INTRODUCCIN los Inhibidores del sistema renina angiotensina (RAS), incluso los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), bloqueadores del los receptores de angiotensina II (ARA II) e inhibidores directos de renina, comnmente se usan en el tratamiento de la hipertensin. El papel del RAS en la hipertensin y el uso de inhibidores especficos de este sistema para tratar la hipertensin sern revisados aqu.El uso de inhibidores de RAS en pacientes con enfermedad renal y la diabetes son discutidos por separado.La importancia local (es decir, el tejido) de la actividad RAS en la hipertensin baja en renina y los efectos de la angiotensina II sobre el corazn se presentan en otros lugares.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA de ANGIOTENSINCONVERTING Desde la introduccin del captopril en 1977, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se han hecho de uso comn para el tratamiento de la hipertensin y tres de sus complicaciones principales: infarto de miocardio agudo, paro cardaco congestivo, y enfermedad de rin crnica. Cincuenta a 60 por ciento de los pacientes de raza blanca tienen una buena respuesta a la monoterapia con inhibidores de la ECA, una respuesta similar a otros frmacos antihipertensivos de primera lnea. Los inhibidores de la ECA tienen las ventajas adicionales de que tiene un perfil de efectos secundarios ms favorable que los bloqueadores simpticos, betabloqueantes y diurticos, y de producir ms regresin de la hipertrofia ventricular izquierda que los bloqueadores beta.Pautas publicadas en 2009 por la Sociedad europea de Hipertensin, y en 2011 por NICE (Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clnica de Gran Bretaa), recomienda el uso del inhibidor de ECA o bloqueador del receptor de angiotensina II (ARB) en pacientes ms jvenes y no negros. Sin embargo, esta recomendacin est basada en se basa en ensayos cruzados relativamente pequeas.LAS INDICACIONES ESPECFICAS PARA EL USO Hay una serie de mbitos en los que los inhibidores de la ECA son los frmacos antihipertensivos de eleccin debido a los posibles beneficios, adems de la reduccin de la presin arterial.stas incluyen:- Paro cardaco con fraccin de la eyeccin reducida (HFrEF) -Enfermedad renal crnica -Proteinuric, tanto diabtica y no diabtica-Despus de un infarto de miocardio en la mayora de los pacientes, especialmente aquellos con insuficiencia cardaca o funcin sistlica reducida RESPUESTA ANTIHIPERTENSIVA - La disminucin de la presin arterial visto con inhibidores de la ECA parece ser debido principalmente a la disminucin de formacin de angiotensina II, pero disminucin de la degradacin de cininas podra contribuir tanto por vasodilatacin directa como por aumento de la produccin de prostaglandinas vasodilatadoras.Los pacientes negros pueden ser menos sensibles que los pacientes blancos a los IECA como la monoterapia para la hipertensin. Aunque los inhibidores de la ECA son relativamente ineficaces como monoterapia en los negros, la adicin de incluso una dosis baja de un diurtico de tiazida a un inhibidor de ACE conduce a una cada en la presin arterial que es comparable a la observada en los pacientes blancos.La utilidad de los inhibidores de la ECA con diurticos no se limita a los pacientes negros, ya que estos medicamentos tienen un efecto sinrgico, alcanzando el objetivo de la presin arterial en hasta un 85 por ciento de los pacientes con hipertensin leve. La respuesta antihipertensiva a los diurticos es a menudo limitada por el aumento hipovolemia inducida en la liberacin de renina y posterior produccin de angiotensina II; este efecto se evita mediante la inhibicin de la enzima convertidora, lo que lleva a una reduccin ms prominente en la presin arterial. Por razones similares, la restriccin de sodio en la dieta tambin puede mejorar la respuesta a un inhibidor de la ECA.Inhibidores de la ECA reducen al mnimo algunos de los cambios metablicos inducidos por el tratamiento diurtico. Hipopotasemia, por ejemplo, es menos prominente debido a la reduccin en la formacin de angiotensina II inducida por el inhibidor de ACE conduce a disminucin de la secrecin de aldosterona. Inhibidores de la ECA tambin no inducen intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, o hiperuricemia, puede aumentar la sensibilidad a la insulina, y pueden minimizar o prevenir elevaciones inducida de diurticos en la glucosa srica, colesterol y los niveles de cido rico.Aparte de los diurticos, antagonistas del calcio pueden ser utilizados eficazmente con inhibidores de la ECA, y, como se muestra en el logrado el proceso, puede tener ventajas clnicas sobre los diurticos cuando la presin arterial logrado es similar. La combinacin de un inhibidor de la ECA con un bloqueador beta puede ser menos til debido a la actividad antihipertensiva inferior en comparacin con otras combinaciones de inhibidores de la ECA. Esta relativa falta de eficacia puede ser debida en parte a los mecanismos de accin similares, como formacin de angiotensina II y secrecin de renina se reducen respectivamente.DOSIS - Como con otros agentes antihipertensivos, la dosis adecuada puede minimizar la incidencia de efectos secundarios. Para minimizar el riesgo de hipotensin primera dosis debido a una abrupta cada en los niveles de angiotensina II, el paciente no debe deplecin de volumen. La dosis inicial se puede reducir OneHalf en pacientes ancianos o aquellos con insuficiencia cardaca que estn en mayor riesgo de hipotensin. Los efectos secundarios distintos de los relacionados con la hipotensin puede ocurrir con los inhibidores de la ECA, el ser ms comn de la tos, menos comnmente hiperpotasemia, y raramente angioedema. Inhibidores de la ECA est contraindicado durante el embarazo.La duracin de la accin vara con diferentes inhibidores de la ECA. Algunos inhibidores de la ECA pueden administrarse una vez al da (por ejemplo, trandolapril, lisinopril, y benazepril). El uso de agentes longeracting una vez al da debe mejorar el cumplimiento del paciente, reducir costos, mantener un control ms suave, y asegurarse de que el aumento brusco de la presin al despertar por la maana temprano se embota, esperemos que lo que se reduce la incidencia de eventos cardiovasculares graves en este momento.Despus del inicio de la terapia, el paciente debe ser reexaminado dentro de unas semanas para permitir que el efecto antihipertensivo completo que se produzca. Si hay poca o ninguna cada en la presin arterial con una dosis adecuada, el medicamento se puede detener y diferente clase de frmaco comenz, un concepto llamado "la monoterapia secuencial." Alternativamente, puede aadirse otro frmaco, tal como un bloqueador de canal de calcio.Si la presin de la sangre del paciente se reduce por el inhibidor de la ECA, pero no se logra la presin de objetivo, la dosis puede aumentarse gradualmente a los niveles mximos indicados en la tabla. Sin embargo, la adicin de un segundo frmaco a partir de una clase diferente proporcionar mucho mayor efecto antihipertensivo.

