INTRODUCCINLa duracin promedio del embarazo humano es de 280 das (40 semanas). El periodo de gravidez se divide en trimestres, los cuales son: primer trimestre, desde la concepcin hasta la semana 13.5; segundo trimestre, de la semana 13.6 a la 27; tercer trimestre, de la semana 27.1 al final de la gestacin.1 Existen signos y sntomas caractersticos de cada etapa: primer trimestre, suspensin de menstruacin, nuseas, vmitos, sensacin de hormigueo y aumento en las glndulas mamarias y cambios del tero; segundo trimestre: percepcin de movimientos fetales, contracciones uterinas, palpacin e identificacin del feto, ruidos cardiacos fetales y cambios drmicos; tercer trimestre: amenorrea continua, contracciones uterinas ms apreciables, aumento de molestias plvicas y menos compresin del abdomen.RESUMENEl embarazo es un estado fisiolgico modificado, en el cual el organismo materno sufre una serie de ajustes hormonales, cardiovasculares, respiratorios, urinarios, gastroenterolgicos y estomatolgicos, todas estas alteraciones temporales de adaptacin para la madre, necesarias para dar cabida al feto que se desarrolla, procurando su bienestar. La mujer embarazada por ser considerada desde el punto de vista odontolgico como poblacin de alto riesgo, debe ser atendida de manera prioritaria desde el punto de vista preventivo y curativo por el odontlogo. La paciente gestante aunque no est mdicamente comprometida, plantea al odontlogo consideraciones especficas de tratamiento. Se debe administrar cuidado dental teraputico a la madre sin afectar de modo adverso al feto en desarrollo. Objetivo: Disear un protocolo para la atencin odontolgica de la gestante sana y guiar su enseanza a travs de la metodologa del aprendizaje basado en problemas. Metodologa: Se realiz una investigacin de tipo documental, descriptiva, no experimental. Se elabor un protocolo tomando en cuenta los cambios fisiolgicos ocurridos durante el embarazo y los procedimientos y frmacos utilizados de seguridad para la gestante y el embrin, de igual modo se elabor una gua dirigida a los docentes donde se recomienda la enseanza del protocolo a los estudiantes a travs de de metodologa del aprendizaje basado en problemas.

Palabras clave: manejo Odontolgico durante el embarazo

ABSTRACTPregnancy is a modified physiological state in which the womens organism undergoes a series of hormonal, cardiovascular, respiratory, urinary, gastroenterological and stomatological changes, which are considered as temporal and necessary alterations for the adaption of the mother and welfare of the fetus. Pregnant women, considered as a high risk population, must be treated properly from the preventive and curative point of view by the dentist. Although pregnant women may not be medically committed, they need specific considerations of treatment. Therapeutic oral care must be applied on pregnant women without affecting the growth of the fetus. Objective: Design a protocol for the odontological attention of pregnant women and carry out its application through the methodology of the learning based on problems. Methodology: some documental, descriptive and non-experimental research has been done. A protocol was also done taking into account the physiological changes observed during pregnancy and the procedures and drugs supplied for the safety of the pregnant women. Likewise, a guide for teachers was made where the application of the protocol on students is recommended through the methodology of the learning based on problems.Keywords: Dental management during pregnancyJustificacin:Consideramos que la mujer embarazada debe ser atendida bajo un protocolo de manejo bien definido, debido a que su condicin se puede ocasionar problemas de salud a la madre y/o malformaciones de carcter irreversible en el feto.Es importante proporcionar un cuidado, diagnostico atencin especial para evitar la aparicin de infecciones orales agudas o procesos dolorosos que involucren el bienestar materno fetal.

MARCO TEORICO Durante el trascurso del embarazo pueden haber factores que puedan conllevar a que existan alguna alteracin en el feto entre los cuales pueden estar :Agentes InfecciososEntre los agentes infecciosos capaces de causar anomalas tenemos: La Rubola, El citomegalovirus, El herpes simple, La varicela, El virus de la inmunodeficiencia humana (H.I.V), De igual modo tenemos virus como: el sarampin, la parotiditis, la hepatitis, la poliomelitis, Coxsackie e influenza cuyo ndice de malformaciones como consecuencia de la exposicin a estos agentes es muy reducido o nulo. Radiacin:La radiacin ionizante mata rpidamente las clulas que se encuentran en proliferacin. Por ende, es un potente teratgeno que produce prcticamente todo tipo de anomalas congnitas segn la dosis y el estadio de desarrollo del producto de la concepcin en el momento de la exposicin. La radiacin es tambin un agente mutgeno y puede provocar alteraciones genticas de las clulas germinales con las consiguientes malformaciones. Por eso la madre debe usar su respecto chaleco de plomo .

