INTRAMED

vol. 6 nm. IV 2009

Index latinoamericano nmero de folio 15375. Registro en lnea 14961.Indizada en el Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas

de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal. www.latindex.unam.mxPublicacin reconocida por el Consejo Mdico de la Unin Europea

Amiloidosis heptica

Dolor torcico de origen oncolgico

Agona y muerte asistida:son conceptos compatiblesen la actualidad?

La ozonoterapia/Resultados deltratamiento en pacientes conartrosis degenerativa sintomtica de la rodilla

C O N T E N I D O

4 Amiloidosis heptica

101418

Publ icac in de l Centro Nac iona l de Capac itac in en Terapia de l Do lorvol. 6 nm. IV 2009


Agona y muerte asistida:son conceptos compatibles en la actualidad?

La ozonoterapia/Resultados del tratamiento en pacientes con artrosis degenerativa sintomtica de la rodilla

1. Dr. Ventura Vilchis Huerta Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags.2. Dr. Francisco Cardoza Macas Secretario de Salud en la Paz, B. C. S. 3. Dr. lvaro Emilio Arceo Ortiz Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp.4. Dr. ngel Ren Estrada Arvalo Secretario de Salud en Tuxtla Gutirrez, Chis.5. Dr. Javier Lozano Herrera Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih.6. Dr. Jos Salazar Avia Secretario de Salud en Colima, Col.7. Dra. Asa Cristina Laurell Secretaria de Salud en Mxico, D. F.8. Dr. Jos Ramn Enrquez Herrera Secretario de Salud en Durango, Dgo.9. Dr. Ector Jaime Ramrez Barba Secretario de Salud en Guanajuato, Gto.10. Dr. Luis Barrera Ros Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro.11. Dr. Jos de Jess Becerra Soto Secretario de Salud en Zapopan, Jal.12. Dr. Alberto Longitud Falcn Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo.

CONSEJEROS ESTATALESSECRETARIOS DE SALUD

13. Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud en Toluca, Mx.14. Dr. Antonio Campos Rendn Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor.15. Dr. Roberto Morales Flores Secretario de Salud en Puebla, Pue.16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio Secretario de Salud en Quertaro, Qro.17. Dr. Almicar Rosado Alabes Secretario de Salud en Chetumal, Q. Roo18. Dr. Fernando Toranzo Fernndez Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potos, S. L. P. 19. Dr. Raymundo Lpez Vucovich Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab.20. Dra Hilda Santos Padrn Secretaria de Salud Pblica en Hermosillo, Son.21. Dr. Rodolfo Torre Cant Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps.22. Dr. Jon G. Rementera Semp Secretario de Salud en Xalapa, Ver.23. Dr. Jorge Luis Sosa Muoz Secretario de Salud en Mrida, Yuc.24. Dra. Esperanza valos Daz Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.

PRESIDENTESr. Eduardo Aicardi Franssens

CONSEJEROSLic. Miguel Zagal

C.P. Bernardo Rusakiewicz M.

EDITADA POR:

EDITOR RESPONSABLEDr. Csar Erosa Gonzlez

Miembro de la Asociacin Mundialde Editores Mdicos

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EDICIN YCORRECCIN DE ESTILO

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JURDICOLic. Carlos Javier Huerta Ochoa

TRADUCCIN DE RESMENESLic. Mnica Andrade Garca

REVISTA MEXICANA DE ALGOLOGA DOLOR, CLNICA Y TERAPIA es una publicacin mensual editada por Facer Editores para los Laboratorios Siegfried Rhein. El contenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los Laboratorios Siegfried Rhein y/o Facer Editores. Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio audio o visual, electrnico o impreso, sin autorizacin de los editores. Certicado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2008-120912595700-102. Registro ante el Centro Nacional del ISSN 1665-3238. Facer Editores es miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana con registro No. 3068. Registro del Sistema de Informacin Empresarial Mexicano No. 11800254. (Esta publicacin fue creada con software original Adobe Creative Suite Premiun N.P. 18040050 en plataforma Macin-tosh, EVITA LA PIRATERA). Facer Editores: Calle de la Cinega 19 Col. Villa Coapa, Tlalpan, D.F. 14390, Tel.: 44377072 e-mail: [email protected] Apartado postal 86-300 admn. Villa Coapa 14391 Mxico, D.F. Impresa por: Litogrca Jamsa S.A. de C.V. Santa Anita #372 Col. Evolucin, Cd. Netzahualcyotl, Edo. de Mxico. Tels. 5765-4464 Fax 5793-6291. Tiraje 25,000 ejemplares ms sobrantes.

CONCIENCIA POR LA VIDA

Dra. Melanie De Boer (Presidenta)Consultora Internacional en Prevencin y Control de Enfermedades de la Organizacin

Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud (OPS-OMS)Mtro. Javier de la Fuente HernndezDirector de la Facultad de Odontologa de la UNAM

Dr. Federico Barcel SantanaJefe de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad

de Odontologa de la UNAMMtro. Enrique Navarro Bori

Secretario Acadmico de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacinde la Facultad de Odontologa de la UNAM

Dra. Diana Vilar CompteJefa de Posgrado y Educacin Mdica Continua del

Instituto Nacional de CancerologaDra. Teresa Corona Vzquez

Directora del Instituto Nacional de Neurologa y NeurocirugaDr. Ricardo Coln Piana

Director de Enseanza del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Dr. Javier Rodrguez SurezDirector de Enseanza del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Dr. Miguel ngel Garca GarcaSubdirector de Enseanza del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Dra. Matilde Enrquez SandovalDirectora de Investigacin y Enseanza del Instituto Nacional de Rehabilitacin

Dr. Antonio Len PrezSubdirector de Investigacin del Instituto Nacional de Rehabilitacin

Dr. Miguel ngel ColladoSubdirector de Enseanza del Instituto Nacional de Rehabilitacin

Dr. Aquiles Ayala Ruiz Director de Enseanza e Investigacin Mdica del Hospital Jurez de Mxico

Dr. Jorge Alberto del Castillo MedinaJefe de la Divisin de Enseanza del Hospital Jurez de Mxico

Dr. Jorge Melndez ZaglaJefe de Investigacin Mdica del Hospital Jurez de Mxico

Dra. Blanca Estela VargasDirectora de Enseanza e Investigacin Mdica del Instituto Nacional de Psiquiatra

Dra. Azucena Gmez MendietaSubdirectora Mdica del Hospital de la Mujer

Dra. Mara de Lourdes Martnez ZigaJefa de Enseanza e Investigacin del Hospital de la Mujer

Dr. Pedro A. Snchez MrquezDirector de Enseanza e Investigacin del Instituto Nacional de Pediatra

Dra. Rosaura Rosas VargasSubdirectora de Programacin y Evaluacin Educativa del

Instituto Nacional de PediatraDra. Yolanda Roco Pea Alonso

Subdirectora de Enseanza del Hospital Infantil de MxicoDra. Celia Alpuche Aranda

Subdirectora de Investigacin del Hospital Infantil de MxicoDr. Rubn Bolaos Ancona

Director de Investigacin y Enseanza Mdica del Instituto Nacional de PerinatologaDr. Carlos Neri Mndez

Subdirector de Investigacin y Enseanza Mdica delInstituto Nacional de Perinatologa

CONSEJO TICO ACADMICO INTERINSTITUCIONAL

Dr. Adalberto Corral MedinaGastroenterologa

Dr. Luis Padierna OlivosInmunologa

Dra. Anabella Barragn SolsAntropologa y Ciencias Afines

Dr. Luis MolinaCardiologa

Dra. Roco Guerrero BustosDra. Leticia de Anda Aguilar

GinecoobstetriciaDr. Luis Prez Tamayo

AnestesiologaDr. Jos Damin Carrillo Ruiz

Neurologa y NeurocirugaDr. Fernando Paredes

OdontologaDr. Fernando ngeles Medina

Odontologa e InvestigacinDr. Isaas Cervantes Ziga

OncologaDr. Dmazo Jess Suazo Andrade

Dra. Jacqueline VzquezMedicina Fsica y RehabilitacinDra. Elvira Aguilar Martnez

Hematologa

Dr. Octavio Amancio ChassinFarmacologa Clnica

Dr. Fernando Castillo NjeraOftalmologa

Dr. Fernando Pancardo RamrezElectrofisiologa

Dra. Leonor Pedrero NietoDr. Armando Pichardo FusterDra. Lucina Blanco Fernndez

Dr. Lorenzo GarcaAsociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra, A.C.

Dr. Enrique Villalobos GarduoDr. Benigno Zenteno Chvez

Dr. Julio Gmez VelzquezDr. Federico Cisneros Dreinhofer

Sociedad Mexicana de OrtopediaDr. Armando Garduo Espinosa

Dr. Luis Carbajal RodrguezDr. Eduardo Barragn Padilla

Dr. Alfonso Copto GarcaAsociacin Mexicana de Pediatra, A.C.

Dr. Rolando Espinosa MoralesDr. Luis H. Silveira TorreDr. Gerardo Bori Segura

Dr. Manuel Robles SanromnColegio Mexicano de Reumatologa, A.C.

CONSEJO MDICO ESPECIALISTA

Mdicos Especialistas enAlgologa y Cuidados Paliativos

Dra. Lourdes Y. Palmer MoralesBaja California Norte, Baja CaliforniaDra. Rosala Lpez Rodrguez

Cancn, Quintana RooDr. Alfonso Neri Jurez

Chihuahua, ChihuahuaDr. Maximiliano Arriaza Asturias

El Salvador, San SalvadorDra. Alma Pancardo Ramrez

Estado de MxicoDra. Gloria Luz Mestas Hernndez

Fresnillo, ZacatecasDra. Claudia Gutirrez Hernndez

Guadalajara, Jalisco

Dr. Romn E. Franco VerdnGuanajuato, Guanajuato

Dr. Roberto Surez SaldaaMonterrey, Nuevo Len

Dra. Isabelle Torres RochaPhoenix, Arizona, E.U.A.