En los pacientes con extensa aterosclerosis o insuficiencia renal que son ms propensos a tener estenosis renovasculares, una concentracin de creatinina plasmtica de repeticin debe ser obtenido dentro de una o dos semanas para asegurarse de que la perfusin renal se ha mantenido. Sin embargo, un aumento modesto y no progresiva en el creatinina plasmtica en estos pacientes no se debe llevar a la suspensin del tratamiento.BLOQUEADORES DE RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II - receptor de angiotensina II (ARB) bloqueadores interfieren con el sistema renina-angiotensina por alterar la unin de la angiotensina II al receptor AT1 en la membrana celular, inhibiendo de este modo la accin de la angiotensina II. El bloqueo de la accin de la angiotensina II conduce a elevaciones en los niveles plasmticos de renina, angiotensina I, y la angiotensina II. Sin embargo, esta acumulacin de precursores no abrumar el bloqueo del receptor, como lo demuestra una cada persistente en ambos niveles de presin arterial y de la aldosterona plasmtica.Las diferencias entre los IECA y los ARA - Existen diferencias farmacolgicas sustanciales en las acciones de la enzima angiotensinconverting (IECA) y ARA II, pero pocas diferencias clnicas se han documentado. Al menos tres factores pueden contribuir a las diferencias farmacolgicas:ECA es una cininasa. Por lo tanto, la inhibicin de esta enzima, que normalmente degrada la bradicinina, con un inhibidor de la ECA conduce a mayores niveles de cininas, un efecto que no se ve con un ARA. Esto es probablemente responsable de la tos que puede ser visto con inhibidores de la ECA (pero no con ARA II), aunque los altos niveles de bradicinina tambin pueden proporcionar vasodilatacin y otros beneficios adicionales no observados con ARA II.Al disminuir la produccin de angiotensina II, inhibidores de la ECA reducen el efecto de ambos receptores AT1 y AT2; slo el primero son inhibidas por los ARA II.En el corazn, el rin, y quizs los vasos sanguneos, la produccin de angiotensina II puede ser catalizada por enzimas distintas de angiotensinconverting enzima, tal como la quimasa [25]. El efecto de la angiotensina II producido por esta reaccin puede ser inhibida por los ARA II pero no por los inhibidores de la ECA. Sin embargo, el papel de estas enzimas nonACE para la generacin de angiotensina II in vivo, en su caso, es incierto.

LA EFICACIA Y DOSIS - Los ARA II tienen un efecto similar al observado con la monoterapia con otros frmacos antihipertensivos. Sin embargo, varios estudios han demostrado que el losartan, cuando se administra una vez al da, no controlar la presin arterial a la misma magnitud que otros ARA II (irbesartn, candesartn, telmisartn, y valsartn) [2730]. Por otro lado, el losartn produce un ligero descenso en cido rico en plasma que no ocurre con el resto de los ARA II, un efecto que se debe a la excrecin de cido rico mejorada. Esto parece estar mediada al menos en parte por la inhibicin directa del intercambiador de urateanion proximal que es responsable de la reabsorcin de urato.La eficacia antihipertensiva de los ARA parece ser ms o menos equivalente a la de los inhibidores de la ECA. Un metaanlisis de 61 estudios que compararon directamente los bloqueadores del receptor de angiotensina II e inhibidores de la ECA no inform diferencias en los efectos antihipertensivos de estos agentes.Adems, los efectos de los ARA y los inhibidores de la ECA sobre los eventos cardiovasculares aparecen similar. El telmisartn ensayo ONTARGET comparacin (80 mg / da), ramipril (10 mg / da), y la terapia de combinacin (80 + 10 mg / da) con ambos agentes en 25.620 pacientes con enfermedad vascular o diabetes. El resultado primario fue la muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, o la hospitalizacin por insuficiencia cardiaca. Presin arterial media Conseguido fue menor en los pacientes que recibieron telmisartn en comparacin con ramipril (0,9 / 0,6 mmHg) y en los pacientes que recibieron ambos agentes en comparacin con ramipril (2,4 / 1,4 mmHg). Los resultados cardiovasculares fueron similares en los tres grupos, mientras que la tos era ms comn con ramipril y tanto la hiperpotasemia y la lesin renal aguda fueron ms comunes con la terapia combinada.