

• Causa importante de morbi/mortalidad en el

paciente pediátrico

• Casi todas se pueden prevenir

• Muchas oportunidades de enlace nacional e

internacional

Referencias

• Panorama Epidemiológico de las Intoxicaciones en

México: Rodriguez-Pimentel et al; Med Int Mex 2005;21:

123-32

• Manual de Intoxicaciones en Pediatría. Grupo de Tabajo

sobre Intoxicaciones. Sociedad Española de Urgencias

Pediátricas, 2006

• Updates in the General Approach to the Pediatric

Poisoned Patient. Barrueto F, Gattu R, Mazer-Amirshahi

M. Pediatr Clin N Am 60(2013) 1203-1220

• Pediatric Toxicology: Specialized Approach to the

Poisoned Child. Calleto DP, Henretig FM. Emerg Clin N

Am 32(2014) 29-52