Dr. Jos Ubaldo Ramrez DelgadoRepresentante en el IMSS

Dra. Nora Alczar ChavarraSan Jos, Costa Rica

Dra. Beatriz Rivera VillegasTampico, Tamaulipas

Dr. Ramn Monterrosas RodrguezVeracruz, Veracruz

CONSEJO EDITORIAL

Dra. Alicia Kassian RankDirectora del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor

(Hospital General de Mxico)Dr. Jos Luis Gutirrez Garca

Subdirector del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor(Hospital General de Mxico)Dr. Jimmy G. Valencia Julio

Presidente de la Asociacin Mexicana de Algologa Dr. Vicente Garca OliveraDr. Jos Carlos Gmez de la Cortina

Miembro del Consejo Mexicano de AnestesiaDr. Sergio Guillermo Bautista Snchez

Dr. Alfredo Ramrez BermejoDra. Nora Godnez CubilloDr. Manuel Murillo Ortiz

Dra. Ma. Antonieta Flores MuozMdicos Alglogos Adscritos al Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor

(Hospital General de Mxico)Dra. Virginia Gordillo lvarezAlgologa Peditrica del IMSSMiembro honorarioDr. Vicente Garca Olivera

Fundador de la Clnica del Dolor en la Repblica Mexicana

COMIT CIENTFICO

DIRECTORIO

TThe pain and palliative medicine in the Breathing Illnesses National Institute Ismael Coso Villegas

o carry out a reflection about the pain origin and its trans-cendency by the suffering it causes to whom suffers it is not an easy task, mainly because the cause of the pain in most of the cases is a chronic illness that generates many more symptoms, and the suffering is not only limited to the pain. I will refer to the pain as the symptom; a lot is said and written of it, surprisingly all those that study it conclude they pursue the relief. At this time, when abandoning the philosophical as-pect, it is wise to enhance and, mainly, to recognize the work of all the individuals that have dedicated their pro-fessional life to this symptom treatment and study; I dont allow myself to make a specific appointment to none of those great people because when not mentioning or re-membering someone could cause an offense, but I can center your attention in the microcosms the Breathing Ill-nesses National Institute represents, because I also include myself as part of the Pain Clinics history. To avoid vanity attitudes I wont appoint myself again, but I can and I should mention the great instigators of this service in the iner, and I refer to Dr. Jaime Villalba Caloca who 10 years ago to be exact next February, sensitive to other peo-ples pain and aware of the need of the most appropriate treatment founded what today is the Pain and Palliative Medicine Service. I cannot qualify if the work has been good or bad because now the arrogance would speak, but the mission has never stopped being the motor moving us, and I use the fourth person of the verb to be, since in the INER we all form the Pain Clinic and that speaks also of solidarity and that the symptom mobilizes, accelerates, speeds up and, mainly, involves to all the personnel and more now that in the Federation Official Magazine dated January 5 of this year the integral treatment of the pain is specifically mentioned in the ordinance by which the Ge-neral Law of Health Regarding Palliative Cares is reformed and added. As it happens along the life process, not everything is easy and it is not enough to begin but to stay, even more at this time in which the treatment of the pain is practiced almost by the driver of the public transportation service. We, on the contrary, see a future in this sense very promi-sing, professional, and committed. Mainly we believe that when diminishing the pain we modify the life quality and we turn the face to the human side of the medicine, which would seem many doctors have forgotten. 10 years ago Dr. Villalba, as National Institute Brea-thing Illnesses General Director, founded the Pain Clinic, initiative that since then remains, supports and collabo-rates with the activities of what today we know as the Pain and Palliative Medicine Service. It is a service that co-vers the medicine and patients essential needs that doesnt only deserve to be sustained but progressively expanded.

Dr. Eusebio Prez FloresJefe del Servicio de Medicina del Dolor y Cuidados Palia-tivos del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas

E

D

I

T

O

R

I

A

L

RLa medicina del dolor y paliativa en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas

ealizar una reflexin sobre el origen del dolor y su trascen-dencia por el sufrimiento que ocasiona en quien lo padece no es una tarea fcil, sobre todo porque la causa del dolor en la mayora de los casos es una enfermedad crnica que genera muchos ms sntomas, y el sufrimiento no se limita slo al dolor. Me referir al dolor como el sntoma; mucho se dice y se escribe de l, curiosamente todos los que lo estudian concluyen que persiguen el alivio. En este momento, al abandonar el aspecto filosfi-co, es prudente realzar y, sobre todo, reconocer el traba-jo de todos los individuos que le han dedicado su vida profesional al tratamiento y estudio de este sntoma; no me permito citar en forma especfica a ninguna de esas grandes personas porque al no citar o recordar a alguien podra provocar una ofensa, pero s puedo centrar su atencin en el microcosmos que representa el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias porque adems me incluyo como parte de la historia de la Clnica del Dolor. Para evitar actitudes de vanidad no me volver a citar, pero s puedo y debo hacer mencin del gran im-pulsor de este servicio en el iner, y me refiero al doctor Jaime Villalba Caloca, quien en febrero de hace 10 aos, sensible al dolor ajeno y consciente de la necesidad del tratamiento ms adecuado, fund lo que hoy es el Servi-cio de Medicina del Dolor y Paliativa. No puedo calificar si la labor ha sido buena o mala porque ahora sera la soberbia la que hablara, pero la misin nunca ha dejado de ser el motor que nos mueve, y utilizo la cuarta persona del verbo ser o estar, ya que en el iner la Clnica del Dolor la formamos todos y eso habla adems de solidaridad y de que el sntoma moviliza, apresura, agiliza y, sobre todo, involucra a todo el personal y ms ahora que en el Diario Oficial de la Federacin con fecha 5 de enero del ao en curso se menciona especficamente el tratamiento integral del dolor en el decreto por el que se reforma y adiciona la Ley General de Salud en Materia de Cuidados Paliativos. Como sucede a lo largo del proceso de la vida, no todo es fcil y no es suficiente empezar sino mantenerse, ms an en este momento en el que el tratamiento del dolor se practica casi por el conductor del servicio de transporte pblico. Nosotros, por el contrario, vemos un futuro en este sentido muy prometedor, profesional, com-prometido. Sobre todo creemos que al disminuir el dolor modificamos la calidad de vida y volteamos la cara al lado humano de la medicina, el cual parecera que muchos mdicos han olvidado. Hace 10 aos el doctor Villalba, en su carcter de Di-rector General del Instituto Nacional de Enfermedades Res-piratorias, fund la Clnica del Dolor, iniciativa que desde entonces se mantiene, apoya y colabora con las actividades de lo que hoy conocemos como el Servicio de Medicina del Dolor y Paliativa. Es un servicio que cubre necesidades esenciales de la medicina y de los pacientes, que no slo merece sostenerse sino expandirse progresivamente.

Dr. Eusebio Prez FloresJefe del Servicio de Medicina del Dolor y Cuidados Palia-tivos del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas

DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA4 DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA

Autores:Mauricio Alberto Cruz Ruiz, gastroenterlogo y coordinador de Educacin e Investigacin en Salud del HGZ 4, IMSS, CelayaTrinidad Aguilar Daz, cirujano general adscrito al HGZ 4, IMSS, CelayaLuis Antonio Daz Becerril, anatomopatlogo adscrito al HGZ 4, IMSS, CelayaJos Luis Padierna, mdico internistaIveth S. Nez Alejandre, Gabriela Gasca Guerrero y Dulce Mara Garca Garca, mdicos internos de pregrado

ResumenLa amiloidosis heptica (AH) fue descrita a principios

del siglo XIX por Carl F. Rokitansky (1804-1878), quien

observ que se trataba de un trastorno en el que

exista hepatomegalia y cambios similares en el bazo.

Posteriormente, Rudolf Virchow (1821-1902) encontr

depsitos parecidos a la celulosa en bazo e hgado que

tean con cido sulfrico y yodo.1 Esta sustancia fue

estudiada durante 60 aos en material de autopsias y ani-

males de experimentacin a partir de 1928 y se concluy

que la tincin de rojo congo determinaba con mejor

precisin los depsitos de esta rara enfermedad. Dicho

proceso de depsito degenerativo tea con yodo de un

color azul parecido al almidn, por lo cual se empez

a utilizar el trmino de amiloide.3 Aqu presentamos un

caso clnico y hacemos una revisin de la literatura sobre

amiloidosis heptica diagnosticada de forma incidental

durante una colecistectoma en una paciente que ingres

con un cuadro catalogado como ictericia obstructiva por

coledocolitiasis.

Palabras clave. Amiloidosis, heptica.

IntroduccinLa amiloidosis se ha definido como el depsito extra-

celular de la protena fibrilar de amiloide en uno o ms

sitios del organismo.1, 2 Dicho material protenico, fibrilar

insoluble y resistente a la actividad proteoltica se carac-

teriza por un elemento constante llamado componente

P, el cual se deriva de una glicoprotena plasmtica y

un componente proteico variable que constituye la base

para la clasificacin patognica actual.3

Una definicin ms moderna incluye la presencia de

protenas refringentes al microscopio de luz polarizada

ABSTRACT

Hepatic amyloidosis

The hepatic amyloidosis (HA) was described at the begi-nning of century XIX by Carl F. Rokitansky (1804-1878) observing which one was an upheaval in where hepato-megaly existed and similar changes in the spleen. Later Rudolf Virchow (1821-1902) it found deposits similar to the cellulose in spleen and liver that dyed with sulfuric acid and iodine. This substance was studied during 60 years in material of autopsies and animals of experimen-tation as of 1928 and one concluded that the stained of the red congo determined with better precision the deposits of this rare disease. This process of degenerative deposit dyed with iodine of a blue color similar to the starch thus began to use the term of amyloid. Here we presented/displayed a clinical case and we during make a revision of literature on diagnosed hepatic amyloidosis of incidental form a cholecystectomy in a patient who entrance with a picture catalogued like obstructive ian-duice by choledocholithiasis.