Agentes Qumicos:Es difcil valorar el papel de los agentes qumicos y de los frmacos en la produccin de anomalas en el ser humano por dos razones: porque la mayor parte de los estudios son retrospectivos y dependen de la memoria de la paciente para determinar los antecedentes relacionados con la exposicin a ellos, y por la gran cantidad de agentes farmacuticos que utiliza la mujer embarazada. medicamentos con potencial teratgenico son los anticonvulsivantes como La Difenilhidantona (Fenitona), cido Valproico y Trimetadiona, usados por las mujeres epilpticas. Los antipsicticos y ansioliticos como La Fenotiazina, Litio, Meprobano, Clodiazepxido y diazepan (Valium) tambin son considerados con alto potencial. CUADRO DE FARMACOS QUESE PUEDEN Y NO USAR EN GESTANTES

Farmacologa Perinatal Para la utilizacin de frmacos en el embarazo es importante evitar la induccin de alteraciones en el producto de la gestacin y la generacin de ansiedad materna despus de la exposicin a medicamentos que puedan conducir a la mujer a considerar la terminacin del embarazo.ANTIBITICOS:Ampicilina: Es un antibitico bactericida penicilnico semisinttico, de amplio espectro y activo por va oral; acta inhibiendo la ltima etapa de la sntesis de la pared celular bacteriana, unindose a protenas especficas de la pared celular. No cruza la barrera placentaria y durante el embarazo es eliminada por va urinaria dos veces ms rpido, por lo que la dosis utilizada en infecciones sist- micas debe ser el doble de la que se utiliza en mujeres no embarazadas. Est contraindicada en pacientes con alergias conocidas a penicilina.Amoxicilina: es un antibitico similar a la ampicilina; acta contra un amplio espectro de microorganismos, tanto gram positivos como gram negativos; no es estable frente a betalactamasas. Impide la correcta formacin de las paredes celulares. Se absorbe rpidamente en intestino delgado y es eliminado por la orina, igual que la ampicilina. Est contraindicado en pacientes alrgicos a penicilinas. Se clasifica en la categora B de riesgo para el embarazo; no es teratognico; se considera frmaco seguro durante el embarazo; se puede excretar en la leche materna en pequeas cantidades y puede producir salpullido, diarrea o superinfecciones en los lactantes.Cefalosporinas: son antibiticos especialmente tiles para el tratamiento de infecciones en el embarazo. Todas atraviesan la barrera placentaria y su vida media puede ser ms corta en el embarazo por el aumento de la filtracin renal. No se han observado efectos adversos ni teratognicos en recin nacidos. Son medicamentos de primera eleccin durante el embarazo, categora B (Food and Drugs Administration). Existen de primera a cuarta generacin.Eritromicina: es el antibitico de eleccin cuando existe alergia a las penicilinas, de uso muy seguro en el embarazo; es mal tolerada ya que la dosis usual produce trastornos gastrointestinales, lo que aminora su cumplimiento; suele unirse a protenas, y por ello se alcanzan cifras bajas en el feto; debe evitarse la sal de estolato de eritromicina, ya que se ha encontrado que produce hepatotoxicidad materna.Clindamicina: pertenece al grupo de medicamentos denominados macrlidos y lincosamidas. Este frmaco atraviesa la placenta; no se ha establecido la seguridad de su uso durante el embarazo y en recin nacidos, por lo que no se recomienda durante el mismo, a no ser que su mdico lo estime conveniente. Tambin pasa a la leche materna, por lo que, durante la lactancia, debe ser utilizada solamente tras una evaluacin del riesgo/beneficio por parte de su mdico.ANALGESICOS :Paracetamol o acetaminofeno : (analgsico y antipirtico de eleccin en el embarazo): alivia el dolor y disminuye la temperatura en caso de fiebre; a dosis teraputicas y por corto tiempo es inocuo, atraviesa la