Amiloidosis heptica

DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA

Dolor, Clnica y Terapia

5DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA

posterior a la tincin con rojo congo y a la observacin

de las fibrillas de 70-100 nm en el microscopio electr-

nico. Esta sustancia puede depositarse localmente o en

islotes que invaden parcial o totalmente el rgano o siste-

ma, lo cual hace que la historia natural de la enfermedad

sea progresiva.1

Puede dividirse en amiloidosis primaria (AL) o tpica

o secundaria (AA) o adquirida, segn la clasificacin

propuesta por Reimman y Coworkers: en la primera

no existe antecedente del padecimiento y se caracteriza

por depsitos nodulares de los tejidos mesodermales;

la secundaria se distingue por enfermedad crnica que

involucra hgado, rin, bazo, glndulas adrenales y for-

macin de tumores amiloides genitourinarios o pulmona-

res, o bien, asociados a mieloma.1, 3

ObjetivoDescribir un caso de amiloidosis heptica diagnosticada

en forma incidental y revisin de la literatura mdica.

Descripcin del casoPaciente femenina de 42 aos, ama de casa, originaria

de San Miguel de Allende, Guanajuato. Historia de tres

meses de evolucin con sntomas generales: astenia,

adinamia, prdida ponderal de 5 kg y dolor abdominal

difuso. Es ingresada por urgencias el da 15 de octubre

de 2006 por agudizacin del dolor abdominal localizado

en el hipocondrio derecho de tipo clico y transflictivo

irradiado hacia la espalda, acompaado de nusea y

vmito de contenido gstrico y biliar. La exploracin

fsica mostr ictericia, edema en pared y distensin abdo-

minal y en zonas de declive, peristaltismo disminuido y

signo de murphy positivo.

En el ultrasonido (US) se observa una vescula dilatada

con pared de 7 mm y doble halo, as como mltiples

litos en el cuello vesicular; la va biliar intraheptica se

encuentra normal. Los exmenes de laboratorio muestran

leucocitosis 28 mil, diferencial 78% de polimorfonuclea-

res, bilirrubina total 10 mg, predomin la directa 8.3,

fosfatasa alcalina 1654 ALT 88 AST 229, TP 72.8%. La

paciente es programada a colecistectoma de urgencia

con exploracin de vas biliares, hallazgos de lquido

libre en cavidad 1 500 ml, hepatomegalia de consistencia

firme y aspecto granular fino y perlado, vescula con

mltiples litos en su interior. Se realiza colecistectoma

simple, se omite exploracin de vas biliares y se toma

biopsia heptica en cua.

La histologa demuestra amiloidosis difusa en el

parnquima heptico y vescula con depsitos de amiloi-

de en la lmina propia. No fue posible realizar inmuno-

histoqumica para clasificar el tipo de protena. El caso se

complement con imagen de tomografa axial computa-

da (TC), la cual muestra un parnquima heptico homo-

gneo y hepatomegalia de 24 cm. La ecografa doppler

corrobora datos de hipertensin portal, y la medicin del

bazo es de 14 cm de longitud. Este estudio citopatolgico

de la ascitis detect slo clulas mesoteliales reactivas y

las pruebas de funcin del hgado con alteracin sola-

mente en la excrecin.

DiscusinLa amiloidosis representa a un grupo de enfermedades

cuya caracterstica es el depsito de un material proteni-

co extracelular que puede ser local y aislado y sin reper-

cusiones orgnicas, o bien, afectar uno o varios rganos

y conducir a cambios funcionales y estructurales con

consecuencias clnicas.4 Este ltimo caso es el motivo de

esta revisin por el caso clnico presentado.

La frecuencia es desconocida, algunos datos se han

obtenido de hallazgos de autopsias, o bien, muchos

casos no son reportados y slo existen algunas asocia-

ciones hereditarias y vinculadas a fiebre mediterrnea.

En estos casos la evidencia ha demostrado 26.5% en 470

pacientes.1 Existe mayor prevalencia en enfermedades

reumticas y en poblacin europea.5 Alrededor de 75%

padece una AL y slo 5% manifiesta una AA que se pre-

senta habitualmente despus de los 40 aos y predomina

el gnero masculino. La incidencia global oscila entre

aproximadamente ocho casos por un milln de habitan-

tes por ao.1

No se conoce con precisin la etiopatogenia de la

amiloidosis, pero existe un desequilibrio entre la produc-

cin y la degradacin de las protenas de amiloide.5 La

forma primaria (AL) es la ms caracterstica del mieloma

mltiple y sus manifestaciones son sistmicas, lentas e

irreversibles; se caracterizan por falla renal o cardiaca. La

deteccin de la inmunoglobulina monoclonal en orina es

distintiva.6 Tiene una secuencia N-terminal especfica en

la regin variable en la inmunoglobulina.2, 3 Existe una

poblacin monoclonal de clulas plasmticas que crean

INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN6

Revista Mexicana de Algologa VOLUMEN 6 NMERO IV

INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN

cadenas kappa y lambda, o bien, inmunoglobulinas que

despus son degradadas por los macrfagos y su compo-

nente srico, a lo que se le denomina AL.4 En esta forma

primaria predominan las cadenas lambda sobre las kappa

en relacin 2:1 y eso la diferencia del mieloma, en el cual

el patrn es contrario.7

La forma secundaria (AA) tiene una secuencia N-ter-

minal especfica de una protena no inmunoglobulina

denominada protena AA. Se presenta de forma crnica y

habitualmente afecta a un rgano o sistema. Existen algu-

nas otras formas asociadas a fiebre mediterrnea familiar

y polineuropata, as como a algunos casos de amiloidosis

asociada a dilisis por depsitos de Beta 2 microglobulina;

habitualmente es una molcula de transtiretina (prealbmi-

na) que tiene una sola sustitucin de aminocido llamado

amiloide transtiretina (ATTR).2, 3 En esta forma se encuentra

una protena derivada de la lipoprotena y colesterol de alta

densidad que es producida por los macrfagos del hgado

en respuesta a diversos elementos como la interleucina 1 y

6, as como al factor de necrosis tumoral alfa.4, 5

En algunas formas familiares existe una alteracin en

las cadenas de aminocidos, los cuales conducen a una

Tabla 1. Estadio clnico de la amiloidosis

Protena Estado clnico rgano o tejido amiloide afectado

Amiloidosis 1. AA a) Trastornos inflamatorios crnicos K, L, S , GI, Scsistmicas - Infecciosos: TBC, osteomielitis H, raroprincipales - No infecciosos: AR juvenil, espondilitis N, raro anquilosante, enfermedad de Crohn H, L, S, T, N, GI, Sc b) Fiebre familiar mediterrnea

2. AL Discrasia de clulas plasmticas N, H, K, E, GI, Sc 10% mieloma mltiple/macroglobulinemia 90% idioptica primaria 3. ATTR Diversas polineuropatas familiares y cardiomiopatas B, Sy, Ts

Amiloidosis 4. Ab2M Dilisis crnica por lo general ms de ocho aos C, CVcircunscritas 5. AB a) Enfermedad de Alzheimerimportantes b) Sndrome de Down c) Hemorragia cerebral hereditaria (holandesa) d) Hemorragia cerebral no traumtica en los ancianos

6. A apo AL Polineuropata familiar de Iowa N, K

7. A Gel Amiloidosis familiar finlandesa CN, E, piel

Amiloidosis 8. A Cys Hemorragia cerebral hereditaria islandesa C, CVdiversas 9. A Scr Enfermedad de Cretzfeldt-Jakob C

10. A Cal Carcinoma medular de tiroides TH

11. AANF Amiloide auricular H

12. AIAPP Diabetes mellitus, insulinomas P

B: hueso, L: hgado, C: cerebro, N: nervio, CN: pares craneales, CV: vasos cerebrales, E: ojos, P: pncreas, S:bazo

Sc: tejido subcutneo, Ts: tenosinovial, Sy: sinovial, GI: gastrointestinal, H: corazn, T: lengua, TH: tiroides



7INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN

elevacin de diferentes protenas, que van a depositarse

como amiloide y cuyo componente srico depende de su

protena precursora.4 La clasificacin es la propuesta en

1990 por el Nomenclatura Comitte of the International

Society for Amyloidosis (NCISA). En ella los depsitos de

amiloide se deben organizar utilizando la mayscula A

como primera letra de designacin, seguida de la deno-

minacin de la protena, y se puede clasificar bajo dos

criterios:

a) Por distribucin de los depsitos de amiloide en for-

mas localizadas y sistmicas.

b) Por la protena fibrilar constituyente especfica de

cada variedad.3

Otra forma de clasificarla es la propuesta en 1990, la cual

se basa en el tipo de protena precursora de amiloide y su

rgano de afeccin (Tabla 1).5

La enfermedad heptica por amiloide puede manifes-

tarse como hepatomegalia simple o como padecimiento

multisistmico. Desde su primera descripcin, en 1928,

diversas series han mostrado que en muchas ocasiones

puede presentarse sin interaccin en las pruebas de

funcin del hgado y otras tantas la ictericia puede ser

un sntoma inicial.5 Casi 23% de la amiloidosis primaria

manifiesta hipertensin portal y nicamente 3% de la

amiloidosis secundaria.1 Otros autores han reportado que

25% de los pacientes con amiloidosis tiene hepatomegalia

en el momento del diagnstico, pero sin manifestaciones

clnicas de insuficiencia heptica; bioqumicamente slo

la gammaglutamil transpeptidasa y la fosfatasa alcalina

son los parmetros que se alteran ms comnmente.4

La cirrosis es la caracterstica morfolgica ms comn

a largo plazo, pero aproximadamente en 5.3% slo pre-

senta colestasis intraheptica, principalmente en la ami-

loidosis primaria.1

El amiloide es una sustancia extracelular hialina, amor-

fa y eosinoflica brillante, de distribucin homognea y

bien definida que puede identificarse en la microscopia

ptica por medio de tinciones convencionales como la

hematoxilina y eosina, en donde se observa metacroma-

sia de color rosa con el violeta de genciana, en el azul

metacrmico o azul toluidina se tie un tejido meta u orto

cromtico y la tincin de rojo congo tie un denso tejido

colgeno plido que da refringencia verde manzana bajo

la luz polarizada. Dichos depsitos en el hgado son peri-

vasculares y localizados entre el parnquima y las clulas

Foto 1. Corte histolgico de hgado a 10X teido con hematoxilina-eosina. Se observan depsitos extracelulares y de distribucin irregular de material eosinfilo amorfo

Foto 2. Se observan depsitos amorfos de material eosinfilo en los espacios de Disse (corte teido con hematoxilina-eosina 40X)

Foto 3. Tincin especial con la que se demuestra el amiloide que se deposita extracelularmente (40X). Tincin de cristal violeta de Lieb

DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA8


de Kupffer, que corresponde finalmente al espacio de

Disse; estos depsitos son escasos y difusos.1, 3, 6

Todos los tipos de amiloide tien con rojo congo,

por lo cual es el mtodo de inmunohistoqumica de elec-

cin.3 Algunos autores, como Claudio Montero, del gru-

po de trabajo de patologa de Honduras, han utilizado el

rojo congo de Benhold modificado por Puchtler, Swet y

Levine en el microscopio de luz polarizada y han obteni-

do una ntida reaccin positiva en las zonas de amiloide

y quedan sin teir las reas de hepatocitos sanos.6

Se ha sugerido que las fibrillas de amiloide se produ-

cen en el sistema reticuloendotelial, pero en el amiloide

secundario (AA) tiene un precursor SAA, que se origina en

el hgado y reacciona con protenas en fase aguda, as

como interleucina 1 y 6.1 A este componente se le ha

llamado fibrilar por su estructura antiparalela semejante

a una sbana doblada.4

Una segunda protena, el componente P (AP), tiene una

estructura qumica pentagonal y caractersticas qumicas

idnticas a la alfa globulina. Esta protena AP depende de

algunas ligandinas del calcio y responde a la protena c

reactiva.1

El diagnstico se establece por sospecha primordial-

mente por macroglosia no geogrfica o por sndrome del

tnel del carpo y por biopsia de piel o por biopsia dirigida

al rgano afectado. Este procedimiento puede tener hasta

80% de sensibilidad. Tambin se puede usar la tipificacin

de anticuerpo mediante inmunohistoqumica.3, 8

La gammagrafa con radionclidos marcados con el

componente P demuestra los depsitos de amiloide en

el hgado.4 Una de las series ms amplias es la de Lovar,

en el Reino Unido. Estudi 484 pacientes referidos por

amiloidosis entre 1988 y 1995, quienes se sometieron

a gammagrafa con I123 para documentar los cambios

morfolgicos entre la AL y AA. l encontr concordancia

con la histologa en 54% en la AL y en 18% en la AA.9 La

administracin de galio con la gammagrafa en la AA pue-

de demostrarse confiabilidad en 60%.10

Su evolucin y pronstico es difcil de comprobar, ya

que en la mayora de los casos no se conoce el inicio

del padecimiento. El promedio de vida en la enfermedad

sistmica es de 20 meses. El enfoque teraputico se basa

en tres parmetros:

a) Reducir la sntesis de la protena precursora de la

fibrilla de amiloide.

b) Evitar el depsito y la polimerizacin de las fibras de

amiloide.

c) Tratamiento sintomtico del rgano afectado.

El trasplante del rgano afectado no cuenta con un

protocolo universal, por lo cual la administracin de

prednisona y mefaln o plasmafresis son los mtodos

ms adecuados, con los cuales se obtienen promedios de

sobrevida de un ao en 65%.3 La quimioterapia reduce la

produccin de inmunoglobulinas monoclonales que for-

man los depsitos. Los nuevos antiinflamatorios (anti-IL-1

y anti-TNF) son modalidades que an deben ser estudiadas,

principalmente la AA.11-12

INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN10 INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN

Autor:Eusebio L. Prez Flores, jefe de la Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

a prevalencia de cncer es creciente y con fre-

cuencia el dolor asociado es manejado en forma

inadecuada. Actualmente se diagnostican ms de

un milln de nuevos casos de cncer en nuestro pas y

una de cada cinco muertes es provocada por dicho pade-

cimiento. Los pacientes con cncer generalmente presen-

tan mltiples causas de dolor, pero en la mayora de los

casos ste puede ser controlado de manera efectiva. No

obstante, el tratamiento inapropiado es comn debido

al escaso conocimiento de los profesionales de la salud

acerca de la evaluacin y el manejo eficaz del dolor.

El perfil que guarda el cncer pulmonar es devastador,

aunado a que no slo se manifiestan cuadros de cncer

primario de pulmn, sino que el SIDA e incluso otros tipos

de cncer metastatizan al pulmn y el resultado es y ser

por desgracia el dolor.1

Generalidades del doloroncolgico torcicoLos alcances del cncer de pulmn son inusitados.

Segn lo menciona el Instituto Nacional de Referencia

Epidemiolgica, en Mxico cada 17 minutos muere una

persona por cncer de pulmn o enfermedad asociada.2

Para conocer el impacto del cncer en el trax pri-

mero se deben determinar las estructuras que pueden

ser invadidas por la enfermedad y la frecuencia, ya que

es posible que el dolor resultante no sea por un prima-

rio conocido, por lo que dificultara parte del xito del

manejo. Cabe mencionar que desde el punto de vista

histolgico, se tiene que conocer la estirpe, pues de esto

y del estadio de la enfermedad se establecer el prons-

tico de vida y tambin el impacto del dolor que pueda

producir.

ABSTRACT

Oncological thoracic pain The cancer prevalence is growing and frequently the pain associated is managed in inadequately. Currently more than a million new cancers are diagnosed in our country and one of five deaths is caused by this suffe-ring. The cancer patients generally have multiple pain causes, but in most of the cases it can be controlled effectively. In spite of the inappropriate treatment it is common due to the limited knowledge of the health professionals about the pains evaluation and effective handling. The profile the lung cancer has is devastating, joined to that it doesnt only manifest lung primary cancer frames, but rather the AIDS and even other cancer types metastasize to the lung and the result unfortunately is and will be the pain.

Dolor torcicode origen oncolgico

L



11INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN

Frecuencia del cncer torcicoDesde el punto de vista anatmico es posible diferenciar

las estructuras que se encuentran en el trax y que pue-

den ser invadidas por el cncer. A partir del tercio medio

inferior de la trquea podemos decir que si aparecen

clulas malignas ya son de correspondencia torcica.

Despus de sta, el sistema respiratorio contina con los

bronquios, bronquiolos y los alvolos; adems existen

estructuras extrapulmonares como mediastino, pleura y

partes blandas, que son blanco para el cncer.3

Desde el punto de vista histolgico, en Mxico es

ms comn el adenocarcinoma de pulmn (43%), carci-

noma mediastnico (9%), cncer broncognico (8%),

carcinoma bronquioalveolar(8%), mesotelioma (7%),

sarcoma (4%), tumor de Pancoast (4%). En correlacin

con la incidencia de cncer de trax es el pulmn el que

cuenta con un ndice de frecuencia muy alto (56%); le

sigue el cncer bronquial y bronquiolar (24%), mediasti-

no (18%) y la pleura (12%).4

Transmisin del dolor torcicoLa transmisin del impulso doloroso en el trax se lleva

a cabo por las aferencias sensitivas del trax que acom-

paan al nervio simptico, integrndose en el asta dorsal

gracias a los ramos comunicantes. A travs de ellos se

unen a las races posteriores de los cuatro segmentos

torcicos superiores. Los nervios somticos intercostales

no difieren en su composicin del resto de los nervios

espinales. Tras la unin de ambas races y su salida por

los agujeros de conjuncin, los nervios espinales tor-

cicos dan su primera rama (rama dorsal), que inerva la

lnea media y lateral de la pared torcica posterior. Casi

inmediatamente salen las ramas comunicantes anteriores,

las cuales sirven de nexo con la cadena simptica.

Por otro lado, la rama ventral rodea el trax siguien-

do el surco costal inferior y forma parte del paquete

vasculonervioso intercostal. A pocos centmetros emerge

una rama colateral inferior, que se introduce y ramifica

entre los msculos intercostales. A nivel de la lnea axilar

posterior sale una tercera rama (rama cutnea lateral), la

cual se divide a su vez en dos, posterior y anterior, que

inervan la piel y el tejido subcutneo del espacio inter-

costal de las costillas correspondiente y la subyacente.

La ltima rama (rama cutnea anterior) inerva el espacio

intercostal de la pared anterior del trax y tambin la

pared lateroanterior del abdomen a nivel de los ltimos

segmentos torcicos.

La zona superior del trax est inervada por el pri-

mero y segundo nervios torcicos. El primero se divide

en dos ramas: la superior forma parte del plexo braquial

y la inferior se distribuye de forma similar a la de los

otros nervios intercostales. Desde el primero al undci-

mo nervio intercostal tienen el mismo recorrido hasta el

arco costal anterior y desde all pasan por debajo de los

cartlagos costales y las ltimas costillas flotantes para dis-

tribuirse por la pared abdominal superior; se denominan

nervios toracoabdominales. El duodcimo nervio es el

ms largo y se distribuye por la cara lateral del abdomen

hasta la cresta ilaca.2

Gracias a las bases anatomofisiolgicas anteriores

nos podemos dar cuenta de que el dolor torcico con

mucha frecuencia cursa con dolor irradiado, aunado

a que el paciente tiene que continuar respirando, de

modo que el dolor tiene que controlarse urgentemente,

contrario a lo que sucede en otros sitios de dolor donde

si el paciente no se mueve el dolor puede disminuir.

Caractersticas del doloroncolgico torcicoEl dolor resultante del cncer de alguna estructura anat-

mica situada en el trax no difiere en cuanto a la intensi-

dad en relacin con el de otros sitios del organismo. Con

mucha frecuencia el dolor oncolgico torcico (47%) se

irradia a estructuras lejanas al origen de la enfermedad.