placenta; pero su accin teratognica no est comprobada; la sobredosis materna puede dar alteraciones renales fetales y/o necrosis heptica. cido acetil-saliclico: se ha asociado con la incidencia de fisuras bucales, muerte intrauterina, retardo del crecimiento e hipertensin pulmonar; el mecanismo propuesto para explicar estos hallazgos est relacionado con la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Las compaas farmacuticas que fabrican AINES indican que estos frmacos no deben usarse durante el embarazo.ANESTSICOS LOCALES Bupivacana: Tiene menor nivel plasmtico en la sangre fetal por su unin a las protenas plasmticas de la sangre materna, por lo que el hgado fetal realiza un mnimo de trabajo en metabolizar este agente. Lidocana: Es el anestsico ms utilizado en la mujer embarazada que requiere tratamiento dental.MANEJO ODONTOLOGICOEl objetivo ms importante en planificar el tratamiento odontolgico para una paciente gestante es establecer un medio oral saludable y un nivel ptimo de higiene bucal. Bsicamente consiste en un programa de control de placa, el cual minimizar la exagerada respuesta inflamatoria de los tejidos gingivales hacia los irritantes locales junto con los cambios hormonales. Se debe ensear, reforzar y monitorear las tcnicas de cepillado y de higiene bucal, el asesoramiento diettico, con un nfasis en limitar la ingesta de carbohidratos refinados. En caso de ser necesario y cuando sea posible se realizarn alisados y curetajes radiculares, adems de profilaxis.El nivel preventivo durante esta etapa es fundamental que un protocolo preventivo en la gestante debe incluir los siguientes rubros:a) La paciente debe entender el concepto de prevencin y comprometerse con un programa de control personal de placa bacteriana. Nunca ser suficiente hacer destacar la importancia del uso de tcnicas adecuadas de cepillado e hilo dental para el control de la placa dentobacteriana.b) No es recomendable en todos los casos la administracin de fluoruros por va oral en la paciente gestante, por el hecho de que no esta comprobada de manera absoluta su efectividad en los dientes del nio. Puede ser contraproducente su empleo en poblaciones en las que el fluor esta agregado al agua de consumo.c) Los depsitos supragingivales e infragingivales deben ser eliminados de la boca de la gestante o futura madre que ha programado embarazarse.d) Debe vigilarse la dieta de la paciente embarazada procurando disminuir el consumo de azucares.e) Es necesario eliminar todas las lesiones cariosas nuevas y reemplazar todas las restauraciones defectuosas.f) Si fuera conveniente y oportuno deben llevarse a cabos la elaboracin de prtesis, procedimientos quirrgicos menores o ambos.Alteraciones periodontalesUna parte de las pacientes gestantes padecen algn tipo de patologa periodontal, la ms prevalente la presencia de clculo y bolsas moderadas o bien hemorragia al sondaje conocida como gingivitis del embarazo.Alteraciones en la mucosa oralSe refiere, sobre todo, al denominado granuloma de la embarazada. El embarazo puede dar origen a la formacin de crecimientos de tipo tumoral, pulis, a lo largo del margen gingival. La frecuencia vara del 0 al 5% con preferencia por el maxilar superior. Suele surgir durante el segundo trimestre y a menudo, muestra rpido crecimiento sin llegar por lo general a los 2 cm de dimetro. Tras el parto, el granuloma cede espontneamente y a veces desaparece por completoAlteraciones dentariasNo hay evidencias claras de que a lo largo de la gestacin se produzca un prdida de calcio como consecuencia de las demandas fetales, por lo que no hay razones para pensar que puedan aparecer ms caries que las debidas al abandono de la higiene oral o a un aumento exagerado en el consumo de dulces.PROCEDIMIENTOS QUE SE DEBEN REALIZAR PORTRIMESTRES