El dolor somtico tambin es muy comn (34%) en

el cncer de trax; se caracteriza por ser bien localizado,

opresivo, que disminuye con analgsicos del tipo de los

antiinflamatorios no esteroideos (AINE), sin embargo, el

control del dolor con estos frmacos dura poco, ya que

el dolor por cncer tiende a aumentar secundario a la

progresin del padecimiento.

Ahora sabemos que la pleura parietal cuenta con

inervacin simptica, que condiciona dolor a su estimu-

lacin, en contraparte con la pleura visceral, que slo

duele cuando hay hipoxia e infarto pulmonar. Lo mis-

mo sucede con el pulmn propiamente dicho. El dolor

visceral nicamente es resultado de la estimulacin de

bronquios y bronquiolos.

Durante el transcurso de la enfermedad, cuando an

no se conoce la estirpe histolgica y el estadio que guar-




da el cncer, son mltiples los procedimientos diagns-

ticos a los que se someten los pacientes con probables

neoplasias malignas; uno de los que ms se practican

hoy en da es la ciruga de trax, la cual consiste en

incidir piel, separar las costillas, incidir pleura y, segn

sea el caso, tomar biopsias de los sitios de sospecha.

El resultado obligado es el dolor, en este caso de tipo

neuroptico (23%), ya que se estimulan los nervios inter-

costales involucrados para el abordaje quirrgico. Las

caractersticas de esta clase de dolor son: mal definido,

cursa con alodinia, hiperalgesia y disestesia, esto en el

sitio quirrgico.5

Las personas con cncer torcico padecen dolor

mixto, dolor somtico y neuroptico (73%). En raras

ocasiones slo es visceral o neuroptico simples, lo cual

significa que el cncer no es selectivo en la invasin de

estructuras somticas o viscerales.6 Son muchos los snto-

mas que se asocian con el cncer; en los pacientes con

cncer en el trax una de las manifestaciones que requie-

re mayor atencin es la disnea, signo evidente en 82%

en fase terminal y que en determinados casos aumenta

el dolor.

Tratamiento del dolorpor cncer torcicoEl manejo del dolor oncolgico torcico se debe iniciar

no sin antes establecer el diagnstico algolgico, lo cual

significa que cada uno de los casos tiene que individua-

lizarse, tomando en cuenta el diagnstico y pronstico

del cncer desde el momento en el que el paciente

ingresa a un programa de manejo del dolor. Tambin

deben considerarse las terapias que ha recibido para el

control de la enfermedad, que pueden ser distintos ciclos

de quimioterapia, radioterapia e incluso ciruga radial,

con el fin de curar o detener el progreso del cncer. Los

tratamientos anticncer en la actualidad son por dems

innovadores, pero depender del estadio en que se des-

cubri y confirm el padecimiento para emitir el mejor

pronstico. Independientemente del estadio que guarde

la enfermedad, el adenocarcinoma de pulmn es un tipo

de cncer que avanza particularmente rpido, por lo que

son poco tiles los tratamientos contra este mal.

Cabe mencionar que los tratamientos contra el cncer

como la quimioterapia y la radioterapia tambin se indi-

can para disminuir el progreso y el tamao del tumor,

y se les denomina paliativos. Por ello, tambin se usan

para controlar el dolor, ya que al reducir el volumen el

dolor disminuye, sin embargo, muy a pesar del propio

paciente y del mdico la enfermedad avanza, y es cuan-

do la principal duda para muchos pacientes es una regla

casi obligada; si el cncer aumenta habr ms dolor,

razn por la cual se le debe comunicar a los pacientes

que existen excelentes alternativas para mejorar su cali-

dad de vida.

Actualmente los tratamientos aceptados para contro-

lar el dolor por el cncer de trax se pueden dividir en

dos grandes grupos: las tcnicas farmacolgicas y las

intervencionistas. La terapia farmacolgica es el pilar de

las diferentes modalidades teraputicas disponibles para

el manejo del dolor por cncer. Es efectiva, de relativo

bajo costo y usualmente es de inicio rpido. Un princi-

pio esencial al usar frmacos para abordar el dolor por

cncer es individualizar el tratamiento en cada paciente.7

Tres diferentes clases de frmacos son utilizados solos o

ms comnmente en combinacin:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Opioides dbiles y potentes.

Coadyuvantes.

Antes de seleccionar el medicamento se debe iden-

tificar la causa, evaluar la intensidad y despus titular

la medicacin de acuerdo a la intensidad del dolor. Los

antiinflamatorios no esteroideos son tiles para el dolor

oncolgico torcico. Estos frmacos comparten el meca-

nismo bsico de accin de todos los AINE, slo que son

ms selectivos para dolor seo. Cabe mencionar que el

cncer torcico produce metstasis, primero contralate-

ralmente, despus en el sistema nervioso central, hueso,

hgado y estmago, aunque estos ltimos son poco fre-

cuentes. Inicialmente la administracin debe llevarse a

cabo con horario, nunca por razn necesaria.

Despus de comenzar la terapia farmacolgica se

debe evaluar la intensidad del dolor para determinar la

eficacia analgsica. Si el alivio del dolor es inadecuado

se deben administrar opioides; en pacientes vrgenes

a stos, son los opioides dbiles como el H. de oxico-

dona los ms eficaces, sin embargo, si el dolor en una

escala visual anloga es de 10 o muy intenso, no existe

inconveniente para utilizar opioides potentes como el S.

de morfina. En el cncer torcico con mucha frecuencia

se establece el uso de opioides despus de los procedi-




mientos diagnsticos como la broncoscopa o la toma de

biopsia a cielo abierto, lo cual es secundario a un trata-

miento quirrgico en el que los frmacos antes descritos

son muy necesarios y tiles.

Las dosis de los opioides dependern de mltiples

factores, pero bsicamente de la intensidad y del control

del dolor que estos frmacos proporcionen, no obstante,

si el dolor aumenta es indispensable indicar dosis de res-

cate o dosis extra, esto es aproximadamente 20% de la

dosis total por da de un opioide de liberacin rpida (en

el caso de que se estn utilizando opioides de liberacin

controlado como el H. de oxicodona). En resumen, para

un mejor y ms adecuado esquema de analgesia para el

dolor por el cncer, los opioides son muy necesarios. La

comunicacin que el mdico establezca con su paciente

resulta esencial para aclarar los mitos sobre su uso; uno

de los ms comunes en las personas con cncer y que

ingieren opioides es la adiccin psicolgica y la depen-

dencia fsica, aspectos que aparecen con mayor frecuen-

cia en pacientes sin dolor ni cncer.8

Por ltimo, la va de administracin de los frmacos

depender del estado que guarde el paciente; siempre se

debe conservar la va oral, pero si no es posible existen

alternativas igualmente eficaces como los dispositivos

subcutneos y otros con muy buenos resultados. As mis-

mo, al utilizar opioides se les debe informar que pueden

ocasionar nusea, vmito, estreimiento y somnolencia,

y que depender de la dosis el hecho de que se presente

depresin respiratoria. Por tal motivo, del mismo modo

que se prescribe el uso de estos frmacos, tambin se

deben iniciar antiemticos y laxantes para evitar los sn-

tomas frecuentes.

Los coadyuvantes, as llamados porque no son anal-

gsicos (como los anticonvulsivantes gabapentina 800

mg por da), y los antidepresivos (paroxetina 20 mg por

da), son necesarios en ciertos casos de dolor; se utilizan

con mayor frecuencia en el dolor neuroptico, como el

que comnmente se presenta en el cncer de trax (sn-

drome de Pancoast).

Es muy controvertido el uso de los procedimientos

intervencionistas para el control del dolor por cncer

torcico, ya que la cadena simptico torcica es de muy

difcil abordaje, esto si la opcin de un bloqueo ltico est

indicado. Existen alternativas a esta tcnica; la aplicacin

de un catter peridural puede ser eficaz. Se debe colocar

con el apoyo de fluoroscopia para posicionar el catter

en el borde superior de la quinta vrtebra torcica, ya

que de no ser as, el riesgo es que el anestsico local

como el clorhidrato de ropivacan suba y paralice el

diafragma, con depresin respiratoria secundaria. Para

aplicar estas tcnicas la utilizacin de bombas de infu-

sin mecnicas o electrnicas resulta esencial cuando

el paciente se encuentra en su domicilio, por lo que es

indispensable programar su instilacin para el tiempo

necesario.

Otra tcnica que se puede emplear es el catter intra-

pleural, que se coloca despus de la ciruga de trax. Su

uso para controlar el dolor no es favorable, ya que el

dolor torcico casi siempre es irradiado y el catter por

donde se instila un anestsico local es regional y queda

dolor residual.9 El sndrome de Pancoast, caracterizado

por la infiltracin del plexo braquial, ya que el tumor se

localiza en el surco pleural superior, el que con frecuen-

cia ocasiona el sndrome doloroso regional complejo.

Para tratar este tipo de dolor el bloqueo del plexo bra-

quial es muy eficaz en combinacin con anticonvulsivan-

tes como la gabapentina (800 mg/da).

ConclusionesEl control del dolor por cncer sigue siendo un problema

grave de salud, ya que el cncer torcico tiene un ndice

de frecuencia que va en aumento cada da; el estadio

que guarda la enfermedad y el diagnstico algolgico

son fundamentales para que el manejo del dolor sea

ptimo.

El soporte farmacolgico es la punta de lanza para

tratar el dolor por el cncer de alguna estructura anat-

mica intratorcica; los antiinflamatorios no esteroideos y

los opioides son muy necesarios para brindar un manejo

adecuado del dolor. En contraparte, las tcnicas interven-

cionistas tienen mayores desventajas en cuanto a lo espe-

cializado de la tcnica y posterior manejo, sin embargo,

son eficaces. El dolor torcico pronto tiene que dejar de

ser un problema de salud en todas las reas hospitalarias,

ya que existen muy buenos recursos para controlarlo, lo

importante es enfrentar a la sombra que representa el

dolor por cncer.


Agona y muerte asistida:son conceptos compatibles

en la actualidad?

Autor:Tulio E. Velsquez Castellanos, anestesilogo oncolgico/medicina paliativa y terapeuta del dolor, Centro de Cncer Emma Romero de Callejas y adscrito al Centro Mdico La Granja

l sufrir una enfermedad terminal, la persona

afectada se tiene que enfrentar al hecho de

morir en un tiempo muy corto. Esto lleva a ese

individuo a plantearse una serie de interrogantes: habr

dolores severos?, ser larga la agona?, la familia sufrir

mucho al estar a mi lado?, es legal, moral y ticamente

aceptada la muerte asistida (eutanasia)?, hay opciones

para morir apaciblemente?

Para comenzar, tendramos que iniciar hablando de

que la agona o los ltimos das de vida es el fenmeno

que precede a la muerte cuando sta ocurre en forma

lenta; tal situacin se manifiesta por un deterioro fsico

severo, debilidad extrema, trastornos de la conciencia,

dificultad para la ingesta de alimentos o lquidos, incapa-

cidad para relacionarse con otras personas, postracin.

Al identificar en forma correcta esta agona, se produce

un cambio en la actitud profesional del mdico a cargo,

ya que va a aplicar mayores medidas de intervencin y a

detectar nuevas necesidades en la fase agnica, las cuales

se reflejarn en el plan de tratamiento y cuidados.

Al ver que un paciente se va deteriorando progresiva-

mente y que a pesar de seguir con un esquema de trata-

miento no presenta mejora alguna, conviene hablar con el

paciente y su familia y exponer lo que pasa. No hay que

temer a la reaccin de ninguno de los miembros porque

lo que las personas quieren es que su mdico les hable

con franqueza y sinceridad, sin ocultar ni engaar a ese

ser querido que se encuentra enfermo. Al mencionar esta

situacin, tenemos que explicar todas las posibles opcio-

nes que se pueden esperar en el transcurso de esta etapa

de agona, pero a la vez hay que darles todas las probables

soluciones para as evitar la aparicin de situaciones que

produzcan un mayor grado de ansiedad en la familia.

A

ABSTRACT

Agony and assisted death:are compatible concepts nowadays?

When seeing that a patient is progressively deteriorating and that in spite of continuing with a treatment outline he doesnt have any improvement, it is suitable to talk with the patient and his family and to expose whats happening. It is not necessary to fear the reaction of none of the members because what people want is that their doctor talks to them with frankness and sincerity, without hiding neither deceiving that loved one sick. When mentioning this situation, we have to explain all the possible options that can be expected in the course of this agony stage, but at the same time it is necessary to give them all the probable solutions to avoid the appearance of situations that produce more anxiety in the family.




Por todo esto, los mdicos paliativistas y alglogos

deben ser capaces de aliviar dolores severos mediante

el uso racional de medicamentos analgsicos (desde

antiinflamatorios, opioides dbiles y fuertes, as como

coadyuvantes) ya establecidos en la escalera analgsi-

ca de la OMS. No slo hay que enfocarse en el aspecto

fsico, debemos dar importancia al psicolgico, social y

espiritual del paciente y su familia, ya que si tomamos

en cuenta todas estas facetas, la comodidad y grado de

satisfaccin que se brinda es mucho mayor. Un objetivo

primordial en estos casos es tratar de que la persona

alcance un estado de paz interior y aceptacin de esa

realidad tan dura de enfrentar, por lo que no conviene

descuidar la atencin espiritual (por un sacerdote o pas-

tor), la visita de amigos cercanos y la expresin de esta-

dos de nimo y emociones que tal vez no haya estado

acostumbrado a manifestar antes.

Hay que recordar que desde el mismo momento en

que se diagnostica una enfermedad terminal, es como si

el paciente ya estuviera muerto, pero en un plano social

ms especficamente hablando, ya que la familia procura

aislarlo en un sentido de proteccin, pero cuya verdade-

ra razn es que se trata de negar la muerte e ignorarla, ya

que si un familiar cercano est en ese proceso evolutivo

de la muerte, esto confronta al resto de la familia con esa

verdad inevitable de todo ser humano que es la muerte.

Si logramos que todo el ncleo familiar se involucre en

el cuidado del paciente, sobre la marcha se le brindar

una atencin ms integral a casi todos los miembros

de la familia (recordemos que siempre puede haber un

miembro que se niegue a aceptar esa situacin por la

que atraviesa).

Cuando hemos logrado la aceptacin en esta etapa,

puede sobrevenir un empeoramiento de los sntomas

que se manifiesta en la agona, por lo que nos vemos

en la necesidad de plantear la opcin de la sedacin al

paciente y/o a la familia, ya que se pueden presentar

sntomas refractarios (sntomas que no se pueden con-

trolar a pesar de un gran esfuerzo, sin comprometer la

conciencia del paciente) y sntomas difciles (son aque-

llos que ameritan una intervencin teraputica intensiva,

ya sea desde el punto de vista farmacolgico, invasivo y

psicolgico) que ameritan ser manejados desde la pers-

pectiva de la sedacin, ya que as se aminora el impacto

emocional que dicho sntoma produce en el paciente.

En el plano de la medicina paliativa se entiende

por sedacin a la administracin de frmacos en dosis

adecuadas para disminuir o anular la percepcin por

parte del paciente de sntomas que por su intensidad

o nula respuesta al tratamiento recibido produciran un

sufrimiento innecesario. La sedacin se puede clasificar

segn:

a) Objetivo: primaria (cuando se busca como finalidad)

o secundaria (como efecto secundario de un trata-

miento).

b) Temporalidad: sedacin continua (sin periodos de

alerta o de despertar) o sedacin intermitente (con

periodos de alerta o periodos despierto).

c) Intensidad: sedacin profunda (no se puede hablar

con el paciente) o sedacin superficial (se puede

hablar con el paciente).

Entre los sntomas que se han identificado como los

causantes de iniciar una sedacin podemos mencionar la

disnea, el delirium, el dolor, la hemorragia incontrolable,

el sufrimiento psicolgico. Para poder aplicar dicha seda-

cin resulta esencial explicar ampliamente al paciente (si

es posible por su estado clnico), a su representante legal

o a su familia lo que implica dicho procedimiento para

obtener un consentimiento.

Ahora que se tiene un concepto general de lo que

conlleva la sedacin en el campo de la medicina palia-

tiva, es posible ahondar en el aspecto tico. Se deben

tomar en cuenta cuatro principios bsicos:

a) No maleficencia. Es el mandato de respeto a la vida,

la salud, la integridad fsica y la evolucin natural de

las personas. En palabras ms claras, es la no apli-

cacin de medidas desproporcionadas que no traen

ningn beneficio (ensaamiento teraputico).

b) Justicia. Todas las personas tienen igual dignidad y

merecen la misma consideracin y respeto. Esto impli-

ca ofrecer iguales cuidados en el momento preciso y

atencin de calidad.

c) Autonoma. El paciente tiene derecho a decidir y para

ello debe estar bien informado. La conspiracin del

silencio (o no querer decirle nada al paciente sobre

su situacin) atenta contra este principio.

d) Beneficencia. Es la exigencia tica para que los pro-

fesionales de la salud pongan sus conocimientos y

su dedicacin al servicio del enfermo para lograr su

bienestar.



Al hablar de estos aspectos no se puede pasar por alto

el principio del doble efecto. En el acto de la sedacin hay

implcitos dos efectos: uno beneficioso (que sera lograr el

alivio del sufrimiento) y uno negativo (que sera la dismi-

nucin parcial o total de la conciencia), pero tenemos que

distinguir la consecuencia de ese acto y la intencin del

mdico. No se puede considerar como efecto negativo la

muerte del individuo al instaurar la sedacin, ya que antes

hemos tenido bien claro que es un paciente terminal y que

igual morir por la evolucin natural de la enfermedad o

por sus complicaciones.

Para que este principio del doble efecto sea ticamen-

te aceptable debe permitir que la accin sea de carcter

beneficioso o neutro, que la intencin del mdico sea

la correcta (buscar el efecto positivo), que exista una

proporcin o equilibrio entre los dos resultados y que el

efecto beneficioso no sea causado por uno negativo. Una

vez que el aspecto tico sea claro, no es difcil compren-

der que legalmente en nuestro pas no es permitida la

muerte asistida o eutanasia. Es fcil confundir la sedacin

con la eutanasia, ya que etimolgicamente la eutanasia

significa un buen morir (eu: bien y thanatos: muerte).

Por ello, hay que hacer una diferenciacin entre seda-

cin y eutanasia, que radica en lo siguiente:

a) Intencin. En la sedacin se busca el alivio del sufri-

miento, mientras que en la eutanasia se busca la

muerte para liberar al paciente de su sufrimiento.

b) Proceso. En la sedacin se usan frmacos y dosis regu-

ladas para cada paciente para el alivio del sntoma

que indujo a este acto, lo cual se monitoriza en forma

peridica, mientras que en la eutanasia se utilizan

frmacos o combinaciones a dosis letales

c) Resultado. En la sedacin el parmetro de respuesta es

el alivio del sufrimiento, en tanto que en la eutanasia

el parmetro de respuesta es la muerte.

Los derechos a los cuales es merecedor todo paciente

que sufre una enfermedad mortal son los siguientes:

1. Ser tratado como un ser humano hasta el fin de su

vida.

2. Recibir una atencin personalizada.

3. Participar en las decisiones que afecten a los cuidados

que se le van a brindar.

4. Que se le proporcionen los medios necesarios para

combatir el dolor.

5. Recibir una respuesta adecuada y honesta a sus dudas.

6. Mantener su jerarqua de valores y no ser discrimina-

do porque sus decisiones sean diferentes a las de sus

cuidadores.

7. Mantener y expresar su fe.

8. Ser tratado por profesionales competentes y que le

ayuden a enfrentar su muerte.