Posicin del silln dental por tri mestre Durante la atencin odontolgica de la embarazada es importante la posicin de la paciente; por ello, las posiciones del silln varan dependiendo el trimestre del embarazo. En el primero, es recomendable colocarlo a 165o, en el segundo 150o y en el tercer trimestre a 135Programacin del TratamientoLa planificacin del tratamiento odontolgico de la gestante debe incluir los siguientes aspectos: La relacin de la salud bucal de la madre con la salud fetal. (Asociacin de enfermedad periodontal con partos pretermino con la preeclampsia. Atencin Preventiva individualizada que incluya instrucciones de la higiene oral para la disminucin de los Streotococcus mutans y la disminucin de la transmisin posparto. (Madre-hijo) Condiciones dietticas (mantenimiento de una dieta saludable, disminucin de la exposicin a alimentos cariogenicos). Cambios orales secundarios al embarazo. Gua anticipada para el cuidado bucal del recin nacido.Primer TrimestreEl Primer trimestre es el periodo ms susceptible al desarrollo de malformaciones, debido a que en esta etapa se desarrollan los rganos y sistemas del feto, por lo que es recomendable que el odontlogo lmite en lo que pueda el empleo de radiografas. Posterior al mismo, el desarrollo fetal, consiste en crecimiento y maduracin exclusivamente, amplindose las posibilidades tanto en la prescripcin farmacolgica como en la solicitud de exmenes radiogrficos, sin que exista peligro ni para la madre ni para el feto. La atencin odontolgica durante este periodo debe postergarse debido a la vulnerabilidad del feto; Entre los procedimientos recomendados durante este periodo tenemos: Control de placa, instrucciones de higiene bucal, Tratamiento periodontal conservador (alisado, curetaje, pulido) y atencin de urgencias nicamente en caso que se presenten. Segundo TrimestreEs el periodo ideal para llevar a cabo procedimientos de tipo electivo, ya que durante los primeros tres meses son frecuentes las nauseas y el vmito, y en las ltimas etapas de la gestacin la madre no se siente cmoda en casi ninguna posicin, por lo que se recomienda en esta poca actividades operatorias sencillas. El segundo trimestre es el perodo ms seguro para realizar el cuidado bucal rutinario. Hay que poner nfasis en controlar las enfermedades activas y eliminar los problemas potenciales que podran aparecer al final de la gestacin o en el posparto inmediato, ya que suele ser difcil el tratamiento en estos periodos. Es importante posponer para despus del parto la realizacin de reconstrucciones extensas o los procedimientos quirrgicos importantes, hay que tener en cuenta que la gestacin es una situacin transitoria.

Tercer TrimestreDespus de la semana 28, la posicin supina causa una marcada disminucin en el gasto cardiaco originado por la compresin ejercida por el tero sobre la vena cava inferior, pudindose presentarse el sndrome llamado de hipotensin supina. Esta compresin ocasiona una importante disminucin del retorno venoso que puede provocar signos de choque como taquicardia e hipotensin y hasta perdida de conciencia. .El Odontlogo debe tomar en cuenta la posibilidad de que, cuando atienda a mujeres embarazadas que cursen el ltimo trimestre, pueden presentar hipotensin supina; esta situacin de urgencia puede evitarse, ya que con solo modificar la posicin de la paciente en el silln dental, es suficiente. Se recomienda trabajar con ella sentada y el respaldo recto. En caso de presentarse sntomas de compresin sobre la vena cava, se debe hacer girar a la paciente sobre su lado izquierdo para liberar la circulacin y mejorar tambin la ventilacin. Se recomienda que la paciente se mueva eventualmente en el silln como medida anti compresiva.