9. Recibir el consuelo de su familia y amigos que desee

que lo acompaen.

10. Morir en paz y con dignidad.

Al haber aclarado varios de estos aspectos, poco o mal

entendidos anteriormente, se puede decir que s es posible

morir en paz, tranquilamente y con la dignidad que merece

todo ser humano, con lo cual se pueden olvidar pocas

pasadas en las cuales se pronosticaba un sufrimiento impo-

sible de soportar para el paciente y un recuerdo imborrable

para la familia; se concluye que los conceptos agona y

muerte asistida (eutanasia) son completamente incompati-

bles y no afines, como el agua y el aceite. Los beneficios y

bondades de la medicina paliativa ayudan a forjar un futuro

prometedor a todo paciente que padece una enfermedad

terminal.


Autores:Juan Rogelio Milans, profesor adjunto de traumatologa y ortopedia del Hospital Julio Trigo, CubaWilfredo Acosta Rivera, mdico cirujano y jefe del Servicio de Medicina Natural del Hospital Municipal De Niquero, CubaEdilberto Trinchet Ayala, especialista de segundo grado en ortopedia y trau-matologa. Profesor asistente. MsC en medicina tradicional y natural. Jefe del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital General Universitario V. I. Lenin, Holgun, CubaFrank Hernndez Rosales, jefe del Servicio de Biomedicina, Centro Internacional del Ozono, Cuba

e realiz un estudio observacional, prospectivo,

aleatorio y longitudinal previo consentimiento

informado de la totalidad de pacientes envia-

dos al Centro Mdico Cubano de Tratamiento al Dolor

en Buenos Aires y el Centro de Medicina Alternativa del

Municipio de Niquero, provincia Granma, Cuba, con

diagnstico de artrosis degenerativa de rodillas, atendidos

desde enero del 2001 hasta diciembre del 2006. A estas

personas (321) se les aplic tratamiento con ozono, segn

normas del Centro Internacional del Ozono de Cuba. Los

objetivos fueron determinar los resultados de la ozono-

terapia en la artrosis degenerativa de la rodilla, distribuir

a los pacientes tratados segn la edad y conocer la exis-

tencia de complicaciones. Se efectu una consulta inicial

para valorar a cada paciente y elaborar un formulario; se

aplicaron entre cinco y siete sesiones de ozonoterapia con

la metodologa correspondiente y una valoracin final en

consulta. Se procesaron los datos y se llev a cabo un

anlisis estadstico de los resultados mediante las pruebas

de contraste de hiptesis. Se obtuvo 88.4% de resultados

satisfactorios. La ozonoterapia result ser un mtodo de

tratamiento de utilidad en la artrosis degenerativa de la

rodilla.

Palabras clave. Ozonoterapia, artrosis degenerativa de

la rodilla.

IntroduccinLa ozonoterapia es una terapia natural que consiste en

la aplicacin de una mezcla de oxgeno (O2) y de ozono

(O3). Fue utilizada por primera vez en Cuba, en 1981,

cuando fue probada la efectividad de este agente como

bactericida en la desinfeccin de agua potable contamina-

da, aunque la historia ya describe su uso en la medicina

S

ABSTRACT

The ozonotherapy/Results of the treatment in patients with symptomatic degenerative arthrosis of the knee We made an observational and random study, previous consent informed, in 321 patients with Knees arthrosis diagnosis, carried out from January, 2001 to December, 2006, in the centre Cuban Doctor of Treatment to the Pain in Buenos Aires and the Alternative Medicine Centre of the Municipality of Niquero, Cuba. The patients were male and female between the 50 to 90 years old, to which were applied a 10 cc Ozone injection in the external infero edge - of it labels it, at a 24 mcg/ml concentration, and in a two sessions per week frequency according to the Cubas Ozone International Centre standards, the results found in this study were evaluated according to criteria created on the matter, expressing my experience in demonstrative charts and some observations as conclusions of the study.

La ozonoterapia/Resultadosdel tratamiento en pacientes

con artrosis degenerativa sintomtica de la rodilla




desde inicios del siglo XX. Actualmente, el ozono es reco-

nocido como el agente antimicrobiano ms efectivo para

estos fines, a lo que se le suma la inexistencia de efectos

adversos txicos en sus residuos. Ya en 1986, se crea la

primera sala experimental de ozonoterapia en Ciudad de

la Habana, donde se desarrollaron tratamientos para enfer-

medades aparentemente no relacionadas entre s.3 Se le

han atribuido, adems, efectos sobre la microcirculacin,

como estimulador del proceso oxidativo, con efecto anti-

inflamatorio y analgsico al influir en el metabolismo del

cido araquidnico, pero aun en la literatura mundial es

una incgnita cmo acta en el plano articular.

Se sospecha, segn lo revisado, que puede interactuar

con el mucopolisacrido con la incorporacin de agua

y con ello mejorar el estado del cartlago3, 4 o tal vez

sobre el proceso inflamatorio articular. El doctor Miguel

Velzquez Blanco (Sociedad Brasilea de Ozono), de la

Clnica Neurocentro de Paraguay, plantea que:

El ozono inhibe la alta tasa de xido ntrico, respon-

sable de la muerte celular programada de las clulas

del cartlago (apoptosis).

Inhibe las citocinas proinflamatorias causantes de la

inflamacin y de que se produzca xido ntrico.

Limpia la rodilla de sustancias llamadas detritos y

fragmentos de cartlago que aumentan los procesos

destructivos.

Mejora la revascularizacin.

La artrosis es una enfermedad articular no inflama-

toria representada por un desgaste o envejecimiento de

la articulacin.1 En el caso de la rodilla se le llam en

algn momento gonalgias de la menopausia por ser ms

frecuente en mujeres que en hombres.2 Es una patologa

que provoca con mayor incidencia y en gran medida un

deterioro de la calidad de vida en los pacientes de la

tercera edad debido al dolor y limitacin de los movi-

mientos de la rodilla, as como de las actividades que

en general desarrollan. Por ser muy comn en nuestra

poblacin y constituir una de las principales causas de

consulta externa, nos sentimos motivados para la realiza-

cin de este trabajo.

Algunos reportes mdicos En 1997, el doctor Escarpenter, en Cuba, public el

tema Resultados en la osteoartrosis de la rodilla con

infiltraciones de ozono.

En 1998, el doctor E. Riva San Severino, de la

Universidad de Bolonia, Italia, se refiri al tratamiento

de la gonartrosis por terapia local con oxgeno-ozono.

En 2005, el doctor Eraclio Delgado, de Cuba, habl

de la ozonoterapia intraarticular en la enfermedad

artrsica de rodilla.

En 2007, el doctor Enrique Bertosi, de la Clnica

Bersant, Santiago de Chile, public un artculo sobre

artrosis de rodilla y ozono mdico.

Objetivos

General

Contribuir al conocimiento de la aplicacin de la ozo-

noterapia en la artrosis de la rodilla.

Especficos

1. Distribuir a los pacientes tratados segn la edad.

2. Mostrar la mejora evolutiva del dolor articular.

3. Conocer la existencia de complicaciones.

Figura 1. Descripcin de artrosis degenerativa de rodilla



4. Determinar los resultados de la ozonoterapia en la

artrosis de la rodilla.

Mtodo- Estudio observacional, prospectivo, aleatorio y longitudinal.

- Pacientes mayores de 50 aos, grupo de estudio: 321 casos.

- Centro Cubano de Tratamiento al Dolor, Buenos Aires.

- Centro de Medicina Natural y Tradicional, municipio

Niquero, Granma Cuba.

- Consentimiento informado y anexo con datos persona-

les y generales de los pacientes.

Metodologa mdica- Asepsia y antisepsia de la zona.

- Inyeccin en borde infrarrotuliano externo con jerin-

ga de 10 ml y aguja 23 G.

- Inyeccin de una masa de 10 ml de ozono a una

concentracin de 24 mcg/ml con equipo ozomed del

Centro Internacional de Ozono, Cuba.

- Se les aplic como mximo entre cinco y siete sesio-

nes a razn de dos por semana y seguimiento al mes,

a los dos y tres meses de la ltima sesin.

Criterios de inclusinComo criterios de admisin de los pacientes para el estu-

dio se tomaron en cuenta los siguientes aspectos:

Pacientes mayores de 50 aos.

Sexo masculino o femenino.

Pacientes activos laboralmente o no.

Diagnstico de artrosis de la rodilla.

Consentimiento libre e informado.

Con independencia del tiempo de evolucin de la sin-

tomatologa y tratamiento realizado anteriormente.

Deformidad angular de la rodilla en varus o valgus no

mayor de 140.

Criterios de exclusin Pacientes con otras enfermedades en fase aguda o

subaguda.

Tumoraciones malignas o fases terminales de enfer-

medades.

Padecimientos de los rganos hematopoyticos o de

la sangre.

Afecciones hemorragparas.

TB de cualquier localizacin.

Hipertensin arterial descompensada.

Enfermedades cardiovasculares descompensadas.

Insuficiencia renal o heptica.

Osteomielitis.

Vrices muy voluminosas.

Diabetes mellitus descompensada.

Edades muy avanzadas (ms de 90 aos).

Evaluacin de los resultadosSe realiz tomando en cuenta los siguientes aspectos

bsicos que deben estar presentes en su totalidad en

Foto 1. Equipo ozomed Cuba

Foto 2. Inyeccin Intraarticular de ozono




cada paciente evaluado, segn correspondiese a una u

otra clasificacin en dos grupos:

Satisfactorio Disminucin del dolor en ms de cinco puntos segn

la escala EVA.

Mejora de la funcin articular en ms de 50%.

Reduccin o eliminacin del consumo de medica-

mentos analgsicos y AINE.

Reincorporacin laboral o capacidad para realizar

actividades domsticas.

No satisfactorio Dolor sin modificaciones o disminucin del mismo

menos de cinco puntos segn EVA.

Funcin articular limitada o mejora menor a 50%.

Sin reduccin del consumo de medicamentos analg-

sicos o AINE.

Tabla 1. Edades y nmero de casos del estudio

Edad Nm. de casos %

51 a 60 151 47.04 61 a 70 93 28.97 > 70 77 23.98

Total 321 100

Tabla 2. Valoracin segn la escala EVA

7 - 9 5 - 7 < 5 175 108 38

Total 321 321 321

Tabla 3. Reacciones indeseables Nm. de casos %

Sepsis local 0 - Dolor posaplicacin 29 9.03 Otros 0 -

Tabla 4. Estado al final del tratamiento Nm. de casos %

Satisfactorio 283 88.1 No satisfactorio 38 11.8

Total 321 100




Incapacidad para el trabajo. Pobre desarrollo de acti-

vidades domsticas.

Para evaluar el comportamiento del dolor se utiliz la

escala analgica visual de puntuacin del dolor de 0 a 10

centmetros de longitud. Para valorar la funcin articular

se us un gonimetro para medir la amplitud del arco

articular.

Una vez recogida la informacin necesaria se realiza-

ron revisiones de la misma para detectar posibles errores

y se procedi a su computacin. Una vez computada se

llev a cabo la tabulacin en tablas. Finalmente, se elabor

un anlisis integral comparativo de la literatura existente.

Dado el hecho de que no existen posibilidades de

disponer de un grupo control histrico que estuviese

formado por un conjunto de pacientes pertenecientes

a un estudio previo, efectuado con la aplicacin de la

ozonoterapia en pacientes en nuestro medio (especfica-

mente con el ozono que se aplica en nuestro centro) que

nos sirviera como estudio comparativo con los resultados

obtenidos en el presente trabajo, consideramos necesa-

rio consignar como grupo control al mismo grupo de

pacientes tratados.

Para el anlisis de los resultados se emple un orde-

nador con la ayuda de un paquete estadstico del Centro.

Se utilizaron tcnicas de la estadstica descriptiva y las

pruebas no paramtricas de significacin estadstica o de

contraste de hiptesis de Chi cuadrado, Q de Cochram y

McNemar.

Resultados y comentariosEn la Tabla demostrativa 1 se observa que en la mues-

tra se vieron afectadas las edades entre 51 y 60 aos,

151 casos (47.04%) y el intervalo entre 61 a 70 aos, 93

pacientes (28.97%) y luego los mayores de 70 aos con

77 casos (23.98 %). No es un dato distintivo con el resto

de los estudios consultados, pues son las edades donde

este fenmeno se desarrolla con plenitud.

Estado evolutivo altratamiento segn EVAPodemos observar cmo durante el desarrollo del tra-

tamiento y mediante el uso de la escala de valoracin

subjetiva del dolor EVA, del total de casos, 176 pacientes

refirieron estar en la escala de entre siete a nueve puntos,

108 entre cinco a siete puntos de EVA, y 38 casos dijeron

estar por debajo de cinco puntos o igual; a stos se les

recomend un AINE conocido por ellos o alguna otra tera-

putica convencional ortopdica.5 Estos datos coinciden

en lo general con las casusticas de los autores consulta-

dos al efecto (Tabla 2).

Nmero de casosEn nuestra observacin (Tabla 3) y durante los tratamien-

tos slo 29 pacientes (9.03%) refirieron haber sentido

incremento momentneo del dolor durante la aplicacin y

unas horas ms en el da de la aplicacin, no hubo sepsis

ni otros efectos indeseables. Cabe destacar la importancia

que le dimos a la ya conocida regla de la asepsia y anti-

sepsia de la zona a inyectar.

Al final del estudio realizado, y segn los parmetros

de valoracin empleados por el grupo de trabajo parti-

cipante, obtuvimos 283 casos (88.1%) catalogados como

satisfactorios y 38 pacientes (11.8%) con categora de

no satisfactorio. Nuestros datos tambin coinciden con

los estudios consultados y expresados en las referencias

bibliogrficas de este informe (Tabla 4).7, 9, 11

Podemos concluir, luego de largas reflexiones y revi-

siones de este grupo de trabajo, que este mtodo puede

ocupar un espacio en el arsenal teraputico en la enti-

dad mdica de la artrosis de rodilla, sin considerarla una

panacea, pero s un arma que tal vez ayude a brindarle

de forma temporal una mejor calidad de vida al paciente

de la tercera edad temprana o tarda, sin sobreaadir

lesiones locales o generales a los mismos.



Estimado mdico, cualquier duda,comentario o sugerencia sobre

esta publicacin envela al correo electrnico: [email protected]

Vistenos en Internet en los sitios:www.imbiomed.comwww.intramed.net

www.latindex.unam.mx


Referencias bibliogrficas

1. Ventafrida M, Grles T. Impact of the cancer pain. J Med Pain 2000;34-41.2. Prevalencia del cncer torcico. Publicacin del Instituto Nacional de Referencia

Epidemiolgica, marzo 1999.3. Torres LM. Management pain. Masson, 1998; 456-460.4. Lpez P, lvarez M. Perioperative factors in pnuemonectomy. Arch Bronconeumonalogy

2000 may, 36(5); 251-256.5. Puntoni R, Cappi M. Cancer incidence and mortality in the ederly. Cancer complilation

1996 (2 suppl):11-13.6. Jones DR, Detterbeck FC. Pancoast tumors of the lung. Curr Lung Cancer 1998

Jul.4:191-197.7. Bruera E, Shmitz B.The frecuency and colaterals effects opioids in patients with

cancer pain. J Pain 2000 may;19(5):357-362.8. Mercadante S, Casuccio A. Opioids responsiveness-in advanced cancer without adic-

tion. J Pain England 2000 jul;20(1):27-33.9. Oura S, Yoshimasu T. Intrapleural catheter in management cancer pain. J Japan Med

Pain 2000 jul. 23;234-237.

La ozonoterapia/Resultados del tratamiento en pacientes con artrosis degenerativa

sintomtica de la rodilla


1. Balibrea CJ. Traumatologa. Marban Libros, S. P. 3547-3555. Madrid- Espaa 2003.2. Ramos VA. Traumatologa y ortopedia. Segunda edicin. Editorial Atlante. P. 861-865.

Buenos Aires, 2006.3. Mazzey JA. Biblioteca de Medicina. lX Reumatologa. El Ateneo P. 230-236. Buenos

Aires, 1991.4. Ciencias biolgicas vol. 29, nm 3. sept-dic, 1998. Revista CENIC. La Habana. Cuba.5. Cans M.A. Efectos teraputicos del cido hialurnico intraarticular en la patologa

degenerativa de rodilla. Vll Reunin de la Sociedad de Dolor Espaola. Valencia, 2004.6. www.doctorponce.com/index.php Documento electrnico 2004.7. Delgado RE, et al. Ozonoterapia Intraarticular en la enfermedad artrsica de rodilla.

Rev Cubana Ortopedia y Traumatolog vol. 19 N.1 Cuba. Ene-jun 2005.8. Hernndez CI, et al. Artrosis de rodilla. Un problema creciente. Rev Cubana de

Reumatologa Vlll (9-10) 2006.9. Escarpenter JC, et al. Resultados teraputicos en la osteoartrosis de la rodilla con

Infiltraciones de ozono. Rev. Cubana Investi Biomed. 16(2); 124-132;1997.10. [email protected] Tratamientos del dolor sin frmacos. Marbella. Mlaga 2006,

documento electrnico.11. Validacin del Womac Per. introduccin y planteamiento del problema. Rev Peruana

Reumatologa vol. 5 nm. 1 de 1999, Lima Per.

Amiloidosis heptica


1. Schiff L. Diseases of the liver. Seventh edition. J. B. Lippincott Company. 1993; vol. 2:1465-1479.

2. Rodero AC, Bueno LlJ, Lpez BF, et al. Carta al director. Pseudooclusin intestinal y hemorrgica digestiva fulminante secundaria a amiloidosis. Rev Esp Enf Dig 2004; 96(5):354-356.

3. Nicasio HR. Amiloidosis. Rev Fac Med 2005; 6(1):3-7. 4. Ariza AR, Barile FL. Amiloidosis. Rev Mx Reumat 2003; 18(5):3003-307.5. United Kingdom Myeloma Forum. BJH. Guideline 2004; 10(1111):1365-2141.6. Montero C. Aspectos histoqumicos del amiloide en un caso de amiloidosis secunda-

ria. Rev Med Hondur 1969; 37:144-151.7. Falcn B. Afectacin multiorgnica por amiloidosis primaria. A propsito de un caso.

Medicritic 2006; 3(2):61-67.8. Diez MS, Snchez E, Cubiella J, Armesto A, Vega M. Amiloidosis heptica como forma

de presentacin de Mieloma. Abstrac.9. Lovar LB, Persey MR, Madhoo S, Pepys MB, Hawkins PN. The liver in systemic amyloi-

dosis: insights from 123I serum amyloid P component scintigraphy in 484 patients. Gut 1998; 42:727-734.

10. Goergen TG, Taylor A, Alazraki N. Lack of gallium uptake in primary hepatic amyloidosis. Am J Roentgenol 1976; 126: 1246-1248.

11. Gertz MA. Diagnosing primary amyloidosis. Mayo Clin Proc 2002; 77:1278-1279.12. Grateau Gilles. Amyloidoses. Orphanet encyclopedia 2005 ;1.

Agona y muerte asistida: son conceptos compatibles en la actualidad?

Bibliografa

1. Belloch JA. Debate sobre la eutanasia. Ediciones Planeta, Barcelona 2001. 2. Porta J, Guinovart C, Ylla-Catal E, Estibalez A, Grimau I, Lafuerza A, Nabal M, Sala C,

Tuca A. Definicin y opiniones acerca de la sedacin terminal: estudio multicntrico catalano-balear. Medicina Paliativa, Madrid 1999, 6:3; p. 108-115.

3. Herranz G. Comentarios al Cdigo de Etica y Deontologa Mdica de la Organizacin Mdica Colegial. EUNSA, Pamplona 1992.

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