Periodos CrticosEl periodo ms sensible para la induccin de defectos congnitos es de la tercera a la octava semana de la gestacin, (Primer trimestre) es decir el periodo de embriogenesis. Cada sistema orgnico puede tener una etapa o ms de susceptibilidad, tomando en cuenta que si bien la mayora de las anomalas se originan durante el periodo de embriogenesis, antes o despus de esta etapa pueden producirse defectos, de manera que ningn periodo de desarrollo es completamente seguro. En el segundo y tercer trimestre disminuye el riesgo de teratogenicidad, aunque ciertos medicamentos pueden interferir en este momento. Por ejemplo las Tetraciclinas. El aborto espontneo es la terminacin natural de la gestacin antes de la semana 20. Se produce en el 10 20% de todos los embarazos. Dentro de los factores que podran provocarlos se encuentran las radiaciones ionizantes, ciertos frmacos y productos qumicos, as como el estrs. Adems, es conocido que las enfermedades febriles y la sepsis pueden precipitar el aborto; por ello, es aconsejable un rpido tratamiento de las infecciones. Manejo ante una urgencia odontolgicaLos problemas agudos, como pulpitis y abscesos que causan dolor, fiebre, inflamacin, deben solucionarse en cualquier etapa de la gestacin para no agregar una carga extra de estrs y ansiedad en la paciente y el feto, lo cual puede perturbar el desarrollo fetal. Si existe necesidad de prescribir medicamentos, se debe consultar al gineco-obstetra, y tener la seguridad de cuales frmacos son los recomendados y permitidos. Debe existir una buena interrelacin entre la paciente, el obstetra y el odontlogo. El tratamiento debe de ser conservador y no debe sobrepasar un lapso de 30 minutos. El odontlogo debe intervenir el mnimo necesario para dejar a la paciente confortable, sin ningn riesgo hasta que pase el periodo de gestacin y el profesional pueda tratar el problema de manera definitiva. Emergencias obsttricas en la consulta Sndrome de hipotensin supinaTambin denominado sndrome compresivo o de la cava. Aparece cuando la paciente adopta una postura prxima a la posicin supina. El tero, aumentado de tamao, comprime la vena cava inferior de paredes blandas a nivel abdominal. Esto origina una reduccin en el retorno venoso al corazn derecho disminuyendo el gasto cardaco y la tensin arterial y provoca los sntomas clsicos del desmayo: sudoracin, nuseas, vmitos, palidez y a menudo bra-dicardia. El tratamiento consiste exclusivamente en volver a la paciente a la posicin lateral izquierda. SncopeComprende debilidad generalizada de los msculos, con incapacidad de mantenerse en la posicin de pie, aparece sensacin de prdida inminente del conocimiento. Comnmente llamado "desmayo". Entre las caractersticas que presenta tenemos: Prdida de la conciencia, Palidez y sudoracin que preceden a la prdida de la conciencia, Prdida del tono muscular, Descenso de la tensin arterial, Descenso del pulso. En cuanto al tratamiento se Colocara a la paciente en posicin horizontal, supina, con elevacin de los miembros inferiores (posicin de Trendelemburg), con lo que se favorece el retorno venoso y el flujo sanguneo cerebral. Si no responde, ser necesario intervencin mdica de urgencia. Vmito y aspiracin de contenido gstricoSe encuentra favorecido por el aumento de la presin intragstrica. Es doblemente peligroso cuando se asocia desmayo. El tratamiento consiste en la aspiracin del contenido con la paciente en decbito lateral izquierdo. Si es necesario hay que colocar sonda nasogstrica. Es preferible que las pacientes, en el ltimo trimestre del embarazo, slo tomen lquidos al menos 2 horas antes de la consulta cuando van a someterse a tratamiento dental. Inicio de las contraccionesPueden aparecer en el curso del tratamiento estomatolgico y llevar a parto prematuro. Estados emocionales intensos pueden en un momento determinado, desencadenar contracciones uterinas y precipitar el parto. El tratamiento evidentemente ser remitir a la paciente a su obstetra. CONCLUSIONES El embarazo aunque no es considerado una enfermedad representa un reto para la atencin mdica odontolgica debido a que este estado trae consigo ciertos cambios fisiolgicos adaptativos en la madre para dar cabida al feto. Entre estos cambios se encuentran alteraciones cardiovasculares, gstricas, hematolgicas, renales, bucales entre otras.

La atencin odontolgica a la gestante es un tema sumamente importante ya que estas son consideradas poblacin de riesgo debido a todas las manifestaciones o alteraciones bucales que ocurren durante el embrazo. Aunque la prctica odontolgica rutinaria no representa ningn riesgo tanto para la madre como para el futuro beb es importante que el profesional conozca todo aquellos procedimientos que puede realizar y las precauciones que debe tomar, como en el caso de las radiografas las cuales pueden ser tomadas en cualquier trimestre del embrazo siempre y cuando sean necesarias, previa colocacin del chaleco de plomo. Tambin es importante conocer las caractersticas de los principales frmacos utilizados e indicados en odontologa pare poder medicar de manera adecuada y segura a la gestante sin que represente ningn riesgo.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Olivar Bonilla A. Cambios biolgicos, psicolgicos y sociales durante el embarazo. Rev Fed Odontol Colomb 2010;61(201):55-72. Daz-Romero RM. Modelo de atencin estomatolgica durante la gravidez, primera parte. Medicina Oral Mex 1988; 8 (6): 50-51. GARBERO, (2005). Salud oral en embarazadas: conocimientos y actitudes. Acta Odontologica Venezolana. Vol 43. N2 Articulo n 17. On line: http://www.actaodontologica.com/ediciones/2005/2/salud_oral_embarazadas.asp Revisado: 15 de julio del 2010. Martnez Malav L, Salazar CR, Ramrez de Snchez G. Estrato social y prevalencia de gingivitis en gestantes. Acta Odontol Venez 2012;39(1):19-27 Gmez-Clavel JF. Manejo farmacolgico de la paciente embarazada en la prctica odontolgica. Revista de la Asociacin Dental Mexicana Mx 1999; LVI (4): 158-162.